Способ трансплантации почки

 

Изобретение относится к медицине, урологии, может быть использовано при пересадке почки. Формируют анастомозы сосудов донорской почки с сосудами реципиента. Выделяют бессосудистую зону верхушки мочевого пузыря. Формируют два дефекта мышечного слоя в ней. Соединяют дефекты тоннелем в подслизистом слое. Проводят через тоннель мочеточник с выводом в надмышечный слой. Проводят через мочеточник стент, превышающий длину мочеточника на 4-7 см. Один конец стента размещают в лоханке почки через срез мочеточника. Другой конец погружают внутрь мочевого пузыря. Накладывают неоуретероцистоанастомоз. Дилятируют просвет мочеточника в зоне неоуретероцистоанастомоза. Слизистую мочеточника сшивают со слизистой мочевого пузыря на стенте. Способ позволяет повысить эффективность дренажной функции, устранить напряжение в мочевыводящей системе.

Изобретение относится к медицине, трансплантологии и урологии, может быть использовано для профилактики и лечения послеоперационных стриктур мочеточника, мочевых затеков и некрозов мочеточника у больных при пересадке почки.

Известен способ лечения послеоперационных стриктур мочеточника у больных с пересаженной почкой, включающий пунктирование чашечно-лоханочной системы трансплантата, проведение струны до места стриктуры, бужирование стриктуры, баллонную дилятацию, рассечение, установку стента в мочевых путях трансплантата (Патент РФ 2143228, публ. 1999, МПК А 61 В 17/00).

Недостатком этого способа является то, что стент устанавливают не во время операции трансплантации, а уже при возникновении осложнений. Стент устанавливают чрескожно под контролем ультразвука по Сельдингеру. Выполняя данную манипуляцию, сохраняется опасность повреждения крупных сосудов трансплантата и развития кровотечения. Данную манипуляцию возможно выполнить только при наличии расширения чашечно-лоханочной системы трансплантата, иначе установить стент в просвете мочеточника при данной манипуляции не удастся. Также недостаток этого способа - не всегда удается провести стент через мочеточник и место мочепузырного анастомоза в мочевой пузырь из-за наличия сужения или перекрута мочеточника трансплантата.

Известен способ трансплантации почки, включающий обработку донорской почки, формирование сосудистого анастомоза с последующим наложением неоуретроцистоанастомоза, погружение его в подмышечный слой, при этом слизистая мочевого пузыря рассекается, далее слизистая мочеточника сшивается со слизистой мочевого пузыря одиночными кетгутовыми швами. (Филипцев П.Я. Клиника, диагностика и лечение хирургических осложнений у больных на гемодиализе и после трансплантации почки. Диссерт. на соиск. уч.степ.д.м.н. - М., 1990, с.245-248).

Недостатком этого способа является возможность образования мочевого затека или стеноза мочеточника в раннем послеоперационном периоде, что потребует или дополнительного оперативного вмешательства, или приведет к удалению пересаженной почки.

Наиболее близким является способ трансплантации почки, когда операция трансплантации почки выполняется по общепринятой методике в левую или правую подвздошные области забрюшинно. Сосуды донорской почки анастомозировали с подвздошными сосудами реципиента по типу “конец в конец” или “конец в бок”. Включали почку в кровоток, располагали забрюшинно в оптимальной позиции, чтобы избежать перекрута и слома кровоприводящих и отводящих от почки сосудов. Затем выделяли мочевой пузырь и выполняли неоуретероцистоанастомоз погружным методом. При этом в области бессосудистой зоны мочевого пузыря формировали два дефекта мышечного слоя, соединяли между собой тоннелем в надслизистом слое, проводили в тоннеле мочеточник и срезом величиной до 1,5 см через слизистую погружали в мочевой пузырь. Мышечный слой ушивается (Перлин Д.В. Урологические осложнения при трансплантаций почки. Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. - М., 1994, с.66-68).

Недостатком данного способа трансплантации являются возможность развития кровотечения со среза мочеточника, т.к. он не пришивается слизистая к слизистой, а просто погружается в мочевой пузырь, что может привести к тампонаде мочевого пузыря и потребовать дополнительного оперативного вмешательства; не исключена вероятность развития мочевого затека или стеноза мочеточника.

Задача, поставленная авторами, - устранить указанные недостатки за счет повышения эффективности дренажной функции и устранения напряжения в мочевыводящей системе, исключения перекрута и стеноза мочеточника трансплантата преимущественно при первичной операции.

Для этого в способе трансплантации почки, включающем обработку донорской почки, формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, выделение бессосудистой зоны верхушки мочевого пузыря, формирование в этой зоне двух дефектов мышечного слоя, соединение их между собой тоннелем в надслизистом слое, проведение через тоннель мочеточника с выводом в надмышечный слой с последующим наложением неоуретроцистоанастомоза, погружением его в подмышечный слой, предложено после вывода мочеточника в надмышечный слой через него проводить стент, превышающий длину мочеточника на 4-7 см, один конец его размещать в лоханке почки через срез мочеточника, при этом другой конец погружать внутрь мочевого пузыря, просвет мочеточника в зоне неоуретроцистоанастомоза дилятировать, затем слизистую мочеточника сшивать со слизистой мочевого пузыря на стенте.

