Способ прогнозирования неблагоприятного течения 10-летнего постинфарктного периода у женщин

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных учитывают варианты течения инфарктов миокарда (ИМ), наличие или отсутствие сердечной недостаточности выше 1 степени, курения, гиперхолестеринемии, осложнений догоспитального и госпитального этапов, нарушений ритма сердца после ИМ, повторных ИМ в течение первого года после первого ИМ, ранней постинфарктной стенокардии, нарушений проводимости сердца после ИМ, генетические маркеры: группы крови систем АВО, MN, P, Le, тип АВН-секреции, сывороточные белки, эритроцитарные ферменты. Для каждого фактора вычисляют прогностический коэффициент (ПК). Прогнозирование благоприятного или неблагоприятного течения постинфарктного периода осуществляют по значению суммы ПК. Способ позволяет повысить точность прогноза. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии.

В настоящее время для прогнозирования течения и отдаленных последствий инфаркта миокарда (ИМ) чаще всего применяются клинические признаки заболевания (глубина и локализация повреждения миокарда, наличие осложнений в остром периоде, степень сердечной недостаточности), а показатели генетического статуса практически не используются.

В 1994 г. был предложен способ прогнозирования неблагоприятного течения постинфарктного периода по генетическим маркерам крови: наличии у больного фенотипов Р(-), PGM 2-2 и отсутствии секреции по системе АВН. Однако этот вывод сделан на основании только трехлетнего наблюдения за больными обоего пола (С.Н.Филимонов. Клиническое значение определения генетических и фонетических маркеров у больных ИМ./ Автореферат дисс. к.м.н. - Томск, 1994. - 23 с.).

Прогнозирование ИМ по биохимическим критериям (скорость нарастания концентрации маркеров воспаления: хлорнорастворимого мукопротеида и гликозаминогликанов крови и мочи), предложенный А.В.Виноградовым и соавт., не является достаточно информативным, так как не включает клинические признаки (Виноградов А. В., Журавлева И.А., Воеводина Н.Ю. и др. Прогнозирование течения острого инфаркта миокарда по биохимическим маркерам // Кардиология. - 1999. - 2. С. 39-40).

Наиболее близким к заявленному является способ прогнозирования неблагоприятного течения ИМ, основанный на определении следующих признаков: пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипотония, ЧСС>100 мин^-1, сердечная недостаточность выше 1 степени, обширный ИМ, частая желудочковая экстрасистолия в первые 48 ч от начала ИМ, а также ангиографических критериев (М. Фрид, С.Грайнс. Кардиология в таблицах и схемах. - М.: Практика, 1996. - С. 139).

Недостатками этого способа являются прогнозирование течения только ближайшего постинфарктного периода и использование показателей коронарной ангиографии, которая является дорогостоящей и труднодоступной большинству больных ИМ.

Задача данного изобретения - повысить точность прогнозирования неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода для женщин путем увеличения количества анализируемых клинических факторов и определения генетических маркеров.

Это достигается тем, что помимо сердечной недостаточности выше 1 степени, дополнительно определяют варианты течения ИМ, наличие или отсутствие курения, гиперхолестеринемии на момент развития ИМ, наличие или отсутствие осложнений догоспитального и госпитального этапов, нарушений ритма сердца после ИМ, повторных ИМ в течение первого года после первичного и ряд генетических маркеров: группы крови систем АВО, MN, Р, Le, тип АВН-секреции, сывороточные белки: Gm 1, Hp, αl-AT, Gc и эритроцитарные ферменты: АСР, PGM и EsD, а также тип ушной серы и рост.

Затем оценивают информативность каждого фактора, для чего по методу Байеса вычисляют прогностический коэффициент (ПК) и по итоговой сумме всех ПК прогнозируют благоприятное или неблагоприятное течение постинфарктного периода. В результате проведенных расчетов выявлен удельный вес каждого признака, факторы с положительным (+) знаком увеличивают риск неблагоприятного течения, с отрицательным (-) - уменьшают. При значении суммы ПК (+10) баллов и больше прогнозируют высокий риск неблагоприятного течения десятилетнего периода ИМ у женщин.

