Способ удаления менингиомы головного мозга

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с конвекситальными менингиомами головного мозга, имеющими обильную васкуляризацию. Матрикс опухоли и опухоль обрабатывают круговыми движениями дефокусированного луча через твердую мозговую оболочку от периферии к центру, коагулируя первоначально питающие и дренирующие сосуды опухоли. Затем "проваривают" строму опухоли, рассекают по периметру твердую мозговую оболочку и одномоментно извлекают опухоль из мозга. Обрабатывают матрикс опухоли лучом лазера диаметром не более 4 мм, мощностью 45-60 Вт в течение 12-15 мин. Способ позволяет уменьшить травматизацию головного мозга при удалении опухоли и снизить интраоперационную кровопотерю. 1 з.п.ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано для улучшения клинических результатов лечения больных с конвекситальными менингиомами головного мозга, имеющими обильную васкуляризацию.

Известен хирургический способ лечения экстрацеребральных менингососудистых опухолей головного мозга, заключающийся в использовании на этапе микрохирургического удаления опухоли микрохирургической техники, оптики, биполярной коагуляции, вакуумного аспиратора, ультразвукового резектора (Г.С. Тиглиев //О принципах хирургии экстрацеребральных опухолей / Хирургия внутричерепных экстрацеребральных опухолей. Под. ред. Г.С. Тиглиева, В.Е. Олюшина. Санкт-Петербург, 1977, - С. 10-16). Последовательное или сочетанное применение данного арсенала инструментария позволяет методом кускования удалять менингиомы головного мозга.

Существенным недостатком данного способа является то, что этот способ удаления опухоли является травматичным и сопровождается нередко массивной кровопотерей. Это, в первую очередь, связано с тем, что для начала манипуляции на опухоли необходимо провести ретракцию мозга и обнажить участок опухоли, что всегда ведет к дополнительной и порой неоправданной травматизации мозга и усугублению его отека. Во-вторых, при удалении плотных опухолей мозга не всегда можно использовать ультразвуковой резектор, так как его мощность не позволяет разрушать и аспирировать такие менингиомы. Все это ведет, как правило, к значительной интраоперационной кровопотере, дополнительной травматизации мозга и осложняет тотальное удаление опухоли.

Известен способ хирургического удаления экстрацеребральных опухолей, заключающийся в использовании углекислотного лазера с длиной волны 10,6 мкм (Брык В.Е., Малышев Б.Н., Прозоров В.Н. //Способ удаления опухоли. Авторское свидетельство N 555570, 1976). Для удаления менингиомы автор сфокусированным лучом СО₂-лазера удалял сначала центральную часть опухолевого узла, а затем - периферические участки опухоли тонкими слоями последовательно расфокусированным лазерным лучом.

Автор использовал для удаления конвекситальных менингиом углекислотный лазер с длиной волны 10.6 мкм. Использование данного лазера не приводит к полноценному гемостазу, так как лазерный луч поглощается водой в поверхностных участках опухоли (до 300 мкн). Он не коагулирует крупные артериальные и венозные сосуды диаметром до 1 мм. Применение данного типа лазера, по литературным данным, не укорачивает, а намного затягивает операцию.

Наиболее близким к заявляемому является хирургический способ удаления менингиомы головного мозга, описанный Juji Takeuchi et al., 1982 (Juji Takeuchi et al. //The Nd-YAG Laser in Neurological Surgery/Surg. Neurol, 185: 140-142, 1982).

Авторы используют его при удалении конвекситальной менингиомы по следующей методике: коагулируют поверхность опухоли Nd-YAG-лазером мощностью 40-50 Вт и одновременно производят ее вакуумную аспирацию. Длительное использование вакуумного металлического отсоса путем постоянного давления на опухоль при большом разряжении вызывает постоянное значительное колебание опухоли и подлежащего мозга, что ведет к дополнительной травматизации мозга и магистральных сосудов, питающих опухоль. Это в свою очередь вызывает грубый ангиоспазм, прогрессирующий перитуморозный отек, который может привести к летальному исходу.

Задачей предлагаемого способа является тотальное удаление конвекситальных экстрацеребральных опухолей, имеющих обильную васкуляризацию, уменьшение травматизации головного мозга при их хирургическом удалении, значительное снижение времени операции и интраоперационной кровопотери.

