Способ лечения гастродуоденальных кровотечений

 

Изобретение относится к медицине, к хирургии. Поэтапно осуществляют гемостаз. Обкалывают источник кровотечения лекарственными препаратами. Последовательно вводят раствор токоферола ацетата и раствор этоксисклерола. Осуществляют биэндоскопическое исследование. Проводят интраоперационную фиброгастроскопию с видеолапароскопическим клипированием сосудов желудка. Осуществляют химический невролиз малой кривизны желудка, медикаментозную блокаду печеночно-дуоденальной связки. Проводимый гемостаз используют как самостоятельно, так и поэтапно. Способ снижает количество рецидивов кровотечения. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с язвенными и неязвенными гастродуоденальными кровотечениями.

Актуальность проблемы эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях обусловлена высокой летальностью после экстренных операций и составляет 5,7-35,2% (Горбашко А.И., 1980; Петров В.П. и соавт., 1987; Курыгин А.А. и соавт., 1992; Qvist P. et al., 1994).

Особую опасность представляют рецидивы кровотечений. Летальность при них возрастает до 30-40% (Луцевич Э.В. и соавт., 1991; Фоменко А.В., 1992).

Неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность, заставляют хирургов совершенствовать уже известные методы и искать новые пути решения этой проблемы. Имеется множество эндоскопических способов остановки гастродуоденальных кровотечений. Но ни один из методов эндоскопического гемостаза не гарантирует от рецидива кровотечения даже в ближайшие часы после лечебной эндоскопии.

Известен эндоскопический способ лечения гастродуоденальных кровотечений путем лазерной фотокоагуляции, заключающейся в том, что дно дефекта покрывается пленкой коагулированной крови, а зона коагуляционного некроза распространяется в подслизистый слой стенки желудка. В мышечном и серозном слоях наблюдаются воспалительный отек и стаз в мелких сосудах (Галингер Ю.М. и соавт. Перспектива применения лазерного излучения через эндоскоп при желудочно-кишечных кровотечениях// 30 Всесоюзный съезд хирургов. Сб. научн. трудов. Минск, 1983).

Однако лазерная фотокоагуляция имеет свои негативные стороны.

Так, количество рецидивов кровотечения после успешно проведенной лазерной коагуляции достигает 57%. Кроме того, имеется сложность дозирования излучения на источник кровотечения в связи с тем, что кровь, непрерывно поступающая из сосуда, обладает рассеивающим действием на излучение, поэтому либо ослабляется сам коагулирующий эффект, что сопровождается ухудшением качества гемостаза, либо увеличивается при этом мощность и экспозиция, вследствие чего возможна перфорация полого органа. Все это приводит к низкой эффективности первичного гемостаза; высокому проценту рецидивов кровотечений; сложности дозирования излучения на источник кровотечения; возможности усиления кровотечения из-за испарения стенки сосуда; большому числу осложнений, заключающихся в перфорации стенки органа, возникновению обширных некрозов; длительному заживлению язвенных дефектов после фотокоагуляции.

Наиболее близким по достигаемому положительному результату (прототипом) является способ лечения гастродуоденальных кровотечений путем обкалывания источника кровотечения лекарственными препаратами, например раствором адреналина 1:10000. Механизм гемостаза при этом связан с механическим сдавлением сосуда и сосудосуживающим эффектом, что позволяет замедлить или остановить крвотечение (Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях// Вестник хирургии, 1998, т.157, №2, с.26-28).

Однако продолжительность достигнутого гемостаза невелика из-за быстрой резорбции используемого препарата, вследствие, чего кровотечение может возобновиться.

Недостатками известного способа лечения гастродуоденальных кровотечений инъекциями адреналина являются: кратковременность действия адреналина (быстрая резорбция вазопрессора); временный эффект; повышение сосудистого сопротивления в печени, с повышением портального давления, в связи с чем возрастает риск рецидива кровотечения; высокий процент рецидивов кровотечений при использовании этого метода достигает 30%.

Авторы предлагают комбинированный способ лечения гастродуоденальных кровотечений, включающий 2-этапа в достижении гемостаза. Положительным результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения путем достижения стабильного гемостаза и уменьшения риска рецидива кровотечения.