Таким образом, при рецидивирующем течении ИМ устанавливается ПК равным (+2), при закономерном течении ИМ устанавливается ПК равным (-1), у курящих женщин ПК устанавливается равным (+6), у некурящих - равным (0), при наличии гиперхолестеринемии у женщин, перенесших ИМ, устанавливается ПК равным (+2), при его отсутствии - ПК равным (-2), при наличии осложнений догоспитального этапа устанавливается ПК соответственно: при наличии отека легких - (+5), кардиогенного шока - (+5), нарушений проводимости сердца - (-4), при отсутствии осложнений догоспитального этапа устанавливается ПК равным (0), при наличии осложнений госпитального этапа устанавливается ПК соответственно: при наличии отека легких - (+9), кардиогенного шока - (+1), при отсутствии осложнений госпитального этапа устанавливается ПК равным (-1), при появлении нарушений ритма сердца после перенесенного ИМ устанавливается ПК равным (+4), при отсутствии нарушений ритма сердца устанавливается ПК равным (-1), при появлении сердечной недостаточности выше 1 степени устанавливается ПК равным (+2), при отсутствии сердечной недостаточности устанавливается ПК равным (-4), при развитии повторного ИМ в течение первого года устанавливается ПК равным (+4), при отсутствии повторных ИМ устанавливается ПК равным (-3), в системе группа крови АВО при наличии маркера О (I) устанавливается ПК равным (0), при наличии маркера А (II) устанавливается ПК равным (-1), при наличии маркера В (III) устанавливается ПК равным (+1), при наличии маркера АВ (IV) устанавливается ПК равным (+4), в системе MN при наличии фенотипа ММ устанавливается ПК равным (0), при наличии фенотипа NN устанавливается ПК равным (+1), при наличии фенотипа MN - ПК равным (0), в системе Р при наличии фенотипа Р (-) устанавливается ПК равным (+2), при наличии фенотипа Р (+) устанавливается ПК равным (0), в системе Le при наличии фенотипа а-b+ устанавливается ПК равным (0), при наличии фенотипа а-b- устанавливается ПК равным (0), при наличии фенотипа a+b- устанавливается ПК равным (+1), при влажном типе ушной серы устанавливается ПК равным (0), при сухом типе - ПК равным (+2), в системе Gm 1 при наличии фенотипа Gm 1 (-) устанавливается ПК равным (-1), при наличии фенотипа Gm 1 (+) устанавливается ПК равным (+1), при наличии секреции по системе ABH (Se) устанавливается ПК равным (0), при отсутствии секреции (sese) - ПК равным (+2), в системе Нр при наличии фенотипа 1-1 устанавливается ПК равным (+1), при наличии фенотипа 2-2 устанавливается ПК равным (0), при наличии фенотипа - 2-1 - ПК равным (0), в системе Gc при наличии фенотипа 1-1 устанавливается ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 устанавливается ПК равным (+5), при наличии фенотипа 1-2 - ПК равным (-1), в системе α1-АТ ПК устанавливается соответственно наличию фенотипов: при фенотипе М1М1 - ПК равным (+1), М1М2 - ПК равным (0), М1М3 - ПК равным (-1), при наличии других (редких) фенотипов - ПК равным (0), при низком росте устанавливается ПК равным (-3), при среднем росте - ПК равным (+1) и при высоком росте - ПК равным (-2), в системе АСР ПК устанавливается соответственно наличию фенотипов: при фенотипе аа - ПК равным (+1), bb - ПК равным (0), cc - ПК равным (+2), ab - ПК равным (0), bc - ПК равным (-2), ас - ПК равным (0), в системе PGM при наличии фенотипа 1-1 устанавливается ПК равным (-1), при наличии фенотипа 2-2 - ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-1 - ПК равным (+2), в системе EsD при наличии фенотипа 1-1 устанавливается ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 - ПК равным (-2), при наличии фенотипа 1-2 - ПК равным (+1) и при значении суммы ПК (+10) баллов и больше прогнозируется высокий риск неблагоприятного течения ИМ в десятилетнем постинфарктном периоде.

Новизна способа: 1. Дополнительное определение новых клинических признаков для повышения эффективности прогнозирования неблагоприятного течения постинфарктного периода у женщин (варианты течения ИМ (закономерное, рецидивирующее), наличие или отсутствие гиперхолестеринемии, курения, осложнений догоспитального и госпитального этапов ИМ, повторных ИМ в течение первого года, нарушений ритма сердца после ИМ).