Решение поставленной задачи позволяет достичь положительный лечебный эффект, который заключается в радикальном удалении опухоли, имеющей обильную васкуляризацию; снизить интраоперационную кровопотерю, уменьшить травматизацию головного мозга при удалении опухоли, сократить время операции. При использовании способа имеет место экономический эффект: сокращение пребывания больного на койке, уменьшение расхода крови и кровезаменителей; социальный эффект - улучшение качества жизни пациентов.

Технический результат достигнут за счет оригинальной технологии удаления опухоли: обработка матрикса и опухоли через твердую мозговую оболочку от периферии к центру обеспечивает коагуляцию питающих (артериальных) и дренирующих (венозных) сосудов опухоли, что снижает кровопотерю. Одномоментное удаление "проваренной" опухоли без аспирации позволяет не травмировать мозг.

Поставленная задача решается за счет того, что матрикс опухоли и опухоль обрабатывают круговыми движениями дефокусированного луча через твердую мозговую оболочку от периферии к центру, коагулируя первоначально питающие и дренирующие сосуды опухоли, затем "проваривают" строму опухоли, рассекают по периметру твердую мозговую оболочку и одномоментно извлекают опухоль из мозга. Обрабатывают матрикс опухоли лучом лазера диаметром не более 4 мм, мощностью 45-60 Вт в течение 12-15 минут.

Способ осуществлялся следующим образом. При клинико-томографическом обследовании и интраоперационном подтверждении больному конвекситальной менингиомой головного мозга проводится оперативное вмешательство с использованием Nd-YAG-лазера. Для этого над местом опухоли проводят костно-пластическую трепанацию черепа и обнажают твердую мозговую оболочку. Конвекситальная менингиома всегда имеет матрикс - участок твердой мозговой оболочки различного по площади размера, из которого она и растет.

При обнаружении на твердой мозговой оболочке вышеописанной точки роста - матрикса опухоли начиналась ее поверхностная обработка дефокусированным лучом Nd-YAG-лазера мощностью 45-60 Вт диаметром не более 4 мм. Обработку матрикса и подлежащей к ней опухоли всегда начинали с периферических ее участков. Это было необходимо для того, чтобы в первую очередь коагулировать питающие (артериальные) и дренирующие (венозные) сосуды опухоли, переходящие с мозга к опухоли. Данное воздействие приводило первоначально, как было сказано сначала, к коагуляции сосудов опухоли, а затем к "провариванию" плотной стромы опухолевой ткани. После коагуляции периферических участков матрикса и опухоли круговыми движениями лазерного луча постепенно обрабатывались срединные, а затем центральные участки матрикса и опухоли.

В зависимости от площади матрикса и объема опухоли производилась ее лазерная обработка в течение 12-15 минут. Все наши манипуляции приводили к коагуляции стромы опухоли и значительному уменьшению ее объема (до 30-40% общего объема. Площадь матрикса так же, как и опухоль, значительно уменьшалась в объеме.

После обработки опухоли до обугливания матрикса на всей его площади проводили рассечение твердой мозговой оболочки по периметру опухоли, а затем бескровно, одномоментно за твердую мозговую оболочку извлекали без всякого кровотечения опухолевый узел. Минимальное кровотечение в глубине мозга останавливали гемостатической губкой.

Операцию на этом заканчивали. Проводили пластику дефекта твердой мозговой оболочки гомотрансплантатом. Костный лоскут укладывали на место.

Пример конкретного выполнения Больная Б. 1938 г.р., И/Б N 2233/00 г, поступила в клинику нейрохирургии НИИТО с диагнозом: опухоль правой теменной доли.

Из анамнеза: заболела около 3 лет назад, когда стала отмечать головные боли в лобно-височной области. Постепенно головные боли нарастали, появилось снижение памяти. Амбулаторно проведена МРТ головного мозга, выявившая опухоль правой теменной доли. Госпитализирована в клинику нейрохирургии для оперативного лечения.

В неврологическом статусе при поступлении у больной очаговой неврологической симптоматики не было.

На обзорных R-граммах черепа в 2-х проекциях выявлялось в правой теменной области обызвествление однородной плотности с четкими контурами и размером 33•37•29 мм.

ЭЭГ - диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга.

Осмотр окулиста: Vis D=0,9, Vis S=0,9. Поля зрения на белый и красный цвет слегка концентрически сужены. На глазном дне ангиопатия сетчатки.

