Способ прогнозирования исхода острого гепатита с

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням, и может использоваться для прогноза исхода острого гепатита С (ОГС) на стационарном этапе лечения больных ОГС, а также на этапе амбулаторного наблюдения. Способ включает анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных и определение значений диагностических критериев для прогностически значимых признаков в баллах по специальной шкале с последующим подсчетом суммы баллов и прогнозирования исходов болезни по величине этой суммы. Способ позволяет прогнозировать исход болезни уже через 1 месяц наблюдения, а через 6 месяцев показывает совпадение прогноза у 95% больных. 2 з.п. ф-лы, 6 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к инфекционным болезням. Предлагаемый способ прогнозирования исходов острого гепатита С (ОГС) может быть использован на стационарном этапе лечения больных ОГС, а также на этапе амбулаторного наблюдения. Он позволяет прогнозировать исходы острой фазы уже в ранние сроки болезни, даже по истечении 1 месяца болезни. К исходу 6 месяца предложенный метод позволяет с высокой вероятностью прогнозировать исход у 95% больных.

Гепатит С в настоящее время является широко распространенным заболеванием, которое приобретает все большее социально-экономическое значение. Это связано с преимущественной заболеваемостью среди молодого трудоспособного населения, высокой частотой хронизации и возможностью тяжелых последствий (цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома). В последние годы отмечен отчетливый рост заболеваемости как в России, так и во всем мире. В настоящее время в мире выявлено около 30 млн. инфицированных вирусом гепатита С. В связи с высокой степенью хронизации, к 2015 году ожидается 4-х кратное увеличение числа лиц с хронической HCV-инфекцией. Выявление и своевременное лечение больных ОГС имеет большое значение, поскольку противовирусная терапия в острую фазу болезни гораздо дешевле, а эффективность ее достигает 80-100%. Вместе с тем, в отличие от гепатита В, где присутствуют четкие критерии хронизации - прогредиентное течение с длительным (более 1 месяца) сохранением HbeAg, до настоящего времени не существует критериев прогнозирования исходов острой фазы гепатита С.

Литературные данные, посвященные прогнозированию исхода ОГС, недостаточны, а зачастую противоречивы. Большинство авторов просто перечисляют признаки, связанные с хорошим исходом (выздоровлением). Так, по данным Kenny-Walsh E et al. показано, что уровень хронизации среди женщин ниже, он не превышает 55%, а у мужчин - более 85%. С другой стороны, в исследованиях Alter MJ et al. и Massimo Resti et al. не выявлено различий в уровне хронизации у мужчин и женщин (6, 11). По данным Huy A. Nguyen, частота хронизации выше при заражении через гемотрансфузии (9). Alter MJ, Margolis HS, указывает на максимальную частоту хронизации при половом пути инфицирования, Афанасьев А.Ю. и др. - у наркоманов (6, 1). Причем продолжение наркотизации снижает вероятность выздоровления до нуля (4, 5). Характеристика путей передачи тесно связана с определением дозы инфекта кратности контакта. По данным Л.И.Николаевой, А.И.Арчакова и др., одна из причин хронизации - низкая вирусная нагрузка (ее предполагают при половом пути, единичных медицинских манипуляциях), а С. Datz, M. Cramp et al. и Orland JR указывают на высокую виремию как причину хронизации (3, 12). У наркоманов и при половом пути характерна наибольшая кратность гемоконтакта, что также указывается как причина хронизации (5). К факторам, оказывающим неблагоприятное влияние на исход ОГС С. Datz, M. Cramp et al. Alison J. Rodger относят употребление алкоголя (8,5). По данным Bronowicki et al. и S.-J. Hwang et al. наиболее высокий уровень хронизации при генотипе вируса 1в (7, 10). Все авторы указывают на отсутствие признаков, позволяющих прогнозировать исход ОГС. Отсутствуют также какие-либо комплексные методы оценки течения ОГС и прогнозирования его исходов.

Таким образом, к настоящему времени практически неизвестно ни одного способа прогнозирования исхода острого гепатита С, позволяющего с достаточной точностью прогнозировать исход болезни, особенно в ранние ее сроки.

В задачу предлагаемого изобретения положено:

- разработка способа прогнозирования исхода острого гепатита С;

- обеспечение возможности прогнозирования исхода острой фазы уже в ранние сроки болезни, даже по истечении 1 месяца болезни;

- обеспечение возможности прогнозирования исхода болезни у 95% больных к концу 6 месяца болезни.

Поставленная задача достигается тем, что у больного проводят анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных и определяют по специальной шкале значения в баллах диагностического коэффициента для каждого из следующих прогностически значимых признаков: пол, возраст, путь инфицирования, длительность инкубационного периода, наличие астенического синдрома в разгаре болезни, генотип вируса, показатели АлАТ при первичном обследовании и при динамическом наблюдении через каждый месяц наблюдения, результаты индикации HCV РНК, a/HCVcoreIgM, a/HCVns3, a/HCVns4, a/HCVns5 при динамическом наблюдении через каждые 3 месяца болезни, - подсчитывают сумму баллов всех диагностических коэффициентов при поступлении, и далее, подсчет суммы ведут по мере обследования путем накопления признаков и значений их диагностических коэффициентов до тех пор, пока сумма баллов не достигнет порога принятия решений, равного сумме баллов (+13) или (-13), о благоприятном прогнозе (выздоровлении) судят при значении суммы баллов (+13) и выше, о неблагоприятном прогнозе (хронизации) - при значении суммы баллов (-13) и ниже, при этом используют следующую шкалу оценки в баллах диагностических коэффициентов прогностически значимых признаков:

Признак	Выздоровление	Хронизация
Пол
1) Мужской		1) -1,4
2) Женский	2) +1,4
Возраст
1) меньше 25 лет		1) -1,7
2) 25 лет и старше	2) +1,3
Путь передачи
1) Половой		1) -1,6
2) В/в наркотики		2) -2,9
3) Единичные медицинские манипуляции	3) +2,4
4) Множественные медицинские манипуляции	4) +0,6
5) Медицинский путь (при невозможности отнести к пп.3 или 4)	5) +1,2
Длительность инкубационного периода
1) 1-3 месяца		1) -3
2) 4-6 месяцев	2) +1,1
Астенический синдром в разгаре болезни
1) Отсутствует	1) +0,9
2) Имеется		2) -2,2
Показатели АлАТ при первичном обследовании
1) 1-5 норм	1) +2,6
2) 6-7 норм		2) -0,3
3) более 7 норм		3) -1,5
Показатели АлА Т на 2 месяце болезни (соответствует выписке из стационара)
1) норма (АлАТ≤0,65)	1) +6,4
2) 2-3 нормы	2) +1,2
3) более 3 норм		3) -1,7

