Способ диагностики электрической нестабильности миокарда

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Цель изобретения - повышение точности диагностики в определении и формировании группы повышенного риска развития угрожающих жизни аритмий и внезапной сердечной смерти среди лиц с ишемической болезнью сердца. Больному проводят инструментальное обследование, включающее холтеровское мониторирование ЭКГ, сигнал-усредненную ЭКГ. Определяют показатели вариабельности ритма сердца. Проводят велоэргометрию. Проводят комплексный анализ полученных данных. Выделяют основные факторы-предвестники потенциально опасных аритмий. Для этого используют количественный и качественный анализ экстрасистол за сутки, динамику ST-сегмента в течение суток, параметры сигнал-усредненной ЭКГ, соответствующие критериям поздних потенциалов желудочков, ригидный синусовый ритм по значениям SDNN, rMSSD, триангулярный индекс толерантность к физической нагрузке, вызванную нагрузкой желудочковую экстрасистолию, и лабильные поздние потенциалы желудочков. Применение данного способа обеспечивает высокую эффективность диагностики электрической нестабильности миокарда, прогнозирование злокачественных нарушений ритма, возникающих по механизму re-entry, внезапной сердечной смерти. 8 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в функциональной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Проблема борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями была и остается одной из главных приоритетных задач ученых и врачей во всем мире. Примерно в 70% случаев смерть от ИБС наступает внезапно (Мазур Н.А., 1988). В 25-30% случаев внезапная сердечная смерть бывает первым и последним проявлением ИБС (Чазов Е.И., 1997; Eisenberg В.М., 1986). В связи с этим, особую значимость приобретает своевременное прогнозирование электрической нестабильности миокарда, которая является ключевой при анализе аритмогенных механизмов смерти. С помощью получивших достаточное распространение методов: холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов, эхокардиографии (фракция выброса) - установить степень риска внезапной смерти у конкретного больного пока не представляется возможным. Определенное место в решении этой проблемы занимал метод электрофизиологического исследования и программируемой стимуляции, однако вследствие сложности проведения и риска для больного не может быть рекомендован для широкого применения.

В последнее десятилетие активно изучаются диагностические возможности метода регистрации поздних потенциалов желудочков (ППЖ). Поздние потенциалы сердца представляют собой низкоамплитудные высокочастотные сигналы в конце комплекса QRS, распространяющиеся на сегмент ST, отражают замедленную фрагментированную активность желудочков (Simson М., 1981; Breithardt G. et al., 1986). Анатомическая основа поздних потенциалов - гетерогенность миокарда: жизнеспособная ткань перемежается с участками некроза и фиброза, что приводит к асинхронной генерации и фрагментации электрических сигналов, замедлению распространения деполяризации. Зоны миокарда с задержанной желудочковой деполяризацией могут представлять собой субстрат для re-entry - основного механизма развития желудочковой тахикардии, а поздние потенциалы желудочков являются маркерами этого аритмогенного субстрата (Josephson М. et al., 1978; Dennis A.R. et al., 1986).

Но, как показывает анализ опубликованных литературных и наших собственных данных, результаты отдельных методик имеют низкую специфичность и предсказующую ценность положительного и отрицательного результатов.

Задача изобретения способа диагностики электрической нестабильности миокарда заключается в раннем выявлении предикторов внезапной сердечной смерти с целью тщательного выделения группы больных с повышенным риском развития угрожающих жизни аритмий для определения и уточнения дальнейшей тактики ведения и диспансерного наблюдения за пациентом с коронарной патологией, коррекции проводимой терапии.

Сущность изобретения заключается в осуществлении комплексного анализа сигнал-усредненной ЭКГ с выделением ППЖ, вариабельности ритма сердца, холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочного теста (велоэрго-метрия) для получения конечных выводов по прогнозированию неблагоприятного течения заболевания, выявления факторов риска, угрожающих жизни состояний, внезапной сердечной смерти.

