Способ склеротерапии крупных метастазов в печени

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для склеротерапии крупных метастазов в печени. Предложено использовать 96%-ный этиловый спирт. Его вводят в паренхиму печени вокруг метастаза путем веерообразных пункций. Толщина зоны насыщения спиртом составляет не менее 15 мм. Введение проводят двукратно с интервалом 15 дней. Способ обеспечивает прекращение доступа питательных веществ и кислорода к опухолевым клеткам и препятствует попаданию продуктов распада опухоли в кровеносную систему. 3 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в клиниках хирургического, онкологического профиля, отделениях лучевой диагностики.

Известен способ склеротерапии злокачественных очаговых поражений печени 96%-ным раствором этилового спирта (этанола). При выявлении у больного с онкологическим заболеванием различных локализаций единичных очаговых поражений печени проводят их морфологическую верификацию путем контролируемых пункций.

Затем на врачебном консилиуме определяется дальнейшая лечебная тактика. В случае использования 96%-ного этанола применяют насыщение очага в печени через несколько пункционных каналов в расчете 100% объема вводимого спирта на 100% объема очага с "захватом" окружающей паренхимы здоровой печени толщиной от 10-15 мм до половины диаметра метастатического очага. Используют методику введения спирта от периферии к центру очага путем веерообразных контролируемых пункций, чаще всего под УЗ-контролем (Livraghi T. Physical and chimical locoregional therapy in liver metastasis / Ann. Ital. Chir., 1996 Nov. , 67161: 799-804; Борсуков А.В. Метод склеротерапии метастазов в печени 96% этанолом // Патент 2178674 (заявка 99127534/14).

Недостатком способа является то, что при наличии размера очага более 50 мм объем вводимого спирта в соотношении 1:1 составляет не менее 150 мл (исходя из расчета объема метастаза в виде шара) и вовлечение в процесс склеротерапии окружающей здоровой паренхимы печени толщиной не менее 15 мм (на основании опасности диссеминации злокачественных клеток). Введение такого большого количества 96%-ного этилового спирта ведет к трем большим побочным эффектам: выраженному болевому синдрому, интенсивной алкогольной интоксикации и развитию алкогольного стеатогепатита. Это резко снижает качество жизни больных во время лечения и ухудшает прогноз заболевания из-за усиления клинических проявлений фоновой патологии больных. Данный контингент пациентов и так имеет тяжелую комплексную онкологическую интоксикацию, появление же признаков хронической алкогольной интоксикации (с учетом нескольких инфузий больших доз этанола) и алкогольного стеатогепатита качественно ухудшает общее состояние здоровья больных.

Сущность способа склеротерапии больших метастазов в печени размером более 50 мм заключается в том, что осуществляют веерообразные пункции с введением 96%-ного этилового спирта в паренхиму печени вокруг метастаза толщиной не менее 15 мм двукратно с интервалом в 15 дней.

Насыщение этанолом только здоровой ткани печени вокруг метастаза, исключая сам метастатический очаг, толщиной не менее 15 мм, создает устойчивую зону некроза тканей с полным прекращением поступления питания и кислорода опухолевым клеткам с одной стороны, а с другой - отсутствием попадания продуктов распада опухоли в кровеносную систему печени и организма в целом. Требуемая толщина инфильтрации этанолом паренхимы печени основывается на принципах метастатического роста очага и пределами диссеминации злокачественных клеток. Формирование рубцовой ткани в зоне некроза после введения спирта с функционирующим "новым" сосудом завершается к 15-30 дню от проведения инфузии этанола, этим и объясняется повторная инфузия спирта вокруг метастаза на такую же толщину через 15 дней. Таким образом метастаз не будет получать питания и кислорода минимум в течение 30 дней. При этом все клетки опухоли погибнут в 100% с учетом базисных основ патологической физиологии и онкологии.

Способ осуществляют следующим образом: выявленные очаги в печени (метастазы более 50 мм) подвергают контролируемой пункции для их морфологической верификации. На врачебном консилиуме анализируют все лабораторные и инструментальные данные для подбора оптимальной пункционной траектории. С учетом большого фокуса поражения в печени имеется большая опасность наличия милиарных метастазов в других участках печени или в лимфатических узлах ворот печени. Поэтому используют чрескожный, контролируемый под УЗ-наведением, путь инфузии этанола.

Схема манипуляции состоит из 2 этапов.

1 этап. На экране УЗ-прибора (фиг.1) посредством датчика 1 (положение датчика поперечное) визуализируют печень 2 и метастаз 3, определяют три биопсийных направления А, Б, В, по которым будет вводится пункционная игла А1. При изменении положения датчика 1 на продольное определяют два других биопсийных направления Г и Д (фиг.2). Предварительное определение локализации биопсийных путей крайне важно для исключения травматизации крупных сосудов печени и окружающих органов 4 (петли кишечника, желудка, желчного пузыря, сосуды и т.д.).

