Способ удаления жидкого перфторорганического соединения в виде отдельной капли из-под сетчатки после витреоретинальной операции

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для удаления отдельной капли жидкого перфторорганического соединения из-под сетчатки после операции по поводу отслойки сетчатки. Пунктируют сетчатку в точке наивысшего выстояния капли транспупиллярно лучом YAG-лазера. После этого пациента укладывают лицом вниз на 2 часа. На второй день после пункции сетчатки выполняют транспупиллярно ограничительную лазеркоагуляцию сетчатки, причем коагуляты наносят сначала по границе отслойки, а затем по краю отверстия, выполненного лазерным лучом. Способ позволяет удалить каплю ПФОС из-под сетчатки без хирургического вмешательства, дает возможность сетчатке занять свое анатомическое положение естественным путем перед лазеркоагуляцией, что обеспечивает снижение травматичности и исключает риск осложнений.

 

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмологии, и может быть использовано при лечении отслойки сетчатки с использованием тампонирующих веществ, а именно жидкого перфторорганического соединения (ПФОС).

Использование жидких перфторорганических соединений существенно повысило эффективность хирургии отслойки сетчатки (ОС). Однако их применение сопряжено с возникновением ряда осложнений, одним из которых является попадание жидкого ПФОС, в виде отдельной капли, в субретинальное пространство, т.е. под сетчатку во время введения ПФОС в витреальную полость. Возникновение данного осложнения наиболее вероятно при хирургии отслойки сетчатки, осложненной гигантскими ретинальными разрывами и выраженной степенью пролиферативной витреоретинопатии, именно в таких ситуациях возможно затекание ПФОС через край разрыва под сетчатку. Об этой проблеме говорится в ряде зарубежных источников (например Lee G.A., Finnegan S.J., Bourke R.D. Subretinal perfluorodecalin toxicity// Aust. N.Z. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol.26. - №1. - P.57-60). Также с этой проблемой столкнулись хирурги нашего Центра. В конце витреоретинальной операции, с использованием тампонирующих веществ, ПФОС замещают на газ и капля ПФОС, в случае попадания под сетчатку во время введения ПФОС, уплощается под действием тампонирующей силы газового пузыря и не визуализируется хирургом во время операции, а выявляется только после рассасывания газа, т.е. в послеоперационном периоде. Оставление же капли ПФОС под сетчаткой небезопасно. Так ПФОС, в виде капли, оказывает отрицательное воздействие на пигментный эпителий сетчатки, вызывая атрофию эпителия и, как следствие, появление скотомы. В работе Lee G.A. et al. (1998) представлен случай локализации ПФОС под сетчаткой в макуле, в результате наблюдали развитие в этой зоне атрофии ретинального пигментного эпителия. Токсическое разрушение сетчатки отмечалось также в исследовании Berglin L. et al. (1993) на глазах кроликов. Локализация ПФОС под сетчаткой опасна еще и потому, что ПФОС, в виде капли, способно перемещаться под сетчаткой. Особенно опасны его перемещения в сторону макулы.

Известен способ удаления ПФОС, расположенного в виде отдельной капли, из-под сетчатки хирургическим путем: повторного хирургического вмешательства (Escalada G.F., Mateo G.C. Extraction of subfoveal liquid perfluorocarbon //Arch. Soc. Esp. Oftalmol. - 2002. - Vol.77. - №9. - P.519-521 - ПРОТОТИП). Т.е. вновь требуется выполнение 3-х склеральных разрезов для введения в витреальную полость инструментов, далее сетчатку в зоне проекции капли, в точке ее наибольшего выстояния (на практике это центр капли) коагулируют диатермокоагулятором и пунктируют в зоне коагуляции ретинальной пикой. Жидкий ПФОС пассивно аспирируется при помощи канюли на рукоятке backflush. Затем место пунктирования сетчатки отграничивается с помощью эндолазерной коагуляции.

