Способ минимально инвазивного доступа для операций в абдоминальной хирургии и гинекологии и устройство для его осуществления

Изобретение относится к медицине, хирургии, гинекологии. Выполняют прокол тканей передней брюшной стенки с помощью предлагаемого устройства. Устройство устанавливают в брюшную полость. Заполняют брюшную полость газом. Проводят механическое расширение тканей по периметру прокола до размеров, достаточных для визуального контроля операционных действий. Осуществляют разгерметизацию брюшной полости. Выполняют минилапаротомный этап операции. После этого производят герметизацию брюшной полости, продолжают лапароскопический этап операции. Устройство для прокола тканей и осуществления минилапаротомного доступа в абдоминальной хирургии и гинекологии содержит кольцевой корпус, лопатки, съемную крышку с узлом герметизации и стилет, который размещен в крышке. Крышка и стилет смонтированы соосно с кольцевым корпусом на его наружной поверхности. Лопатки имеют три участка – верхний, средний и нижний. Участки расположены под одним углом друг к другу и образуют выпуклость. Выпуклость направлена во внутрь кольцевого корпуса. Нижняя часть лопаток по всей длине охватывает стилет. В зоне средней и верхней части лопаток со стороны вогнутости выполнен шарнир с горизонтальной осью вращения. Шарнир монтируют на опоре кольцевого корпуса. В радиальных пазах кольцевого корпуса размещены толкатели. Толкатели имеют возможность взаимодействия с одной стороны с верхней частью лопаток, а с другой – с механизмом их радиального перемещения. В результате сокращается время и упрощается операция. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 3 ил.

 

Предлагаемая группа изобретений относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии и гинекологии, и может быть использована при экстренном и плановом оперативном лечении.

Известен способ (патент РФ RU №2123297, А 61 В 17/02, А 61 В 17/42) минимально инвазивного доступа при минилапаротомной операции, заключающийся в том, что осуществляется малый разрез (3-5 см), после чего данная рана расширяется, при этом создается операционное пространство в глубине тканей.

Недостатками аналога являются длительное, почти как при лапаротомии, время доступа, трудности манипуляций на больших органах, ограниченный обзор оперируемого органа.

Наиболее близким по технической сущности является способ минимально инвазивного доступа при лапароскопической (эндохирургической) операции, заключающийся в том, что выполняется прокол тканей, осуществляется наполнение брюшной полости газом, после чего вводятся лапароскоп или инструмент для дальнейшего выполнения операции А.С.Балалыкин. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - Москва, 1996. - с.6-26. Известен инструмент для осуществления данного способа, представляющий собой стилет или троакар, имеющий узел герметизации, через который вводятся лапароскоп или инструмент.

Недостатком прототипа является высокая стоимость расходных материалов - сшивающих аппаратов, клипс, петель Редера и т.д., ограничение в выполнении сложных операций на больших и полостных органах с высокой мануальной техникой. Зачастую это вызывает необходимость проведения комбинированных операций, предусматривающих последовательное выполнение лапароскопической и минилапаротомной операций. Такой подход позволяет осуществить полный обзор брюшной полости, оценить патологии и выполнить минилапаротомную операцию из уточненного лапароскопией доступа. Это не исключает недостатков, перечисленных выше. Кроме того, к ним добавляются: удлинение срока операции, т.к. переход от лапароскопической операции к минилапаротомной требует времени; нужны две бригады хирургов.

Известен инструмент (патент РФ RU №2123297, А 61 В 17/02, А 61 В 17/42) для минимально инвазивного доступа при минилапаротомной операции, содержащий кольцевую обойму (корпус) и держатели с лопатками. При этом держатели и лопатки соединены встык с помощью шарнира с упругими стенками. При этом каждая лопатка имеет С-образную часть, ориентированную выпуклостью во внутрь обоймы (корпуса). Данное устройство взято за прототип предлагаемого нами устройства.

