Способ оценки эффективности энтеральной детоксикации при распространенном перитоните

Изобретения относится к медицине, а именно к методам оценки эффективности лечения. Способ осуществляют следующим образом. У больных с распространенным перитонитом одновременно исследуют содержание лактоферрина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате в послеоперационном периоде ежесуточно в течение первых трех суток. При одновременном снижении концентрации ЛФ в сыворотке крови менее или равном 0,02 мкмоль/л и повышении концентрации ЛФ в перитонеальном экссудате более или равном 0,04 мкмоль/л считают энтеральную детоксикацию эффективной. Способ позволяет повысить качество оценки эффективности энтеральной детоксикации при распространенном перитоните и соответственно оптимизировать выбранную схему лечения. 2 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии.

Актуальность проблемы распространенного перитонита не вызывает сомнения, так как данная нозолоия остается лидирующей среди причин летального исхода в ургентной хирургии и медицине критических состояний. На данный момент весьма перспективным является использование так называемых методов интракопоральной детоксикации, то есть методик введения в полости организма препаратов, сорбирующих и удаляющих те компоненты, которые способны вызывать ухудшение состояния за счет эндогенной интоксикации. Наиболее значительным является способ энтеросорбции, то есть введение по различным методикам сорбентов в просвет желудочно-кишечного тракта с последующей эвакуацией содержимого. Одной из фаз патогенеза распространенного перитонита является транслокация микрофлоры и эндотоксинов, то есть миграция патогенных микроорганизмов через стенку кишки и эндотелия сосудов в системный спланхнический кровоток и брюшину. Подобный фактор способен поддерживать синдром эндогенной интоксикации и объяснять тяжесть состояния больного даже при эффективной санации хирургического очага инфекции. Методика энтеросорбции и энтеральной детоксикации позволяется весьма эффективно справиться с эндогенной интоксикацией, так как основное направление движения токсинов - это транспорт токсинов из просвета кишки в кровоток и брюшину, если речь идет о распространенном перитоните.

На данный момент отсутствует качественные способы оценки эффективности при использовании метода энтеросорбции при распространенном перитоните, в частности, отсутствуют данные по взаимоотношению показателей, характеризующих биохимические параметры сыворотки крови, кишечного химуса и перитонеального экссудата, а также возможности оценки коррекции феномена транслокации эндотоксинов из брюшной полости в кровоток в динамике энтеральной детоксикации.

Известен способ оценки эффективности интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности [Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. - М.: Медицина. - С.93-108]. У больных с распространенным перитонитом, острой кишечной непроходимостью проводили комплексную оценку нескольких симптомов (рентгенография органов брюшной полости, электроэнтерография, исследование биохимических параметров крови) в динамике интенсивной терапии, на основании данного комплекса оценивали эффективность терапии синдрома кишечной недостаточности.

Недостатком способа является факт развития синдрома полиорганной недостаточности при распространенном перитоните (то есть недостаточность функции печени, почек), что вносит свой вклад в формирование сдвигов биохимических параметров, то есть имеет место не только интоксикация из просвета кишечника, но и компонент эндогенной интоксикации вследствие неэффективности собственных органов детоксикации организма. Комплекс достаточно трудно выполним, так как рентгенография органов брюшной полости требует вертикального положения больного, электроэнтерография дает ложноположительные результаты при наличии дренажных трубок в брюшной полости.

Известен способ определения эффективности энтеросорбции при синдроме кишечной недостаточности [Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Юсуфов О.Г., Подачин П.В., Насибов С.М., Кулаев Д.В. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. - 1997. - №3. - С.34-36]. Суть способа заключается в исследовании параметров биохимического обмена (азот мочевины, общий билирубин, холестерин, альбумин, креатинин, общий белок и триглицериды) в кишечном содержимом и в сыворотке крови; повышение концентрации этих показателей является показанием для проведения энтеросорбции через назоинтестинальный зонд.

Недостатком способа является использование биохимических параметров кишечного химуса не только макроорганизменного происхождения, но и микробного генеза. Кроме того, факт исследования и сравнения химуса и крови не позволяет говорить о феномене транслокации и эффективности энтеросорбции по коррекции вышеназванных явлений.