Техническим результатом изобретения является возможность осуществлять дренажную функцию пересаженной почки, исключить вероятность возникновения стриктур мочеточника, его перекрута или излишней длины, избежать развития мочевого затека, сохранить антирефлюксную методику формирования мочепузырного анастомоза, предупредить возможность дополнительного оперативного вмешательства на мочевыводящих путях.

Способ осуществляется следующим образом.

Операция трансплантации почки выполняется по общепринятой методике в левую или правую подвздошные области забрюшинно. Сосуды донорской почки анастомозируют с подвздошными сосудами реципиента по типу “конец в конец” или “конец в бок”. Включают почку в кровоток, располагают забрюшинно в оптимальной позиции, чтобы избежать перекрута и слома кровоприводящих и отводящих от почки сосудов. Затем выделяют мочевой пузырь и выполняют неоуретероцистоанастомоз

В верхушке мочевого пузыря в бессосудистой зоне москитами выполняют два дефекта мышечного слоя и формируют тоннель в подслизистом слое до 1,5-2 см. В тоннель проводят мочеточник пересаженной почки. На входе в тоннель мочеточник фиксируют к мышечному слою двумя швами. Слизистую мочевого пузыря берут на держалки у выхода мочеточника из тоннеля. Мочеточник рассекают вдоль на протяжении 7 мм и в лоханку почки через мочеточник проводят стент, превышающий длину мочеточника на 4-7 см. Стент состоит из термопластичной трубки внутренним диаметром 2-3 мм с двумя пиктейлами на концах. Слизистую мочевого пузыря рассекают и в мочевой пузырь погружают второй пиктейл стента. Просвет мочеточника в зоне неоуретроцистоанастомоза дилятируют (например, москитом) и подшивают к слизистой мочевого пузыря пятью однорядными кетгутовыми швами на стенте. Мышечный слой мочевого пузыря ушивают над мочепузырным анастомозом.

В последующем стент удаляется цистоскопически на 30-40-е сутки после пересадки почки при стабильной функции трансплантата.

По предлагаемой методике прооперированно 18 пациентов. В послеоперационном периоде не выявлено ни одного из вышеперечисленных осложнений.

Пример. Больная М., 1982 г.р. (и.б. №20654, 2002 г.), находилась по поводу аномалии развития мочевых путей, хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности - терминальной стадии, миокардиодистрофии, артериальной гипертензии, анурии.

Из анамнеза: Больна с детства. В возрасте 5 месяцев оперирована по поводу тератомы малого таза. После операции отмечено отсутствие нормального мочеиспускания (большое количество остаточной мочи). В возрасте 1 года - стационарное лечение, снижение функции почек, уросепсис, пиелоуретеронефроз с двух сторон, наложение нефростом, бужирование мочевых путей. Через год - катетеризация мочевых путей, повторное бужирование мочеточников. В 17-летнем возрасте отмечен рост азотэмии до критических значений, сформирована артериовенозная фистула и начато лечение программным гемодиализом.

Через три года в связи с наличием совместимой донорской почки выполнена пересадка трупной почки слева. Во время операции выявлен выраженный рубцовый процесс в области мочевого пузыря - видимо из-за множественных оперативных вмешательств в детском возрасте. Также следует заметить, что размеры самого мочевого пузыря были в несколько раз меньше при его тугом наполнении, чем у обычных пациентов, - видимо, связано с длительной анурией. Трансплантация почки выполнена по описанной выше методике с интраоперационной установкой стента в мочевые пути почки, превышающего длину мочеточника на 5 см, с погружением его в мочевой пузырь больной, дилятацией просвета мочеточника москитом и формирование мочепузырного анастомоза путем сшивания слизистой мочеточника со слизистой мочевого пузыря однорядными кетгутовыми швами на стенте. Послеоперационный период протекал гладко. Функция трансплантата первичная. Адекватное снижение креатинина крови до нормы на 8-е сутки после пересадки. Урологических осложнений не возникло в раннем периоде после трансплантации. Стент удален через месяц после оперативного лечения. При УЗП-контроле трансплантата расширения мочевых путей и дополнительных образований вокруг трансплантата не выявлено. Посевы мочи стерильны. Для контроля наличия рефлюкса мочи в трансплантат проведена микционная цистография. Рефлюкс не выявлен. Больная выписана домой под амбулаторное наблюдение.

Способ позволяет исключить развитие урологических осложнений в раннем послеоперационном периоде, тем самым сократив пребывание больного в стационаре на 2-3 недели, ускорить реабилитацию в послеоперационном периоде и вернуть больного к активной жизни, а иногда и к трудовой деятельности.

Формула изобретения

Способ трансплантации почки, включающий обработку донорской почки, формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, выделение бессосудистой зоны верхушки мочевого пузыря, формирование в этой зоне двух дефектов мышечного слоя, соединение их между собой тоннелем в надслизистом слое, проведение через тоннель мочеточника с выводом в надмышечный слой с последующим наложением неоуретероцистоанастомоза, погружением его в подмышечный слой, отличающийся тем, что после вывода мочеточника в надмышечный слой через него проводят стент, превышающий длину мочеточника на 4-7 см, один конец его размещают в лоханке почки через срез мочеточника, при этом другой конец погружают внутрь мочевого пузыря, просвет мочеточника в зоне неоуретероцистоанастомоза дилятируют, затем слизистую мочеточника сшивают со слизистой мочевого пузыря на стенте.