Генотип вируса
1) 1в	1) +1.3
2) 3а		2) -1,7
Результаты динамического наблюдения
Показатели АлА Т на 3 месяце наблюдения
1) Норма (АлАТ<0,65)	1) +2,7
2) Выше нормы		2) -1,0
Результаты индикации a/HCVns3 на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	0+2,6
2) Выявляется		2) -0,6
Результаты индикации a/HCVns4 на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,4	2) -4,7
2) Выявляется
Результаты индикации a/HCVns5 на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +0,7
2) Выявляется		2) -3,8
Результаты индикации HCV-PHK на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,9
2) Выявляется		2) -3,8
Показатели АлАТ на 4 месяце наблюдения
1) Норма	1) +4,3
2) Выше нормы		2) -2,2
Показатели АлА Т на 5 месяце наблюдения
1) Норма	1) +5,8
2) Выше нормы		2) -6,2
Показатели АлА Т на 6 месяце наблюдения
1) Норма	1) +5,8
2) Выше нормы		2) -6,2

Результаты индикации a/HCVcoreIgM на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,2
2) Выявляется		2) -4,6
Результаты индикации a/HCVns3 на 6 месяце наблюдения	1) +6,4
1) Не выявляется
2) Выявляется		2) -0,5
Результаты индикации a/HCVns4 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +3,3
2) Выявляется		3) -5,8
Результаты индикации a/HCVns5 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,3
2) Выявляется		2) -4,7
Результаты индикации HCV-PHK на 6 месяце наблюдения	1) +2,7
1) Не выявляется
2) Выявляется		2) -5,7

Количество результатов динамического наблюдения АлАТ, HCV РНК, a/HCVcoreIgM, a/HCVns3, a/HCVns4, a/HCVns5 определяется временем, необходимым для накопления суммы диагностических коэффициентов, равной порогу принятия решения ±13 баллов.

При наличии у больного наркотизации в шкалу оценки диагностических критериев дополнительно включают данные о длительности наркотизации и о наличии употребления наркотиков во время болезни.

В ходе разработки данного способа, авторы попытались выявить сочетание факторов, определение которых доступно большинству лечебных учреждений, и которое позволило бы прогнозировать исход острой фазы, особенно в ранние сроки болезни. Для этого мы проанализировали течение и исходы ОГС у 105 больных. Учитывались данные анамнеза, характеристика больных, клинические и лабораторные данные. На основании этого анализа мы установили, что не существует признака, позволяющего достоверно прогнозировать исход ОГС. Поэтому была применена методика неоднородной последовательной диагностической процедуры Вальда. В основе метода лежит накопление диагностических признаков. Прежде всего, мы составили таблицу сопряженности анамнестических, клинических и лабораторных данных и исхода ОГС (таблица 1). В таблице 1 указаны все анализируемые признаки, количественные показатели, статистическая значимость признаков - χ². Мы впервые изучили статистическую значимость различных признаков с их влиянием на исход ОГС. На основании анализа этой таблицы были выделены статистически значимые признаки, влияющие на хронизацию. Для этих признаков была определена клиническая значимость - чувствительность, специфичность, прогностическая ценность для хронизации и отношение шансов (таблица 2). Чувствительность признака (Se) - доля лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием (в данном случае у больных с исходом в хронический гепатит, чувствительный тест редко пропускает лиц, у которых будет болезнь). Специфичность (Sp) - доля лиц с отрицательным результатом теста в популяции без изучаемой болезни (в данном случае с выздоровлением, специфичный тест, как правило, не относит здоровых к категории больных). Чувствительность и специфичность теста необходимо учитывать при решении вопроса о том, следует ли использовать данный тест для прогнозирования исхода заболевания. Далее, зная результаты теста, необходимо решить вопрос о том, болен человек или нет. Прогностическая ценность - вероятность наличия заболевания при известном результате диагностического теста. Прогностическая ценность для хронизации - вероятность заболевания при положительном результате теста, т.е. в нашем случае вероятность хронизации при наличии признака. Отношение шансов - отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе или отношение шансов того, что событие не произойдет, т.е. во сколько раз выше шанс хронизации при наличии признака. В таблице приведены значения этих признаков для прогноза хронизации.

Таблица 1. Таблица сопряженности клинико-лабораторных данных с исходом ОГС.
Признак	Исходы	χ2
	Хронизация	Выздоровление
Пол больных*
1. Мужской	56	6	4.73
2. Женский	31	12
Возраст больных*
1. Младше 25 лет	53	5	5,35
2. 25 и старше	34	13
Путь передачи инфекции
I. 1.половой	10	1	0,11
2.прочие	77	17
II. 1. в/в наркотики*	36	2	4,68
2.прочие	51	16
III. 1. медицинский путь*	41	15	6,47
2.прочие	46	3
IV. 1. единичные медицинские манипуляции*	11	7	5,5
2.прочие	76	11
V. 1. повторные медицинские манипуляции	30	8	0,28
2. прочие	57	10
Длительность инкубационного периода *
1-3 месяца	27	2	5,55
4-6 месяцев	30	15
Срок наркотизации
Менее 6 месяцев	8	2
6 и более месяцев	28	0
Сопутствующая патология
Жировой гепатоз	20	2	0,65
	67	16
Холецистит	34	5	0,4
	53	13
Панкреатит	17	4	0,004
	70	14
Перенесенные вирусные гепатиты в анамнезе
Гепатит В
Есть	25	2	1,59
Нет	62	16
Гепатит А
Есть	35	10	0,005
Нет	52
Интоксикации во время болезни
Алкоголизация
Есть	23	3	0,33
Нет	64	15
Наркотизация*
Есть	27	0	5,98
Нет	60	18
Алкоголь+наркотики
Есть	11	0	1,73
Нет	76	18
Преджелтушный период
Есть	63	8	0,83
Нет	4	2
Продолжительность преджелтушного периода
Менее 7 дней	20	5	1,75
7 и более дней	43	3
Основные синдромы преджелтушного периода
Астенический
Есть	34	7	2,04
Нет	29	1
Диспептический
Есть	47	7	0,13
Нет	16	1
Астенический+
Диспептический
Есть	26	6	2,04
Нет	37	2
Катаральный
Есть	13	1	0
Нет	54	7
Наличие желтухи
Есть	67	10
			2,5
Нет	20	8
Степень тяжести
Легкая	61	14
			0,136
Средняя	26	4
Основные синдромы фазы разгара
Астенический*
Есть	73	10	5,63
Нет	14	8
Диспептический
Есть	52	9	0,25
Нет	35	9
Холестатический
Есть	14	2	0,031
Нет	73	16
Геморрагический
Есть	11	2	0,046
Нет	76	16