2 этап. По заранее определенным пяти биопсийным направлениям вводят последовательно пункционную иглу 5 (фиг.3). Не доходя 15 мм до границы метастаза, под УЗ-контролем начинают инфузию 96%-ного этилового спирта 6 шприцом типа "луер" через канюлю пункционной иглы 5. Появляется специфическая зона насыщения тканей спиртом 7. Иглу 5 продвигают, последовательно нагнетая этанол через иглу в паренхиму печени до границы метастаза. Затем иглу проводят через весь метастаз с выходом за его пределы по заранее выбранному биопсийному направлению на 15 мм и затем опять подвергают инфузии этанолом зону паренхимы печени 7. Форма зоны 7 зависит от того, что метастазы, как правило, плотнее нормальной паренхимы печени. По физическому закону Паскаля спирт быстрее распространяется по периферии очага, чем проникает вглубь опухолевой ткани. Подобные действия проводят и по всем остальным биопсийным направлениям. После этого осуществляют УЗ-контроль непрерывности образованной зоны насыщения этанола вокруг метастаза. При наличии участков без спирта проводят дополнительную пункцию этого участка по вышеизложенной схеме.

Пример. Больной П., 48 лет. Был прооперирован в 2001 году по поводу рака сигмовидной кишки Т3 N1 М0. Через 7 месяцев был выявлен метастатический очаг 30 мм в диаметре в правой доле печени. Больной отказался от предложенного лечения, однако через 4 месяца согласился провести лечение на фоне ухудшения общего состояния.

Жалобы: на слабость, тошноту.

Объективное исследование: печень в размерах не увеличена, край ее мягкий, умеренно болезненный. В легких везикулярное дыхание.

Общий анализ крови: эритроциты 3,7х10⁹/л; гемоглобин 75 г/л; ЦП 0,9; тромбоциты 280х10⁶/л; лейкоциты 9,7х10⁶/л; СОЭ 54 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. белок 70 г/л; холестерин 4,5 ммоль/л; АЛТ 80 Ед/л; ACT 200 Ед/л; билирубин 25 мкмоль/л; ЩФ 126 ммоль (с.л.).

Рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмосклероза. УЗ-томография: в VI сегменте печени очаг 55 мм в диаметре повышенной эхогенности, однородной структуры, регионарные лимфоузлы не увеличены.

Клинический диагноз: рак сигмовидной кишки Т3 N1 М+(оперативное лечение в 2001 г.). Прогресс заболевания, метастаз в печени. Под УЗ-контролем сделана биопсия очага. Цитологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома.

Проведена склеротерапия очага по предложенной методике. Введено 50 мл этанола по пяти биопсийным направлениям. Сформирована зона насыщения спиртом вокруг метастаза толщиной 15 мм. Из-за малого объема спирта болевой синдром отсутствовал, признаки алкогольной интоксикации слабые. Повторная инфузия по такой же схеме проведена через 15 дней.

При динамическом УЗ-исследовании наблюдается появление зоны некроза в центре метастаза через 30 дней после начала лечения. Рост очага прекратился. Больной находится под постоянным клинико-инструментальным наблюдением в течение 6 месяцев, признаков прогресса не отмечено.

Предложенный способ применен у 6 больных. Выраженного болевого синдрома не отмечено, признаки алкогольной интоксикации слабые. Рецидива очага в течение 5 месяцев у 4 больных не было. У двух больных через 14 дней после первого сеанса склеротерапии выявлены увеличенные лимфоузлы в воротах печени, проведены биопсии данных узлов, выявлены метастазы. Было решено прекратить локальные склеротерапии метастазов и провести регионарную химиотерапию данным пациентам, как более обоснованную в данных клинических условиях.

Таким образом, предлагаемый способ склеротерапии крупных метастазов в печени более 50 мм позволяет избежать выраженного болевого синдрома во время манипуляции, значительно снизить алкогольную интоксикацию и эндогенную опухолевую интоксикацию при распаде опухоли, а также провести быструю коррекцию лечебной тактики при изменении клинического течения заболевания.

Формула изобретения

Способ склеротерапии крупных метастазов в печени размером более 50 мм 96%-ным раствором этилового спирта путем веерообразных пункций, отличающийся тем, что проводят введение 96%-ного этилового спирта в паренхиму печени вокруг метастаза толщиной не менее 15 мм двукратно с интервалом в 15 дней.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3