Способ лечения эпителиального копчикового хода

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. Иссекают радикально эпителиальный копчиковый ход. Закрывают раневой дефект встречными перемещенными лоскутами, которые выкраивают путем нанесения дополнительных разрезов кожи и подкожной клетчатки на всю толщу под углом 60° к краям основного раневого дефекта. При этом из каждого края раны выкраивают по 2 треугольных лоскута, длина одной из сторон которых близка к половине длины раневого дефекта. Перемещают лоскуты поочередно с каждой стороны на раневой дефект, фиксируя их к дну раны за нижний край подкожной клетчатки и сшивая с краями раны между собой. Способ позволяет упростить планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов при сохранении полноценного кровоснабжения перемещаемых тканей, позволяет исключить вмешательства на ягодичной области и устранить неблагоприятные анатомические особенности крестцово-копчиковой области при отсутствии ее асимметричной деформации. 2 ил.

 

Изобретение относится к хирургии и может быть использовано в колопроктологии.

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) - одно из распространенных проктологических заболеваний, причем характерна наибольшая заболеваемость среди молодых трудоспособных людей в возрасте от 18 до 40 лет. Даже при радикальных операциях для этой патологии характерны частые рецидивы, доходящие до 30%, иногда многократные оперативные вмешательства, относительно большое число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, достигающих 25%, и нередко длительное заживление послеоперационных ран.

Несмотря на множество способов лечения ЭКХ, пока нет общепринятого, одобренного всеми хирургами. Радикальное оперативное лечение предусматривает иссечение копчикового хода с прилежащими к нему тканями и наружными свищевыми отверстиями. Основные разногласия при этом возникают в выборе способа завершения операции. В нашей стране наиболее распространен способ лечения ЭКХ, включающий радикальное его иссечение и закрытие раневого дефекта (Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л. Эпителиальный копчиковый ход. - М.: Медицина, 1988. - С.83-86). В этом способе закрытие раневого дефекта осуществляют подшиванием краев раны к ее дну с оставлением узкой открытой раневой полоски по средней линии для оттока раневого содержимого. Несмотря на известные достоинства, этот способ имеет, на наш взгляд, существенные недостатки:

- длительное заживление раны, опасность ее раннего инфицирования вследствие частичной открытости;

- низкое качество рубца за счет фиксации краев лоскутов к дну раны. Помимо косметических недостатков, такой рубец, как правило, грубый, местами истончен, фиксирован к крестцовой фасции или даже к надкостнице крестца при глубоком расположении ЭКХ, находится в самом неоптимальном расположении с точки зрения направления силовых линий напряжения;

- сохраняется вероятность рецидива заболевания в связи со следующими обстоятельствами:

1) нерадикальность удаления копчикового хода, связанная с ограничением размеров иссекаемой кожи над разветвлениями копчикового хода, обусловленным вероятностью дефицита кожи для закрытия раневого дефекта простым сведением краев раны швами;

2) сохранение неблагоприятных анатомических условий и особенностей крестцово-копчиковой области: высоты стояния ягодиц, глубины межягодичной складки и даже увеличение ее в линейном размере, т.к. при данном способе она как бы продлевается кверху;

3) вероятность сохранения остаточных полостей под кожными лоскутами с их последующим инфицированием вследствие частичной открытости раны и вероятность более раннего заживления кожных покровов над остаточными полостями по типу кожных мостиков. Иногда возможно образование длительно незаживающей раны по типу трофической язвы в области рубца с нарушенной микроциркуляцией тканей.

Частично устраняющим эти недостатки и наиболее близким аналогом является способ хирургического лечения ЭКХ, включающий радикальное его иссечение и закрытие раневого дефекта с помощью кожно-жировой пластики (Воробей А.В., Римжа М.И., Денисенко В.Л., Сушков С.А. Оптимизация лечения эпителиальных копчиковых ходов, осложненных абсцессом // Проблемы колопроктологии - Вып.18, 2002. - С.48-51 - прототип). В этом способе используют ромбовидную кожно-жировую пластику: после широкого ромбовидного иссечения копчикового хода с разветвлениями и полостями для закрытия раневого дефекта в крестцово-копчиковой области используют выкраиваемый в ягодичной области один кожно-подкожный лоскут с перемещением его на дефект. При этом достигают уменьшения вероятности рецидива заболевания за счет повышения радикальности удаления копчикового хода с его разветвлениями и частичного устранения неблагоприятных анатомических особенностей крестцово-копчиковой области. Использование полнослойного кожно-жирового лоскута обеспечивает полноценный покров, устойчивый к физическим воздействиям и нагрузкам.

