Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости (варианты)

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения прогрессирующей близорукости. Проводят два или четыре радиальных разреза. Отсепаровывают тенонову оболочку от склеры. При первом варианте выполнения способа формируют карман для имплантата. Из донорской склеры выкраивают лоскут трапециевидной формы с вырезом треугольной формы для нижней косой мышцы. На наружном крае лоскута создают дубликатуру. Имплантат вводят под наружную прямую мышцу. При втором варианте выполнения способа формируют два имплантата с дубликатурами на наружных краях и вырезом на одном из них под нижнюю косую мышцу. Укладывают имплантат под наружную и внутреннюю прямые мышцы. Способ позволяет добиться максимального склероукрепляющего эффекта за счет создания каркаса и стабилизировать близорукость за счет создания дубликатуры на имплантате в заднем полюсе глаза. 2 с. и 3 з.п. ф-лы, 3 ил.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использована при хирургическом лечении близорукости средней и высокой степени прогрессирующего характера, сопровождающейся удлинением передне-задней оси глаза.

Известны различные способы хирургического лечения прогрессирующей близорукости, сущность большинства из которых заключается в укреплении склеральной оболочки глаза с помощью донорской склеры той или иной конфигурации, введенной в субтеноновое пространство. Донорские лоскуты играют бандажную роль, препятствуя дальнейшему растяжению глазного яблока, а также трофическую роль за счет новообразованных сосудов. Тем самым предотвращаются нежелательные осложнения прогрессирующей близорукости: дистрофии сетчатки, разрывы и отслойки сетчатки, прогрессирующее снижение остроты зрения и т. д.

Известен, например, способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости, заключающийся в следующем (Руководство по глазной хирургии под ред. Краснова, Беляева, М.: 1988, с. 168).

После стандартной анестезии производят разрезы конъюнктивы и влагалища глазного яблока в четырех квадрантах длиной 8-9 мм параллельно лимбу, отступая от него 5-6 мм. Тонким шпателем от склеры отслаивают влагалище глазного яблока в виде тоннеля до заднего полюса глаза в меридианах 10 ч 30 мин, 1 ч 30 мин, 4 ч 30 мин, 7 ч 30 мин. Склеральные имплантаты погружают под влагалище глазного яблока до заднего полюса глаза и фиксируют одним швом (8:0) за периферический конец к склере на расстоянии 10-12 мм от лимба.

Основным недостатком известного способа является малая площадь соприкосновения имплантата со склерой пациента, а значит и низкий стабилизирующий эффект.

Наиболее ближайшим к заявляемой группе изобретений - прототипом является способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости высокой степени (Сомов Е. Е. Склеропластика, С.-Петербург, 1995, с. 111), заключающийся в следующем. В качестве имплантата используют донорскую склеру, консервированную в 0,2% водном растворе тимола. Производят разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в наружном секторе глаза параллельно лимбу и отступая от него на 11-12 мм. Отсепаровав мягкие ткани, укладывают имплантат размером в 1/3 окружности склеры донорского глаза под наружную прямую мышцу, расправляют и подшивают концы его к склере реципиента у места прикрепления верхних и нижних прямых мышц. На конъюнктиву накладывают непрерывный шов.

Недостатками прототипа являются: - высокая травматичность способа; - большой, нефизиологичный разрез конъюнктивы, дающий грубый, заметный в открытую глазную щель рубец; - необходимость в снимании непрерывного шва с конъюнктивы через 7 дней после операции; - недостаточный стабилизирующий эффект операции.

Технической задачей группы изобретений является повышение эффективности лечения.

Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом (два варианта), заключающимся в следующем.

На фиг. 1 изображена схема расположения радиальных коньюнктивально-теноновых разрезов (I-IV) и расположение глазодвигательных мышц глазного яблока, где 1 - верхняя прямая мышца, 2 - внутренняя прямая мышца, 3 - нижняя прямая мышца, 4 - нижняя косая мышца, 5 - наружная прямая мышца; на фиг.2 - сформированные имплантаты для наружного и внутреннего секторов глаза, с дубликатурами на наружных краях 6, где 7 - имплантат с вырезом для нижней косой мышцы, 8 - имплантат без выреза для нижней косой мышцы, предназначенный для имплантации под внутреннюю прямую мышцу; на фиг.3 - расположение имплантатов под наружной и внутренней прямыми мышцами, где 9 - первый вариант способа, а 10 - второй вариант способа.

Обработку операционного поля производят по стандартной методике. Премедикация: раствор анальгина 50% - 2,0, раствор димедрола 1% - 1,0, реланиум 2,0 - внутривенно. Анестезия: эпибульбарно 0,5% раствор дикаина дважды через 30 с, ретробульбарно (не всегда) - раствор лидокаина 2% - 2,0.

