Хирургический способ профилактики прогрессирования панкреонекроза

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении панкреонекроза. Катетеризируют главный панкреатический проток. Устанавливают отверстия катетера на уровне головки и тела. Один конец выводят через большой дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку, желудок и через микрогастростому на переднюю брюшную стенку. Второй конец катетера выводят на переднюю брюшную стенку. Через дренаж проводят санационный лаваж растворами антисептика, антибактериальную терапию. В частном случае проводят лаваж 20 мл 1%-ного раствора диоксидина, разведенного в 100 мл изотонического раствора NaCl в определенном режиме. Способ позволяет повысить эффективность декомпрессии при панкреонекрозе. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургической практике.

Для профилактики прогрессирования некроза и нагноения омертвевших тканей в настоящее время применяют способы эндоскопической папиллосфинктеротомии, канюляции Вирсунгова протока и аспирации секрета, интрадуктального введения ингибиторов секреции поджелудочной железы.

Известен способ профилактики прогрессирования острого панкреатита, включающий эндоскопическую папиллосфинктеротомию и канюляцию Вирсунгова протока (В. Г. Вискунов. Панкреонекрозы (патогенетическое обоснование диагностики, лечебной тактики и профилактики). Автореф....дисс. докт. мед. наук, 1996).

Известно введение даларгина в протоковую систему поджелудочной железы больным с острым панкреатитом при дуоденоскопии с помощью тефлонового катетера, которым канюлируют главный панкреатический проток ретроградно. Введение даларгина проводят после предварительной аспирации панкреатического секрета в течение 5 минут (М.П.Ерохин, И.Н.Марков, С.М.Чудных, Ю.Ш.Розиков. Применение интрадуктального введения даларгина при остром панкреатите. //IХ Всероссийский съезд хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 г. С.41-42).

Недостатками известных способов являются: - интрадуктальное введение лекарственных веществ при условии гиперпрессии и большого объема опасно повреждением дуктоацинарных соединений и прогрессированием некроза, а также применение способов требует высокой квалификации эндоскописта, владеющего методом канюляции Вирсунгова протока.

Известно применение одномоментной или пролонгированной декомпрессии путем глубокой катетеризации главного панкреатического протока и аспирации секрета. При одномоментной декомпрессии проводят активную аспирацию секрета в течение 30-40 минут. Пролонгированное назопанкреатическое дренирование выполняют в течение 8-72 часов. В каждом случае оценивают количество и темп поступления панкреатического сока, его вязкость и цвет (Ю.А.Нестеренко, А.Н. Лищенко, С.В.Михайлусов. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей, 1998, стр.80).

Недостатками способа являются: - миграция дренажа из протока, а также осложнения со стороны легких, особенно у лиц пожилого возраста (пневмония).

Задачей изобретения является повышение эффективности декомпрессии и санации протоковой системы поджелудочной железы при панкреонекрозе.

Поставленная задача решается тем, что в хирургическом способе профилактики прогрессирования панкреонекроза, включающем катетеризацию главного панкреатического протока, в просвет протока вводят катетер с боковыми отверстиями, которые устанавливают на уровне головки и тела поджелудочной железы, один конец катетера выводят через большой дуоденальный сосочек в просвет 12-перстной кишки и далее в желудок, и через микрогастростому - на переднюю брюшную стенку, второй конец также выводят на брюшную стенку, фиксируют лигатурой и через образованный дренаж проводят санационный лаваж растворами антисептика и антибактериальную терапию с учетом высеваемой микрофлоры. Задача решается также тем, что лаваж проводят 20 мл 1% раствора диоксидина, разведенного в 100 мл изотонического раствора NаСl со скоростью 60 капель в минуту 3 раза в день с интервалом 8 часов.

На чертеже схематически показан дренаж поджелудочной железы, где: 1 - поджелудочная железа, 2 - 12-перстная кишка, 3 - желудок, 4 - большой дуоденальной сосочек, 5 - главный панкреатический проток, 6 - транспанкреатический дренаж, 7 - передняя брюшная стенка.

Способ осуществляют следующим образом. У больного с распространенным геморрагическим некротическим панкреатитом интраоперационно выполняют абдоминизацию поджелудочной железы по методике В.А.Козлова. На границе тела и хвоста железы с помощью диссектора, чередуя продольные и поперечные движения, разделяют дольки по междольковым промежуткам до обнажения стенки Вирсунгова протока. С помощью скальпеля вскрывают просвет протока 5, в который вводят мочеточниковый катетер 6 соответствующего диаметра с множеством боковых отверстий. Катетер (транспанкреатический дренаж) 6 выводят через большой дуоденальный сосочек 4 в просвет 12-перстной кишки 2 и далее в желудок 3, и через сформированную микрогастростому на переднюю брюшную стенку 7. Перфорационные отверстия дренажа устанавливают на уровне головки и тела железы. Оба конца дренажа выводят слева от раны брюшной стенки и фиксируют на коже лигатурой. После установления дренажа определяют количество и характер секрета поджелудочной железы, который направляют на микробиологическое исследование и активность амилазы.

