Способ хирургического лечения неврологических осложнений у больных остеохондрозом

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения неврологических осложнений у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и частичным нарушением проводниково-сегментарных функций спинного мозга. Проводят хирургическое устранение сдавления спинного мозга путем резекции передних отделов пораженных костно-хрящевых структур позвоночно-двигательного сегмента. Устанавливают электроды: одну пару - интраоперационно эпидурально на твердую мозговую оболочку над передними отделами спинного мозга выше уровня его поражения, а затем другую пару электродов - пункционно в область задних отделов ниже уровня его поражения, и проводят электростимуляцию. При этом лечение дополняют фонофорезом с нейропротекторными препаратами. Электростимуляцию задних отделов спинного мозга начинают на 2-й, а передних отделов - на 3-4-й день после операции. Параметры лечебной электростимуляции подбирают для каждого больного индивидуально с помощью проведения электронейромиографии. Способ позволяет повысить эффективность лечения и снизить послеоперационные осложнения. 2 з.п. ф-лы.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения неврологических осложнений у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника и частичным нарушением проводниково-сегментарных функций спинного мозга.

Известен способ лечения спондилогенных миелорадикулоишемий путем электростимуляции спинного мозга [Г.П.Благоразумова //Сб. науч. трудов “Современные аспекты электростимуляции и новые технологии в нейрохирургии и неврологии” - Саратов, 1998.- С.60-61] нихромовыми электродами, вводимыми пункционным путем в эпидуральное и субдуральное пространства, при этом электростимуляцию спинного мозга проводят с частотой 0,2-0,5 Гц и длительностью импульса 0,5-5,0 мс.

Недостатками способа являются:

недостаточная эффективность электростимуляции передних отделов спинного мозга, поскольку стимуляция направлена только на его задние отделы;

отсутствие целенаправленного влияния на супраспинальные и спинальные центры нервной системы;

установка электродов пункционным путем (через иглу) в субдуральное пространство (между твердой мозговой и паутинной оболочками) может вызвать ряд нежелательных осложнений, в частности возникновение ликвореи (истечение цереброспинальной жидкости наружу) и развитие менингита.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ лечения больных с последствиями повреждения спинного мозга (а. с. SU № 1512625, A 61 N 1/36, от 21.07.87, опубл. в Б.И. № 37 за 1989 г., от 07.10.89), включающий проведение ляминэктомии, резекцию костных фрагментов, компримирующих спинной мозг сзади (заднюю декомпрессию), интраоперационное введение в субдуральное пространство на задне-боковые отделы спинного мозга по боковым поверхностям его поясничного утолщения ниже уровня его повреждения электродов-пластин диаметром 0,2-0,3 мм и длиной, соответствующей размерам сегментов спинного мозга, иннервирующих нижние конечности, и проведение электростимуляции, начинаемой после снятия швов на 9-12 день, импульсами колоколообразной формы длительностью 1-5 мс, частотой заполнения 4-10 кГц, частотой следования 8-12 Гц и напряжением 13-20 В.

Недостатками способа являются:

недостаточная эффективность электростимуляции передних отделов спинного мозга, поскольку стимуляция направлена только на его задние отделы;

размещение в субдуральном пространстве электродов-пластин больших размеров вызывает реактивный рубцово-спаечный процесс, снижающий лечебный эффект электростимуляции;

отсутствие целенаправленного влияния на супраспинальные центры ЦНС и ее периферические отделы.

Задачи, решаемые изобретением:

- ускорение восстановления проводниково-сегментарных функций спинного мозга;

- налаживание нарушенного взаимодействия между супраспинальными центрами ЦНС с периферическими его отделами;

- предупреждение вторичных повреждений нервных клеток спинного мозга (торможение апоптоза).

В предлагаемом способе хирургического лечения неврологических осложнений больных с остеохондрозом проводят хирургическую переднюю декомпрессию спинного мозга путем резекции передних отделов пораженных костно-хрящевых структур позвоночно-двигательного сегмента, устанавливают электроды: одну пару - интраоперационно эпидурально на твердую мозговую оболочку над передними отделами спинного мозга выше уровня его поражения, а затем другую пару электродов - пункционно в область задних отделов ниже уровня его поражения, и проводят электростимуляцию передних отделов спинного мозга и задних отделов спинного мозга. Лечение дополняют фонофорезом с нейропротекторными препаратами на стимулируемый отдел позвоночника. Электростимуляцию задних отделов спинного мозга начинают на второй, а передних отделов - на третий-четвертый день после операции. Параметры лечебной электростимуляции подбираются индивидуально с помощью проведения электронейромиографии.

