Способ лечения атопического дерматита
Проводят фотохимиотерапию с длиной волны ультрафиолетового излучения 320-400 нм поверхности туловища, рук, ног, плечевого пояса, шеи и головы. Назначают дозу Аммифурина в зависимости от массы тела пациента и из расчета 1,0-1,2 мг/кг веса. Дозу Аммифурина принимают в один прием за 3 часа до процедуры фотохимиотерапии. Фотохимиотерапию начинают с субэритемной дозы 0,6-1,1 Дж/см2, для получения которой пациента облучают 3-5 минут при интенсивности светового потока в установке 38-40 Вт/м2. Последующие разовые дозы увеличивают каждый сеанс на 1,0 Дж/см2 до максимального значения 4-5 Дж/см2. Далее облучение продолжают этой максимальной одноразовой дозой 3 раза в неделю через день. Способ обеспечивает снижение выработки гистамина, нормализует метаболизм простагландинов, позволяет отказаться в течение лечения от применения топических стероидов. 1 табл.
Изобретение относится к медицине, а именно к дерматологии, предназначено для стационарного и амбулаторного лечения атопического дерматита.
Известен способ лечения атопического дерматита, включающий проведение внутрисосудистого облучения крови низкоинтенсивным лазерным излучением, при котором больным дополнительно назначают препарат "Аевит" в течение недели до внутрисосудистой лазерной терапии по 1 капсуле 3 раза в день, а в дни ее проведения за 2 часа до процедуры по 2 капсулы.
Патент Российской Федерации № 2150306, МПК: А61N 5/067, 2000 г. Основным недостатком данного способа лечения является необходимость введения дистального конца световода в локтевую вену больного, что сопряжено с возможностью внесения инфекции, а в случае лечения детей и с дополнительной психической нагрузкой.
Известен способ лечения атопического дерматита, при котором больного помещают в изолированную камеру и обдувают поверхность тела абактериальным воздухом с температурой 26°-32° в течение 6-10 суток. Больной при этом получает пищу и воду, обработанные с помощью СВЧ-печи. Патент Российской Федерации № 2150306, МПК: А61G 10/02, 1998 г.
Недостатком данного способа является техническая сложность реализации указанных условий и малые сроки ремиссии.
Известен способ лечения атопического дерматита у детей, при котором на больного воздействуют полихроматическим поляризованным светом длиной волны 450-2500 нм. Облучение проводят паравертебрально, справа и слева от остистых отростков позвоночника на рефлекторно-сегментарные зоны и на очаги поражения на расстоянии 5-15 см от облучателя до поверхности кожи в течение 1-4 минут на каждое поле, общей продолжительностью процедуры 4-24 мин до ощущения больным приятного тепла, на курс 8-12 ежедневных процедур.
Патент Российской Федерации № 2158617, МПК: А61N 5/067, 2000 г.
Недостатками способа являются длительность лечения (8-12 ежедневных процедур) из-за необходимости последовательного перехода от одного очага поражения к другому, субъективность оценки момента перехода одного очага поражения к другому (ощущения больным приятного тепла), малые сроки ремиссии.
Известен способ лечения атопического дерматита у детей, при котором на больного воздействуют ультрафиолетовыми лучами (УФО) длиной волны 400-1800 нм, проводя 13-15 процедур. (Руководство по физиотерапии и физиопрофилактике, под ред. А.Н.Обросова, Т.В.Капачевцевой, М., Медицина, 1987 г., с.89-92).
Недостатками способа являются использование ртутной лампы ДРТ-400, приводящей к возможности повреждения тканей при передозировке, малые сроки ремиссии. Повторный курс проводят через 2-2,5 месяца. Прототип.
Данное изобретение устраняет недостатки аналогов и прототипа.
Техническим и медицинским результатом изобретения является неинвазивное лечение, снятие психической нагрузки пациента, увеличение срока ремиссии, снижение времени курса лечения.
Технический и медицинский результат достигается тем, что в способе лечения атопического дерматита, при котором на больного воздействуют ультрафиолетовыми лучами, проводят общую фотохимиотерапию с длиной волны ультрафиолетового излучения 320-400 нм поверхности туловища, рук, ног, плечевого пояса, шеи и головы, назначают дозу Аммифурина в зависимости от массы тела пациента из расчета 1,0-1,2 мг/кг, дозу Аммифурина принимают в один прием за 3 часа до процедуры фотохимиотерапии, фотохимиотерапию начинают с субэритемной дозы 0,6-1,1 Дж/см2, для получения которой пациента облучают 3-5 минут при интенсивности светового потока в установке 38-40 Вт/м2, последующие разовые дозы увеличивают каждый сеанс на 1,0 Дж/см2 до максимального значения 4-5 Дж/см2 и далее облучение продолжают этой дозой 3 раза в неделю через день.
Критерии отбора больных:
Показания:
- Взрослые и дети старше 12 лет.
- Тяжесть заболевания по показателям индекса SCORAD более 30 баллов.
- Наличие стойкой инфильтрации кожи или лихенизации с экскориациями, геморрагическими корками, на фоне незначительной эритемы в очагах поражения, площадь которых занимает от 10% и более поверхности тела.
