Способ оперативного лечения застарелого перелома большого бугорка плечевой кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, возникающей в результате отрывного перелома большого бугорка плечевой кости. Сущность: выполняют тенолиз и миолиз вращающей манжеты: продольно рассекают межротаторный промежуток, изолированно мобилизуют сухожилия ротаторов, мобилизуют сухожилие длинной головки бицепса, после остеосинтеза большого бугорка винтом фиксируют трансоссальным швом наружные ротаторы к метаэпифизу плечевой кости, что обеспечивает увеличение объема движения в суставе, снижает болевой синдром.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и применимо для устранения и предупреждения прогрессирования контрактуры плечевого сустава, возникающей в результате отрывного перелома большого бугорка плечевой кости и смещения его в субакромиальное пространство.

Известно, что переломы большого бугорка плечевой кости встречаются значительно чаще, чем диагностируются (10, 11). До 14% всех передних вывихов плеча сопровождаются отрывными переломами большого бугорка либо его фрагментов (фасеток). Достаточно часто неполная рентгенографическая диагностика приводит к выбору неверной методики лечения. В ряде случаев даже при правильно проведенной диагностике и установленном диагнозе перелома большого бугорка или его фасетки со смещением избирается неоправданная консервативно-выжидательная тактика лечения, что приводит к увеличению срока с момента травмы до оперативного лечения и переходу заболевания в разряд застарелых травм.

Существуют методики оперативного лечения свежих переломов большого бугорка со смещением, которые сводятся к остеосинтезу отломка металическим гвоздем (1); винтом (2, 3, 4, 5); проволочной петлей (3), спицами (8), что обеспечивает достаточно прочную фиксацию и удовлетворительные функциональные результаты. Однако в изученной нами литературе проблема лечения застарелых случаев подобной травмы освещена с той же позиции, что и свежих, т.е. проведения стандартной операции остеосинтеза (5), которая взята в качестве прототипа, что, по нашему мнению, не всегда возможно, в связи со значительными изменениями, которые возникают в паракапсулярных тканях и вращательной манжете плеча. В результате этого часто возникает проблема поиска такого способа лечения и такой операции, когда с момента травмы прошло значительное количество времени (от месяца до полугода), и больного не устраивает имеющийся функциональный результат. После установления диагноза застарелого перелома большого бугорка со смещением, который подтвержден клинически и рентгенологически (прямой и аксиальной проекциями) (6, 7), следует ставить показания к оперативному лечению, конечной целью которого будет восстановление целостности вращающей манжеты плеча посредством ее мобилизации и последующего остеосинтеза большого бугорка с обязательным применением трансоссального сухожильно-мышечного шва (9).

Методика операции.

Оперативный доступ к большому бугорку следует проводить при полусидячем положении пациента с наклоном туловища в противоположную сторону от оперируемой конечности. Оперируемая конечность расположена на передней поверхности грудной клетки и согнута в локтевом суставе до угла 90^o. S-образный разрез кожи и клетчатки длиной 10,0-12,0 см производят от латеральной трети ости лопатки, параллельно акромиальному отростку и далее по грудодельтовидной борозде. Кожный лоскут отслаивают, отводят в дистальном направлении и подшивают к коже верхней трети плеча. В случае выраженного смещения большого бугорка в субакромиальное пространство необходимо проводить трансакромиальный доступ с последующим остеоситезом акромиального отростка.

Далее тупым способом расслаивают волокна дельтовидной мышцы (без их пересечения) кпереди и кзади перпендикулярно кожному разрезу, в результате чего становится доступным межротаторный промежуток. Таким образом обнажается головка плечевой кости с дефектом по передне-наружной поверхности, который является ложем большого бугорка. Рубцовые ткани, заполняющие ложе бугорка, иссекаются, проводится его туннелизация по Беку до появления кровоточивости. Острым способом следует вскрыть капсулу сустава, провести ревизию для оценки состояния большого бугорка. После тракции плеча книзу фрагмент большого бугорка взять зажимом и сухожильно-мышечную часть наружных ротаторов прошить обвивным полукисетным швом. Далее выполнить тенолиз и миолиз вращающей манжеты (при этом ранее проведенная нить служит держалкой) с целью осуществить в дальнейшем восстановление нормального сухожильно-мышечного натяжения. При значительной ретракции мышц необходимо провести продольное рассечение межротаторного промежутка и изолированную мобилизацию сухожилий ротаторов. Для увеличения подвижности головки плечевой кости следует мобилизовать сухожилие длинной головки бицепса. После проведенных манипуляций проводят остеосинтез большого бугорка спонгиозным винтом и трансоссальный шов наружных ротаторов к метаэпифизу плечевой кости. При выраженном остеопорозе или многооскольчатом характере перелома, когда металлоостеосинтез не эффективен, большой бугорок следует резецировать и произвести только трансоссальный шов наружных ротаторов.

Клинический пример: больной С. И. 61 года и.б. 5917 поступил в клинику института 22.10.99 с диагнозом неправильно сросшийся перелом большого бугорка правой плечевой кости. Травму получил 29.07.99 в результате падения на вытянутую руку. Первичный диагноз - ушиб правого плечевого сустава. При осмотре объем движений ограничен: активное отведение - 35-40 градусов; сгибание - 30-35 градусов; наружная ротация 15-20 градусов. Объем пассивных движений примерно равен объему активных движений. Кроме ограничения движений больного беспокоят выраженные боли при попытке совершать то или иное движение. 30.10.99 проведено оперативное вмешательство по предложенному способу. Отдаленный результат удовлетворительный: объем движений увеличен на 15-20 градусов по каждому параметру, болевой синдром при движениях и покое отсутствует.

Способ применяется в клинике с 1994 года. За это время по разработанной методике пролечено 58 пациентов с застарелыми переломами большого бугорка плечевой кости. Результаты лечения удовлетворительные. Болей в оперируемой конечности нет, амплитуда движений в суставе восстанавливается от 50 до 70% от нормы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бойчев Б. , Конфорти Б., Чоканов К. София "Медицина и Физкультура" 1961г. - 832с.

2. Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов. М.: Медгиз, 1956.-418с.

3. Мюллер М.Е., Алльговер М., Шнайдер Р., Виллинегерр X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Ad Marginem, Москва 1996. - 750с.

4. Симон P.P., Кенигскнехт С.Дж. Неотложная ортопедия конечностей. - М.: Медицина, 1998.- 62с.

5. Ткаченко С.С. Остеосинтез Л.: "Медицина" 1987.-272с.

6. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов." М.: Медгиз, 1972. - 672с.

7. Фогель М., Надь З. Рентгенологический атлас по травматологии.- изд. Akademiai Kiado Budapest.: 1964.-439с.

8. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина. 1983. -382с.

9. Codman E. A. The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in our about the subacromial bursa. - Boston: Thomas Todd Company, 1934. - 513 p.

10. Neer C.S. Displaced proximal humeral fractures. // J.B.J.S. 1970. - V 52-A, 6 - P. 1077-1089.

11. De Palma, A.F. and Cautilli, R.A.: Fraktures of the Upper End of the Humerus. Clin. Orthop., 20: 73-93. 1961.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения застарелого перелома большого бугорка плечевой кости, включающий остеосинтез большого бугорка винтом, отличающийся тем, что выполняют тенолиз и миолиз вращающей манжеты: продольно рассекают межротаторный промежуток, изолированно мобилизуют сухожилия ротаторов и сухожилие длинной головки бицепса, фиксируют трансоссальным швом наружные ротаторы к метаэпифизу плечевой кости.