МРТ головного мозга: объемное образование (менингиома) правой теменной доли размером 5•4•5 см, вызывающее сдавление тела правого бокового желудочка.

На основании клинико-томографического исследования у больной диагностирована конвекситальная экстрацеребральная опухоль головного мозга (менингиома) в правой теменной области.

В положении больной на левом боку произведена костно-пластическая трепанация в правой теменной области с откидыванием костного лоскута на надкостнице. Твердая мозговая оболочка (Т.М.О.) резко напряжена, почти не передает пульсацию подлежащего мозга. В центре костного дефекта выявлен матрикс опухоли размером 5•5 см с гипертрофированными сосудами твердой мозговой оболочки. Под ним пальпировалось плотное образование - опухоль.

В дальнейшем матрикс и подлежащая часть опухоли обрабатывалась дефокусированным лучом Nd-YAG-лазера мощностью 50 Вт диаметром не более 4 мм. Обработку матрикса и подлежащей к ней опухоли всегда начинали с периферических ее участков. Это было необходимо для того, чтобы в первую очередь коагулировать питающие (артериальные) и дренирующие (венозные) сосуды опухоли, переходящие с мозга к опухоли. Данное воздействие приводило первоначально, как было сказано сначала, к коагуляции сосудов опухоли, а затем к "провариванию" плотной стромы опухолевой ткани. После коагуляции периферических участков матрикса и опухоли круговыми движениями лазерного луча постепенно обрабатывались срединные, а затем центральные участки матрикса и опухоли (фиг.1).

В зависимости от площади матрикса и объема опухоли производилась ее лазерная обработка в течение 12-15 минут. Все наши манипуляции приводили к коагуляции стромы опухоли и значительному уменьшению ее объема (до 30-40% общего объема). Площадь матрикса так же, как и опухоль, значительно уменьшалась в объеме.

После обработки опухоли до обугливания матрикса на всей его площади проводили рассечение твердой мозговой оболочки по периметру опухоли, а затем бескровно, одномоментно за твердую мозговую оболочку извлекали без всякого кровотечения опухолевый узел (фиг. 2). Минимальное кровотечение в глубине мозга останавливали гемостатической губкой.

Удаление данной опухоли произошло практически бескровно (интраоперационная кровопотеря составила при удалении опухоли около 50 мл). Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Костный лоскут уложен на место. Мягкие ткани ушиты послойно.

Гистологический диагноз - типическая псамоматозная менингиома.

В послеоперационном периоде состояние больной было удовлетворительным. Она была в сознании. Головные боли почти не беспокоили.

Неврологическая симптоматика не наросла.

Контрольная МР-томография головного мозга, проведенная на 6 сутки с момента операции, подтвердила отсутствие опухоли (фиг.3). Отек головного мозга сохранялся на дооперационном уровне. В месте удаленной опухоли имелась ликворная киста.

Пациентка через 10 суток с момента операции была активизирована. Выписана из клиники через две недели в удовлетворительном состоянии.

В настоящее время (спустя 4 месяца) состояние его удовлетворительное. Очаговой симптоматики, нарушения высшей нервной деятельности не выявлено.

Таким образом, применение Nd-YAG-лазера во время удаления конвекситальной менингиомы головного мозга (6•6•5 см) по разработанной нами технологии позволило дополнительно не травмировать головной мозг (об этом свидетельствуют отсутствие нарастания неврологической симптоматики в послеоперационном периоде и прежняя степень отека головного мозга в зоне оперативного вмешательства по контрольной МРТ), провести очень быстро и бескровно удаление опухоли, сохранить жизнь пациенту и получить хороший клинический результат.

Формула изобретения

1. Способ удаления менингиомы головного мозга путем коагуляции опухоли Nd-YAG-лазером, отличающийся тем, что матрикс опухоли и опухоль обрабатывают круговыми движениями дефокусированного луча через твердую мозговую оболочку от периферии к центру, коагулируя первоначально питающие и дренирующие сосуды опухоли, затем "проваривают" строму опухоли, рассекают по периметру твердую мозговую оболочку и одномоментно извлекают опухоль из мозга.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что обрабатывают матрикс опухоли лучом лазера диаметром не более 4 мм, мощностью 45-60 Вт в течение 12-15 мин.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3