Лабораторные данные при первичном обследовании и по данным динамического наблюдения
Показатели АлАТ
1 месяца,*
1-5 норм	10	7
			8,85
6-7 норм	38	7
более 7 норм	39	4
2 месяца,*
норма	1	4
			19,44
2-3 нормы	22	8
более 3 норм	64	6
3 месяца,*
норма	11	8
			12,45
2-3 нормы	24	6
более 3 норм	52	4
4 месяц*
норма	8	12	28,33
выше нормы	79	6
5 месяц*
норма	6	18	68,13
выше нормы	81	0
6 месяц*
норма	6	18	68,13
выше нормы	81	0
Тимоловая проба
Норма	38	12	2,3
Выше нормы	49	6
Характеристика маркерного спектра
A/HCVcoreIgm
1 месяц
Есть	36	7	0,005
Нет	51	11
3 месяц
Есть	20	3	0,077
Нет	67	15
6 месяц*
Есть	40	1	8,61
Нет	47	17
A/HCVns3
1 месяц
Есть	61	11	0,22
Нет	26	7
3 месяц
Есть	78	15	0.13
Нет	9	3
6 месяц*
Есть	87	14	14,5
Нет	0	4
A/HCVns4
1 месяц
Есть	15	0	2,35
Нет	72	18
3 месяц*
Есть	43	1	10,1
Нет	44	17
6 месяц*
Есть	69	1	33,3
Нет	18	17
A/HCVns5
1 месяц
Есть	3	2	0,61
Нет	84	16
3 месяц
Есть	28	1	3,8
Нет	59	17
6 месяц*
Есть	42	1	9,6
Нет	45	17
HCV-PHK
1 месяц
Есть	84	17	0,06
Нет	3	1
3 месяц*
Есть	55	2	14,3
Нет	32	16
6 месяц*
Есть	62	0	28,5
Нет	25	18
Примечание 1. Число степеней свободы 1. При χ2>3,841 р<0,05; при χ2>5,024 р<0,025; при χ2>6,635 р<0,01; при χ2>10,828 р<0,001. Примечание 2. а - Число степеней свободы 2. При χ2>5,99 р<0,05; при χ2>9,2 р<0.01; при χ2>13,82 р<0,001 Примечание 3. Знаком * отмечены прогностически значимые признаки.
Таблица 2 Клиническая значимость диагностических признаков, влияющих на хронизацию. 1. Анамнестические данные.
Признак	Se	sp	Прогностическая ценность на хронизацию	Отношение шансов
Пол больных
Мужской	64,4	66,7	90,3	3,6
Возраст больных
Младше 25 лет	60,9	72,2	91,4	4,1
Путь передачи инфекции
В/в наркотики	41,4	88,9	94,7	5,7
Длительность инкубации
1-3 месяца	47,4	88,2	93,1	6,8
Срок наркотизации
6 и более месяцев	77,78	100	100	7
Интоксикации во время болезни
Наркотизация	31	100	100	8,1

2. Данные клинико-лабораторного обследования

Признак	Se	Sp	Прогностическая ценность на хронизацию	Отношение шансов
Основные синдромы фазы разгара
Астенический	83,9	44,4	87,95	4.2
Показатели АлАТ
1 месяц
более 5 норм	88,5	38,9	87,5	4,9
2 месяц
более 3 норм	73,6	66,7	91,4	5,6
3 месяц
выше нормы	87,4	44,4	88,4	5,5
4 месяц
выше нормы	90,8	66,7	92,4	19,8
5 месяц
выше нормы	93,1	100	100	243
6 месяц
выше нормы	93,1	100	100	243
Положительные результаты индикации антител
A/HCVcoreIgm
6 месяц	46	94,4	97,6	14,5
A/HCVns3
6 месяц	100	22,2	86,1	24
A/HCVns4
3 месяц	49,4	94,4	97,7	16,6
6 месяц	79,3	94,4	98,6	65,2
A/HCVns5
3 месяц	32,8	94,4	96,5	8,1
6 месяц	48,3	94,4	97,7	15,9
HCV-PHK
3 месяц	63	88,9	96,5	13,8
6 месяц	71,3	100	100	44,6

Результаты анализа этих таблиц.

1. ПОЛ. Исход сопряжен с полом больных. Чувствительность признака 64% - 2 из 3 больных с хронизацией ОГС были мужчины. Отношение шансов свидетельствует о том, что у мужчин шанс хронизации в 3,6 выше, чем у женщин.

2. ВОЗРАСТ. Исход сопряжен с возрастом в момент инфицирования. Чувствительность признака 60,9%, то есть 2 из 3 больных с хронизацией в исходе ОГС были младше 25 лет. Шанс хронизации для больных младше 25 лет в 4 раза выше, чем у больных старшего возраста.

3. ПУТЬ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ. Отсутствует сопряженность исхода с половым путем передачи. Имеется сопряженность исхода с заражением через в/венное введение наркотиков. При невысокой чувствительности признака - 41,4%, он обладает достаточно высокой специфичностью - 88,9%, т.е. почти у 90% выздоровевших больных в анамнезе не было употребления наркотиков. Шанс хронизации у внутривенных наркоманов в 5,65 выше, чем у больных, не употреблявших наркотики. Исход сопряжен с медицинским путем передачи. Признак обладает низкой чувствительностью и специфичностью, однако шанс хронизации у больных с медицинским путем передачи в 5 раз ниже.

4. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИНКУБАЦИОННОГО ПЕРИОДА. Исход сопряжен с длительностью инкубации. Короткий инкубационный период обладает невысокой чувствительностью, но высокой специфичностью - почти у 90% выздоровевших больных длительность инкубации была более 3 месяцев. Шанс хронизации у больных с короткой инкубацией в 6,75 раз выше, чем у больных с длительным инкубационным периодом.

5. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НАРКОТИЗАЦИИ (ДЛЯ БОЛЬНЫХ С В/В ВВЕДЕНИЕМ НАРКОТИКОВ В АНАМНЕЗЕ). Этот признак также сопряжен с исходом ОГС. Важно отметить, что длительная наркотизация, как признак, влияющий на хронизацию, обладает высокой чувствительностью и 100% специфичностью, т.е. этот признак отсутствовал у всех выздоровевших больных.

6. СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ.

а. Стеатоз - отсутствует сопряженность с исходом

b. Холецистит - отсутствует сопряженность с исходом

с. Панкреатит - отсутствует сопряженность с исходом

7. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

а. Гепатит А - отсутствует сопряженность с исходом

b. Гепатит В - отсутствует сопряженность с исходом

8. ИНТОКСИКАЦИИ ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ. Наличие наркотизации сопряжено с исходом. Специфичность признака 100%, т.е. никто из выздоровевших больных не продолжал употреблять наркотики. При употреблении наркотиков во время болезни шанс хронизации в 8,1 выше.

9. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕДЖЕЛТУШНОГО ПЕРИОДА.

а. Наличие преджелтушного периода

1) Есть - отсутствует сопряженность с исходом

2) Нет - отсутствует сопряженность с исходом

b. Продолжительность преджелтушного периода

1) Менее 7 дней - отсутствует сопряженность с исходом

2) 7 и более дней - отсутствует сопряженность с исходом

с. Основные синдромы преджелтушного периода

1) Астенический синдром - отсутствует сопряженность с исходом

2) Диспептический синдром - отсутствует сопряженность с исходом

3) Астенический + диспептический синдромы - отсутствует сопряженность с исходом

4) Катаральный - отсутствует сопряженность с исходом

10. НАЛИЧИЕ ЖЕЛТУХИ - отсутствует сопряженность с исходом

11. СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ - отсутствует сопряженность с исходом

12. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ФАЗЫ РАЗГАРА.

а. Астенический. Наличие астенического синдрома в разгаре болезни сопряжено с исходом. Признак обладает достаточно высокой чувствительностью - у 84% больных с хронизацией в исходе ОГС в разгаре болезни был отмечен синдром астении. Для этих больных риск хронизации в 4,2 раза выше, чем для больных без астенического синдрома.

b. Диспептический - отсутствует сопряженность с исходом

с. Холестатический - отсутствует сопряженность с исходом

d. Геморрагический - отсутствует сопряженность с исходом

13. ПОКАЗАТЕЛИ АЛАТ. Величина АлАТ в разные сроки сопряжена с исходом.

а. 1 месяц (первичное обследование). Величина АлАТ сопряжена с исходом. Наличие высокого (6 и более норм) уровня АлАТ было отмечено у 88,5% больных с хронизацией, т.е. чувствительность признака 88,5%. Риск хронизации для этих больных был в 4,9 раза выше, чем для больных с меньшим уровнем АлАТ.

b. 2 месяц (показатели при выписке из стационара). Признак - уровень АлАТ более 3 норм имеет чувствительность 73,6%. Риск хронизации при наличии таких показателей АлАТ в 5,6 выше, чем при более низких показателях.

с. 3 месяц (амбулаторное наблюдение). У 87,4% больных с хронизацией отмечено наличие повышенных показателей АлАТ. Шанс хронизации при повышенном уровне АлАТ на 3 месяце наблюдения выше в 5,5 раза.

d. 4 месяц. Чувствительность признака "повышенные показатели АлАТ" 90,8%. Шанс хронизации в 19,8 раз выше, чем при нормальных показателях АлАТ.

е. 5 и 6 месяцы. У 93,1% больных с хронизацией сохранялся повышенный уровень АлАТ. Тест обладает 100% специфичностью - ни у кого из больных с выздоровлением не было повышения АлАТ в эти сроки. Шанс хронизации при повышенном уровне АлАТ в 243 раза выше.

14. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНДИКАЦИИ АНТИТЕЛ В РАЗНЫЕ СРОКИ БОЛЕЗНИ.

a. A/HCVcoreIgM

1) 1 месяц - нет сопряжения с исходом

2) 3 месяц - нет сопряжения с исходом

3) 6 месяц - выявление A/HCVcoreIgM сопряжено с исходом. Чувствительность признака невысока и равна 46%, однако специфичность значительно выше. У 94,4% выздоровевших A/HCVcoreIgM на 6 месяце наблюдения отсутствовали. Шанс хронизации для больных с сохранением A/HCVcoreIgM на 6 месяце в 14,5 раз выше.

b. A/HCVns3

1) 1 месяц - нет сопряжения с исходом

2) 3 месяц - нет сопряжения с исходом

3) выявление A/HCVns3 сопряжено с исходом. Чувствительность признака равна 100%. К 6 месяцу у всех больных с хронизацией выявлялись A/HCVns3. Шанс хронизации при наличии A/HCVns3 в 24 раза выше, чем при их отсутствии.

с. A/HCVns4

1) 1 месяц - нет сопряжения с исходом

2) 3 месяц - выявление A/HCVns4 сопряжено с исходом. Признак обладает достаточно высокой специфичностью - отсутствие A/HCVns4 отмечено у 94,4% выздоровевших. Чувствительность признака гораздо меньше - 49,4%. Шанс хронизации при наличии антител к HCVns4 на 3 месяце болезни в 16,6 раза выше, чем при отсутствии.

3) 6 месяц - выявление A/HCVns4 сопряжено с исходом. Чувствительность признака 79,3%, специфичность - 94,4%, отсутствие A/HCVns4 отмечено у 94,4% выздоровевших. Шанс хронизации при наличии A/HCVns4 в 65,2 раза выше, чем при отсутствии этих антител.

d. A/HCVns5

1) 1 месяц - отсутствует сопряжение с исходом

2) 3 месяц - выявление A/HCVns5 сопряжено с исходом. Признак обладает малой чувствительностью - 32,8%. Специфичность выше - 94,4% выздоровевших имели отрицательный результат индикации этих антител. Шанс хронизации при выявлении A/HCVns5 на 3 месяце болезни в 8,1 раз выше, чем при их отсутствии.

3) 6 месяц - выявление A/HCVns5 сопряжено с исходом. Чувствительность признака 48,3%, специфичность 94,4%. Шанс хронизации при выявлении антител к белку HCV ns5 в эти сроки в 15,9 раза выше, чем при их отсутствии.

15. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНДИКАЦИИ HCV РНК В РАЗНЫЕ СРОКИ БОЛЕЗНИ.

1) 1 месяц - отсутствует сопряжение с исходом

2) 3 месяц - выявление HCV РНК сопряжено с исходом. У 63% больных с хронизацией выявлялась HCV РНК в эти сроки. Специфичность признака выше - 89%. Шанс хронизации при положительном результате индикации HCV РНК на 3 месяце болезни в 13,8 раза выше, чем при отрицательном результате.