Задачей изобретения является: обеспечение возможности выполнения сложных операций на больших и полостных органах; снижение стоимости операции; проведение лапароскопии и минилапаротомии в одну операцию и одной бригадой хирургов; возможность минилапаротомного доступа на любом этапе лапароскопии в необходимом количестве раз.

Технический результат при использовании изобретения - сокращение времени и упрощение операции.

Для достижения указанного результата в способе минимально инвазивного доступа, при котором выполняют прокол тканей, осуществляют наполнение брюшной полости газом и начинается лапароскопическая операция, согласно изобретению, с применением предлагаемого устройства проводят механическое расширение тканей по периметру прокола таким образом, чтобы зона доступа увеличилась до размеров, достаточных для визуального контроля операционных действий, далее осуществляют разгерметизацию брюшной полости и выполняют минилапаротомный этап операции, после чего производят герметизацию брюшной полости путем наполнения газом. После этого продолжают лапароскопический этап операции.

Для достижения технического результата при реализации заявляемого способа используют устройство для операций в абдоминальной хирургии и гинекологии, содержащее кольцевой корпус и лопатки. Согласно изобретению устройство содержит быстросъемную крышку с узлом герметизации и размещенным в ней стилетом, смонтированным соосно с кольцевым корпусом на его наружной поверхности. Лопатки имеют три участка - верхний, средний и нижний, расположенные под тупым углом друг к другу, образуя выпуклость, направленную во внутрь кольцевого корпуса. При этом нижняя часть лопаток по всей длине охватывает стилет, а в зоне средней и верхней части лопаток со стороны вогнутости выполнен шарнир с горизонтальной осью вращения, монтируемой на опоре кольцевого корпуса. Кроме того, устройство содержит толкатели, размещенные в радиальных пазах кольцевого корпуса и взаимодействующие с одной стороны с верхней частью лопаток, а с другой - с механизмом их радиального перемещения (например, передача винт-гайка).

Способ реализуется следующим образом.

Выполняют прокол тканей и осуществляют наполнение брюшной полости газом, по традиционной методике лапароскопии устанавливают лапароскоп, уточняют локализацию установки дополнительных троакаров и предлагаемого устройства. Выполняют прокол тканей передней брюшной стенки с помощью разработанного устройства, устанавливаемого в брюшную полость как традиционный лалароскопический троакар, сохраняющего герметичность брюшной полости для поддержания наложенного газа (пневмоперитонеум, карбоксиперитонеум). Затем осуществляют механическое расширение тканей по периметру прокола таким образом, чтобы зона доступа увеличилась до размеров, достаточных для визуального контроля дальнейших операционных действий (процесс расширения тканей может контролироваться с помощью лапароскопа). Далее выполняют разгерметизацию брюшной полости путем удаления быстросъемной крышки со стилетом и осуществляют минилапаротомный этап операции. После его завершения производят герметизацию брюшной полости путем установки быстросъемной крышки устройства и наполнения брюшной полости газом с восстановлением пневмоперитонеума. После этого продолжается лапароскопический этап операции. При необходимости минилапаротомный доступ при помощи разработанного устройства осуществляется на любом этапе лапароскопии в необходимом количестве раз.

Сущность изобретения поясняется следующими иллюстрациями:

На фиг.1 показано устройство для операций в абдоминальной хирургии и гинекологии (левая часть отображает исходное положение элементов устройства, а правая - рабочее). На фиг.2 показан разрез А-А на фиг.1. На фиг.3 - предлагаемый способ на примере аппендэктомии, где последовательно представлены: 1 - лапароскопический этап (установка троакаров, пересечение брыжейки аппендикса коагуляцией); 2 - установка устройства в брюшную полость под контролем лапароскопа; 3 - раскрытие устройства, удаление газа из брюшной полости; 4 - проведение минилапаротомного этапа операции - аппендэктомии; 5 - герметизация устройства (повторный лапароскопический этап - контроль на гемостаз, санация); 6 - окончательный вид передней брюшной стенки после извлечения троакаров и инструментов.