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа:

- характером проведения декомпрессии;

- методом установки электродов;

- одновременным проведением электровоздействий;

- временем начала проведения электростимуляции;

- дополнительным проведением курса фонофореза с нейропротекторами.

Предлагаемый способ лечения позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных за счет одновременного электростимулирующего воздействия на задние и передние отделы спинного мозга, что позволяет восстановить проводимость передних и задних проводящих путей и восстановить нарушенные межнейрональные связи.

Первоначальное электростимуляционное воздействие на задние отделы спинного мозга позволяет активизировать супраспинальные центры ЦНС и усилить управляющий сигнал обратной связи от них на передние двигательные отделы спинного мозга, тем самым восстановить нарушенное взаимодействие между высшими центрами ЦНС и периферическими отделами нервной системы.

Сигнал, поступающий от органов и тканей к повреждённому участку спинного мозга, усиливается за счет электростимуляции задних отделов и проводится к высшим отделам ЦНС.

Электростимуляция передних отделов спинного мозга, в свою очередь, позволяет усилить ослабленную в пораженном его участке проводимость по эфферентным путям и устранить рассогласование стволовых структур, ретикулярной формации и нижележащих отделов спинного мозга, что приводит к восстановлению иннервации внутренних органов и тканей со стороны сегментов, расположенных ниже уровня повреждения спинного мозга.

Так замыкается система обратной связи, моделирующая естественный нейрофизиологический процесс в поражённом спинном мозге и восстанавливающая интегративные функции ЦНС: взаимосвязь между высшими центрами ЦНС и периферическими отделами.

Длительное сдавление спинного мозга при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника приводит к нарушению спинномозгового кровообращения и запускает аутоиммунные процессы и механизмы апоптоза нервной ткани спинного мозга, постепенно захватывающего новые неповрежденные нейрональные структуры мозга. Электростимуляционное круговое воздействие с задних на передние отделы спинного мозга приводит к активизации синоптической передачи, улучшению проницаемости клеточных мембран и нормализации метаболизма, усиливаемого действием нейропротекторов, поступающих во время сеанса фонофореза. В результате происходит торможение патогенетических механизмов, запускающих апоптоз.

Таким образом, для реализации данного способа важна не только одновременность, но и последовательность проведения электростимуляции с задних на передние отделы спинного мозга, что приводит к оптимальному лечебному эффекту.

Способ осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине осуществляют доступ к передним отделам шейных позвонков. Производят резекцию пораженных костно-хрящевых структур позвоночно-двигательного сегмента спереди по стандартной методике и осуществляют переднюю декомпрессию спинного мозга.

При проведении переднего корпородеза, перед укреплением костного трансплантата между телами, освобожденные на протяжении 1,0-1,5 см от изоляции концы электродов вводят в эпидуральное пространство и укладывают на твердую мозговую оболочку на область передних отделов спинного мозга выше места его поражения. Электроды прижимают к твердой мозговой оболочке гемостатической губкой.

После чего электроды отводят в одну из сторон и выполняют передний корпородез, для чего костный аутотрансплантат путем расклинивания устанавливают в паз между телами выше и ниже лежащих позвонков так, чтобы электроды были свободными, т.е. не оказались зажатыми костным трансплантатом. Электроды выводят наружу через дополнительные проколы кожи и фиксируют к ней швами. Рана послойно ушивалась наглухо.

Больного поворачивают на бок. Под голову укладывают валик таким образом, чтобы линия позвоночника была строго горизонтально.

После пальпаторной ориентировки определяют место введения электродов пункционным путём, ориентируясь на уровень выполненной резекции костно-хрящевых структур спереди, отступают от него на один позвонок вниз, затем специальной иглой типа Тоугли через межостистую связку пунктируют эпидуральное пространство.

Иглу, соединенную с водным манометром, направляют между остистыми отростками позвонков строго по средней линии до соприкосновения с желтой связкой. Ощущение легкого "проваливания" и одновременно с этим снижение столба жидкости в манометре указывает на нахождение конца иглы в эпидуральном пространстве. Дальнейшее продвижение конца иглы прекращают. Легким подтягиванием поршня шприца убеждаются в отсутствии спинномозговой жидкости. После этого через просвет иглы устанавливают электрод. Иглу удаляют, а электрод остается в эпидуральном пространстве над задними отделами спинного мозга. Аналогичным образом устанавливают второй электрод. Внешние концы электродов подшивают к коже узловым швом.

