Способ подбора пропускного давления шунтирующей системы в хирургическом лечении гидроцефалии

 

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гидроцефалии. Изобретение направлено на создание способа подбора пропускного давления шунтирующей системы при хирургическом лечении гидроцефалии, позволяющего снизить травматичность, увеличить эффективность лечения гидроцефалии и уменьшить риск возможных послеоперационных осложнений. Проводят инфузионно-нагрузочные тесты (ИНТ), получают кривые соотношения объем - давление при функционирующем и нефункционирующем шунте, подключенному к регистрирующей системе и краниоспинальной системе. Сравнивают полученные кривые и при определении гиподренажного состояния меняют используемый клапан на клапан более низкого давления, а при гипердренажном состоянии - на клапан более высокого давления. Способ позволяет снизить травматичность и уменьшить риск послеоперационных осложнений. 8 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гидроцефалии.

В настоящее время лечение гидроцефалии сводится к применению ликворошунтирующих операций, смысл которых заключается в создании анастомоза между тем или иным отделом ликворной и внеликворной системы (венозной, брюшной полостью или другими внечерепными полостями) при помощи постоянной имплантации специальных дренажных систем (шунтов). Шунты обеспечивают однонаправленный ликвороотток при определенном ликворном давлении. Ликворное давление, при котором шунт функционирует (пропускное давление шунта), является важным показателем и во многом определяет исход лечения.

Известен способ подбора пропускного давления шунтирующей системы в хирургическом лечении гидроцефалии, основанный на произвольном выборе этой характеристики при проведении самой ликворошунтирующей операции (Ромоданов А.П. с соавт., "Атлас операций на головном мозге", АМН СССР.- М.: Медицина, 1986, 384 с. ). Данный способ принят нами за прототип. Имплантируют шунт среднего давления, при возникновении гипердренажного состояния производят операцию по замене на шунт с более высоким пропускным давлением. При гиподренажном состоянии, наоборот, на более низкое пропускное давление. В тех случаях, когда ошибочно имплантировались шунты низкого или высокого давления, проводят реоперацию, а иногда и не одну. Таким образом, подбор параметров шунтов осуществляется путем реопераций (т.е. практически эмпирически).

Недостатки прототипа: - высокая травматичность в связи с возможным проведением повторных операций по замене шунта с другим параметром пропускного давления, а также высокий риск возникновения других послеоперационных осложнений (инфицирование, эпилептические припадки и др.); - малая эффективность - при неадекватном подборе параметров дренажной системы возникают гипо- и гипердренажные состояния, в условиях которой реадаптация больных невозможна или неполноценна. Подобная ситуация возникает в среднем у 1/3 больных после операции.

Изобретение направлено на создание способа подбора пропускного давления шунтирующей системы при хирургическом лечении гидроцефалии, позволяющего снизить травматичность, увеличить эффективность лечения гидроцефалии и уменьшить риск возможных послеоперационных осложнений.

Сущность способа заключается в следующем: проводят ИНТ, получают кривые соотношения объем - давление при функционирующем и нефункционирующем шунте, подключенному к регистрирующей системе и краниоспинальной системе; сравнивают полученные кривые и при определении гиподренажного состояния меняют используемый клапан на клапан более низкого давления, а при гипердренажном состоянии - на клапан более высокого давления.

Заявляемый способ подбора пропускного давления шунтирующей системы в хирургическом лечении гидроцефалии отличается от прототипа тем, что адекватность пропускного давления имплантируемой дренажной системы определяют при помощи инфузионно-нагрузочного теста в условиях ликворооттока через шунт, предназначенный для имплантации, при этом сравнивают кривые соотношения объем - давление краниоспинальной системы при функционирующем и нефункционирующем шунте.

Способ осуществляется следующим образом. Катетеризируют боковой желудочек или люмбальный сак (при окклюзионной форме гидроцефалии через фрезевое отверствие катетеризуют рог бокового желудочка; при сообщающейся форме также можно и посредством люмбальной пункции), при помощи Y-образного коннектора, вентрикулярный (люмбальный) катетер соединяют с регистрирующей системой, а также с самой клапанной системой шунта, измеряют исходное ликворное давление, проводят его мониторинг и получают исходную кривую. Проводят инфузионно-нагрузочные тесты (ИНТ)( Jan Lofgren and Nicolaus N. Zwetnow, Cranial and spinal components of the cerebrospinal fluid pressure-volume curve, Acta Neurol. Scandinav. 49, 575-585, 1973; Anthony Marmarou, Ph.D., Kenneth Shulman, M. D. , and James LaMorgese, M.D., Compartmental analysis ofcomplianse and outflou resistance of the cerebrospinal fluid system, J.Neurosurg., Volume 43, November, 1975; Ээлмяе Я.М., Диагностика изменений ликвородинамики и вязкоупругих свойств мозга с использованием нагрузочного теста болюсной техники у больных с гидроцефалией разного генеза: Авторефер. Дис..... канд. мед. наук.- Тарту, 1988. -16 с.) при нефункционирующем клапане шунта (если ранее до операции ИНТ не были проведены). После чего включают клапанную систему шунта (обычно путем снятия зажима с дистального отдела шунтирующей системы). Через шунт вытекает ликвор, при этом непрерывно регистрируют ликворное давление. Таким образом, определяют кривую соотношения объем - давление краниоспинальной системы посредством выведения спинномозговой жидкости через шунт. После прекращения тока ликвора через шунт последний вновь выключают (обычно путем наложения зажима ниже клапана), после чего проводят ИНТ. Если ИНТ определяют нормальную или атрофическую кривую, то гиподренажное состояние отсутствует. Если ИНТ определяют гипертензионную или декомпенсированную кривую, то имеется гиподренажное состояние. После доведения ликворного давления до исходного ликвороотток через шунт вновь восстанавливают, проводят непрерывное измерение внутричерепного давления (мониторинг). Если исходная кривая и кривая соотношения давление - объем конечного исследования (после доведения ликворного давления до исходного) ИНТ отличаются, то речь идет о гипердренажном состоянии, а если не отличается, то подобное состояние отсутствует.