В послеоперационном периоде через транспанкреатический дренаж 6 интрадуктально осуществляют непрерывный лаваж протоковой системы 20 мл 1% раствора диоксидина, разведенного в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, со скоростью 60 капель в минуту 3 раза в сутки с интервалом 8 часов. Проводят посев секрета поджелудочной железы на микрофлору. Вводят ингибиторы секреции поджелудочной железы: сандостатин в дозе 50 мкг 2 раза в сутки на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней или даларгин в дозе 60 мкг/кг веса больного на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия и 0,25% раствор новокаина по 100 мл скоростью 60 капель в минуту 3 раза в сутки с интервалом 8 часов. Введение лекарственных препаратов осуществляют ретроградно (от головки к хвосту), что обеспечивает заполнение всех отделов протоковой системы железы.

В течение суток трижды, через каждые 8 часов, определяют дебит панкреатического сока с исследованием активности амилазы в нем. В течение первых 10 дней после операции через каждые 3 суток, а затем ежедневно в течение недели направляют секрет на микробиологическое исследование. При положительных результатах посевов проводят внутрипротоковую антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенной микрофлоры до нормализации клинико-лабораторных показателей и отрицательных посевах секрета на микрофлору.

Пример. Больной Н., 52 лет, поступил в клинику через 48 часов от начала заболевания с клиникой перитонита. Клинический диагноз: Распространенный геморрагический панкреонекроз. Асептическая перипанкреатическая флегмона. Распространенный ферментативный перитонит, токсическая фаза. Выполнено вскрытие сальниковой сумки, абдоминизация поджелудочной железы по методу В. А. Козлова, установлен транспанкреатический дренаж по предлагаемому способу, туалет, дренирование брюшной полости. По дренажу выделилось около 5 мл мутного с хлопьями фибрина секрета (бакпосев). После операции налажена система с 20 мл 1% раствором диоксидина, разведенного в 100 мл изотонического раствора NаСl, со скоростью 60 капель в минуту 3 раза в сутки с интервалом 8 часов. В промежутках между введением диоксидина вводят сандостатин в дозе 50 мкг 2 раза в сутки на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 5 дней и 0,25% раствор новокаина по 100 мл со скоростью 60 капель в минуту 3 раза в сутки с интервалом 8 часов в течение 10 дней. Введение лекарственных препаратов осуществляют ретроградно. Через 3 суток после операции повторяют посев панкреатического сока для бактериологического исследования и определения чувствительности к нему микрофлоры.

Наряду с регионарной внутрипротоковой проводят инфузионную детоксикационную терапию, применяют методы экстракорпоральной детоксикации, программированные санации сальниковой сумки. Ежедневно определяют дебит панкреатического сока, который на протяжении 7 дней не превышал 5 мл. Через 7 дней был готов интраоперационный посев панкреатического секрета на микрофлору - результат отрицательный. Продолжают регионарное введение диоксидина и новокаина по описанной выше схеме. Через 10 дней изменился характер секрета до более прозрачного. С 10 дня панкреатический сок направляют на бакпосев ежедневно - результат отрицательный. Внутрипротоковое введение диоксидина и новокаина продолжают до нормализации клинико-лабораторных показателей.

На 25-е сутки после операции дренаж удаляют, функционирующий неполный панкреатический свищ закрылся через 5 дней. Больной выписан на 32-е сутки в удовлетворительном состоянии. Обследован через 6 месяцев, жалоб нет. При УЗИ поджелудочной железы кистозных образований не обнаружено.

С использованием разработанного способа прооперировано 10 больных. Гнойных осложнений не было. Способ применим при распространенном геморрагическом панкреонекрозе, флегмоне, не выходящей за пределы перипанкреатического клетчаточного пространства.

Предлагаемый способ позволяет проводить длительное дренирование протоковой системы поджелудочной железы с динамической оценкой течения патологического процесса, включая период реабилитации, а также осуществлять санационный лаваж протоковой системы растворами антисептиков и вводить лекарственные вещества непосредственно к очагу некроза.

Формула изобретения

1. Хирургический способ профилактики прогрессирования панкреонекроза, включающий катетеризацию главного панкреатического протока, отличающийся тем, что в просвет протока вводят катетер с боковыми отверстиями, которые устанавливают на уровне головки и тела поджелудочной железы, один конец катетера выводят через большой дуоденальный сосочек в просвет 12-перстной кишки и далее в желудок, и через микрогастростому на переднюю брюшную стенку, второй конец также выводят на брюшную стенку, фиксируют лигатурой и через образованный дренаж проводят санационный лаваж растворами антисептика, антибактериальную терапию с учетом высеваемой флоры.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что послеоперационный лаваж проводят 20 мл 1%-ного раствора диоксидина, разведенного в 100 мл изотонического раствора NaCl со скоростью 60 капель в минуту 3 раза в день с интервалом 8 ч.

РИСУНКИ

Рисунок 1