Положительный результат достигается тем, что осуществляют обкалывание источника кровотечения 30% раствором токоферола ацетата в количестве 5-6 мл и 0,5% раствором этоксисклерола 1-2 мл, после чего проводят биэндоскопическое исследование с интраоперационной фиброгастроскопией, видеолапароскопическим клипированием сосудов желудка, химическим невролизом малой кривизны желудка и медикаментозной блокадой печеночно-дуоденальной связки.

Разработанный способ гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях применяют при острых, хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечениях после полипэктомии, синдроме Мэллори-Вейса.

Способ осуществляют следующим образом.

Заявляемый способ осуществляют в 2 этапа:

1-й этап включает строгую последовательность введения препаратов (может использоваться одномоментно без 2-го этапа).

Вокруг язвы (локально) по 4 секторам в окружности вводят по 1,5 мл 30% раствора токоферола ацетата (витамина Е), (общее количество 5-6 мл). Создается масляная подслизистая подушка, которая механически сдавливает сосуды подслизистой оболочки. Вместе с тем витамин Е, являясь антиоксидантом и антигипоксантом, улучшает процессы регенерации и способствует более быстрому заживлению язвенного дефекта. К завершению гемостаза в область язвенного кратера вводят 1-2 мл 1% раствора этоксисклерола в целях стимуляции асептических воспалительных процессов в язвенном кратере и при тромбировании прилежащих к дну язвы сосудов.

Преимущества проведенного 1-го этапа: длительность действия токоферола ацетата; локальный эффект действия препарата и отсутствие резорбции в сосудистое русло; улучшение процессов регенерации в язве; уменьшение частоты рецидивов кровотечений (12,5% при самостоятельном использовании 1-го этапа), уменьшение количества экстренных операций.

У больных с высоким риском рецидива кровотечения при острых, хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, синдроме Мэллори-Вейса в качестве дополнительного гемостаза проводят второй этап, заключающийся в биэндоскопическом исследовании, включающем интраоперационную фиброгастроскопию в сочетании с видеолапароскопическим клипированием сосудов желудка, химическим невролизом малой кривизны желудка и медикаментозной блокадой печеночно-дуоденальной связки.

2-й этап проводят: под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз) вводят троакары: 1-й - 10 мм на 2 см выше пупка по средней линии; 2-й - 10 мм в месте пересечения пупочной и параректальной линий; 3-й - 5 мм в левой подреберной области по параректальной линии; 4-й - 5 мм по средней линии в эпигастрии. Одновременно проводят фиброгастроскопию, при которой высвечивается язвенный кратер. Видеолапароскопически близлежащие к язвенному кратеру сосуды клипируются. С целью снижения кислотопродукции проводят медикаментозную ваготомию путем химического невролиза малой кривизны желудка от антрального отдела до пищевода. Для этого субсерозно вводят 50-80 мл 30% раствора этилового спирта специально сконструированной иглой для лапароскопического медикаментозного невролиза (см. чертеж). Игла состоит из рабочей части - 1 длиной 5 мм, диаметром 0,5-1 мм; корпуса - 2, длиной 20 см, внутри которого помещен полый капроновый катетер - 3 диаметром 1-1,5 мм с канюлей - 4 (для подсоединения шприца). В печеночно-двенадцатиперстную связку вводят капроновый катетер, который фиксируют клипсой. В катетер вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. Лапаропорты извлекают. Катетер подшивают к коже. Раны зашивают. Длительность операции не превышает 30 минут.

Преимущества проводимого 2-го этапа: он позволяет достичь стойкого, длительного гемостаза; уменьшить риск рецидива кровотечения: мимический невролиз снижает кислотопродукцию желудка в 1,5 раза; новокаиновая блокада печеночно-двенадцатиперстной связки позволит уменьшить сосудистый спазм собственной печеночной артерии и сосудов печени, в свою очередь это обусловливает снижение кровотока в бассейне желудочных артерий с перераспределением его в печень; применение биэндоскопического хирургического вмешательства в лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями позволит оптимизировать тактику ведения больных, добиться адекватного гемостаза в короткие сроки, снизить количество экстренных операций, послеоперационных осложнений и частоты летальных исходов у этой сложной категории больных.

