Способ безнатяжной комбинированной пластики пахового канала по кошеву-петрову

Изобретение относится к медицине, герниологии, может быть использовано при пластике пахового канала при оперативном лечении грыж. Мобилизуют семенной канатик путем рассечения мышцы, поднимающей яичко, фасциальной оболочки семенного канатика у глубокого пахового кольца. Рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы. Перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку. Ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом. Узкую часть пахового промежутка ликвидируют подшиванием свободного края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Оставшееся пространство пахового промежутка накрывают лоскутом синтетической ткани. Формируют новое глубокое кольцо пахового канала. Перемещают семенной канатик в латеральном направлении. Укладывают канатик на лоскут. Соединяют края рассеченного аноневроза наружной косой мышцы. Формируют новое поверхностное апоневротическое кольцо пахового канала. Способ позволяет исключить чрезмерное натяжение тканей при ликвидации высокого пахового промежутка. 4 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, т.е. учению о грыжах.

Известны способы, при которых паховый канал как таковой ликвидируется и создается новое ложе для семенного канатика, а именно способы Холстедта и Вредена (1893), Крымова (1926), Киршнера (1933) и другие (Н.И.Кукуджанов. Паховые грыжи. - М.: Медицина, с.181 и 182).

Среди них наиболее близким к заявляемому способу является способ радикальной пластики пахового канала с полной ликвидацией пахового промежутка и созданием нового ложа для семенного канатика, с образованием нового глубокого и поверхностного колец для него, предложенный В.И.Кошевым, Е.С.Петровым и др. (2003) (Патент на изобретение 2213522, выданный 10.10.2003 г. по заявке №2000133111, с датой поступления 29.12.2000).

Однако к недостаткам данного способа следует отнести чрезмерное натяжение тканей при ликвидации высокого пахового промежутка, недостаточная, в некоторых случаях, прочность выкроенного П-образного лоскута из слабо развитого апоневроза внутренней косой мышцы при формировании нового глубокого кольца для семенного канатика.

Целью изобретения является укрепление пахового промежутка путем безнатяжной технологии, с применением синтетической сетки и одновременным использованием ее для формирования нового глубокого кольца для семенного канатика.

Сущность заявляемого способа заключается в том, что после рассечения передней стенки пахового канала, выделения, обработки и удаления грыжевого мешка известными приемами производят мобилизацию семенного канатика в глубоком кольце пахового канала путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной его оболочки. Рассекают поперечную фасцию линейным разрезом параллельно паховой связке за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают над ним поперечную фасцию в край или дупликатурой обвивным непрерывным швом атравматическими иглами. Узкую, латеральную часть пахового промежутка закрывают местными тканями, т.е. подшивают свободный край внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке 3-4 швами. На ушитую поперечную фасцию, покрывающую семенной канатик, перемещенный в предбрюшинную клетчатку, укладывают синтетическую сетку, например из полипропилена или ПТФЭ, прикрывают ею паховый промежуток и края ее пришивают атравматическими иглами, непрерывным швом: внизу - к паховой связке, а вверху - к передней поверхности и объединенному сухожилию внутренней косой и поперечной мышц. Во внутреннем углу операционной раны сетку фиксируют к наружному краю влагалища прямой мышцы, поверх выведенного из-под поперечной фасции семенного канатика, а ниже его сетку фиксируют к лонной связке. Таким образом, новое глубокое кольцо для семенного канатика ограничивают следующие образования: 1) наружный край влагалища прямой мышцы - медиально, 2) лонная связка - снизу и 3) край вшиваемой синтетической сетки - снаружи. Затем семенной канатик перемещают в латеральном направлении, укладывают его на сетку и накрывают его апоневрозом наружной косой мышцы, края которого соединяют отдельными узловыми швами. Выводят семенной канатик из-под апоневроза наружной косой мышцы через новое поверхностное кольцо, которое формируют на 3,5-4 см латеральнее нового глубокого кольца. Адаптационными швами восстанавливают послойность поверхностных тканей в области оперативного доступа.

Способ осуществляют следующим образом. Операцию производят под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Герниотомию выполняют из оперативного доступа по Кохеру с рассечением передней стенки пахового канала. Выделение, ревизию, обработку и удаление грыжевого мешка производят известными приемами.

Пластику грыжевых ворот начинают с мобилизации семенного канатика путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки (воронки) семенного канатика у внутреннего кольца пахового канала. За семенным канатиком рассекают поперечную фасцию кнутри от глубокого кольца пахового канала, параллельно паховой связке, до наружного края влагалища прямой мышцы (фиг.1). Погружают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают рассеченную поперечную фасцию живота впереди семенного канатика непрерывным швом атравматическими иглами или создают из нее дупликатуру (фиг.2).

Учитывая преимущества комбинированной безнатяжной технологии, узкую латеральную часть пахового промежутка закрывают местными тканями путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке 3-4 узловыми швами без излишнего их натяжения и сдавления тканей. Все свободное пространство оставшегося пахового промежутка, за исключением медиального угла, где теперь располагается семенной канатик, накрывают выкроенным по форме и необходимым размерам лоскутом синтетической сетки и подшивают его к лонной связке, подвздошно-лонному тракту, к наружной поверхности внутренней косой мышцы на 1,5-2 см выше ее края и передней стенке влагалища прямой мышцы (фиг.3). Свободный край сетки, проходящей над семенным канатиком, замыкает новое глубокое кольцо снаружи.