Наиболее близким к заявляемому является способ - тест оценки эффективности энтеросорбции, основанный на биохимических показателях токсичности крови и перитонеального экссудата [Беляков Н.А. (ред.) Энтеросорбция. Л., 1991. - С.117-135]. Суть способа заключается в измерении концентрации молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови и перитонеальном экссудате и при увеличении концентрации МСМ в экссудате считали показанным использование энтеросорбции.

Недостатком способа является использование представленной модели и показаний только в эксперименте, в клинической практике исследования не проводились. Кроме того, МСМ являются далеко не единственными молекулами - источниками эндогенной интоксикации при транслокационном синдроме у больных с перитонитом.

Задача данного изобретения состоит в улучшении качества оценки эффективности энтеральной детоксикации при распространенном перитоните путем исследования содержания лактоферрина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате. На основании полученных данных считают эффективным или неэффективным проведение энтеральной детоксикации (энтеросорбция через назоинтестинальный зонд). Лактоферрин является более специфичным и достоверным маркером для оценки энтеральной детоксикации, так как определяет процесс течения эндогенной интоксикации и объясняет состояние гематоперитонеального барьера.

Поставленная задача достигается тем, что у больных с распространенным перитонитом одновременно исследуют содержание лактоферрина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате в послеоперационном периоде и при одновременном снижении концентрации ЛФ в сыворотке крови менее 0,02 мкмоль/л и повышении концентрации ЛФ в перитонеальном экссудате более 0,04 мкмоль/л считают энтеральную детоксикацию эффективной.

Новизна способа:

1. Исследование ЛФ производят одновременно как в сыворотке крови, так и перитонеальном экссудате. Определение уровня ЛФ одновременно в крови и экссудате может объяснять факт повреждения гистогематического барьера на границе “кровь - брюшина” или так называемого гематоперитонеального барьера, а также направление движения ЛФ и эндотоксинов бактерий из брюшной полости в системный кровоток.

2. Исследование производят в течение послеоперационного периода. Повреждение гематоперитонеального барьера тесно связано с проведением плановых санаций брюшной полости, так как хирургическая агрессия является немаловажным фактором ухудшения состояния больного с распространенным перитонитом. Определение динамики ЛФ проводят ежесуточно в течение первых трех суток послеоперационного периода.

3. Расчет концентрации ЛФ в биологических жидкостях осуществляется в ммоль/л (в концентрационных, а не в весовых значениях). Это преследует цель сравнительной характеристики между показателями в различных биологических средах,

4. Одновременное достижение изменения уровня ЛФ в сыворотке крови менее 0,02 мкмоль/л и в перитонеальном экссудате более 0,04 мкмоль/л является признаком эффективной энтеральной детоксикации. Данные критические значения уровня ЛФ в экссудате и крови получены в ходе проведения исследований больных с распространенным перитонитом, при этом вышеописанные значения уровня ЛФ предполагали развитие неблагоприятного исхода распространенного перитонита.

Сущность способа заключается в следующем. Исследование биохимических показателей проводят в течение послеоперационного периода (оперативные вмешательства по поводу распространенного перитонита предполагают радикальную санацию и удаление первичного очага инфекции в брюшной полости). Для определения ЛФ используют перитонеальный экссудат и кровь. Перитонеальный экссудат получают или на операции до проведения санации брюшной полости растворами антисептиков, или во время диагностической лапароскопии, или из дренажей, которыми завершают операцию. В любом случае обязательным условием является отсутствие дополнительных примесей (физиологический раствор, раствор перекиси водорода, раствор фурацилина) при заборе экссудата. Экссудат подвергают центрифугированию со скоростью 2500 оборотов/мин в течение 3-5 мин. После чего верхнюю порцию (экссудат без клеточных элементов) забирают в объеме 3 мл, после чего или подвергают исследованию, или замораживают в условиях бытового холодильника для последующего исследования. Кровь для исследования забирают из катетеризированной центральной вены (с обязательным промыванием просвета катетера аутокровью для избежания посторонних примесей в виде инфузионных сред) с последующим центрифугированием при тех же условиях, что и экссудат. Последующие исследования и возможности хранения не отличались от таковых для перитонеального экссудата. Отметим, что кровь и экссудат забирали одновременно. В последующем проводили иммуноферментный анализ сыворотки крови и экссудата на содержание ЛФ.