Клинический пример 1

Больной Д. 73 лет, находился на лечении в урологическом отделении Краевой клинической больницы с 26.03.02 с диагнозом: аденома предстательной железы 3 ст., операция 3.12.01 - цистостомия. Хроническая почечная недостаточность 2 степени.

ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл.

Больному проведена плановая операция 1.04.02 - двусторонняя вазорезекция, аденомэктомия – 2-й этап.

В послеоперационном периоде у больного тампонада мочевого пузыря, кровопотеря тяжелой степени тяжести.

4.04.02 - Устранение тампонады мочевого пузыря.

Больной в тяжелом состоянии находился в отделении реанимации.

В АРИТ больному проводилась соответствующая терапия, переливалась одногруппная эритроцитарная масса.

16.04.02 в отделении реанимации у больного появилась выраженная слабость, сухость во рту, рвота цвета "кофейной гущи", мелена.

В экстренном порядке 16.04.02 больному выполнена фиброгастроскопия, при которой обнаружено: слизистая пищевода эрозирована, с грязно-серым налетом, в желудке небольшое количество малиновых сгустков. В луковице двенадцатиперстной кишки старые рубцы, суживающие просвет до 1,5 см. По заднемедиальной стенке луковицы двенадцатиперстной кишки плоская язва 0,3-0,2 см с тромбированным сосудом на дне. Выполнен гемостаз раствором адреналина 1 мл на 10 мл 0,9% физиологического раствора. Заключение: хроническая язва двенадцатиперстной кишки, кровотечение Неустойчивый гемостаз. Состояние после кровотечения. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, рубцевание. Рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит.

Больному установлен назогастральный зонд, проводилась гемостатическая терапия, перелита одногруппная эритроцитарная масса.

Нb-40 г/л, эр - 1,6 (в п.зр/мм куб.), лейк - 18,8 тыс. (токс. зерн., палочкоядерных нейтрофилов - 19%), СОЭ - 40 мм/час, белок - 30 г/л, билирубин - 19,8 мкмоль/л, ПТИ - 100%, РФМК - 10, АПТВ - 37 (к 33), длит. кровотечения - 8 мин, тромбоциты - 110 тыс/мм куб., мочевина - 41,8 ммоль/л, креатинин - 258.

17.04.02 - у больного по назогастральному зонду примесь крови и отделяемое цвета "кофейной гущи", однократная потеря сознания.

Диагноз: рецидив кровотечения из язвы ДПК.

В экстренном порядке 17.04.02 больному выполнена фиброгастроскопия: в луковице ДПК свежий сгусток крови на дне язвы. дефект вдоль старого поперечного рубца увеличился по площади до 0,4-0,6 см, с желтоватым налетом, тромбами на дне дефекта. Проведен гемостаз 30% раствором токоферола ацетата 5 мл, в сочетании с 1,5 мл 1% раствора этоксисклерола по описанному выше способу (1 этап). Заключение: хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная рецидивным кровотечением. Неустойчивый гемостаз.

При контрольной фиброгастроскопии 18.04.02. Заключение: хроническая язва двенадцатиперстной кишки без признаков кровотечения. Дно выполнено серым фибрином. Устойчивый гемостаз.

Больному проведен курс консервативной терапии.

Выписан в удовлетворительном состоянии.

Диагноз: аденома простаты 3 степени. Операция 1.04.02 двусторонняя вазорезекция, 2-й этап аденомэктомии. Цистостома. Хроническая почечная недостаточность 2 степени. Тампонада мочевого пузыря от 4.04.02, Кровопотеря тяжелой степени тяжести. ДВС-синдром. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением 16.04.02, рецидив кровотечения 17.04.02. Кровопотеря тяжелой степени тяжести. Геморрагический шок 2 степени. Постгеморрагическая анемия.

Гидроторакс слева. Осумкованный плеврит справа. ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл.

Клинический пример 2

Больной А. 64 года, поступил в отделение хирургической гастроэнтерологии Краевой клинической больницы по санитарной авиации 20.11.01. с диагнозом: хроническая язва двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненная кровотечением, кровопотеря средней степени тяжести. ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.кл., гипертоническая болезнь 3 ст., хронический обструктивный бронхит, ремиссия.

