Способ определения длины трансплантата при восстановительных микрохирургических операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при проведении посттравматических восстановительных операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе. При восстановительных микрохирургических операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе измеряют силы натяжения дистального и проксимального концов восстанавливаемой структуры, площади поперечного сечения восстанавливаемой и трансплантируемых структур, определяют силу натяжения восстанавливаемой структуры, возникающей при ее растяжении на 1 см, определяют значение этой силы, отнесенное к единице площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры, измеряют продольную силу натяжения трансплантируемой структуры и определяют ее отношение к единице площади поперечного сечения трансплантируемой структуры. Определяют длину трансплантата l_иск из соотношения где d - величина диастаза; F_s - продольная сила натяжения трансплантируемой структуры, отнесенная к единице площади поперечного сечения этой структуры; F_cs - сила натяжения, отнесенная к площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры, при этом частное имеет размерность выбранных для измерений единиц длины. Способ обеспечивает возможность определения оптимальной длины трансплантата.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии, и может быть использовано при проведении посттравматических восстановительных операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе (далее по тексту - эластичные структуры).

Известно, что при проведении операций на поврежденных эластичных структурах возникает вопрос о необходимости применения трансплантата, а в случае положительного ответа - о его размере (Т.А.Григорович. Хирургия нервов. - Л.: Медицина. - 1969. - С.154-155; P.O.Датиашвили. Реплантация конечностей. - М.: Медицина. - 1991. - С.118). При этом на практике оба эти вопроса решаются эмпирически. Как правило, решение этих двух вопросов зависит от квалификации хирурга.

Известно, что при травмах крупных ветвей плечевого сплетения возможно устранение с помощью натяжения нервов дефекта только длиной 2-4 см (Лурье А.С. Хирургия плечевого сплетения. - М.: Медицина, 1968).

Периневральный шов можно накладывать только в том случае, если диастаз не превышает 2-3 см (Millesi, G. Meissl, A.Berger. The interfascicular nerve grafting of the median and ulnar nerves // J.Bone and Joint Surg. - 1972. - Vol. 54a. - P.727-750; Говенько Ф.С. Показания к шву нерва при некоторых формах повреждения срединного и локтевого нервов // Вестник хирургии. - 1980. - №9. - С.68-70; К.Я.Оглезнев и Р.А.Атаханов. Диагностика и микрохирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов // Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов. - М., 1983. - С.29-46).

Известен способ определения размеров кожного трансплантата кисти, включающий моделирование дефекта кожного покрова кисти и пальцев, измерение расстояния от краев рубца вдоль ладонных складок по направлениям к краям кисти и к межфаланговым складкам, перенос координат полученных точек на симметричные участки контрлатеральной стороны, и путем соединения перенесенных точек очерчивают контур, являющий собой зеркальное отображение истинного дефекта. (Заявка РФ №98118603, А 61 В 5/107).

Однако данный способ применим только для моделирования дефектов кожного покрова кисти.

Известен способ формирования сосудисто-нервного трансплантата, согласно которому выделяют венозную магистраль и икроножный нерв в одном блоке, складывают центральный конец нерва в виде дупликатуры таким образом, чтобы длина сдвоенной части нерва соответствовала размеру предполагаемого дефекта нерва в реципиентной зоне, выкраивают в области дупликатуры из собственной фасции голени островковый лоскут высотой не короче сдвоенной части нерва, сшивают лоскут в трубку, включая в него дупликатуру нерва с веной, которую пересекают на уровне лодыжки, выделяют тыльную артерию стопы и анастомозируют ее "конец в конец" с проксимальным концом вены, проведенной в подкожном тоннеле на тыльную поверхность стопы (заявка РФ №97107268, МПК А 61 В 17/56).

Однако здесь не определяется длина трансплантата.