Недостатки способа:

1) требуется повторное хирургическое вмешательство, что у ряда пациентов вызывает негативную реакцию, а иногда нежелательно по общим показаниям (тяжелая соматическая патология, пожилой возраст, единственный глаз и т.д.);

2) есть риск возникновения интраоперационных осложнений;

3) отграничительная лазеркоагуляция, выполняемая тут же во время операции, может быть не достаточно эффективной, т.к. сетчатке не отведено времени на то, чтобы расправиться и прилечь.

Известен способ, когда пунктируют сетчатку, под которой находится жидкость, не хирургическим путем, а с помощью ИАГ-лазерного луча, направленного транспупиллярно (т.е. через зрачок) на глазное дно - это технология разработана в нашем Центре (ПАТЕНТ РФ №2090169 - аналог). Однако эта технология предназначена для лечения транссудативных макулопатий. Этот способ позволяет пунктировать сетчатку в зоне проекции транссудата (пунктируют в нижней или височной зоне, 1-3 импульсами, мощностью 6-8 мДж) с последующим вытеканием транссудата в полость стекловидного тела. Однако эта технология не позволяет получить того технического результата, на достижение которого направлено изобретение: удалить из-под сетчатки каплю ПФОС. Причина состоит в том, что эти две жидкости (транссудат и ПФОС) имеют разные физические характеристики (плотность, поверхностное натяжение, вязкость), к тому же занимают различную площадь: ПФОС - малую, в виде небольшой капли (0,5-1,5 площади диска зрительного нерва), а транссудат - может занимать значительную площадь макулы. Большая площадь транссудата дает возможность лазерному хирургу выбрать место пунктирования и чаще всего это нижняя зона. Когда жидкий ПФОС попадает под сетчатку в виде капли (объект очень мал), то для того, чтобы осуществить пунктирование сетчатки в зоне проекции капли, хирург на практике фокусирует лазерный луч в центр капли, чтобы за один подход получить гарантированный результат.

При создании изобретения ставилась техническая задача - удалить из-под сетчатки каплю ПФОС без хирургического вмешательства, что обеспечит снижение травматичности и исключит риск операционных и послеоперационных осложнений.

Это достигается, если в способе удаления жидкого перфторорганического соединения, в виде отдельной капли, из-под сетчатки путем пункции сетчатки в точке наивысшего выстояния капли с последующей отграничительной лазеркоагуляцией места пунктирования сетчатки, пункцию выполнять транспупиллярно лучом YAG-лазера, после чего пациента уложить лицом вниз на 2 часа, а отграничительную лазеркоагуляцию выполнять транспупиллярно на 2-й день после пункции сетчатки, причем коагуляты необходимо сначала нанести по границе отслойки сетчатки, а затем по краю отверстия.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются:

- пунктируют сетчатку транспупиллярно (через зрачок) лучом YAG-лазера;

- после пункции пациента укладывают лицом вниз на 2 часа;

- лазеркоагуляцию выполняют транспупиллярно на 2-й день после пункции сетчатки;

- коагуляты наносят сначала по границе отслойки сетчатки, вызванной попаданием капли ПФОС, а затем по краю отверстия, выполненного лазерным лучом.

