Способ лечения повреждения периферического нерва

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, нейрохирургии, микрохирургии, нейротравматологии, и может быть использовано для оперативного лечения периферических нервов с анатомическими дефектами. Осуществляют аутонейропластику дефекта нерва, имплантацию проволочных электродов эпиневрально на оба конца зон контакта поврежденного участка нерва с расположением электродов, лишенными изоляции, открытыми активными концами вдоль направления поврежденного нерва. При этом перед имплантацией проволочных электродов производят разволокнение их концов и полученными нитевидными проволочками обхватывают по окружности нервный ствол и аутонейротрансплантат. Располагают электроды на дистальном и проксимальном концах поврежденного нерва на 5-10 мм выше и ниже зоны нейрорафии и проводят электростимуляцию. Способ позволяет ускорить регенерацию нервного волокна и снизить повреждения нервной ткани. 1 з.п. ф-лы, 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и нейрохирургии, микрохирургии, нейротравматологии, и может быть использовано для оперативного лечения периферических нервов с анатомическими дефектами.

Известен способ восстановления проводимости периферических нервов при больших анатомических дефектах (а.с. №2169016, A 61 N 1/05, 1/36, 1/20 от 26.05.98, опубл. 20.06.2001), включающий аутонейропластику дефекта нерва, имплантацию в зону повреждения электродов субэпиневрально (под эпиневрий непосредственно на оголённое нервное волокно) в дистальный и проксимальный концы пораженного нерва и проведение электростимуляции постоянным током, изменяющим своё направление, длительностью 1-5 с, силой тока 0-250 мкА при напряжении 9 В.

Недостатками данного способа являются:

- возможность дополнительного механического травмирования нервной ткани при субэпиневральном введении и извлечении электродов;

- возможность появления коагуляционного некроза нервной ткани при проведении электростимуляции в зоне под электродами из-за непосредственного контакта электродов и нервного волокна;

- отсутствие электростимуляции аутонейротрансплантата, взятого интраоперационно из n.suralis, замедляет его перестройку и приводит к последующему рубцовому перерождению;

- нарушение тока аксоплазмы из-за отсутствия непосредственной электростимуляции аутотрансплантата, являющегося в этом случае механическим препятствием для её прохождения.

Известен способ имплантации электродов для прямой электростимуляции нерва (а.с. №2161050, A 61 N 1/05, 1/36 от 25.09.98, опубл. 27.12.2000 г.), включающий имплантацию двух разных по длине проволочных электродов, которыми, как жгутами, обхватывают нервный ствол по окружности, тем самым создавая локальный линейный контакт электрод-нерв, конец более длинного проволочного электрода (анода) направляют к другому электроду (катоду) и проводят электростимуляцию с направлением тока от положительного к отрицательному потенциалам электродов.

Недостатками данного способа являются:

- возможность образования коагуляционного некроза нервной ткани под электродами в связи с небольшой площадью контакта нерв-электрод и высокой интенсивностью электростимулирующего воздействия;

- недостаточная общая площадь соприкосновения электродов с нервным стволом при проведении электростимуляции ввиду их единичных линейных контактов;

- однонаправленность проведения электростимуляции в связи с направлением тока только от положительного к отрицательному потенциалам электродов.

Наиболее близким по назначению и совокупности существенных признаков является способ лечения повреждения периферического нерва (а.с. №2176529, A 61 N 1/05, 1/36 от 13.06.2000, опубл. в БИ № 34 за 2001 г., от 10.12.2001), включающий проведение аутонейропластики дефекта нерва, имплантацию проволочных электродов эпиневрально на оба конца зон контакта повреждённого участка нерва с аутонейротрансплантатом, расположение электродов, лишёнными изоляции, открытыми активными концами вдоль направления повреждённого нерва и проведение электростимуляции зон нейрорафии и самого аутонейротрансплантата.

Недостатками данного способа лечения являются:

- недостаточная общая площадь контакта электродов с нервным стволом при проведении электростимуляции ввиду локального линейного контакта электрод-нерв по ходу повреждённого нерва;

- возможность появления коагуляционного некроза нервной ткани под электродами в связи с небольшой площадью контакта нерв-электрод, требующей увеличения амплитуды стимулирующего импульса для проявления его лечебного эффекта.

Задачи, решаемые изобретением:

- ускорение регенерации нервного волокна;

- увеличение площади контакта нерв-электрод для ликвидации повторного повреждения нервной ткани и профилактики коагуляционного некроза;

- улучшение нейротрофических процессов.