Устройство включает кольцевой корпус 1, лопатки 2, имеющие три участка - верхний 3, средний 4 и нижний 5, расположенные под тупым углом друг к другу, образуя выпуклость, направленную во внутрь кольцевого корпуса 1, быстросъемную крышку 6 с узлом герметизации 7 и размещенным в ней стилетом 8, смонтированными соосно с кольцевым корпусом 1 на его наружной поверхности, в зоне средней 4 и верхней 3 частей лопаток 2 со стороны вогнутости выполнен шарнир 9 с горизонтальной осью вращения, монтируемой на опоре 10 кольцевого корпуса 1 и взаимодействующей с одной стороны с верхней 3 частью лопаток 2 при помощи толкателей 11, a с другой - с механизмом 12 их радиального перемещения (например, передача винт-гайка).

Устройство, реализующее предлагаемый способ, работает следующим образом.

В исходном положении стилет 8 располагается через узел герметизации 7 в крышке 6, смонтированной на корпусе 1, и охватывается нижними 5 частями лопаток 2. Такое взаимное расположение элементов устройства позволяет осуществить прокол тканей. После этого с помощью механизма 12 осуществляется радиальное перемещение толкателей 11, которые в свою очередь, взаимодействуя с верхней 3 частью лопаток 2, осуществляют их поворот вокруг оси шарниров 9, смонтированных на опорах 10. Поворот лопаток 2 приводит к деформации тканей и обеспечивает образование зоны доступа “Б” и операционного пространства, увеличивающегося по мере удаления от кожи. После этого стилет 8 удаляется, газ стравливается, а быстросъемная крышка 6 снимается, открывая доступ в операционное пространство. При этом размеры операционных зон (верхнее, среднее, нижнее) зависят от размеров частей 3, 4 и 5 лопаток 2, которые в свою очередь зависят от толщины ткани.

Таким образом, заявляемые способ и устройство для его осуществления обеспечивают: возможность выполнения сложных операций на больших и полостных органах; снижение стоимости операции; проведение лапароскопии и минилапаротомии в одну операцию и одной бригадой хирургов; возможность минилапаротомного доступа на любом этапе лапароскопии в необходимом количестве раз.

Способ применен в клинической практике у 25 пациентов. Во всех случаях не отмечено каких-либо интраоперационных осложнений. Во всех случаях послеоперационный период протекал гладко. Данным способом оперативного доступа выполнены операции в экстренной абдоминальной хирургии при остром аппендиците, деструктивном холецистите, прободной язве двенадцатиперстной кишки, осложненной бульбостенозом, проникающем ранении брюшной полости с повреждением тонкой кишки. В плановой хирургии при желчекаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В гинекологии при цистэктомии дермидной кисты, тубэктомии по поводу пиосальпинкса, гидросальпинкса.

Пример 1: Экстренная операция. Больная А., 25 лет. С подозрением на острый аппендицит больной произведена диагностическая лапароскопия. (Установлен 10 мм троакар в параумбиликальной области, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп). Диагноз: Гангренозный аппендицит. Перитонит-1. В левой подвздошной области дополнительно установлен 5 мм троакар, в правой подвздошной области установлено разработанное нами устройство. Произведен лапароскопический этап операции - первичная санация серозного выпота, выделение аппендикса, пересечение брыжейки аппендикса коагуляцией. Минилапаротомный этап операции: устройство под контролем лапароскопа раскрыто в минилапаротомный доступ 3,5 см, разгерметизация - газ удален из брюшной полости, в рану выведен купол слепой кишки и аппендикс. Перевязка аппендикса у основания двумя лигатурами, аппендикс отсечен, культя погружена в кисетный шов. Устройство герметизировано, наложен карбоксиперитонеум, выполнен лапароскопический этап - осмотр брюшной полости на гемостаз, санация. Устройство переведено в троакарное положение, под контролем лапароскопа извлечено из брюшной полости, извлечены остальные троакары. Раны ушиты наглухо. Время операции составило 40 минут. Послеоперационный период гладкий, выписана на 7 сутки после операции.