Однако этот способ имеет определенные недостатки. Основной недостаток заключается в том, что закрытие дефекта производят одним кожно-жировым лоскутом, который должен иметь достаточно большие размеры, превышающие размеры раневого дефекта после иссечения копчикового хода. При иссечении ответвлений копчикового хода, уходящих латерально от его основного расположения, неизбежно возникает необходимость дополнительного удаления вместе с ними кожных покровов, что еще более может увеличить дефицит замещаемых тканей. Большая величина лоскута (не менее величины раневого дефекта) определяет сложность его планирования и выкраивания для сохранения полноценного кровоснабжения по всей его площади. Формирование такого лоскута требует вмешательства в соседней ягодичной области, что в условиях инфицирования тканей, окружающих копчиковый ход, повышает риск обширных воспалительных осложнений на месте забора лоскута. Перемещение лоскута больших размеров затрудняет его фиксацию к подлежащим тканям, при этом возникает необходимость дренирования подлоскутного пространства, которое усложняет послеоперационное ведение ран и удлиняет сроки заживления. В каудальной части раневого дефекта затруднено исправление неблагоприятных анатомических особенностей крестцово-копчиковой области, что сохраняет риск рецидива. В связи с выкраиванием лоскута с одного края раны и одной ягодичной области возникает ассиметричная деформация этих областей. Кроме того, учитывая пространственную сложность поверхности этих областей, возникают трудности моделирования межягодичной складки. Все это также снижает и косметический эффект операции.

Задача изобретения - улучшение непосредственных и отдаленных функциональных и косметических результатов хирургического лечения эпителиального копчикового хода при снижении вероятности его рецидива, снижение послеоперационных осложнений.

Технический результат - упрощение планирования и выкраивания кожно-жировых лоскутов при сохранении полноценного кровоснабжения перемещаемых тканей; исключение вмешательства в ягодичной области; снижение травматичности операции; исключение дренирования подлоскутного пространства; полное устранение неблагоприятных анатомических особенностей крестцово-копчиковой области при отсутствии ее ассиметричной деформации.

Этот технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения эпителиального копчикового хода, включающем радикальное его иссечение и закрытие раневого дефекта с помощью кожно-жировой пластики, автором предложено раневой дефект закрывать по типу пластики встречными перемещенными треугольными лоскутами по Лимбергу, при этом из каждого края раны выкраивать по 2 треугольных лоскута, длина сторон которых близка к половине длины раневого дефекта, лоскуты поочередно с каждой стороны перемещать на раневой дефект, фиксируя их за подкожную клетчатку к дну раны и сшивая с краями раны и между собой.

Использование для закрытия раны двух пар встречных треугольных лоскутов (по типу пластики по Лимбергу), длина сторон которых близка к половине длины раневого дефекта, упрощает их планирование и выкраивание без выхода за пределы внутренней части ягодичных областей. Расположение лоскутов с обеих сторон раневого дефекта, их форма и размеры обеспечивают при поочередном их перемещении адекватное закрытие дефекта без натяжения тканей с сохранением полноценного кровоснабжения по всей их площади и, следовательно, обеспечивают оптимальные условия заживления раны. При меньшем количестве лоскутов возникает необходимость увеличения их размеров, что потребует их выкраивания и мобилизации за пределами внутренней части ягодичных областей. Большее количество лоскутов усложняет способ.

В связи с использованием перемещаемых лоскутов, выкраиваемых из обоих краев раны, не происходит асимметричной деформации крестцово-копчиковой области, что вместе с расположением ран в направлении, близком к оптимальному, создает хороший косметический результат операции. При этом происходит адекватное исправление неблагоприятных анатомических особенностей крестцово-копчиковой области, а именно: "уплощение" стояния ягодиц с уменьшением высоты (глубины) межягодичной складки, уменьшение угла межягодичного углубления и длины межягодичной складки, т.е. устраняются анатомические предпосылки возникновения рецидива заболевания. В то же время при таком способе пластики сохраняется общее строение сложной поверхности крестцово-копчиковой и ягодичных областей. Благодаря тому, что перемещаемые ткани берутся непосредственно из окружности раны и сам раневой дефект разбивается несколькими лоскутами как бы на сегменты, уменьшается риск обширных нагноений даже при применении способа в условиях инфицированных тканей при нагноившемся копчиковом ходе. Фиксация перемещаемых лоскутов к дну раны дает их быстрое и неосложненное приживление к подлежащим тканям, не требующее активного подлоскутного дренирования. В результате осуществления способа над раневым дефектом создается полноценный покров, устойчивый к физическим воздействиям и нагрузкам.

На фиг.1 и 2 изображена схема выкраивания и перемещения кожно-жировых лоскутов А, В, С и D.

Способ осуществляют следующим образом. Первый этап операции - радикальное и тщательное иссечение копчикового хода со всеми его разветвлениями, наружных свищевых отверстий и окружающей их кожи, тканей, прилежащих к свищевым ходам, инфильтратов и полостей. Иссечение осуществляют в виде единого блока до крестцовой фасции. Разрез идет от кожи к крестцовой фасции практически перпендикулярно. Планирование и выкраивание кожно-жировых лоскутов производят дополнительными разрезами кожи и подкожной клетчатки на всю ее толщу под углом к краям основного раневого дефекта, близком к 60°. Известно, что этот угол обеспечивает адекватное кровоснабжение лоскутов при хорошей степени их подвижности. Одну из сторон выкраиваемого треугольного лоскута образует край дефекта, возникшего после удаления копчикового хода, другую сторону составляет край дополнительного разреза. Стороны выкраиваемых лоскутов примерно равны. Обычно длина раневого дефекта равна 10-12 см, поэтому дополнительный разрез (одна из сторон лоскута) составляет не больше 5-6 см и не выходит за пределы наружной половины ягодичных областей, т.е. обменом двух встречных лоскутов возможно закрытие до 5-6 см основной раны по ее длине, а обменом четырех лоскутов - до 10-12 см раневого дефекта. В случае распространения ответвлений копчикового хода значительно более латерально от межягодичной складки в предлагаемом способе существует возможность их иссечения из разрезов, производимых для выкраивания лоскутов. Мобилизацию лоскутов производят отслаиванием их от подлежащих тканей над крестцовой и ягодичной фасцией. Толщина их при этом должна быть максимальной, содержать всю подкожную жировую клетчатку.