Между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Сетчатку пунктируют в зоне проекции капли ПФОС с помощью луча YAG-лазера (частично используем известную технологию, разработанную в нашем Центре - патент РФ №2090169). Место пунктирования, как в прототипе (хирургический метод пунктирования) - это точка наивысшего выстояния капли, что гарантирует атравматичное и надежное вскрытие объекта - капли ПФОС (капля мала по площади и фокусировать луч надежнее в центре этой капли). Если пациента после пункции не расположить лицом вниз, то ввиду большой плотности жидкого ПФОС (в 2 раза больше, чем у транссудата), оно не устремится в отверстие, выполненное в центре отслоенной сетчатки, т.к. вектор силы будет направлен вниз, а не в сторону отверстия. Расположив пациента лицом вниз, происходит вытекание капли ПФОС в витреальную полость. Причем, как показала практика, для вытекания достаточно 2-х часов. ПФОС вытекает единой каплей и при этом оставляет в сетчатке канал, расширяющийся в сторону полости стекловидного тела (показывают оптические срезы, полученные при выполнении оптической когерентной томографии этой зоны). Этого не наблюдается при YAG-лазерной ретинопунктуре транссудативной полости в области макулы (ПАТЕНТ РФ №2090169 - аналог), т.к. транссудат менее плотный, обладает меньшим поверхностным натяжением и вытекает струйкой, а не в виде капли. Не возникает расширяющийся канал и в случае прототипа, хотя там тоже работают с жидким ПФОС, но там происходит пассивная аспирация ПФОС в положении пациента лежа на спине. Получив в заявляемом изобретении при лазерной ретинопунктуре воронкообразный канал, диаметр которого увеличился (в сравнении с первоначальным, выполненным лазерным лучом) по причине выхождения ПФОС именно каплей, сетчатке дается время, по возможности, занять свое анатомическое положение, и только на второй день проводят отграничительную лазерную коагуляцию. Дать сетчатке расправиться и прилечь можно только при данной технологии, т.к. отграничительная лазерная коагуляция проводится через зрачок (глаз не вскрывают) и если бы возникла необходимость выполнить ее еще позднее, то это было бы также возможно. В случае прототипа (хирургический способ пунктирования сетчатки), отграничительную коагуляцию проводят сразу после пунктирования сетчатки, т.к. используют диатермокоагуляцию (инструмент для коагуляции вводят в витреальную полость и коагулируют сетчатку сразу после пунктирования), при этом сетчатка лишается возможности прилечь естественным путем, т.к. на это не отведено время.

В связи с тем, что в заявляемом изобретении, выходя в полость стекловидного тела, капля ПФОС создает расширяющийся канал, то отграничительную лазеркоагуляцию необходимо провести сначала по границе отслойки, т.е. каждый коагулят располагают наполовину там, где сетчатка не отслоена, а другой половиной, где была отслоена, но за два дня после пунктирования сетчатка успела прилечь (зона периферии). Эта коагуляция усиливает положительный эффект следующего этапа коагуляции: второй ряд коагулятов наносят во время этого же сеанса по краю отверстия (это расширенная часть канала), тем самым, как кисетным швом, с помощью лазерного луча подтягивают сетчатку в центр отслоенной зоны, максимально сужая пунктирующее отверстие.

В результате совокупности вышеописанных действий удается удалить каплю ПФОС из-под сетчатки, при этом обеспечивается надежное прилегание сетчатки в этой зоне, а пациент обходится без повторного хирургического вмешательства. Небольшое количество ПФОС в полости СТ опасности не представляет и зрительные функции глаза не снижает, это подтверждают зарубежные источники информации и наша практика.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и заявляемым техническим решением существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом.

На глазу, в котором под сетчаткой обнаружен ПФОС, в виде капли, достигается максимальный мидриаз и проводится эпибульбарная анестезия. Затем пациента усаживают перед YAG-лазером, на глаз устанавливается универсальная трехзеркальная линза Гольдмана, Луч наводки YAG-лазера фокусируется на точке наивысшего выстояния капли ПФОС (это центр капли) и выполняется пункция отслоенной сетчатки. Параметры лазерного излучения: длина волны - 1064 нм, количество импульсов - 1, мощность 2-4 мДж (зависит от прозрачности сред). После пункции сетчатки пациента располагают на 2 часа лицом вниз. Капля ПФОС выходит в полость СТ за это время, а на второй день после пункции, когда сетчатка по периферии отслойки прилегла, именно по границе отслойки (по окружности) транспупиллярно наносят лазерные коагуляты. Затем (вторым рядом) выполняют коагулирование сетчатки по краю отверстия (как можно ближе к нему). Этим действием с помощью коагулятов и именно по краю отверстия, а не на расстоянии от него, удается получить максимально возможное стягивание отверстия, через которое выходила капля ПФОС, обладающая значительным поверхностным натяжением и удельным весом и растянувшая отверстие. Если не выполнить этой манипуляции, отверстие в сетчатке останется относительно большим, а это недопустимо. Параметры лазерного коагулирования: длина волны - 532 нм, энергия - 100 мВт, продолжительность импульса 50 мсек, диаметр коагулята - 50 мкм, количество импульсов - 15. Результаты оптической когерентной томографии показали, что полное прилегание сетчатки в зоне, где прежде находилась капля ПФОС, произошло на 7 день (срок завершения формирования коагулятов).