3) 6 месяц - выявление HCV РНК сопряжено с исходом. У большинства больных с хронизацией выявлялась HCV РНК. Чувствительность признака 71,3%. Специфичность признака - 100%. Шанс хронизации при выявлении HCV РНК в 44,6 раза выше, чем при ее отсутствии.

Как показал анализ, ни один из перечисленных признаков не обладает 100% чувствительностью и специфичностью, т.е. не является патогномоничным в прогнозировании исхода ОГС.

На основании этих данных для прогностически значимых признаков были рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК). Числовые значения коэффициентов представлены в таблице 3.

Таблица 3 Числовые значения диагностических коэффициентов
Признак	Выздоровление	Хронизация
Пол
1) Мужской		1) -1,4
2) Женский	2) +1,4
Возраст
1) меньше 25 лет		1) -1,7
2) 25 лет и старше	2) +1,3
Путь передачи
1) Половой		1) -1,6
2) В/в наркотики		2) -2,9
3) Единичные медицинские манипуляции	3) +2,4
4) Множественные медицинские манипуляции	4) +0,6
5) Медицинский путь (при невозможности отнести к пп.3 или 4)	5) +1.2
Срок наркотизации (при наличии наркотизации)
1) Единичные в/в введения наркотических средств, наркотизация менее 6 месяцев	1) +2,3
2) Наркозависимые больные с неоднократными внутривенными инъекциями наркотиков, наркотизация 6 и более месяцев		2) -1,8
Наркотизация во время болезни
1) Имеется		1) -3,9
2) Отсутствует	2) +0,8
Длительность инкубационного периода
1) 1-3 месяца		1) -3
2) 4-6 месяцев	2) +1,1
Астенический синдром в разгаре болезни
1) Отсутствует	1) +0,9
2) Имеется		2) -2,2
Показатели АлА Т при первичном обследовании
1) 1-5 норм	1) +2,6
2) 6-7 норм		2) -0,3
3) более 7 норм		3) -1,5
Показатели АлА Т на 2 месяце болезни (соответствует выписке из стационара)
1) норма	1) +6,4
2) 2-3 нормы	2) +1,2	3) -1 7
3) более 3 норм
Генотип вируса
1) 1в	1) +1,3
2) 3а		2) -1,7
Результаты динамического наблюдения
Показатели АлАТ на 3 месяце наблюдения
1) Норма(АлАТ≤0,65)	1) +2,7
2) Выше нормы		2) -1.0
Результаты индикации a/HCVns3 на 3 месяце наблюдения	1) +2,6
1) Не выявляется		2) -0,6
2) Выявляется
Результаты индикации a/HCVns4 на 3 месяце наблюдения	1) +1,4
1) Не выявляется		2) -4,7
2) Выявляется
Результаты индикации a/HCVns5 на 3 месяце наблюдения	1) +0,7
1) Не выявляется		2) -3,8
2) Выявляется
Результаты индикации HCV-PHK на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	0+1,9	2) -3,8
2) Выявляется
Показатели АлА Т на 4 месяце наблюдения
1) Норма	1) +4,3
2) Выше нормы		2) -2,2
Показатели АлА Т на 5 месяце наблюдения
1) Норма	1) +5,8
2) Выше нормы		2) -6,2
Показатели АлА Т на 6 месяце наблюдения
1) Норма	1) +5,8
2) Выше нормы		2) -6,2
Результаты индикации a/HCVcoreIgM на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,2
2) Выявляется		2) -4,6
Результаты индикации a/HCVns3 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +6,4	2) -0,5
2) Выявляется
Результаты индикации a/HCVns4 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +3,3
2) Выявляется		2) -5,8
Результаты индикации a/HCVns5 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +1,3
2) Выявляется		2) -4,7
Результаты индикации HCV-PHK на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1) +2,7
2) Выявляется		2) -5,7

Диагностические коэффициенты (ДК) в таблице расположены в соответствии с выделенными нами этапами. Мы сочли целесообразным выделить три этапа прогнозирования. Первый этап - 1^ый месяц болезни, в нашем исследовании соответствовал стационарному наблюдению. В этот период необходимо учитывать пол, возраст, анамнестические данные, характеристику эпиданамнеза, сопутствующей патологии, продолжающихся интоксикаций, возможную длительность инкубационного периода, характеристику преджелтушного периода и фазы разгара, кроме того, данные лабораторного обследования в течение 1 месяца болезни. Второй и третий этапы отражают результаты динамического наблюдения. Второй этап - до 3-х месяцев от начала болезни, третий - от 3 до 6 месяцев. В течение 2^го этапа у больных с разными исходами имеются в основном однонаправленные изменения лабораторных показателей. Вместе с тем, именно в это время необходимо принятие решения о ранней противовирусной терапии. После 3-го месяца болезни выявляются существенные расхождения в характеристике ОГС у больных с выздоровлением и с хронизацией. Это соответствует либо выздоровлению, либо переходу острой фазы гепатита в хроническую. Если числовое значение ДК>0, значит наличие признака характерно для выздоровления. Если значение ДК<0, то наличие признака характерно для хронизации. Если, по мере накопления признаков, при последовательном суммировании ДК достигается или превышается сумма±13, говорят о достижении порога принятия решения (ППР). При достижении порога +13 можно говорить о том, что вероятность выздоровления у больного составляет 95%. При достижении порога-13 можно говорить о том, что вероятность хронизации у данного больного составляет 95% и дальнейшее накопление признаков не нужно. В противном случае результат оценивается как неопределенный. Значения сумм ДК для разных вероятностей приведены в таблице 4.

Таблица 4. Пороговые суммы диагностических коэффициентов
Допустимый процент ошибок	Суммы ДК
20%	±6
10%	±9,5
5%	±13
2%	±17
1%	±20
0,5%	±23
0,2%	±27
0,1%	±30

Следующим этапом стала верификация полученного алгоритма с целью определения необходимого и достаточного объема обследования больного с целью решения вопроса об исходе ОГС и принятия решения о необходимости проведения ПВТ. Прежде всего, полученный алгоритм был проверен на т.н. группе обучения, т.е. на тех 105 больных, которые составили основную группу наблюдения. Результаты этого анализа представлены в таблице 5.