После гемостаза закрытие раневого дефекта начинают с каудально расположенного угла раны. Для этого лоскут А перемещают на раневой дефект (см. схему), фиксируют его за нижний край жировой клетчатки к крестцовой фасции отдельными швами, после чего одну сторону его сшивают с каудальным краем раны. Затем на раневой дефект перемещают лоскут В, фиксируя его к крестцовой фасции и сшивая одну его сторону со второй стороной треугольного лоскута А. Перемещение, фиксацию и сшивание последующих лоскутов С и D проводят аналогично.

Способ обеспечивает закрытие крестцово-копчиковой области полнослойными лоскутами, устойчивыми к нагрузке, выравнивание межягодичной складки со снижением уровня стояния ягодиц, уменьшение длины межягодичной складки с сохранением общих эстетических особенностей поверхности тела, улучшает косметический результат операции.

Пример 1. Больная А., 23 лет, поступила в отделении колопроктологии 02.02.2003 года с диагнозом: рецидивный эпителиальный копчиковый ход. Ранее, в 2000 и 2002 годах, у больной дважды производились попытки иссечения копчикового хода с подшиванием краев раны к ее дну. Около 3 месяцев назад у больной обнаружен вновь рецидив копчикового хода с абсцедированием и с последующим формированием гнойных свищей в крестцово-копчиковой области. Объективно: больная повышенного питания. В крестцово-копчиковой области рубцы, инфильтрат 3×4 см, три свищевых отверстия с выделением гноя, первичное отверстие свища по средней линии в 1,5 см от ануса. Глубина межягодичной складки над проксимальным первичным отверстием хода 4 см, угол межягодичного углубления 20°, длина межягодичной складки - 12 см.

Произведено иссечение рецидивного копчикового хода с разветвлениями и инфильтратом с закрытием раневого дефекта перемещенными треугольными кожно-жировыми лоскутами по заявляемому способу. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 9 день. При оценке анатомических взаимоотношений отмечено исправление неблагоприятных особенностей крестцово-копчиковой области: уменьшение высоты (глубины) межягодичной складки над бывшим проксимальным первичным отверстием копчикового хода до 2 см, уменьшение длины межягодичной складки до 9 см, угол межягодичного углубления составил 45°. При осмотре больной через 6 месяцев и через 1 год данных за рецидив заболевания нет. Никаких жалоб больная не предъявляет. Рубец с удовлетворительными косметическими качествами, подвижный, мягкий, безболезненный с толщиной кожно-жировой складки над крестцом 2 см.

Пример 2. Больной С., 32 лет. Поступил в отделение колопроктологии в октябре 2003 г. Ранее (в марте 2003 г.) было произведено иссечение копчикового хода с подшиванием краев раны к ее дну. В послеоперационном периоде - некроз краев раны с последующим образованием вяло гранулирующей раны 4×2 см в центре послеоперационного рубца в крестцово-копчиковой области. В окружности раны грубые рубцы со свищевыми отверстиями, сообщающимися с основной раной. Сохраняется "высокое" стояние ягодиц с глубиной межягодичной складки до 5 см, угол межягодичного углубления 25°. Произведено иссечение рубцов со свищевыми ходами и дном вялогранулирующей раны. Раневой дефект закрыт перемещенными треугольными лоскутами. Неосложненное заживление раны на 10-й день. При контрольном осмотре через 3 месяца и 1 год данных за рецидив нет. Рубец эластичный, подвижный, безболезненный. Глубина межягодичной складки 3,5 см, угол межягодичного углубления 45°.

Таким образом, заявляемый способ улучшает непосредственные и отдаленные функциональные и косметические результаты хирургического лечения эпителиального копчикового хода при снижении вероятности его рецидива и послеоперационных осложнений.

Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода, включающий радикальное его иссечение и закрытие раневого дефекта с помощью кожно-жировой пластики, отличающийся тем, что раневой дефект закрывают встречными перемещенными лоскутами, выкраивание которых производят дополнительными разрезами кожи и подкожной клетчатки на всю толщу под углом 60° к краям основного раневого дефекта, при этом из каждого края раны выкраивают по 2 треугольных лоскута, длина одной из сторон которых близка к половине длины раневого дефекта, лоскуты поочередно с каждой стороны перемещают на раневой дефект, фиксируя их к дну раны за нижний край подкожной клетчатки и сшивая с краями раны между собой.