При поступлении 20.11.01 в экстренном порядке выполнена фиброгастродуоденоскопия, во время которой выявлено: в желудке незначительное количество содержимого цвета "кофейной гущи", в луковице ДПК по латеральной стенке умеренной глубины язва 0,7-0,9 см в диаметре, глубиной 0,3 см. На дне язвы геморрагические включения и серый налет. Грубая рубцовая деформация луковицы ДПК. Заключение: хроническая язва ДПК, рубцовая деформация луковицы ДПК. Состояние после кровотечения. Высокий риск рецидива кровотечения. Неустойчивый гемостаз.

Анализы при поступлении: Нв-83 г/л, эритроциты - 2,9 (в п.зр./мм куб.), фибриноген - 2750 мг/л, РФМК - 3, ПТИ - 90%, АПТВ - 36 (к 40), тромбоциты - 198 тыс./мм куб.

Больной консультирован терапевтом.

Выставлен высокий риск рецидива кровотечения.

Операция по экстренным показаниям - 20.11.01 - биэндоскопическое исследование язвы. Лапароскопическое клипирование сосудов, химический невролиз малой кривизны желудка. Катетеризация гепатодуоденальной связки, (длительность операции 25 минут).

В послеоперационный период больной получал консервативное лечение.

В катетер вводился 0,5% раствор новокаина 4 раза в сутки, в течение 5 суток. Катетер удален.

В послеоперационном периоде без осложнений. Заживление первичным натяжением.

Фиброгастродуоденоскопия 27.11.01. - Сокращение язвы до 0,1 см, дефект сравнялся с уровнем слизистой. Дно прикрыто фибрином.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии 28.11.01

Клинический пример 3

Больной И. 34 года, поступил по санитарной авиации в отделение хирургической гастроэнтерологии Краевой клинической больницы 12.11.01 с жалобами: на слабость, мелену, головокружение, рвоту после принятия алкоголя с кровью однократно.

При поступлении Нв - 93 г/л, эритроциты - 3,1 (в п.зр/мм. куб.), ПТИ - 83%, АПТВ - 47 (к 44), РФМК - 12, тромбоциты-255 (тыс.мм куб.), лейкоциты - 6,8 (тыс.мм куб.).

Фиброгастроскопия 12.11.01. - В кардии на передней стенке щелевидные дефекты 0,15-1,5 см с фибринозно-геморрагическими включениями. Неустойчивый гемостаз. Проведен 1-й этап описанного способа. Кровотечения нет. Заключение: синдром Мэллори-Вейса. Неустойчивый гемостаз. Состояние после кровотечения.

Диагноз: синдром Мэллори-Вейса, желудочное кровотечение, Кровопотеря средней тяжести. Постгеморрагическая анемия. Угроза рецидива кровотечения.

Вторым этапом больному выполнена операция 12.11.01 в экстренном порядке - лапароскопический гемостаз, под контролем фиброгастроскопии, химический невролиз малой кривизны желудка (медикаментозная ваготомия), катетеризация печеночно-двенадцатиперстной связки.

В послеоперационном периоде без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты. В катетер вводился 0,5% новокаин 10 мл в течение 3-х дней – 4-кратно. Катетер удален.

При контрольной фиброгастроскопии - 18.11.01 - эпителизация дефекта слизистой оболочки.

При выписке анализы крови: Нв - 103 г/л, эритроциты - 3,4 (в п.зр./мм куб.).

Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, заявленный способ позволяет остановить кровотечение, уменьшить риск рецидива кровотечения, подготовить больного к плановой или отсроченной операции или провести самостоятельное консервативное лечение.

Формула изобретения

Способ лечения гастродуоденальных кровотечений путем обкалывания источника кровотечения лекарственными препаратами, отличающийся тем, что поэтапно осуществляют гемостаз, последовательно вводя 30%-ный раствор токоферола ацетата в количестве 5-6 мл и 0,5-1%-ный раствор этоксисклерола в количестве 1-2 мл, затем проводят биэндоскопическое исследование, включающее интраоперационную фиброгастроскопию в сочетании с видеолапароскопическим клипированием сосудов желудка, химическим невролизом малой кривизны желудка и медикаментозной блокадой печеночно-дуоденальной связки, причем проводимый гемостаз используют как самостоятельно, так и поэтапно, в зависимости от показаний.

РИСУНКИРисунок 1