Пример.

Пациентка 26 лет поступила в клинику с диагнозом: субтотальная отслойка сетчатки, осложненная большим ретинальным разрывом на 11 часах, ПВР С2, артифакия правого глаза. Острота зрения правого глаза составляла 0.05 sph-3.5 D=0.25.

Пациентке была выполнена 3-х портовая витрэктомия с использованием ПФОС-перфтороктан, после адаптации сетчатки была выполнена эндолазерная коагуляция и произведена замена ПФОС на газ C4F8 20%.

Через 2 недели острота зрения оперированного глаза составила 0.05 sph-4.0 D=0.4, Ро=16.5 мм рт.ст. При офтальмоскопии была выявлена капля ПФОС в верхним отделе парамакулярной области. Дополнительное исследование с применением оптической когерентной томографии подтвердило наличие отслойки нейроэпителия сетчатки диаметром 1500 мкм и высотой около 1 мм. Компьютерная периметрия показала наличие парацентральной скотомы и снижение чувствительности сетчатки соответственно патологическому очагу.

На следующий день пациентке была выполнена пункция отслоенной сетчатки с помощью луча YAG-лазера. Параметры излучения: длина волны 1064 нм, количество импульсов - 1,Е=2,4 мДж. После пунктирования сетчатки пациентку положили на 2 часа лицом вниз. На второй день после пункции была выполнена отграничительная лазерная коагуляция, причем сначала коагуляты наносили по границе отслойки сетчатки, а затем по краю отверстия. Проводимая ежедневно оптическая когерентная томография показала, что на 7-й день сетчатка полностью прилегла.

В период наблюдения до 3-х месяцев параметры остроты зрения и анатомического состояния сетчатки оставались стабильными. Компьютерная периметрия показала отсутствие скотомы. Острота зрения 0.15 sph-4.0 D=0.5, Ро=23 мм рт.ст.

Применение жидких ПФОС является необходимым условием для качественной хирургии отслойки сетчатки. Однако в ряде случаев применение ПФОС сопровождается попаданием отдельных его капель под сетчатку, которые при обмене на газ оказываются незамеченными и выявляются только в послеоперационном периоде. Проблема устранения ПФОС, в виде капли, из-под сетчатки может быть успешно решена при помощи неинвазивного метода - YAG-лазерного пунктирования сетчатки в зоне локализации капли ПФОС, с последующим расположением пациента лицом вниз с целью выхода капли в полость СТ и отграничительной лазерной коагуляции, выполненной на 2-й день после пунктирования: сначала по границе отслойки сетчатки, а затем по краю отверстия.

В нашем Центре пролечены 3 пациента, у которых в послеоперационном периоде, после замены ПФОС на газ, под сетчаткой был обнаружен ПФОС, в виде капли. Во всех трех случаях капля ПФОС была успешно удалена из-под сетчатки с помощью заявляемой технологии. Опасность, со стороны капли ПФОС зрительным функциям глаза, была вовремя устранена.

Способ удаления отдельной капли жидкого перфторорганического соединения из-под сетчатки после операции по поводу отслойки сетчатки путем пункции сетчатки в точке наивысшего выстояния капли с последующей отграничительной лазеркоагуляцией места пунктирования, отличающийся тем, что пунктируют сетчатку транспупиллярно лучом YAG-лазера, после чего пациента укладывают лицом вниз на 2 ч, а отграничительную лазеркоагуляцию выполняют транспупиллярно на второй день после пункции сетчатки, причем коагуляты наносят сначала по границе отслойки сетчатки, а затем по краю отверстия.