Таким образом, новое глубокое кольцо для семенного канатика образуют: наружный край влагалища прямой мышцы - медиально, лонная связка - снизу и край вшиваемой синтетической сетки - снаружи. Семенной канатик держалками перемещают в латеральном направлении и укладывают его на сетку. Одиночными узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы над семенным канатиком. Выводят его из-под апоневроза наружной косой мышцы через новое поверхностное кольцо, которое формируют на 4 см латеральнее нового глубокого кольца (фиг.4). Адаптационными швами восстанавливают послойность поверхностных тканей в области оперативного доступа.

Заявляемый способ поясняется фиг.1, 2, 3, 4, воспроизводящими этапы пластики пахового канала, где:

1 - семенной канатик;

2 - рассеченная фасциальная оболочка семенного канатика вместе с мышцей, поднимающей яичко, и рассеченная, параллельно паховой связке, поперечная фасция (задняя стенка пахового канала);

3 - верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка пахового канала);

4 - нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы (передняя стенка пахового канала);

5 - свободный край внутренней косой мышцы (верхняя стенка пахового канала);

6 - синтетическая сетка, укрывающая паховый промежуток и принимающая участие в формировании глубокого пахового кольца;

7 - вновь образованное глубокое паховое кольцо;

8 - новое поверхностное паховое кольцо.

Пример: больной Т-в С.М., 45 лет, работающий прорабом в одном из Самарских ОАО, 05.08.2003 года поступил в хирургическое отделение МСЧ-17 г.Самары для проведения плановой операции (история болезни - 1459). Диагноз при поступлении: левосторонняя прямая паховая грыжа. 06.08.2003 г. под комбинированным эндотрахеальным наркозом произведена операция (хирург - заведующий хирургическим отделением Антипов В.Д., операционный журнал №118) по предлагаемому способу. Больной осмотрен оперирующим хирургом через 5 месяцев. Результаты операции хорошие. Жалоб больной не предъявляет. Рецидива грыжи нет.

Предлагаемый способ является менее травматичным. Он объединяет в себе преимущества самых эффективных современных способов оперативного лечения паховых грыж. Из глубокой многослойной пластики пахового канала по Шолдайсу нами заимствован этап мобилизации семенного канатика от задней стенки путем рассечения фасциально-мышечной воронки, которая и направляет грыжевой мешок под оболочки семенного канатика при формировании косой паховой грыжи. Однако оставление семенного канатика на том же месте без образования нового глубокого кольца является недостатком способа Шолдайса, который мы устраняем путем перемещения семенного канатика в предбрюшинную клетчатку, как это делается в способе Кошева-Петрова (патент №2213522). Кроме того, такой прием позволяет сохранить a. cremasterica, питающую оболочки семенного канатика.

Принцип безнатяжной герниопластики реализован в способе Лихтенштейна, из которого нами заимствован сам принцип безнатяжного укрепления грыжевых ворот и технология использования для этого синтетических сеток.

К недостаткам способа Лихтенштейна следует отнести укрепление глубокого кольца пахового канала "ласточкиным хвостом" с сохранением его фасциально-мышечной воронки. Именно это обстоятельство является причиной рецидивов паховых грыж в 0,5% случаев. Предлагаемый способ усовершенствования способа Лихтенштейна путем мобилизации семенного канатика и перемещения его в предбрюшинную клетчатку устраняет и этот небольшой процент рецидивов.

К недостаткам способа Кошева - Петрова следует отнести невозможность его применения в редких случаях слабого, истонченного апоневроза внутренней мышцы живота, когда лоскут из него не может быть использован для создания нового глубокого кольца для семенного канатика. Как правило, это бывает при изначально высоком (4-4,5 см) паховом промежутке.

Для таких случаев и предлагаем безнатяжной комбинированный способ укрепления пахового промежутка синтетической сеткой, свободный медиальный край которой используется для создания нового глубокого кольца. Наиболее эффективным этот способ будет при больших, сочетанных и рецидивирующих паховых грыжах в условиях грубых изменений топографии пахового канала.

Заявленный способ может быть рекомендован в медицинскую практику.

Способ безнатяжной комбинированной пластики пахового канала, включающий формирование нового ложа для семенного канатика, новых глубокого и поверхностного колец пахового канала, отличающийся тем, что мобилизуют семенной канатик путем кругового рассечения вместе с мышцей, поднимающей яичко, фасциальной оболочки семенного канатика у глубокого кольца пахового канала, рассекают поперечную фасцию за семенным канатиком в направлении до наружного края влагалища прямой мышцы, перемещают семенной канатик в предбрюшинную клетчатку и ушивают поперечную фасцию обвивным непрерывным швом, узкую латеральную часть пахового промежутка ликвидируют подшиванием свободного края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке, а оставшееся свободным пространство медиальной части пахового промежутка накрывают выкроенным по форме и необходимым размерам лоскутом синтетической ткани, пришивают лоскут сверху к передней поверхности внутренней косой мышцы, а внизу - к паховой связке, во внутреннем углу лоскут фиксируют к наружному краю влагалища прямой мышцы и к лонной связке, оставляя свободным участок лоскута, из-под которого выходит семенной канатик, формируя новое глубокое кольцо пахового канала, затем перемещают семенной канатик в латеральном направлении, укладывают на лоскут, одиночными узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, прикрывая лежащий на сетке семенной канатик, выводят его на 4-5 см кнаружи от глубокого пахового кольца и, ушивая апоневроз наружной косой мышцы кнаружи от семенного канатика, формируют новое поверхностное апоневротическое кольцо пахового канала.