Способ анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах

 

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах. В качестве одного из компонентов премедикации и поддержания анестезии применяют эпиталамин, причем как компонент премедикации эпиталамин вводят первым препаратом внутривенно болюсно в дозе 0,20-0,25 мг/кг в 20,0 мл 5% раствора глюкозы; вводную анестезию проводят через 5-10 минут после окончания премедикации; как компонент поддержания анестезии эпиталамин разводят в 5% растворе глюкозы и вводят инфузионно капельно в течение всего оперативного вмешательства в дозе 0,05-0,10 мг/кг/ч. Данное изобретение способствует стабилизации гемодинамики и снижению потребности в анестетиках во время проведения анестезиологического пособия за счет включения в анестезиологическое пособие эпиталамина в определенной дозе и последовательности введения. 5 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах.

Оперативное вмешательство представляет собой ярко выраженную форму агрессии, приводящую к разбалансировке регуляторных систем организма, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающийся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем. Причиной этих реакций являются не только болевые импульсы, но и механические, химические раздражения, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые резко усиливают нейрогуморальную и рефлекторную деятельность на всех уровнях (Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. - М.: Медицина, 1997. - с.77). Общая анестезия сама по себе приводит к определенным изменениям гомеостза и в совокупности с операционной травмой также является компонентом операционного стресса (Азаров В.И., Ваневский В.Л., Васильев В.Н., Плоткин В.Б., Смирнов Ю.А. Новый метод контроля эффективности анестезиологического пособия // Материалы 4 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - М., 1994. - с. 97).

Недостаточная защита организма пациента от операционной травмы связана с нейроэндокринными, сердечно-сосудистыми, метаболическими, аутонммунными сдвигами в гомеостазе и приводит к утяжелению течения внутри- и послеоперационного периода и тем самым ухудшает исход операции (Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. - Л.: Медицина, 1983. - с. 252).

Степень защиты организма от операционной травмы при помощи различных методов анестезии, равно как и критерии ее адекватности, в настоящее время продолжают оставаться предметом дискуссий (Овечкин А.М., Гнездилов А.В., Кукушкин М.Л. и др. Тактика анестезиологического обеспечения и адекватность анестезии // Анестезиология и реаниматология. - 2000, № 3. - с. 4).

Поэтому, решая вопрос об адекватности анестезиологической защиты, необходимо учитывать реакцию организма не только на операционную травму, но и на используемые средства анестезии, т.е. важно знать, какой ценой достигается эта защита. В связи с этим постоянно развиваются и совершенствуются методы анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах.

Критерии адекватности анестезии должны складываться из оценки эффективности воздействия ее компонентов на организм пациента (Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. - М.: Медицина, 1977. - с. 261). Однако в повседневной практической анестезиологии невозможно оценить все функции и реакции организма на отдельные этапы анестезии при оперативных вмешательствах. Основной опасностью во время операции и анестезии принято считать нестабильность гемодинамики, поскольку она повышает частоту периоперационных инфарктов миокарда, послеоперационных сердечной и почечной недостаточности. В связи с этим на различных этапах анестезиологического пособия или операции особое внимание рекомендуется обращать на стабилизацию, в первую очередь показателей системной гемодинамики (Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. Санкт-Петербург, 2000. - с. 12, 88).

В настоящее время ведется поиск таких вариантов анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах, которые позволили бы не только сохранить, но и усилить компенсаторные реакции организма больного (Женило В.М., Овсянников В.Г., Беляевский А.Д., Азнаурьян П.А. Основы современной общей анестезии // Ростов-на-Дону, 1998. - с. 59). При этом проведение адекватного анестезиологического пособия позволяет снизить негативные последствия проведения наркоза, повысить резистентность организма к стресс-факторам и эффективность стрессовой реакции организма на операционную травму и тем самым снизить риск операции, уменьшить число внутри- и послеоперационных осложнений, сократить количество летальных исходов.

Проведенными исследованиями по научно-медицинской и патентной литературе выявлены различные способы проведения анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах.