Таким образом, если интраоперационное исследование определяет гипердренаж при используемом шунте, то меняют используемый клапан на клапан более высокого давления. А если гиподренаж, то на клапан низкого давления.

Заявляемый способ подбора пропускного давления шунта при хирургическом лечении гидроцефалии разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова при хирургическом лечении гидроцефалии 80 больных. Комплексное послеоперационное обследование которых выявило адекватный дренаж и стабильное течение гидроцефалии. Сравнение с контрольной группой (100 больных) показало, что подобным образом достоверно (P<0,01) снижались частота гипердренажных и гиподренажных осложнений, количество повторных операций.

Приводим примеры выписки из историй болезни: ПРИМЕР 1. Больной Ш.И., 8 лет, ИБ 1040-2000, диагноз: врожденная, декомпенсированная тривентрикулярная, внутренняя, несообщающаяся гидроцефалия. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. На МРТ головного мозга выраженная гидроцефалия, толщина мозгового плаща до 5 мм. Ведущим в клинической картине является гипертензионно-гидроцефальный синдром. На операции в точке Денди пунктирован задний рог правого бокового желудочка, введен вентрикулярный катетер и соединен с помощью трехходового (Y-образного) коннектора с регистрирующей и шунтирующей системой среднего давления. Согласно заявляемому способу, выполнен мониторинг исходного ликворного давления при нефункционирующей шунтирующей системе (фиг.1), далее через функционирующий шунт стал выделяться ликвор при продолжающемся мониторинге внутричерепного давления. На отметке 80 мм вод. ст. ликвор перестал выделяться, это давление принято за пропускное давление шунта (фиг.2). Шунт отключен от сообщения с желудочковой системой головного мозга. При выполнении ИНТ (Фиг.3) выявлена нормотензивная кривая.

Решено имплантировать выбранную шунтирующую систему. После операции состояние ребенка компенсировалось, гипертензионная симптоматика не наблюдалась. Через 6 мес. на контрольной МРТ головного мозга положительная динамика гидроцефалии: уменьшение вентрикуломегалии, увеличение толщины мозгового плаща. Самочувствие ребенка удовлетворительное, гипертензионный синдром регрессировал.

ПРИМЕР 2 Больной Б.Д., ИБ 1968-2000, диагноз: врожденная, декомпенсированная тривентрикулярная, внутренняя, несообщающаяся гидроцефалия. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. На МРТ головного мозга выраженная гидроцефалия, толщина мозгового плаща до 8 мм. Ведущим в клинической картине является гипертензионно-гидроцефальный синдром.

На операции в точке Денди пунктирован задний рог правого бокового желудочка, введен вентрикулярный катетер и соединен с помощью трехходового (Y-образного) коннектора с регистрирующей и шунтирующей системой высокого давления. Далее через функционирующий шунт стал выделяться ликвор при продолжающемся мониторинге внутричерепного давления (исходная кривая соотношения объем - давление краниоспинальной системы). На отметке 115 мм вод. ст. ликвор перестал выделяться, это давление принято за пропускное давление шунта (фиг.4). Шунт отключен от сообщения с желудочковой системой головного мозга. При выполнении ИНТ (фиг.5) выявлена гипертензионная кривая. Решено заменить на клапан с более низким пропускным давлением. Подсоединена система среднего давления. Далее через функционирующий шунт стал выделяться ликвор при продолжающемся мониторинге внутричерепного давления. На отметке 70 мм вод. ст. ликвор перестал выделяться, это давление принято за пропускное давление шунта (фиг. 6). Шунт "отключен" из сообщения с желудочковой системой головного мозга. При выполнении ИНТ (фиг.7) выявлена нормотензивная кривая. После отключения клапана и доведения ликворного давления до исходного вновь подключена клапанная система шунта. Мониторинг ликворного давления не выявил отличия от исходной кривой соотношения объем - давление краниоспинальной системы при фукционирующей шунтирующей системе (фиг.8).

Решено имплантировать выбранную шунтирующую систему среднего давления. В послеоперационном периоде состояние ребенка стабилизировалось, проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома регрессировали. На контрольных МРТ томограммах головного мозга через 6 мес. состояние после ликворошунтирующей операции, уменьшение вентрикуломегалии.

Формула изобретения

Способ подбора пропускного давления шунта в хирургическом лечении гидроцефалии, отличающийся тем, что адекватность пропускного давления имплантируемой дренажной системы определяют при помощи инфузионно-нагрузочного теста в условиях ликворооттока через шунт, предназначенный для имплантации, при этом сравнивают кривые соотношения объем - давление краниоспинальной системы при функционирующем и нефункционирующем шунте.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8