Первый вариант способа. Вводят векорасширитель, максимально обнажая глазное яблоко. В зоне, прикрытой веками, отступая от лимба от 7 до 10 мм, производят два радиальных разреза конъюнктивы и теноновой капсулы длиной от 8 до 12 мм в верхне-наружном и нижне-наружном секторах глаза (фиг.1 - I, II). Для правого глаза разрезы производят преимущественно по меридианам 7 ч 30 мин и 10 ч, а для левого - 14 ч и 16 ч 30 мин. Шпателем тщательно отсепаровывают теноновую оболочку от склеры, формируют карман для имплантата от наружного края верхней до наружного края нижней прямой мышцы. Из специально обработанной донорской склеры выкраивают лоскут трапециевидной формы размером 1/3-1/2 глаза и с вырезом треугольной формы для нижней косой мышцы. На всем наружном крае лоскута создают дубликатуру шириной от 2 до 4 мм, скрепленную 3-4 узловыми швами (фиг.2-6). Наружную прямую мышцу берут на крючок, сформированный имплантат 7 с помощью шпателя подводят под нее и расправляют. В конечном итоге имплантат должен занять площадь от наружного края верхней до наружного края нижней прямой мышцы (фиг.3-9). Наружный край имплантата с дубликатурой должен находиться в заднем полюсе глаза. Вырез на имплантате должен соответствовать месту прикрепления нижней косой мышцы. На каждый радиальный конъюнктивально-теноновый разрез накладывают 2-3 узловых шва шелком 8-0, не требующих снятия.

Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и дексазона. Накладывают монокулярную повязку.

Второй вариант способа. При быстро прогрессирующей миопии (более 1 диоптрии в год), длине глаза больше 26,0-27,0 мм и выраженных изменениях на глазном дне, выполняют второй вариант операции, заключающийся в том, что производят четыре радиальных коньюнктивально-теноновых разреза: два в наружном и два во внутреннем секторах глаза, формируют два имплантата с дубликатурами на наружных краях и вырезом треугольной формы на одном из них для нижней косой мышцы, а сформированные имплантаты укладывают под наружную и под внутреннюю прямые мышцы. При этом под внутреннюю прямую мышцу укладывают имплантат без выреза для нижней косой мышцы. Таким образом, второй вариант способа отличается от первого варианта тем, что кроме склерального имплантата под наружную прямую мышцу глаза, имплантируют склеральный лоскут и под внутреннюю прямую мышцу (фиг.3-10). Отличие между имплантатами в том, что под внутреннюю прямую мышцу лоскут выкраивают без выреза для нижней косой мышцы (фиг.2-8).

Предлагаемый способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости обеспечивает максимальный склероукрепляющий эффект за счет образования дополнительного соединительного каркаса и повышает надежность стабилизации близорукости за счет создания дубликатуры на имплантате в заднем полюсе глаза.

Существенными отличительными признаками первого варианта заявляемого способа от прототипа являются: 1. Производят два разреза конъюнктивы и теноновой капсулы в радиальном направлении, что позволяет уменьшить травматичность операции, так как радиальный разрез является более физиологичным (по ходу сосудов, а не поперек их) и щадящим (не над наружной прямой мышцей, а параллельно ей). В отдаленный послеоперационный период конъюнктивальные рубчики в открытой глазной щели практически не видны.

2. Готовят донорский склеральный лоскут (имплантат), на наружном крае которого формируют дубликатуру, что позволяет обеспечить более выраженный стабилизирующий эффект при прогрессирующей близорукости, так как дубликатура, находясь в проекции заднего полюса глаза, создает дополнительное пломбирующее действие и способствует уменьшению передне-заднего размера глазного яблока, повышению остроты зрения в очках и без них. Дубликатуру преимущественно скрепляют 2-4 узловыми швами. На имплантате, который укладывают под наружную прямую мышцу, делают специальный вырез треугольной формы для нижней косой мышцы, что снижает подвижность лоскута, увеличивает соответствие кривизны имплантата и глаза пациента, а также исключает травматизацию нижней косой мышцы и вортикозных вен.

Существенными отличительными признаками второго варианта способа от прототипа являются: 1. Производят четыре радиальных разреза конъюнктивы и теноновой капсулы: по два разреза в наружном и внутреннем секторах глаза, что позволяет уменьшить травматичность операции и обеспечить возможность субтотальной склеропластики.

2. Формируют два имплантата из донорской склеры с дубликатурами на наружных краях, что позволяет обеспечить более плотное соприкосновение последних со склерой реципиента и повысить стабилизирующий эффект операции. При этом под внутреннюю прямую мышцу имплантат выкраивают без выреза для нижней косой мышцы.

На конъюнктивально-теноновые разрезы преимущественно накладывают 2-3 узловых шва, не требующих снятия, что позволяет снизить сроки пребывания пациента в клинике, исключить болевой синдром, повысить косметический эффект операции.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения способа.

Пример 1. Больная Б., 1988 г.р., поступила в клинику с диагнозом: быстро прогрессирующая близорукость обоих глаз. За последний год градиент прогрессии составил более 1,5 Дптр/год.

Острота зрения OD 0,02 со сферой - 6 Дптр = 0,9; OS 0,04 со сферой - 5 Дптр = 0,9.

Рефракция скиаскопическая на высоте циклоплегии: OD M - 6,0; OS М - 5,0.

Длина передне-заднего размера глаза: OD = 26,5 мм;
OS = 26,0 мм.