Способ осуществляется следующим образом. Больному проводят инструментальное обследование, включающее холтеровское мониторирование ЭКГ, сигнал-усредненную ЭКГ, определение показателей вариабельности ритма сердца, велоэргометрию с последующим анализом комплекса полученных данных и выделением основных факторов - предвестников потенциально опасных аритмий: - количественный и качественный анализ экстрасистол за сутки - ранняя, групповая желудочковая экстрасистолия, - динамика ST-сегмента в течение суток, количество и продолжительность эпизодов бессимптомной ишемии, - патологические параметры сигнал-усредненной ЭКГ, соответствующие критериям поздних потенциалов желудочков (ППЖ), - ригидный синусовый ритм - значение SDNN менее 24 мс, rMSSD менее 6 мс, триангулярный индекс менее 15, - низкая толерантность к физической нагрузке, вызванная нагрузкой желудочковая экстрасистолия.

При оценке прогностической значимости комплексного анализа ППЖ, показателей ВРС, данных холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии обращают внимание следующие данные, полученные при динамическом наблюдении в течение 18 месяцев за пациентами с ИБС, вошедших в прогностически неблагоприятную группу. Критериями отбора в данную группу послужило наличие патологических параметров СУ-ЭКГ, соответствующих критериям ППЖ, в сочетании с низкими показателями ВРС (SDNN не превышал 24 мс, rMSSD менее 6 мс, триангулярный индекс менее 15), наличие желудочковой экстрасистолии IV-V класса по Лауну, частые периоды бессимптомной ишемии миокарда с максимальной глубиной до 3 мм и общей суточной продолжительностью более 60 минут (при холтеровском мониторировании ЭКГ), низкая толерантность к физической нагрузке, появление лабильных ППЖ и желудочковой экстрасистолии во время физической нагрузки (велоэргометрия). Течение заболевания у пациентов данной группы оценено нами как постоянно прогрессирующее, периоды ремиссии крайне редкие и непродолжительные, отмечена высокая летальность 52% и частота повторного инфаркта миокарда 55,2%. Необходимо отметить, что в 60% случаев летальный исход был внезапным на фоне относительного субъективного и объективного благополучия. В отношении риска внезапной смерти специфичность комплексного анализа способа диагностики электрической нестабильности миокарда предложенного нами, составила 95,4%, чувствительность - 97%, предсказующая ценность положительного результата 56,6%, предсказующая ценность отрицательного результата 96%.

Приводим клинические наблюдения.

Пример 1. Больной М., 1947 г.р., поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сжимающие, жгучие боли за грудиной, общую слабость. В 1994 году перенес нижний инфаркт миокарда. Ухудшение состояния отмечал в течение двух недель, боли участились, усилились, возникали в состоянии покоя. Был поставлен диагноз: "ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Прогрессриющая стенокардия". При холтеровском мониторировании ЭКГ зарегистрирована стойкая ишемическая депрессия ST-сегмента в течение суток, R-Т желудочковая экстрасистолия, групповая желудочковая экстрасистолия (фиг.1).

Показатели вариабельности ритма сердца резко снижены: SDNN 14 мс, ВВ 50-0%, rMSSD менее 6 мс, триангулярный индекс - 15 (фиг.2). Отмечена низкая толерантность к физической нагрузке с появлением ранней желудочковой экстрасистолией во время велоэргометрии. Анализ сигнал-усредненной ЭКГ выявил наличие поздних потенциалов желудочков - маркеров аритмогенной активности желудочков (фиг.3). Смерть наступила внезапно, после нарушения больным постельного режима. Причина - фибрилляция желудочков.

Пример 2. Больной Т., 47 лет, инженер. С 1994 г. беспокоили боли, возникающие за грудиной, в левом плече при чрезмерной физической нагрузке: бег, подъем по лестнице с грузом. Ухудшение самочувствия отметил с января 1996 г. - в морозную погоду при спокойной ходьбе на работу через каждые 150 м из-за выраженного болевого синдрома вынужден останавливаться, возросли интенсивность, частота и продолжительность ангинозных приступов. Госпитализирован с диагнозом: ИБС, нестабильная стенокардия. После лечение нитратами, β-адреноблокаторами, антиагрегантами выписан с клиническим улучшением. При повторном обращении в марте 1996 г. получены следующие данные при инструментальном обследовании.