Таблица 5. Результативность верификации в группе обучения по результатам проспективного наблюдения
Время достижения порога принятия решения	Исход	Количество больных, достигших порога на каждом из этапов
	Выздоровление		Хронизация
Количество больных
1 этап	2 из 18 (0,11)	17 из 87 (0,2)	19 из 105(0,18)
2 этап	6 из 18 (0,33)	58 из 87 (0,67)	64 из 105(0,61)
3 этап	18 из 18(1,0)	87 из 87 (1,0)	105 из 105 (1,0)
Неопределенный результат после 3 этапа	0	0	0

Далее алгоритм был проверен на т.н. контрольной группе. Для этого были выбраны еще 41 больной с известным исходом заболевания по данным ретроспективного анализа. Состав этой группы по основным характеристикам был близок к составу группы обучения. Результаты верификации представлены в таблице 6.

Таблица 6 Результативность верификации контрольной группы больных ОГС по результатам ретроспективного наблюдения.
Время достижения	Исход	Количество больных,
порога принятия	Выздоровление	Хронизация	достигших порога на
решения	Количество больных	каждом из этапов
1 этап	0 из 7	8 из 34 (0,24)	8 из 41(0,2)
2 этап	2 из 7 (0,25)	26 из 34 (0,76)	28 из 41 (0,68)
3 этап	7 из 7 (1,0)	32 из 34 (0,94)	39 из 41 (0,95)
Неопределенный результат после 3 этапа	0	2 из 34 (0,06)	2 из 41 (0,05)

Возможности прогнозирования на разных этапах проиллюстрированы клиническими примерами.

1. Больной М (-1,4), 16 лет(-1,7) (ИБ №39, 2001 г). В течение последнего года регулярно употребляет наркотики внутривенно (-2,9; наркотизация более 6 мес. -1,8; продолжает наркотизацию -3,9). В ноябре 2000 года при обследовании маркеры гепатита С были отрицательными, однако были выявлены маркеры перенесенного гепатита В (a/HbsAg, a/HbcoreIgG, a/Hbe). Обратился за медицинской помощью в январе 2001 г. на 11 день болезни, 8 день желтухи. Преджелтушный период продолжался 3 дня. В течение этого времени предъявлял жалобы на слабость, снижение аппетита, боли и тяжесть в правом подреберье. При осмотре состояние средней тяжести, жалобы на слабость (-2,2), снижение аппетита, умеренная желтуха кожных покровов и склер, пальпируется увеличенная до 2 см ниже края реберной дуги печень эластичной консистенции. Лабораторные данные: общее содержание билирубина - 30 мкмоль/л (свободный - 4, связанный - 26), АлАТ - 5,0 ммоль/л*ч (-1,5), тимоловая проба 0,25 ед. В сыворотке крови обнаружены a/HBsAg, a/HBcoreIgG, a/Hbe; HBV ДНК - отсутствует. Маркеры HCV-инфекции HCV-PHK, a/HCVIgGcyM, a/HCVcoreIgM, a/HCVns3,4. В течение первых 10 дней содержание билирубина в сыворотке крови нормализовалось. На момент выписки на 35 день болезни уровень АлАТ был 3,7 ммоль/л*ч (-1,7). Сумма диагностических коэффициентов по результатам 1 этапа составила - 17,1. Следовательно, с вероятностью 95% уже на первом этапе можно говорить о развитии хронизации в исходе ОГС у данного больного. В течение 2 лет наблюдения у больного сохранялся высокий уровень АлАТ, выявлялись антитела к структурным и неструктурным (a/HCVns3,4,5) белкам, результаты индикации HCV - РНК были положительными.

2. Больная Ш(+1,4), 27 лет(+1,3) (ИБ №306, 1998 г.) в ноябре 1997 года получала частые повторные медицинские манипуляции у стоматолога (-+0,6). В конце января 1998 года (инкубационный период 3 месяца, -3) появилась слабость, поднялась температура до 37,8°С, появились боли и тяжесть в правом подреберье. На 7 день болезни заметила желтуху, по поводу которой обратилась в стационар и была госпитализирована. На момент госпитализации предъявляла жалобы на слабость, быструю утомляемость (-2,2), тяжесть в правом подреберье. Состояние удовлетворительное, желтуха кожи и слизистых, гепатомегалия. Лабораторные данные при первичном исследовании: общий билирубин 44 мкмоль/л, АлАТ 3,8 ммоль/л*ч (-0,3), тимоловая проба 11 ед. Маркеры HCV - инфекции - HCV-PHK, a/HCVIgGcyM, a/HCVcoreIgM - положительны, a/HCVns3-5 - отрицательны. На момент выписки сохранялась гиперАлАТ-емия 3,6 ммоль/л*ч (-1,7), общий билирубин 20 мкмопь/л. Сумма ДК по результатам 1 этапа составила 3,9. Наблюдение за больной было продолжено. При динамическом наблюдении за больной Ш. выявлено, что уровень АлАТ к 3 месяцу составил более 3 норм - 2,84 ммоль/л*ч (-2,1), результаты индикации a/HCVns3, 4 были положительными (-0,6; -4,7), a/HCVns5 - отрицательными (сумма ДК=-10,7). С целью достижения порога принятия решения было решено применить дополнительный метод исследования. При исследовании методом ПЦР в крови обнаружена HCV-РНК (-4). Сумма ДК по результатам 2 этапа составила 14,7. Таким образом, с вероятностью 95% мы можем прогнозировать хронизацию у данной больной. В течение следующих 2 лет наблюдения у больной отмечались как высокие, так и нормальные показатели АлАТ, сохранялись антитела к неструктурным белкам (a/HCVns3,4), периодически определялась HCV РНК.

3. Больной 3. (-1,4), 30 лет(+1,3) (ИБ №4203, 2000г.) около 3 месяцев назад (инкубационный период 3 месяца, -3) "пробовал" в/в наркотики (-2,9), отмечает 2-3-кратное введение наркотических препаратов (+2,3). Далее наркотизации не было (+0,8). Поступил в стационар в связи с появлением желтухи. Заболел около 7 дней назад, когда почувствовал слабость, появился дискомфорт в правом подреберье, снижение аппетита. При поступлении состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на слабость (-2,2). При объективном обследовании выявлена умеренная желтуха кожи и слизистых, печень с 6 межреберья, +1,5 см, эластичной консистенции, безболезненная при пальпации. Лабораторные данные: при поступлении билирубин сыворотки 84 мкмоль/л, АлАТ 3,8 ммоль/л*ч (-0,3), тимоловая проба 4 ед. Маркеры HCV-инфекции HCV-PHK, a/HCVIgGcyM, a/HCVcoreIgM, a/HCVns3 положительны, a/HCVns4,5 - отрицательны, маркеры других вирусных гепатитов отрицательны. В динамике на момент выписки на 28 день стационарного лечения билирубин 12 мкмоль/л, АлАТ 3,6 ммоль/л*ч (-1,7). Сумма ДК по результатам 1 этапа составила - 7,1. Наблюдение за больным было продолжено. К 3 месяцу наблюдения показатели АлАТ составляли 1,2, ммоль/л*ч (+0,4), результаты определения маркерного спектра a/HCV IgGcyM, a/HCVns3(-l,6), a/HCVns5 (-3,6) - положительны, a/HCVcoreIgM, a/HCVns4 (+1,4) - отрицательны, HCV РНК не выявлялась (+2,4). Сумма ДК по данным 2 этапа составила -8,1. При дальнейшем наблюдении на 4 месяце болезни показатели АлАТ составили 1,05 ммоль/л*ч (-2,2), результат индикации HCV РНК был положителен (-5,9). Сумма ДК достигла - 16,2. Было установлено, что вероятность хронизации у данного больного составляет 95%. У больного в исходе ОГС сформировался хронический гепатит. В течение 2 лет наблюдения у больного сохранялись признаки гепатита: отмечался умеренно повышенный уровень АлАТ, выявлялся полный спектр антител, индикация HCV РНК была непостоянной.