Наиболее близким является способ пластики дефекта нервного ствола путем выделения трансплантата в виде сосудисто-нервного комплекса из икроножного нерва с малой подкожной веной в одном блоке и перенесения его в дефект нервного ствола с предварительным пересечением вены и икроножного нерва на дистальном и проксимальном уровнях и шва концов нервного ствола с соответствующими концами трансплантата и вены трансплантата с реципиентной артерией. На первом этапе формируют трансплантат, заключая сосудисто-нервный комплекс в середину манжеты, образованной выкроенным из подлежащей собственной фасции голени фасциально-клетчаточным островковым лоскутом с сохранением его связей с икроножным нервом и веной и длиной, равной длине дефекта нервного ствола, пересекают икроножный нерв ниже дистального конца манжеты, а пересеченную на уровне основания пятой плюсневой кости вену анастомозируют с выделенной и пересеченной тыльной артерией стопы, а на втором этапе осуществляют разрез в проекции поврежденного нервного ствола с освобождением из рубцов его концов и в образовавшийся дефект переносят выделенный трансплантат с оставлением на его манжете фасциально-рубцового слоя и сосудистую ножку в виде артериализованной вены с последующим анастомозированием ее дистального конца с одной из магистральных артерий, а проксимального конца - с тыльной подкожной веной оперированной области (заявка РФ №98119248, МПК А 61 В 17/00).

Недостатком данного способа является то, что при определении длины трансплантата не учитывают в полной мере силы натяжения, возникающие в восстановленной структуре. Это не позволяет подбирать оптимальную длину трансплантата.

Задачей предлагаемого решения является обеспечение возможности определения оптимальной длины трансплантата.

Поставленная задача решается тем, что в способе определения длины трансплантата при восстановительных микрохирургических операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе, включающем измерение длины диастаза, согласно изобретению измеряют силы натяжения дистального и проксимального концов восстанавливаемой структуры, площади поперечного сечения восстанавливаемой и трансплантируемых структур, определяют силу натяжения восстанавливаемой структуры, возникающей при ее растяжении на 1 см, определяют значение этой силы, отнесенное к единице площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры, измеряют продольную силу натяжения трансплантируемой структуры и определяют ее отношение к единице площади поперечного сечения трансплантируемой структуры, определяют длину трансплантата l_иск из соотношения

где d - величина диастаза;

F_s - продольная сила натяжения трансплантируемой структуры, отнесенная к единице площади поперечного сечения этой структуры;

F_cs - сила натяжения восстанавливаемой структуры, отнесенная к площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры.

Определение длины трансплантата восстанавливаемой эластичной структуры (нерв, кровеносный сосуд, сухожильно-мышечный комплекс) осуществляют в следующей последовательности.

Мобилизуют дистальный и проксимальный концы восстанавливаемой структуры и измеряют величину диастаза d.

Оттягивают дистальный и проксимальный концы восстанавливаемой структуры на 0.5 см каждый навстречу друг другу и измеряют значения возникающих при этом сил натяжения F _d и F_p.

Определяют значение силы натяжения F_c восстанавливаемой структуры, возникающей при ее растяжении на 1 см, по формуле

Определяют площадь сечения восстанавливаемой структуры по формуле где а и b - большая и малая полуоси эллиптического сечения восстанавливаемой структуры.

Определяют значение силы натяжения F_cs , отнесенной к площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры:

Мобилизуют трансплантируемую структуру и измеряют величину продольной силы натяжения силы натяжения трансплантируемой структуры F по формуле

Для этого предварительно жестко закрепляют две точки А и В эластичной структуры, между которыми проводят измерения с тем, чтобы исключить возможные смещения в местах опорного закрепления структуры. Измеряют расстояние между точками А и В. В средней точке С перпендикулярно структуре прикладывают силу, которая смещает ее на величину d₁, и измеряют величину этой силы F₁. Эксперимент повторяют. К средней точке С перпендикулярно структуре прикладывают силу, которая смещает ее на величину d₂ относительно первоначального положения, и измеряют величину этой силы F₂. Силу натяжения, действующую между зафиксированными точками А и B в точке С, определяют по приведенной выше формуле, где x - половина расстояния между точками А и В.

Определяют площадь сечения трансплантируемой структуры по формуле , где а и b - большая и малая полуоси эллиптического сечения трансплантируемой структуры.

Определяют значение силы натяжения F_s, отнесенной к площади поперечного сечения трансплантируемой структуры:

Определяют величину трансплантата (вставки) по формуле где ед.дл. обозначает, что последнее частное измеряется в выбранных единицах длины. В нашем случае - сантиметры.