Холтеровское мониторирование ЭКГ - при физической нагрузке (в соответствии с дневником пациента) на фоне периодов депрессии ST-сегмента до - 2,5-3 мм, продолжительностью от 6-7 минут до 15-20 минут (общая суточная продолжительность эпизодов ишемии 76 минут) регистрировалась желудочковая экстрасистолия по типу бигемении, групповая (фиг.4). ВЭМ - проба: толерантность к нагрузке снижена, пороговая мощность 50 Вт/мин, ОВР 375 Вт, при ЧСС 108-110 в минуту отмечена ишемическая депрессия ST-сегмента в отведениях V₂-V₃-V₄-V₅ до - 1,5 мм, появление желудочковой экстрасистолии по типу аллоритмии(фиг. 5). СУ-ЭКГ - параметры соответствовали критериям ППЖ: HF QRS - Dauer - 113 мс, RMS (40 ms) - 9,4 мкВ, LAHFd (40uV) - 55 мс (фиг.6). Постоянно принимал нитраты, β-адреноблокаторы. При повторном обследовании в ноябре 1996 г. вновь зарегистрированы ППЖ: HF QRS - Dauer - 116 мс, RMS (40 ms) - 11,2 мкВ, LAH Fd (40uV) - 59 мс. Субъективно состояние без ухудшения, однако при холтеровском мониторировании ЭКГ при физической нагрузке и учащении ЧСС до 112 в мин отмечено появление ранней, групповой желудочковой экстрасистолии. Вариабельность ритма сердца свидетельствовала о "ригидном" ритме SDNN - 17 мс, rMSSD - 5,6 мс, LF/HF - 8,7, триангулярный индекс менее 15 (фиг.7, 8).

Смерть наступила внезапно 04.12.96 г. на работе. На аутопсии обнаружен выраженный стенозирующий атеросклероз передней межжелудочковой ветви, дистальной части огибающей артерии и до 75% стенозирования правой коронарной артерии, более 75% задней межжелудочковой ветви ее. Вероятная причина смерти - фибрилляция желудочков.

Таким образом, результаты исследований по изучению особенностей комплексного анализа с регистрацией ППЖ, определению показателей ВРС в сочетании с данными холтеровского мониторирования ЭКГ и велоэргометрии свидетельствуют о несомненной значимости его в своевременном прогнозировании электрической нестабильности миокарда. Неравномерность функциональных изменений кардиомиоцитов приводит к замедлению проведения возбуждения и дисперсии рефракторных периодов, усугубляет негомогенность электрофизиологических свойств ткани и создает субстрат для развития аритмий по механизму повторного входа волны возбуждения. Дисбаланс автономной нервной регуляции представляется наиболее вероятным пусковым фактором в развитии злокачественных нарушений ритма у больных ИБС: повышенная активность симпатической нервной системы понижает порог фибрилляции желудочков. В подобным условиях даже единичная желудочковая экстрасистолия может явиться триггерем в запуске желудочкой тахиаритмии, фибрилляции желудочков.

Стратификация предикторов, угрожающих для жизни больных ИБС, основанная на комбинации применяемых методик, позволяет идентифицировать группу пациентов, подверженных высокому риску развития угрожающих жизни желудочковых нарушений сердечного ритма, внезапной сердечной смерти. Метод может быть использован в отделениях интенсивной терапии, кардиоблоках, на амбулаторном приеме для определения и уточнения дальнейшей тактики ведения и диспансерного наблюдения за пациентами с сердечно-сосудистой патологией, коррекции проводимой терапии. Предложенный способ диагностики электрической нестабильности миокарда необходимо включать в комплекс обследования больных с синкопальными состояниями.

Формула изобретения

Способ диагностики электрической нестабильности миокарда, включающий обязательное проведение функциональных методик, отличающийся тем, что регистрируют сигнал-усредненную ЭКГ, временной и спектральный анализ вариабельности ритма сердца, проводят холтеровское мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, выявляют поздние потенциалы желудочков, периоды бессимптомной ишемии миокарда, желудочковую экстрасистолию IV-V градации по Лауну, наличие лабильных поздних потенциалов и желудочковой экстрасистолии во время физической нагрузки на фоне снижения толерантности, низкие показатели вариабельности ритма сердца: SDNN не более 24 мс, rMSSD менее 6 мс, триангулярный индекс менее 15, и на основании комплексного анализа диагностируют электрическую нестабильность миокарда и прогнозируют риск развития фатальных аритмий.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8