Так, в авторском свидетельстве СССР № 1498496 (1989 г., БИ № 29) описан "Способ общего обезболивания" путем введения калипсола в сочетании с клофелином при проведении общего обезболивания, а после операции - клофелина с баралгином. Однако этот способ не может быть применен больным с ишемической болезнью сердца, с повышенным внутричерепным давлением, при ряде других патологий, не позволяет избежать постнаркозных осложнений. При этом неблагоприятными побочными эффектами применения данного способа являются послеоперационные брадикардия, артериальная гипотония, избыточная седация и частичная депрессия дыхания пациентов.

Авторским свидетельством СССР № 1639661 (1991 г., БИ № 13) защищен "Способ обезболивания при операциях на органах брюшной полости", включающий пункцию, катетеризацию перидурального пространства на двух различных уровнях и введение в каждый катетер анестетика. Однако этот способ характеризуется повышенной травматичностью, также не позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и сопровождается нестабильностью гемодинамики.

В авторском свидетельстве СССР № 1666113 (1991 г., БИ № 28) описан "Способ профилактики стрессорной реакции при операционной травме" путем предоперационной подготовки больного, которому за 4 суток до операции вводят витаминный препарат - пантотенат кальция. Однако этот способ не может быть применен в экстренной анестезиологии, не позволяет избежать постнаркозной депрессии дыхания, достигнуть быстрого восстановления витальных функций и практически не снижает количество послеоперационных осложнений.

В описании изобретения к заявке № 95108614 (1997 г., БИ № 6) приведен "Способ общей анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком", заключающийся в применении тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана, кетамина и нубаина. Однако, поскольку реализация этого способа требует проведения предоперационной подготовки больного, он не всегда может быть применен в экстренной анестезиологии. При этом способ предусматривает значительный расход анестетиков и также практически не снижает количество внутри- и послеоперационных осложнений.

Патентом РФ № 2193405 (2002 г., БИПМ № 33) защищен "Способ анестезиологического обеспечения малоинвазивных операций в нейроортопедии". Премедикация включает кетонал, димедрол, дормикум, вводный наркоз - фентанил, димедрол, тиопентал натрия, тракриум. После интубации трахеи вводят дормикум и фентанил. Поддержание анестезии производят фентанилом, дормикумом. Миорелаксацию достигают инфузией тракриумас искусственной вентиляцией легких. Однако данный способ предусматривает существенный расход анестетнков и ограничен в области применения. К недостаткам этого способа можно также отнести невозможность его использования в экстренной анестезиологии.

Наиболее близким по технической сущности и выбранным в качестве прототипа является "Способ анестезиологического обеспечения операций при тяжелой черепно-мозговой травме" (Патент РФ № 2173989, 2001 г., БИПМ № 27) путем премедикации внутривенным введением атропина и димедрола, при вводном наркозе используют миорелаксанты недеполяризующего типа, в фазу поддержания наркоза - тиопентал натрия; интраоперационно вводят витамин Е и контрикал.

Недостатками прототипа являются существенная нестабильность гемодинамики, обуславливающая высокую степень операционно-анестезиологического риска, и необходимость применения значительных доз анестетиков во время проведения анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах.

Целью настоящего изобретения является повышение стабильности гемодинамики и снижение потребности в анестетиках во время проведения анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах.

Эта цель достигается путем применения эпиталамина - регуляторного пептида, который используют в качестве одного из компонентов премедикации и поддержания анестезии при проведении анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах. Как компонент премедикации эпиталамин вводят первым препаратом внутривенно болюсно в дозе 0,20-0,25 мг/кг в 20,0 мл 5% раствора глюкозы. Через 5-10 мин после окончания премедикации осуществляют вводную анестезию и начинают операцию. В качестве компонента поддержания анестезии эпиталамин разводят в 5% растворе глюкозы и вводят инфузионно капельно в течение всего оперативного вмешательств а в дозе 0,05-0,10 мг/кг/ч.