Данный способ определения длины является оптимальным в следующем смысле. Математическое соотношение для определения длины трансплантата является первым приближением бесконечного итерационного процесса, сходящегося к точному решению. Однако, как показывает клиническое опробование данного способа, уже этого первого приближения достаточно для получения хороших результатов. В способе использованы две силы натяжения: восстанавливаемой и трансплантируемой структур. По сути дела сила натяжения восстанавливаемой структуры неизвестна, но так как наиболее сложный участок восстанавливаемой структуры после восстановления - пересаженный трансплантат, то сила натяжения трансплантата взята в качестве модельной. С другой стороны, переход к силам, отнесенным к единице площади, выравнивает их значение. Отметим также, что данный способ может быть использован и при восстановлении нерва с помощью специальных трубок для прорастания нервных клеток. Для этого концы нерва должны быть приближены по направлению друг к другу на расстояние, равное длине l _иск.

Необходимо отметить, что значение длины трансплантата, полученное с помощью данного соотношения, может быть равным или меньшим 0. В случае нулевой длины это означает, что трансплантат не нужен и можно проводить соединение концов восстанавливаемой структуры напрямую. В случае значений, меньших 0, это соотношение говорит о том, что дистальные и проксимальные концы должны быть урезаны на величину, равную абсолютному значению полученной длины, и концы сшиты затем напрямую. Такие ситуации возникают при укорочении кости.

При проведении операции процесс определения оптимальной длины трансплантата автоматизирован посредством применения ЭВМ с применением соответствующего программного обеспечения.

Пример применения способа определения длины трансплантата.

Больной поступил в плановом порядке на 3-ем месяце с момента травмы. Травма была получена стеклом оконной рамы. Обратился в Центральную районную больницу, где произведена первичная хирургическая обработка, остановлено кровотечение, наложены первичные швы.

Диагностировано повреждение локтевого нерва, но нерв не восстанавливался.

При поступлении в отделение микрохирургии больной имел клинику повреждения локтевого нерва: потеря чувствительности в автономной зоне иннервации локтевого нерва, некоторую атрофию червеобразных мышц, некоторую атрофию руки. На электромиографии - полное повреждение локтевого нерва. Под интубационным наркозом больной оперирован. Выделены концы поврежденного нерва, произведено иссечение дистального и проксимального концов до здоровых фасцикул. Диастаз после иссечения составил: d=4,5 см, параметры нерва: а=6 мм, b=4,4 мм. Произведено определение дистальной и проксимальной сил продольного натяжения, возникающих при оттягивании дистального и проксимального концов восстанавливаемого нерва на 0,5 см. F _d=120 г, F_p=130 г. Определена F_c =124,8 г.

Решено взять аутонервный трансплантат с голени. Произведен доступ к nervus suralis. Определены параметры трансплантата: а=2,25 мм, b=2,5 мм. Нерв зафиксирован на микроклеммах специального прибора и произведены два смещения нерва в поперечном направлении на фиксированные расстояния с замером возникающих при этом сил натяжения F₁=20 г, d₁=0,5 см, F₂ =85 г, d₂=1,0 см. Затем по результатам измерения определена продольная сила натяжения F=29,035 г. Затем определены площади поперечного сечения трансплантата и восстанавливаемого нерва. Результаты подставлены в формулу, получено значение l_иск =3,41 см.

Формула изобретения

Способ определения длины трансплантата при восстановительных микрохирургических операциях на нервах, кровеносных сосудах и сухожильно-мышечном комплексе, включающий измерение длины диастаза, отличающийся тем, что измеряют силы натяжения дистального и проксимального концов восстанавливаемой структуры, площади поперечного сечения восстанавливаемой и трансплантируемых структур, определяют силу натяжения восстанавливаемой структуры, возникающей при ее растяжении на 1 см, определяют значение этой силы, отнесенное к единице площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры, измеряют продольную силу натяжения трансплантируемой структуры и определяют ее отношение к единице площади поперечного сечения трансплантируемой структуры, определяют длину трансплантата l_иск из соотношения

где d - величина диастаза;

F_s - сила продольного натяжения трансплантируемой структуры, отнесенная к площади поперечного сечения трансплантируемой структуры;

F_cs - сила натяжения, отнесенная к площади поперечного сечения восстанавливаемой структуры,

при этом частное имеет размерность выбранных для измерений единиц длины.