В предлагаемом способе лечения повреждения периферического нерва с анатомическим дефектом:

выполняют аутонейропластику дефекта нерва,

проводят разволокнение лишённых изоляции открытых активных концов проволочных электродов,

имплантируют разволокнённые электроды эпиневрально на проксимальный и дистальный концы повреждённого нерва на расстоянии 5-10 мм выше и ниже зоны нейрорафии,

полученными нитевидными проволочками электродов обхватывают по окружности нервный ствол и аутонейротрансплантат: направляют вдоль участка повреждённого нерва, вдоль зоны нейрорафии и зоны аутонейротрансплантата,

устанавливают расстояние между концами активных частей электродов не менее 20 мм,

проводят электростимуляцию зон нейрорафии, аутонейротрансплантата и зон дистального и проксимального концов повреждённого нерва.

При этом электростимуляцию целесообразнее проводить током с амплитудой стимулирующего импульса, не превышающей 10 мА при длительности 0,1-2 мс.

Предлагаемый способ лечения отличается от прототипа тем, что

область электростимуляции расширяют за счёт дополнительного захвата электродами проксимального и дистального концов повреждённого нерва до зоны с неизменёнными нервными волокнами - на 5-10 мм выше и ниже зоны нейрорафии;

перед имплантацией проволочных электродов проводят разволокнение их концов;

полученные нитевидные проволочки электродов имплантируют эпиневрально, обхватывая ими по окружности нервный ствол, и направляют вдоль повреждённого нерва;

электростимуляцию проводят током с амплитудой стимулирующего импульса, не превышающей 10 мА при длительности 0,1-2 мс.

Предлагаемый способ лечения позволяет перейти на новый уровень и качество лечения больных за счёт создания оптимальных условий для ускоренной регенерации нервного волокна и профилактики рубцового перерождения аутонейротрансплантата путём электростимулирующего воздействия одновременно на дистальный и проксимальный концы повреждённого нерва, зоны нейрорафии, аутонейротрансплантата при увеличении площади контакта электрод-нерв. Обхватывание разволокнённым электродом нервного ствола приводит к замене одного линейного контакта на множественные (по количеству нитевидных проволочек электрода-провода). Расширение области контакта электрод-нерв при разволокнении позволяет повысить эффективность электростимуляции за счет вовлечения в процесс неповреждённых нервных волокон, так как ранее при единичном линейном контакте электрод-нерв электроимпульс мог попадать на аксон с грубо нарушенной проводимостью, что и являлось причиной неудач лечения.

Создание оптимальных условий для ускоренной регенерации нервного волокна осуществляется за счёт восполнения дефицита афферентно-эфферентной импульсации повреждённого нервного ствола электростимуляцией при увеличении площади контакта электрод-нерв как самого повреждённого нерва, так и аутонейротрансплантата, при одновременном снижении амплитуды импульса электростимуляции (до значений, не превышающих 10 мА при длительности 0,1-2 мс), приближая моделируемое электростимулирующее воздействие к естественному нервному импульсу.

Сохранение эффективности электростимуляции для восстановления проводимости и активизации репаративной регенерации, при одновременном уменьшении деструктивного воздействия тока на нервную ткань. Опасность деструктивного воздействия тока на нервную ткань снижается из-за увеличения площади контакта электрод-нерв и равномерного расположения электродов по окружности в поперечнике нерва и вдоль нервного ствола и аутонейротрансплантата.

В области электростимулирующего воздействия создаются оптимальные условия для ускоренного аксонального транспорта и трансмембранного аксоно-миелинового обмена. Ликвидируется блок аксонального тока на уровне трансплантата, препятствующий росту аксонов и реиннервации ими мышечных волокон.

Изобретение поясняется следующими чертежами, где

на фиг.1 изображён дефект нервного ствола после обработки концов нерва (“освежения”);

на фиг.2 - аутонейротрансплантат, подготовленный к пластике;

на фиг.3 изображено замещение дефекта нерва аутонейротрансплантатом;

на фиг.4 изображена схема расположения электродов на концах повреждённого нерва и аутонейротрансплантате;

на фиг.5 - изображена динамика ЭНМГ-показателей вызванного потенциала нерва и мышцы в процессе лечения (кривая 1 - до лечения, кривая 2 - через 3 недели электростимуляции; кривая 3 - через 3 месяца после операции).

Способ осуществляют в следующей последовательности.

Во время операции обнажают нерв, находят место его повреждения. Иссекают рубцово-измененные участки проксимального и дистального отрезков нерва до “здоровых” нервных тканей и измеряют образовавшийся дефект нерва. Производят забор аутонейротрансплантата (n.suralis и др.) с голени длиной на 15%, превышающей длину дефекта. Забранный трансплантат укладывают на место дефекта нерва и соединяют швами с центральным и периферическим концами поврежденного нерва. Для шва применяют нить 8/0-10/0 и/или медицинский клей МК-7, используют операционный микроскоп. Концы проволочных электродов освобождают от изоляции с расчётом, чтобы расстояние между активными концами электродов после имплантации составляло не менее 20 мм. Проводят разволокнение лишённых изоляции открытых активных концов электродов на составляющие его тонкие проволочки. Чрескожно вне операционной раны на расстоянии 5-10 мм выше и ниже зоны нейрорафии к дистальному и проксимальному концам поврежденного нерва эпиневрально подводят электроды. Полученными при разволокнении нитевидными проволочками электродов обхватывают по окружности нервный ствол и направляют их вдоль повреждённого нерва через зону нейрорафии и на аутонейротрансплантат. Во избежании перемещения электродов по стволу нерва или потери контакта с нервным стволом из-за сокращения окружающих мышц электрод прикрепляется к эпиневрию изолированной своей частью тонким кетгутом и/или клеем МК-7.