Пример 2. Экстренная операция. Больной Б., 47 лет. С подозрением на проникающее ранение брюшной полости произведена диагностическая лапароскопия. (Установлен 10 мм троакар в параумбиликальной области, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп). Установлен диагноз: проникающее ранение брюшной полости с множественным повреждением тонкого кишечника. По ходу ножевой раны, проникающей в брюшную полость, в правом мезогастрии установлено устройство. Дополнительный 5 мм троакар установлен над лоном. Поврежденная петля тонкой кишки подведена к устройству. Минилапаротомный этап: устройство раскрыто, газ удален, петля кишки выведена в рану, перфоративные раны ушиты типичным двухрядным швом. Устройство герметизировано. Лапароскопический этап: дальнейшая ревизия, еще выявлена поврежденная петля тонкой кишки, подведена к устройству. Второй минилапаротомный этап: устройство разгерметизировано. Поврежденная петля тонкой кишки выведена в рану, ушита. Герметизация. Наложен газ. Второй лапароскопический этап: ревизия - другой патологии не выявлено. Санация брюшной полости, установка дренажа в правый боковой канал. Устройство переведено в троакар, извлечено. Извлечены остальные троакары. Время операции 45 минут. Послеоперационный период гладкий, дренаж удален на 2 сутки. Больной выписан через 10 дней после операции.

Пример 3. Больная В., 26 лет. Плановая операция. Диагноз: Дермоидная киста правого яичника. Объем операции: лапароскопическая цистэктомия, минилапаротомное извлечение удаленной кисты. Установлен 10 мм троакар в параумбиликальной области, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. Под контролем лапароскопа установлен дополнительный 5 мм троакар в левой подвздошной области и устройство в правой подвздошной области. Лапароскопический этап: цистэктомия в режимах коагуляции и резания при помощи лапароскопических инструментов, введенных через 5 мм троакар и через устройство. Иссеченная дермоидная киста подведена к устройству. Устройство раскрыто в минилапаротомный доступ, разгерметизировано, киста извлечена из брюшной полости. Устройство герметизировано, наложен газ. Лапароскопический этап - выполнение контрольного осмотра, санация, установка контрольного дренажа. Устройство переведено в троакар, извлечено под контролем лапароскопа. Извлечены остальные троакары. Время операции составило 35 минут.

1. Способ минимально инвазивного доступа, при котором выполняется прокол тканей, наполнение брюшной полости газом, проведение лапароскопического этапа операции, отличающийся тем, что в качестве инструментального троакара устанавливают устройство по п.2, затем проводят механическое расширение тканей по периметру прокола таким образом, чтобы зона доступа увеличилась до размеров, достаточных для визуального контроля операционных действий, далее осуществляют разгерметизацию брюшной полости, выполняют минилапаротомный этап операции, после чего производят герметизацию брюшной полости и продолжают лапароскопический этап операции.

2. Устройство для прокола тканей и осуществления минилапаротомного доступа в абдоминальной хирургии и гинекологии, содержащее кольцевой корпус и лопатки, отличающееся тем, что оно снабжено съемной крышкой с узлом герметизации и размещенным в ней стилетом, смонтированных соосно с кольцевым корпусом на его наружной поверхности, а лопатки имеют три участка – верхний, средний и нижний, расположенные под тупым углом друг к другу, образуя выпуклость, направленную вовнутрь кольцевого корпуса, при этом нижняя часть лопаток по всей длине охватывает стилет, а в зоне средней и верхней частей лопаток со стороны вогнутости выполнен шарнир с горизонтальной осью вращения, монтируемый на опоре кольцевого корпуса, причем в радиальных пазах кольцевого корпуса размещены толкатели, имеющие возможность взаимодействия с одной стороны с верхней частью лопаток, а с другой – с механизмом их радиального перемещения.

3. Устройство по п.2, отличающееся тем, что механизм радиального перемещения выполнен в виде перекачки винт - гайка.