Эпиталамин - препарат, содержащий комплекс полипептидных фракций (Peг. удостоверение № 90/250/6, утвержден приказом Минздрава СССР № 250 от 19.06.1990 г.), способен осуществлять воздействие на уровне регуляторных центров центральной нервной системы, что позволяет осуществлять коррекцию полученных в результате операционной травмы нарушений центральных механизмов нейровегетативной регуляции путем модуляции гипоталамо-гипофизарной функции (Кузник Б.И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х., Цитомедины. 25-летний опыт клинического исследования. - С-Пб.: Наука, 1998. - с. 126-133).

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении пациента в операционную проводят премедикацию. Как компонент премедикации эпиталамин вводят первым препаратом внутривенно болюсно в дозе 0,20-0,25 мг/кг в 20,0 мл 5% раствора глюкозы. Затем проводят стандартную премедикацию, которая основывается на индивидуальном выборе медикаментозных средств с учетом исходного состояния больного, предполагаемого вида и метода анестезии, характера и объема операции (Анестезиология и реаниматология: Учеб. Пособие/Под ред. О.А. Долиной. - М.: Медицина, 1998. - с. 198-200).

Вводную анестезию проводят через 5-10 минут после окончания премедикации. Общепринятая вводная анестезия основывается на введении таких препаратов, как барбитураты, бензодиазепины, кетамин, пропофол и др., подобранных индивидуально, в индивидуальной дозе и по выбранной методике в зависимости от способа поддержания анестезии (Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. - М.: Медицина, 1997. - с. 149-150). При необходимости вводят миорелаксанты, проводят интубацию трахеи, пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), с учетом состояния больного вводят анестетики и миорелаксанты, после чего начинают операцию.

Общепринятая тактика проведения поддержания анестезии на фоне наркоза заключается во введении комбинации препаратов для поддержания адекватной анестезии. В качестве компонента поддержания анестезии эпиталамин разводят в 5% растворе глюкозы и вводят инфузионно капельно в течение всего оперативного вмешательства в дозе 0,05-0,10 м г/кг/ч.

Во время анестезиологического пособия непрерывно осуществляют мониторинг состояния жизненно важных функций больного, в т.ч. таких показателей гемодинамики, как частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (САД), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ) и индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), определяемых методом тетраполярной реографии монитором "Диамант М", и проводят при необходимости коррекцию их нарушений. Инфузионно-трансфузионную терапию проводят по общепринятой методике.

На этапе ушивания операционной раны инфузию эпиталамина прекращают. Самостоятельное дыхание у пациента обычно появляется к концу операции. При восстановлении самостоятельного дыхания, сознания, полного восстановления нервно-мышечной проводимости проводят экстубацию и пациента переводят в реанимационную палату.

Практическое применение заявляемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1.

Больная П., 56 лет, история болезни № 47231, поступила в отделение абдоминальной хирургии БСМП-2 г. Ростова-на-Дону. Диагноз: хронический калькулезный холецистит. Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 3, НК₀. Ожирение 2 ст. Риск анестезии III по ASA. Была выполнена операция: лапаротомия, холецистэктомия, рассечение связки Трейца, дренирование брюшной полости. Продолжительность операции - 1 час 30 мин. Кровопотеря - 200 мл.

Премедикация: внутривенно болюсно эпиталамин в дозе 0,20 мг/кг в 20,0 мл 5% раствора глюкозы, затем атропин 0,01 мг/кг, сибазон 0,10 мг/кг, фентанил 1,5 мкг/кг внутривенно.

Через 6 минут после премедикации - вводный наркоз: внутривенно тиопентал натрия в дозе 2,5 мг/кг.

После внутривенного введения миорелаксанта - дитилина в дозе 1 мг/кг была выполнена интубация трахеи термопластичной трубкой № 9,0 ИВЛ РО-6 ДО - 0,65 л, МОД - 10 л, Рпик-16 см вод. ст. Миоплегия: ардуан в дозе 0,04 мг/кг.