2. Использование генетических маркеров (систем АВО, MN, P, Le, типа ушной серы, GmI, АВН-секреции, Нр, Gc, αl-AT, роста, АСР, PGM, EsD) для определения неблагоприятного течения постинфарктного периода у женщин.

Для разработки прогностической системы нами было проведено полное клинико-инструментальное обследование и генетическое типирование по 18 системам наследственного полиморфизма 130 женщинам с первичным ИМ, госпитализированным в кардиологические отделения двух клинических больниц г. Новокузнецка в 1989-1990 гг.

Для оценки прогноза все больные ИМ были разделены на лиц с благоприятным (нет обострений ИБС или редкие (1 раз в год и реже), стенокардия не выше 2 функционального класса, сердечная недостаточность не более 1 степени, сохранение трудоспособности) и неблагоприятным (частые обострения ИБС, высокая степень коронарной и сердечной недостаточности, тяжелые нарушения ритма (пароксизмальная и постоянная форма фибрилляции предсердий, частые желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии) и проводимости (атриовентрикулярные блокады II-III ст., полная блокада левой ножки пучка Гиса) сердца, повторные ИМ, инвалидность или смерть от ИБС) течением постинфарктного периода.

Гиперхолестеринемия определялась при уровне ОХС>5,2 ммоль/л, курение - при выкуривании хотя бы одной сигареты в сутки, рецидивирующее течение определяли клинически и по ЭКГ, осложнения госпитального этапа - по клинико-инструментальным критериям, наличие стенокардии, нарушений ритма сердца и сердечной недостаточности после ИМ - по данным амбулаторных карт и ЭКГ в динамике, повторный ИМ - по выпискам из стационара.

Определение антигенов системы АВО проводилось стандартными антисыворотками методом агглютинации на плоскости, антигены системы MN определяли с помощью иммунных сывороток анти-М и анти-N на плоских стеклах.

Для определения Р-принадлежности использовались сыворотки анти-Р и стандартные эритроциты.

Для определения групп крови системы Льюис использовались сыворотки анти-Le а и анти-Le b с полными антителами.

Определение фенотипов GmI проводилось согласно наставлению по применению сыворотки диагностической анти-GmI адсорбированной, жидкой для судебно-медицинских целей от 27.04.1984 г.

Для определения групп крови MN, Р, Льюис, GmI использовались сыворотки, изготовленные Санкт-Петербургским НИИ вакцин и сывороток МЗ России, а системы АВО - сыворотки производства Новокузнецкой городской станции переливания крови.

Типы АВН-антигенов определялись по методике М.А.Бронниковой (1947). Для типирования образцы слюны высушивались на марле.

Изучение фенотипов фосфоглюкомутазы (PGM), кислой фосфатазы (АСР), гаптоглобина (Нр), трансферрина (Tf), группоспецифического компонента (Gc) проводилось с применением методов электрофореза в полиакриламидном и крахмальном гелях с последующим гистохимическим окрашиванием электрофореграмм по методу Харриса (1976). Нр выявлялся бензидиновой пробой, для определения Tf и Gc применялся краситель бриллиантовый синий.

Для типирования альфа-один-антитрипсина (α1-АТ) и эстеразы D (EsD) применяли изоэлектрофокусирование в полиакриламидном геле (Троицкий Г.В., Ажицкий Г. Д., 1984) в борат-полиольной системе при градиенте рН от 4,4 до 5,2. Окраска проводилась с помощью бриллиантового голубого.

Рост больных определялся в вертикальном положении с помощью стандартного ростомера с точностью до 0,5 см. В зависимости от роста все больные были разделены на высоких, средних и низких. По здоровым лицам были определены границы среднего роста для обследуемой популяции. В результате расчетов средний рост женщин оказался 160-169 см, а мужчин 165-179 см. Таким образом, высокими считались пациенты, рост которых был больше или равен 170 см для женщин и 180 см для мужчин, а низкими - лица, рост которых был меньше или равен 159 см для женщин и 164 см для мужчин.

Тип ушной серы определяли отоскопически (В.А.Спицын, 1985).

С помощью метода Байеса для независимых признаков и метода последовательного анализа Вальда разработан способ прогнозирования неблагоприятного течения постинфарктного периода для женщин по клиническим признакам ИМ и генетическим маркерам.