Наружную часть электродов крепят к коже шелковыми швами. В послеоперационном периоде, через 2-3 дня, начинают электростимуляцию током с амплитудой импульсов до 10 мА, длительность 0,1-0,2 мс, частота 40-60 Гц. Во время стимуляции меняют полярность электродов, тем самым изменяя направление стимулирующего тока. В течение дня проводят 3 сеанса.

Общая продолжительность электростимуляции составляет 28-32 дня. При проведении курса осуществляют динамические электронейромиографические (ЭНМГ) исследования для контроля восстановления проводимости аксонов (по появлению вызванных потенциалов нерва с его дистального отрезка).

При необходимости проводят коррекцию параметров стимуляции.

Пример 1. Больная Г. в возрасте 38 лет находилась в клинике нейрохирургии СарНИИТО по поводу огнестрельного повреждения левого срединного нерва на уровне средней трети предплечья 4 месячной давности. При осмотре выявлено: атрофия мышц в области тенара, сила мышц кисти - 0 баллов, цианоз кожных покровов кисти, анестезия в зоне автономной иннервации срединного нерва.

Клинический диагноз: анатомический перерыв срединного нерва на уровне предплечья.

Произведена операция: под внутривенным обезболиванием произведен разрез мягких тканей в проекции срединного нерва. Из грубых рубцов выделен ствол нерва и обнаружено место его перерыва. На проксимальном конце отрезка обнаружена большая неврома, дистальный конец рубцово изменён. После иссечения невромы и рубцово изменённого участка дистального отрезка нерва дефект ствола нерва составил около 70 мм. Аутонейротрансплантат длиной 100 мм взят из наружной кожной ветви правой голени и вшит в дефект ствола с помощью узловых швов супрамидом (8/0) и клея МК-7. Операция выполнялась с использованием микрохирургического инструментария и операционного микроскопа. Предлагаемым способом имплантировали электроды для прямой длительной электростимуляции. Через 2 дня начат курс электростимуляции с параметрами: амплитуда импульсов 7 мА, длительность 0,2 мс, частота 60 Гц.

Электростимуляцию проводили 3 раза в день, используя стимуляционный блок электромиографа МГ-440. Курс составил 20 дней. В динамике для контроля производилась электонейромиография (ЭНМГ). Через 3 недели электростимуляции выявлены первые признаки восстановления проводимости аксонов. С дистально расположенного электрода регистрировался вызванный потенциал нерва амплитудой 2 мкВ, что свидетельствовало о начале регенерации нервных волокон. При ЭНМГ-исследовании через 3 месяца после операции при стимуляции проксимального отрезка нерва (выше оперативного вмешательства) с мышц тенара регистрировался вызванный ответ амплитудой 0,5 мВ, свидетельствовавший о частичном восстановлении проводимости поврежденного нерва и реиннервации им мышечных волокон.

Через 12 месяцев после операции функция кисти клинически восстановилась практически полностью. Сила мышц составила 4 балла, кожные покровы обычной окраски, чувствительность в автономной зоне не нарушена. При ЭНМГ исследовании показатели скорости проведения импульса на уровне предплечья составляли 54 м/с, амплитуда вызванного мышечного ответа 4,8 мВ, амплитуда вызванного потенциала нерва 19 мкВ (ЭНМГ показатели соответствовали нижней границе нормы).

Медико-социальная эффективность способа заключается:

в восстановлении утраченной функции конечности;

в ранней реабилитации больных с повреждениями периферического нерва: в восстановлении трудоспособности и улучшении качества жизни больных.

1. Способ лечения повреждения периферического нерва с анатомическим дефектом, включающий аутонейропластику дефекта нерва, имплантацию проволочных электродов эпиневрально на оба конца поврежденного участка нерва с расположением электродов лишенными изоляции открытыми активными концами вдоль направления поврежденного нерва и проведение электростимуляции, отличающийся тем, что перед имплантацией проволочных электродов производят разволокнение их концов и полученными нитевидными проволочками обхватывают по окружности нервный ствол и аутонейротрансплантат, при этом электроды на дистальном и проксимальном концах поврежденного нерва располагают на 5-10 мм выше и ниже зоны нейрорафии.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что электростимуляцию проводят токами с амплитудой стимулирующего импульса, не превышающего 10 мА, при длительности 0,1-2 мс.