Как компонент поддержания анестезии эпиталамин вводился инфузионно капельно в дозе 0,075 мг/кг/час на 5% глюкозе. Поддержание анестезии: внутривенно тиопентал натрия в дозе 3,5 мг/кг/час, фентанил в дозе 4 мкг/кг/час, дроперидол в дозе 0,05 мг/кг/час.

На этапе ушивания операционной раны введение эпиталамина прекратили.

Внутривенная интраоперационная инфузия - 1500 мл кристаллоидных растворов, диурез - 300 мл. Пробуждение по окончании операции. Экстубация.

Во время анестезиологического пособия осуществлялся мониторинг показателей гемодинамики, значения которых на разных этапах анестезиологического пособия приведены в табл. 1. Определение максимальных колебаний контролируемых показателей гемодинамики, проведенное с помощью программы "PRIMER OF BIOSTATISTICS", версия 04.03.1998 г., показало, что при проведении пособия колебания ЧСС не превышали 9,1%, колебания АД_сист не превышали 9,8%, колебания АД_диаст не превышали 9,9%, колебания САД не превышали 10,2%, колебания УИ не превышали 5,9%, колебания СИ не превышали 7,1%, а колебания ИОПСС не превышали 18,5%.

Течение анестезии гладкое, после премедикации отмечалось снижение ИОПСС и САД на фоне увеличения УИ и СИ, что свидетельствовало о переходе гиперкинетического типа кровообращения в более рациональный эукинетический, без снижения сократительной способности миокарда. Гипердинамичекская реакция системы кровообращения на интубацию была незначительной. Гемодинамика оставалась стабильной на всех этапах анестезиологического пособия. Больная была переведена в отделение абдоминальной хирургии в состоянии средней тяжести.

Пример 2.

Больной Н., 48 лет, история болезни № 34151, поступил в БСМП-2 по скорой помощи. Диагноз: прободная язва желудка. ИБС, стенокардия напряжения ФК 2, НК₀., хронический бронхит в стадии обострения. Риск анестезии IV Е по ASA. Была выполнена экстренная операция: лапаротомия, ушивание язвы желудка, дренирование брюшной полости. Продолжительность операции - 1 час 50 минут. Кровопотеря - 100 мл.

Премедикация: внутривенно болюсно эпиталамин в дозе 0,22 мг/кг в 20,0 мл 5% раствора глюкозы, затем атропин 0,01 мг/кг, сибазон 0,08 мг/кг, фентанил 1,5 мкг/кг внутривенно.

Через 8 минут после премедикации - вводный наркоз: внутривенно тиопентал натрия в дозе 2,3 мг/кг.

После внутривенного введения миорелаксанта - дитилина в дозе 1 мг/кг была выполнена интубация трахеи термопластичной трубкой № 9,0 ИВЛ РО - 6 ДО - 0,6 л, МОД - 9 л, Рпик - 17 см вод. ст. Миоплегия: ардуан в дозе 0,02 мг/кг.

Как компонент поддержания анестезии эпиталамин вводился инфузионно капельно в дозе 0,09 мг/кг/час на 5% глюкозе. Поддержание анестезин: внутривенно тиопентал натрия в дозе 4,0 мг/кг/час, фентанил в дозе 4 мкг/кг/час, дроперидол в дозе 0,05 мг/кг/час.

На этапе ушивания операционной раны введение эпиталамина прекратили.

Внутривенная интраоперационная инфузия - 2000 мл кристаллоидных растворов, диурез - 250 мл. Пробуждение и экстубация за 5 минут до конца операции на фоне адекватного обезболивания.

Во время анестезиологического пособия осуществлялся мониторинг показателей гемодинамики, значения которых на разных этапах анестезиологического пособия приведены в табл. 2. Определение максимальных колебаний контролируемых показателей гемодинамики, проведенное с помощью программы "PRIMER OF BIOSTATISTICS", версия 04.03.1998 г., показало, что при проведении пособия колебания ЧСС не превышали 9,9%, колебания АД_сист не превышали 11,6%, колебания АД_диаст не превышали 8,8%, колебания САД не превышали 10,7%, колебания УИ не превышали 10,5%, колебания СИ не превышали 9,4%, а колебания ИОПСС не превышали 16,25%.