4. Больная К. (+1,4) 30 лет(+1,3) (ИБ№4516, 1999 г.) в июне 1999 г. перенесла небольшую операцию по удалению фибромы голосовой связки (+2,4). Поступила в стационар 9/12/1999 (инкубационный период 6 месяцев, +1,1) на 14 день болезни, 4 день желтухи. Преджелтушный период продолжался 10 дней. В течение этого времени предъявляла жалобы на слабость, повышение температуры до 37,8°С, При поступлении в стационар предъявляет жалобы на слабость (-2,2). Желтуха кожи и слизистых умеренная. Пальпируется увеличенная на 2-2,5 см ниже края реберной дуги безболезненная печень, консистенция ее эластичная. Данные лабораторного обследования: билирубин 90 мкмоль/л (свободный - 26, связанный - 64), АлАТ 4,25 ммоль/л*ч (-0,3), тимоловая проба 13 ед. Маркеры HCV - инфекции: a/HCVIgGcyM, a/HCVcoreIgM, a/HCVns3 положительны, a/HCVns4,5 отрицательны, маркеры других вирусных гепатитов отрицательны. Результат анализа крови на HCV РНК, взятый на 28 день болезни, отрицателен. При выписке на 47 день болезни показатели АлАТ составляли 1,5 ммоль/л*ч (+1,2). Сумма ДК по результатам 1 этапа составила +4,9. При дальнейшем наблюдении к 3 месяцу болезни уровень АлАТ достиг 1.2 ммоль/л*ч (+0,4), результат индикации специфических маркеров HCV инфекции - а/НСУсогесум, a/HCVcoreIgG, a/HCVns3,4 (-0,6; -4,7) - положительны, HCV РНК, a/HCVcoreIgM, a/HCVns5 (+2,4; +0,6) - отрицательны. Сумма 2 этапа составила +5,3. При последующем наблюдении на 4 месяце уровень АлАТ был стойко нормальным 0,6 ммоль/л*ч (+4,3; +5,8), HCV РНК не выявлялась. Сумма ДК по истечении 5 месяцев составила +17,6, с вероятностью 95% мы можем прогнозировать выздоровление на 5 месяце болезни. При дальнейшем наблюдении уровень АлАТ колебался в пределах 0,3-0,6 ммоль/л*ч., HCV РНК стабильно не выявлялась, маркерный спектр в течение всего наблюдения был a/HCVcore сум., a/HCVcoreIgG, a/HCVns3,4 положительны, a/HCVns5 отрицательны.

После 3 этапа у 2 больных остался неопределенный результат: сумма ДК у них была -8 и -6,5. Однако по результатам более длительного наблюдения (до 1 года) у этих больных развился ХГС. Это были мужчина и женщина разного возраста, в анамнезе - многочисленные медицинские манипуляции. Основной проблемой в прогнозировании исхода у этих больных стало отсутствие антителообразования к белкам HCV в течение 6 месяцев наблюдения. Вместе с тем, к концу 12 месяцев наблюдения по клинико-биохимическим данным и результатам биопсии у них больных был подтвержден диагноз ХГС.

Таким образом, даже неопределенный результат может рассматриваться как прогностически значимый. У больных, имеющих в начале наблюдения отрицательную сумму ДК, в дальнейшем развивается ХГС. Больные, изначально имеющие положительную сумму ДК, выздоравливают. Учитывая сохранение знака суммы ДК, почти для всех больных вопрос о назначении лечения может быть решен уже к моменту выписки из стационара.

Важно отметить, что ни у одного больного с хронизацией ни на одном из этапов сумма ДК не превышала -1. Ни у кого из больных с выздоровлением сумма ДК не была ниже -1.

В целом, предлагаемый алгоритм раннего прогнозирования исходов ОГС позволяет сократить объем исследований, тем самым снизить его стоимость. Кроме того, учитывая прогноз, возможно раннее и обоснованное назначение ПВТ, что, в свою очередь, приведет к повышению ее эффективности и снижению стоимости.

Список литературы

1. Афанасьев А.Ю. Клиническое значение оценки спектра и содержания анти-HCV при вирусном гепатите С острого и хронического течения: Автореф. дис. канд. мея. наук. - С-Пб., 1998. - 19 с.

2. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Ленинград, "Медицина" 1973 г.

3. Николаева Л.И., Арчаков А.И и др. Исследование отличительных особенностей гуморального иммунитета при разных стадиях инфекции вирусом гепатита С. Дайджест "Вирусные гепатиты", 2003; 42-47.

4. Цурикова Н.Н,. Блохина Н.П, Малышев Н.А. Особенности лечения острого гепатита С у лиц, употребляющих наркотические вещества. Мир вирусных гепатитов, 2000, 9: 2-5. Huy A. Nguyen and Samuel В. Но. Natural history of chronic hepatitis C: identifying a window of opportunity for intervention. J. Lab. Clin. MED. 2001; 137: 146-54.

5. Alison J. Rodger, Stuart Roberts et al. Assessment of long - term outcomes of community-acquired hepatitis С infection in a cohort with sera stored from 1971 to 1975. Hepatology 2000; 32: 582-587-Bronowicki et al. Transmission of Hepatitis С Virus during Colonoscopy. New England Journal of Medicine, 1997,337:237-240

6. Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, et al. The natural history of in the United States. N Engl. J Med 1992;327:1899-1905Zein. N. N., Rakela. J. et al. Hepatitis С virus genotype in the United States: epidemiology, pathogenicity, and response to interferon therapy. Annals of Internal Medicine, 1996, 125: 634-369.