После электронейрографического обследования и индивидуального подбора параметров импульсного тока начинают электростимуляцию аппаратом типа “Элиман” задних отделов спинного мозга на второй, а передних - на третий-четвертый день после операции. Сеансы электростимуляции проводят три раза в сутки по 30 минут. Курс лечения составляет три - четыре недели.

В процессе лечения положение электродов и трансплантата контролируют с помощью рентгенографии. Коррекцию параметров импульсного тока и оценку эффективности лечебной электростимуляции спинного мозга осуществляют с помощью электронейромиографического мониторинга не реже одного раза в неделю.

На четвертый-пятый день после операции проводят курс фонофореза с нейропротекторами (например, с солумедролом).

Пример. Больной Т., 48 лет поступил в клинику нейрохирургии СарНИИТО 23.05.2003 г. с диагнозом: остеохондроз шейного отдела позвоночника с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями на уровне С3-С4 позвоночно-двигательного сегмента, с вертебро-медуллярным конфликтом на уровне С3-С4, с развитием умеренно выраженного спастического тетрапареза и нарушения функции тазовых органов на фоне выраженного стеноза позвоночного канала.

Во время падения 15.03.2003 г. ударился затылком с резким запрокидыванием головы назад. После этого у больного стала нарастать слабость в руках и ногах, стал плохо ходить, появилась скованность в мышцах ног и нарушения функции тазовых органов.

Больной госпитализирован в клинику нейрохирургии СарНИИТО для обследования и определения тактики лечения.

Проведен полный комплекс обследования (обзорные и функциональные рентгенограммы шейного отдела позвоночника, позитивная миелография с омнипаком, электронейромиография, ЯМР-томография шейного отдела спинного мозга) и клинический разбор больного.

Решено провести оперативное лечение: декомпрессию спинного мозга спереди с резекцией поражённых костно-хрящевых структур позвоночно-двигательного сегмента шейного отдела позвоночника, установку электродов на передние и задние структуры спинного мозга. Оперативное вмешательство было выполнено в соответствии с способом, описанным в изобретении.

На второй день после операции и проведения электронейромиографического обследования, больному была начата электростимуляция задних отделов спинного мозга аппаратом “Элиман-206” с параметрами импульсного тока: амплитуда 3В, частота 65Гц, длительность 0,2 мс. Электростимуляция проводилась 3 раза в сутки по 30 минут. На третий-четвертый день подключили стимуляцию передних отделов спинного мозга с параметрами импульсного тока: амплитудой 9В, частотой 60Гц, длительностью 0,2 мс.

На третий день после операции стали выполнять сеансы фонофореза шейного отдела с солумедролом: через день в количестве 7 процедур.

Общий курс лечения составил 28 дней.

В процессе лечения положение электродов и трансплантата контролировали с помощью рентгенографии. Коррекцию параметров импульсного тока и оценку эффективности лечебной электростимуляции спинного мозга осуществляли с помощью электронейромиографического мониторинга один раз в неделю.

Положительный клинический эффект у этого больного выразился в исчезновении спастичности мышц, нормализации работы мочевого пузыря, увеличении движений в правой руке. Больной стал ходить без посторонней помощи. Достигнутый результат лечения был подтверждён улучшением электронейромиографических показателей: исчезли признаки демиелинизации нервных стволов (скорость распространения возбуждения повысилась с 32,4 м/с до 48,2 м/с). На улучшение работы нервно-мышечного аппарата указывало повышение амплитуд вызванных ответов нервов (с 2,4 мкВ до 8,2 мкВ) и мышц тенара (с 2,8 мВ до 3,9 мВ).

Медико-социальная эффективность способа заключается:

в восстановлении утраченных двигательных и чувствительных расстройств;

в нормализации работы функции тазовых органов вследствие улучшения координации работы спинальных центров;

в избавлении больных от спастико-болевого синдрома;

в быстрой социальной и трудовой адаптации больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза.

1. Способ хирургического лечения неврологических осложнений у больных остеохондрозом, включающий резекцию пораженных костно-хрящевых структур позвоночно-двигательного сегмента, введение электродов и проведение электростимуляции, отличающийся тем, что проводят переднюю декомпрессию спинного мозга, интраоперационно устанавливают одну пару электродов в эпидуральное пространство на твердую мозговую оболочку над передними отделами спинного мозга выше уровня его поражения, а другую пару электродов - пункционно в область задних отделов спинного мозга ниже уровня поражения и проводят электростимуляцию.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что дополнительно проводят фонофорез шейного отдела позвоночника с нейропротекторными препаратами.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что электростимуляцию задних отделов спинного мозга начинают на второй, а передних отделов - на третий-четвертый день после операции.