Течение анестезии гладкое, после премедикации отмечалось снижение ИОПСС и САД на фоне увеличения УИ и СИ, что свидетельствовало о переходе гиперкинетического типа кровообращения в эукинетический, без снижения сократительной способности миокарда. Гипердинамическая реакция системы кровообращения на интубацию была незначительной. Гемодинамика оставалась стабильной на всех этапах анестезиологического пособия. Больной был переведен в отделение абдоминальной хирургии в состоянии средней тяжести.

В отделениях нейрохирургии, абдоминальной хирургии, гнойной хирургии, травматологии, а также в отделении гинекологии БСМП-2 г. Ростова-на-Дону 39 пациентам во время оперативного вмешательства в плановом и экстренном порядке было выполнено анестезиологическое пособие согласно предлагаемому способу.

Во время анестезиологического пособия осуществлялся мониторинг показателей гемодинамикн, средние значения которых на разных этапах анестезиологического пособия приведены в табл.3. Определение значений контролируемых показателей гемодинамики, проведенное с помощью программы "PRIMER OF BIOSTATISTICS", версия 04.03.1998 г., показало, что при проведении пособия колебания ЧСС не превышали 11,2%, колебания АД_сист не превышали 12,5%, колебания АД_диаст не превышали 9,9%, колебания САД не превышали 11,3%, колебания УИ не превышали 13,4%, колебания СИ не превышали 12,9%, а колебания ИОПСС не превышали 20,81%.

Исследование 83 историй болезни прооперированных в БСМП-2 г. Ростова-на-Дону больных, получавших традиционное анестезиологическое пособие, и определение средних значений (табл. 4) зарегистрированных во время анестезиологического пособия контролируемых показателей гемодинамики, проведенное с помощью программы "PRIMER OF BIOSTATISTICS", версия 04.03.1998 г., показало, что при проведении пособия колебания ЧСС не превышали 19,5%, колебания АД_сист не превышали 25,6%, колебания АД_диаст не превышали 26,3%, колебания САД не превышали 20,8%, колебания УИ не превышали 24,5%, колебания СИ не превышали 21,8%, колебания ИОПСС не превышали 42,9%.

Таким образом, анализ результатов заявляемого и традиционного анестезиологического пособий показал, что при проведении пособия согласно предлагаемому способу значительно повысилась стабильность показателей гемодинамики.

Проведенная оценка расхода препаратов для анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах (табл. 5) в группе из 39 больных, которым пособие поводилось согласно предлагаемому способу, и в группе больных из 83 пациентов, которым проводилось традиционное анестезиологическое пособие и чьи истории болезни были нами проана-

лизированы, показала, что при выполнении анестезиологического пособия согласно предлагаемому способу значительно уменьшился расход бензодиазепинов, гипнотиков и нейролептиков, а именно сибазона, дроперидола и тиопентала натрия, препаратов, которые используются практически на всех этапах анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах.

Таким образом, предлагаемое техническое решение позволяет повысить стабильность гемодинамики и снизить потребность в анестетиках во время проведения анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах.

Формула изобретения

Способ анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, включающий проведение премедикации, вводной анестезии и поддержание анестезии, отличающийся тем, что в качестве одного из компонентов премедикации и поддержания анестезии применяют эпиталамин, причем как компонент премедикации эпиталамин вводят первым препаратом внутривенно болюсно в дозе 0,20-0,25 мг/кг в 20,0 мл 5%-ного раствора глюкозы, вводную анестезию проводят через 5-10 мин после окончания премедикации, как компонент поддержания анестезии эпиталамин разводят в 5%-ном растворе глюкозы и вводят инфузионно капельно в течение всего оперативного вмешательства в дозе 0,05-0,10 мг/кг/ч.