7. Bronowicki et al. Transmission of Hepatitis С Virus during Colonoscopy. New England Journal of Medicine, 1997, 337: 237-240

8. С. Datz, M. Cramp et al. The natural course of hepatitis С virus infection 18 years after an epidemic outbreak of non-A, non-B hepatitis in a plasmapheresis center. Gut 1999; 44: 563-567.

9. Huy A. Nguyen and Samuel B. Ho. Natural history of chronic hepatitis C: identifying a window of opportunity for intervention. J. Lab. Clin. MED. 2001;137:146-54.

10. S.-J. Hwang, S.-D. Lee et al. Hepatitis С viral genotype influences the clinical outcome of patients with acute posttransfusion hepatitis C. J. Med. Virol. 2001; 65:505-509.

11. Massimo Resti, Paloma Jara et al. Clinical features and perinatally acquired hepatitis C virus infection. J. Med. Virol. 70: 373-377, 2003.

12. Orland JR, Wright TL, Cooper S. Acute hepatitis C. Hepatology. 2001 Feb; 33(2): 321-7.

13. Sachithanandan S., Fielding JF. Jaundice at onset signifies a good prognosis in ahti - D - associated HCV infection. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997 Jan; 9(1): 77-9.

14. Zein. N. N. Rakela. J. et al. Hepatitis C virus genotype in the United States: epidemiology, pathogenicity, and response to interferon therapy. Annals of Internal Medicine, 1996, 125: 634-369.

1. Способ прогнозирования исхода острого гепатита С, отличающийся тем, что у больного проводят анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных и определяют по специальной шкале значения в баллах диагностического коэффициента для каждого из следующих прогностически значимых признаков: пол, возраст, путь инфицирования, длительность инкубационного периода, наличие астенического синдрома в разгаре болезни, генотип вируса, показатели аланинаминотрансферазы (АлАТ) при первичном обследовании и при динамическом наблюдении через каждый месяц наблюдения, результаты индикации вирусной рибонуклеиновой кислоты (HCV РНК), антител: a/HCVcoreIgM, a/HCVns3, a/HCVns4, a/HCVns5 при динамическом наблюдении через каждые 3 месяца болезни, подсчитывают сумму баллов всех диагностических коэффициентов при поступлении, и далее подсчет суммы ведут по мере обследования путем накопления признаков и значений их диагностических коэффициентов до тех пор, пока сумма баллов не достигает порога принятия решений, равного сумме баллов (+13) или (-13), о благоприятном прогнозе - выздоровлении - судят при значении суммы баллов (+13) и выше, о неблагоприятном прогнозе - хронизации - при значении суммы баллов (-13) и ниже, при этом используют следующую шкалу оценки в баллах диагностических коэффициентов прогностически значимых признаков:

Признак	Выздоровление	Хронизация
Пол
1) Мужской		1)-1.4
2) Женский	2)+1,4
Возраст
1) меньше 25 лет		1)-1,7
2) 25 лет и старше	2)+1.3
Путь передачи
1) Половой		1)-1,6
2) В/в наркотики		2)-2,9
3) Единичные медицинские манипуляции	3)+2,4
4) Множественные медицинские манипуляции	4)+0,6
5) Медицинский путь (при невозможности отнести к пп.3 или 4)	5)+1,2
Длительность инкубационного периода
1) 1-3 месяца		1)-3
2) 4-6 месяцев	2)+1,1
Астенический синдром в разгаре болезни
1)Отсутствует	1)+0,9
2) Имеется		2)-2,2
Показатели АлАТ при первичном обследовании
1) 1-5 норм	1)+2,6
2) 5-7 норм		2)-0,3

3) более 7 норм		3)-1,5
Показатели АпАТ на 2 месяце болезни (соответствует выписке из стационара)
1) норма	1)+6,4
2) 2-3 нормы	2)+1,2	3)-1,7
3) более 3 норм
Генотип вируса
1) 1в	1)+1,3
2) 3а		2)-1,7
Результаты динамического наблюдения
Показатели АлАТна 3 месяце наблюдения
1) Норма(АлАТ≤0,65)	1)+2,7
2) Выше нормы		2)-1,0
Результаты индикации a/HCVns3 на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1)+2,6
2) Выявляется		2)-0,6
Результаты индикации a/HCVns4 на 3
месяце наблюдения
1) Не выявляется	1)+1,4
2) Выявляется		2)-4,7
Результаты индикации a/HCVns5 на 3 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1)+0,7	2)-3,8
2) Выявляется
Результаты индикации HCV-PHK на 3 месяце наблюдения	1)+1,9

1) Не выявляется
2) Выявляется		2)-3,8
Показатели АлАТна 4 месяце наблюдения
1) Норма	1)+4,3
2) Выше нормы		2)-2,2
Показатели АлАТна 5 месяце наблюдения
1) Норма	1)+5,8
2) Выше нормы		2)-6,2
Показатели АлАТна 6 месяце наблюдения
1) Норма	1)+5,8
2) Выше нормы		2)-6,2
Результаты индикации a/HCVcoreIgM на 6
месяце наблюдения
1) Не выявляется	1)4-1,2
2) Выявляется		2)-4,6
Результаты индикации a/HCVns3 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1)+6,4	2)-0,5
2) Выявляется
Результаты индикации a/HCVns4 на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1)+3,3
2) Выявляется		2)-5,8

Результаты индикации a/HCVns5 на 6 месяце наблюдения
1)Не выявляется	1)+1,3
2) Выявляется		2)-4,7
Результаты индикации HCV-PHK на 6 месяце наблюдения
1) Не выявляется	1)+2,7	2)-5,7
2) Выявляется

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что количество результатов динамического наблюдения АлАТ, индикации HCV РНК, a/HCVcoreIgM, a/HCVns3, a/HCVns4, a/HCVns5 определяется временем, необходимым для накопления суммы диагностических коэффициентов, равной порогу принятия решения ±13 баллов.

3. Способ по пп.1 и 2, отличающийся тем, что при наличии у больного наркотизации, в шкалу оценки диагностических критериев дополнительно включают:

1. Срок наркотизации
1) Единичные в/в введения наркотических средств, наркотизация менее 6 месяцев
2) Наркозависимые больные с неоднократными внутривенными инъекциями наркотиков, наркотизация 6 и более месяцев	1)+2.3	2)-1,8
2. Наркотизация во время болезни
1) Имеется		1)-3,9
2)Отсутствует	2)+0,8