Использование лактоферрина и возможности диагностики повреждения гематоперитонеального барьера (барьера “кровь - брюшина”) объясняется тем фактом, что ЛФ является продуктом синтеза и секреции макрофагами брюшины. При благоприятном течение процесса перитонита в брюшной полости гематоперитонеальный барьера справляется с возросшей секрецией ЛФ, при этом отсутствует феномен транслокации, то есть перехода эндотоксинов и ЛФ как маркера транслокации из брюшной полости в системный кровоток. При неблагоприятном течение процесса гематоперитонеальный барьер оказывается несостоятельным, то есть эндотоксины бактерий, а также ЛФ способен проникать через гистогематический барьер и попадать в системный кровоток, что значительно ухудшает течение процесса воспаления и синдрома эндогенной интоксикации. Контроль осуществляется ежесуточно в течение первых трех суток послеоперационного периода, так как именно данный период времени наиболее опасен для развития повышенной транслокации через гематоперитонеальный барьер.

ПРИМЕР1

Больной Б., № истории болезни 156, госпитализирован 13.02.2003 в отделение экстренной хирургии городской клинической больницы №1 с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная распространенным перитонитом. В экстренном порядке оперирован: лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия, санация брюшной полости, назоинтестинальное дренирование, наложение лапаростомы. Ближайший послеоперационный период в отделение реанимации. По данным ЛФ в перитонеальном экссудате и крови считали показанным проведение энтеральной детоксикации,

Таблица 1 Динамика концентрации ЛФ в экссудате и сыворотке крови, мкмоль/л
Сутки	1	2	3
ЛФ крови	0,05	0,04	0,02
ЛФ экссудата	0,02	0,02	0,03

ПРИМЕР 2

Больной Н., № истории болезни 1858, госпитализирован 13.05.2002 в отделение общей хирургии городской клинической больницы №29 с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстно кишки, распространенный перитонит. В экстренном порядке проведена операция: лапаростомия, резекция желудка по Витебскому, назоинтестинальное дренирование, лапаростомия. По уровню ЛФ в перитонеальном экссудате и сыворотке крови в первые сутки послеоперационного периода было решено добавить к комплексной терапии энтеральную детоксикацию. С этой целью через назоинтестинальный зонд проведено 3 сеанса энтеросорбции сорбентом “Энтеросгель”, длительность сеанса 1 час, объем сорбента 1 г/кг массы тела.

Таблица 2 Динамика концентрации ЛФ в экссудате и сыворотке крови, мкмоль/л
Сутки	1	2	3
ЛФ крови	0,05	0,04	0,08
ЛФ экссудата	0,02	0,02	0,01

На третьи сутки по данным ЛФ отметили неэффективность проведения энтеросорбции, что подтверждалось увеличением концентрации ЛФ в сыворотке крови и снижением ЛФ в перитонеальном экссудате. Неэффективность проведения энтеросорбции стало показанием для изменения комплекса интенсивной терапии: усиление антибактериальной терапии, добавление экстракорпоральной детоксикации - сеанс плазмафереза.

Состояние больного в динамике улучшилось, он был переведен в отделение общего профиля на 7 сутки терапии и успешного закрытия лапаростомы.

Таким образом, оценка эффективности энтеральной детоксикации с помощью определения изменений концентрации лактоферрина в крови и перитонеальном экссудате позволяет улучшить качество оценки энтеральной детоксикации за счет специфического и достоверного маркера, что позволяет оптимизировать выбранную схему лечения и повысить эффективность терапии перитонита.

Способ оценки эффективности энтеральной детоксикации при распространенном перитоните, включающий исследование крови и перитонеального экссудата, отличающийся тем, что у больных с распространенным перитонитом одновременно исследуют содержание лактоферрина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате в течение послеоперационного периода ежесуточно в течение первых трех суток и при одновременном снижении концентрации ЛФ в сыворотке крови менее или равном 0,02 мкмоль/л и при повышении концентрации ЛФ в перитонеальном экссудате более или равном 0,04 мкмоль/л считают энтеральную детоксикацию эффективной.