Используя частоту встречаемости маркеров у больных с благоприятным и неблагоприятным течением десятилетнего постинфарктного периода, рассчитывали прогностический коэффициент (ПК) по формуле ПК= 10 lg (P1/P2), где P1 - частота (в процентах) данного маркера среди больных с неблагоприятным течением постинфарктного периода, Р2 - частота этого же маркера у больных с благоприятным течением постинфарктного периода с последующей коррекцией с помощью поправочного коэффициента.

ПК с положительным значением увеличивает риск неблагоприятного течения постинфарктного периода, с отрицательным - уменьшает, при этом информативность ПК возрастает с увеличением его абсолютного значения. Ряд изученных маркеров оказался неинформативным (ПК=0). Все значимые факторы приведены в таблице. Оказалось, что с наибольшим риском неблагоприятного течения постинфарктного периода у женщин ассоциированы: курение, наличие отека легких и кардиогенного шока на догоспитальном и отека легких на госпитальном этапах ИМ, фенотип Gc 2-2.

Способ осуществляется следующим образом: исследование маркеров проводится однократно, определяются 22 признака по указанным выше методикам, данные анализируются с помощью таблицы.

Работа с таблицей заключается в сложении всех ПК с учетом знака, при значении суммы больше (+10) прогнозируется высокий риск неблагоприятного течения постинфарктного периода для конкретного человека, при сумме меньше пороговой - степень риска незначительна (таблица).

Клинические примеры: 1. Больная И., 48 лет, на момент ИМ, история болезни 183. Ds: ИБС. Первичный мелкоочаговый, передне-боковой инфаркт миокарда, осложненный пароксизмом фибрилляции предсердий на госпитальном этапе. На догоспитальном этапе осложнений не было. В раннем постинфарктном периоде дважды регистрировалась желудочковая экстрасистолия, установлена сердечная недостаточность II ст.

Несмотря на осложнения, течение ИМ у больной было закономерное. Через 3 мес после первичного ИМ возник повторный ИМ передней стенки левого желудочка. Больная много лет курит, индекс курильщика 240, общий холестерин сыворотки крови 7,5 ммоль/л. Группа крови АВ (IV), фенотип NN, Р (-), Le а-b-, влажный тип ушной серы, Gm 1 (+), несекретор по системе АВН, Нр 1-1, Gc 1-1, αl-AT M1M1, средний рост, ACP аа, PGM 2-1, EsD 1-1. Сумма прогностических коэффициентов: ПК=(-1+6+0+2-4+4+2+4+4+2+2+0+0+1+2+1+0+1+1+1+2+0)=+30.

То есть, для данной больной прогнозируется высокий риск неблагоприятного десятилетнего течения постинфарктного периода, и больная действительно умерла вскоре после повторного ИМ от острой коронарной недостаточности.

2. Больная П., 50 лет на момент ИМ, история болезни 241. Ds: ИБС. Первичный крупноочаговый задний инфаркт миокарда.

У больной отмечалось закономерное течение, без осложнений догоспитального и госпитального этапов. В постинфарктном периоде стенокардии, нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности не было выявлено. В течение года повторного ИМ не было, не курит, общий холестерин сыворотки крови 4,8 ммоль/л. Группа крови А (II), фенотип MM, P (+), Le a-b+, влажный тип ушной серы, Gm 1 (-), секретор по системе АВН, Нр 2-1, Gc 1-2, αl-AT M1M3, высокий рост, АСР bc, PGM 1-1, EsD 2-2. Сумма прогностических коэффициентов: ПК=(-1+0-2+0-1-1-4-3-1+0+0+0+0+0+0+0-1-1-2-2-1-2)=-22.

Прогнозируемое для данной больной благоприятное течение постинфарктного периода подтверждено десятилетним наблюдением.