Больной произведена операция на правом глазу первым вариантом заявляемого способа. За 30 мин до операции провели премедикацию: раствор анальгина 50% - 2,0, раствор димедрола 1% - 1,0, реланиум 2,0 - внутривенно. Анестезия: эпибульбарно 0,5% раствор дикаина дважды через 30 с. Далее произвели два радиальных разреза конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 8 мм, отступя от лимба 7 мм, в верхне-наружном и нижне-наружном секторах глаза. На основании данных эхобиометрии выкроили из донорской склеры соответствующий имплантат в виде трапеции с вырезом треугольной формы для нижней косой мышцы. На наружном крае имплантата сформировали дубликатуру шириной 2 мм, скрепленную тремя узловыми швами. Наружную прямую мышцу взяли на крючок, сформированный имплантат уложили под наружную прямую мышцу и шпателем расправили по задней поверхности склеры. На радиальные коньюнктивально-теноновые разрезы наложили по два одиночных узловых шва шелком 8-0. Под коньюнктиву ввели раствор антибиотика и дексазона, а затем наложили монокулярную повязку.

При контрольном осмотре через месяц острота зрения с коррекцией составила 0,9 - 1,0. Длина ПЗО уменьшилась на 0,1 мм. В отдаленные сроки наблюдения (через год) полученные при операции результаты сохранились.

Пример 2. Больная М., 1987 г.р., поступила с диагнозом: высокая прогрессирующая близорукость обоих глаз. За последние 2 года градиент прогрессии составил более 1 Дптр/год. Были проведены консервативные курсы лечения при поступлении в клинику.

Острота зрения OD 0,03 со сферой - 8 Дптр = 0,7;
OS 0,04 со сферой - 7 Дптр = 0,8.

Рефракция скиаскопическая на высоте циклоплегии:
OD M - 10,0; OS M - 8,5.

Длина передне-заднего размера глаза: OD = 27,6 мм;
OS = 26,9 мм.

Больной произведена операция на правом глазу первым вариантом заявляемого способа. За 30 мин до операции провели премедикацию и анестезию стандартным методом. Далее произвели по два радиальных разреза конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 12 мм, отступя от лимба 10 мм, в наружном и внутреннем секторах глаза. На основании данных эхобиометрии выкроили из донорской склеры 2 соответствующих имплантата в виде трапеций с вырезом треугольной формы для нижней косой мышцы на одном из них. На наружном крае каждого имплантата сформировали дубликатуру шириной 4 мм, скрепленную 4-мя узловыми швами. Сформированные имплантаты уложили под наружную и под внутреннюю прямые мышцы глаза аналогично примеру 1. На радиальные коньюнктивально-теноновые разрезы наложили по два одиночных узловых шва шелком 8-0. Под коньюнктиву ввели раствор антибиотика и дексазона, а затем наложили монокулярную повязку.

Больная выписана на второй день. При выписке острота зрения такая же, как при поступлении. В течение одного года наблюдения произошло улучшение функционального состояния зрительного аппарата глаза. Острота зрения повысилась на 0,2. Длина ПЗО уменьшилась на 0,75 мм.

Клиническая рефракция уменьшилась на 1,5-2,0 Дптр.

Предлагаемым способом прооперировано 12 больных в возрасте от 5 до 16 лет со степенью близорукости от 6,0 до 20 диоптрий.

Прогрессирование близорукости не отмечено ни у одного пациента (срок наблюдения до 2-х лет). За время наблюдения отрицательной динамики нет.

Использование заявляемого способа (два варианта) позволит по сравнению с прототипом:
- уменьшить травматичность операции;
- надежно стабилизировать прогрессирующую близорукость за счет создания равномерного давления на глазное яблоко в направлениях, наиболее подверженных растяжению;
- повысить косметический эффект операции.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости, включающий разрез конъюнктивы и теноновой капсулы и укладывание предварительно сформированного имплантата из донорской склеры под наружной прямой мышцей и в области верхне-наружного сектора глаза с последующим наложением швов на конъюнктиву, отличающийся тем, что производят два радиальных разреза в области верхне-наружного и нижне-наружного секторов глаза, а имплантат формируют с вырезом треугольной формы для нижней косой мышцы и дубликатурой на нижнем крае.

2. Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости, включающий разрез конъюнктивы и теноновой капсулы и укладывание предварительно сформированного имплантата из донорской склеры под наружной прямой мышцей и в заднем полюсе глаза с последующим наложением швов на конъюнктиву, отличающийся тем, что производят четыре радиальных конъюнктивально-теноновых разреза - два в наружном и два во внутренних секторах глаза, формируют два имплантата с дубликатурами на наружных краях и вырезом треугольной формы на одном из них для нижней косой мышцы, а сформированные имплантаты укладывают под наружную и внутреннюю прямые мышцы.

3. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что сформированную дубликатуру на краях имплантата скрепляют 2-3 узловыми швами.

4. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что имплантаты формируют в виде трапеции.

5. Способ по пп. 1 и 2, отличающийся тем, что на конъюнктивально-теноновые разрезы накладывают 2-3 узловых шва шелком 8-0.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3