Формула изобретения

Способ прогнозирования неблагоприятного течения десятилетнего постинфарктного периода у женщин путем определения наличия сердечной недостаточности выше 1 степени, отличающийся тем, что дополнительно определяют течение инфаркта миокарда (ИМ), наличие или отсутствие курения, гиперхолестеринемии, осложнений догоспитального и госпитального этапов, повторного ИМ в течение года, нарушений ритма сердца после ИМ и генетические маркеры систем АВО, MN, Le, тип ушной серы, Gm 1, тип АВН-секреции, Нр, Gc, α1-АТ, рост, АСР, PGM, EsD, затем для каждого фактора вычисляют прогностический коэффициент (ПК) в баллах, а именно: в системе течение ИМ при рецидивирующем течении ИМ устанавливают ПК равным (+2), при закономерном течении ИМ устанавливают ПК равным (-1), в системе курение у курящих женщин ПК устанавливают равным (+6), у некурящих - равным (0), в системе гиперхолестеринемия при наличии гиперхолестеринемии у женщин, перенесших ИМ, устанавливают ПК равным (+2), при ее отсутствии - ПК равным (-2), в системе осложнения догоспитального этапа ИМ при наличии отека легких устанавливают ПК равным (+5), кардиогенного шока - (+5), при наличии нарушений проводимости сердца устанавливают ПК равным (-4), при отсутствии осложнений догоспитального этапа устанавливают ПК равным (0), в системе осложнения госпитального этапа при наличии отека легких устанавливают ПК равным (+9), при наличии кардиогенного шока устанавливают ПК равным (+1), при отсутствии осложнений госпитального этапа устанавливают ПК равным (-1), в системе нарушения ритма сердца после ИМ при появлении нарушений устанавливают ПК равным (-1), в системе сердечная недостаточность при появлении сердечной недостаточности выше 1 степени устанавливают ПК равным (+2), при отсутствии сердечной недостаточности устанавливают ПК равным (-4), в системе повторный ИМ при развитии повторного ИМ в течение первого года устанавливают ПК равным (+4), при отсутствии повторных ИМ устанавливают ПК равным (-3), в системе группа крови АВО при наличии маркера 0 (I) устанавливают ПК равным (О), при наличии маркера А (II) устанавливают ПК равным (-1), при наличии маркера В (III) устанавливают ПК равным (+1), при наличии маркера АВ (IV) устанавливают ПК равным (+4), в системе MN при наличии фенотипа ММ устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа NN устанавливают ПК равным (+1), при наличии фенотипа MN-ПК равным (0), в системе Р при наличии фенотипа Р (-) устанавливают ПК равным (+2), при наличии фенотипа Р (+) устанавливают ПК равным (0), в системе Le при наличии фенотипа а-b+ устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа a-b- устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа а+b- устанавливают ПК равным (+1), в системе тип ушной серы при влажном типе ушной серы устанавливают ПК равным (0), при сухом типе - ПК равным (+2), в системе Gm 1 при наличии фенотипа Gm 1 (-) устанавливают ПК равным (-1), при наличии фенотипа Gm 1 (+) устанавливают ПК равным (+1), в системе АВН-секреция при наличии секреции по системе АВН (Se) устанавливают ПК равным (0), при отсутствии секреции (sese) - ПК равным (+2), в системе Нр при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (+1), при наличии фенотипа 2-2 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-1 устанавливают ПК равным (0), в системе Gc при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 устанавливают ПК равным (+5), при наличии фенотипа 1-2 устанавливают ПК равным (-1), в системе α1-AT при фенотипе MlMl устанавливают ПК равным (+1), при фенотипе М1М2 устанавливают ПК равным (0), при фенотипе М1М3 устанавливают ПК равным (-1), при наличии других, редких фенотипов устанавливают ПК равным (0), в системе рост при низком росте устанавливают ПК равным (-3), при среднем росте устанавливают ПК равным (+1) и при высоком росте - ПК равным (-2), в системе АСР при фенотипе аа устанавливают ПК равным (+1), при фенотипе bb устанавливают ПК равным (0), при фенотипе ее устанавливают ПК равным (+2), при фенотипе ab устанавливают ПК равным (0), при фенотипе cc устанавливают ПК равным (-2), при фенотипе ас устанавливают ПК равным (0), в системе PGM при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (-1), при наличии фенотипа 2-2 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-1 - ПК равным (+2), в системе EsD при наличии фенотипа 1-1 устанавливают ПК равным (0), при наличии фенотипа 2-2 - ПК равным (-2), при наличии фенотипа 1-2 устанавливают ПК равным (+1), и при значении суммы ПК (+10) баллов и больше прогнозируют высокий риск неблагоприятного течения ИМ.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2