- Неэффективность предшествующей терапии - использование стандартных методов лечения и постоянное лечение наружными глюкокортикостероидами высокой активности или кортикостероидами системного действия в течение последних 6 месяцев не приводило к достижению ремиссии заболевания.
Противопоказания абсолютные:
- непереносимость УФ-облучения и фурокумаринов;
- заболевания, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к свету: порфирии; дерматомиозит, системная красная волчанка, наследственные фотодерматозы, пигментная ксеродерма, альбинизм, наследственный диспластический невус;
- признаки вторичной инфекции на кожных покровах;
- наличие в настоящее время и в прошлом злокачественных опухолей кожи и внутренних органов;
- тяжелые заболевания печени и почек,
- беременность и лактация.
Противопоказания относительные:
- возраст моложе 12 лет и старше 60 лет;
- острые признаки аллергического воспаления кожи;
- декомпенсированные вторичные очаги хронической инфекции;
- пузырчатка или пемфигоидное заболевание;
- катаракта или отсутствие хрусталика;
- сопутствующая иммуносупрессивная терапия; лечение в прошлом препаратами мышьяка или ионизирующим излучением;
- прием препаратов или контакт с веществами фотосенсибилизирующего действия: тетрациклины, диуретики, сульфаниламиды, гризеофульвин, фенотиазины, антидепрессанты, налидиксовая кислота, галогенированные салициланилиды (бактерицидное мыло), бензоила пероксид, масло зверобоя, каменноугольный деготь или его производные, тиазиды, некоторые органические красители: метиленовый синий, метиловый оранжевый, бенгальская роза.
До начала лечения проводят:
- Общее клиническое обследование (изучение общего и аллергологического анамнеза, общий анализ крови и мочи).
- Дерматологический осмотр с оценкой тяжести пациента по шкале SCORAD с оформлением протокола осмотра.
- Консультации терапевта, ЛОР-врача, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога (если это необходимо), для выяснения противопоказаний (в обязательном порядке - аллерголога).
- Клинико-лабораторное обследование, а именно:
аллергологические методы исследования - определение общего и специфических IgE;
при необходимости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
кал на дисбактериоз;
кал на гельминты и патогенные простейшие.
Для проведения общей фотохимической терапии (ФХТ) у больных атопическим дерматитом перед началом лечения определяют индивидуальную чувствительность к Аммифурину путем нанесения 0,3% раствора на участок невоспаленной кожи размером 2×2 см на внутренней стороне предплечья и приема внутрь 20 мг (1 табл.) препарата.
Отсутствие общей и местной аллергической реакции через сутки позволяет начать ФХТ.
Доза Аммифурина зависит от массы тела и для каждого пациента назначается из расчета 1-1,2 мг/кг веса. Таблетки принимают в один прием, per os, через 40 минут после еды, за 3 часа до процедуры УФА-облучения. Фотохимиотерапию начинают с субэритемной дозы УФА 0,6-1,1 Дж/см2, в зависимости от типа кожи. Для получения такой дозы пациента облучают 3-5 минут (при интенсивности светового потока в установке 38-40 Вт/м2).
Последующие разовые дозы увеличивают каждый сеанс на 1,0 Дж/см2 до максимального значения 4-5 Дж/см2 и далее облучение продолжают этой максимальной одноразовой дозой. Сеансы проводят 3 раза в неделю через день.
| Схема лечения | |||
| Недели лечения | Доза УФА-облучения воздействия в Дж/см2 (минут) | ||
| понедельник | среда | пятница | |
| 1 неделя | 0,6-1,1 (3-5) | 1,6-2,0 (8-10) | 2,6-3,0 (13-15) |
| 2 неделя | 3,6-4,0 (18-20) | 4,0-5,0 (20-25) | 4,0-5,0 (20-25) |
| 3 неделя | 4,0-5,0 (20-25) | 4,0-5,0 (20-25) | 4,0-5,0 (20-25) |
| 4 неделя | 4,0-5,0 (20-25) | 4,0-5,0 (20-25) | 4,0-5,0 (20-25) |
| 5 неделя | 4,0-5,0 (20-25) | 4,0-5,0 (20-25) | 4,0-5,0 (20-25) |
| * Расчет дозы УФА проводить с учетом интенсивности излучения. Суммарная доза облучения за курс лечения от 32,4 до 67,4 Дж/см2. |
Для оценки эффективности лечения используют шкалу SCORAD.
Динамику тяжести заболевания учитывают по индексу SCORAD и его составляющим.
Для успешного проведения фотохимиотерапии проводят дополнительное лечение.
Дополнительное лечение при ФХТ:
До начала и в период фотохимиотерапии отменяют проводимую ранее терапию.
Назначают гипоаллергенный режим и гипоаллергенную диету с учетом данных аллерголлогического анамнеза и результатов аллергологического обследования.
Обязательное включают в программу лечения комплекс лечебно-косметических средств, специально созданных для устранения сухости и восстановления поврежденного липидного слоя кожи при атопическом дерматите:
- для очистки кожи тела и лица - мыла, гели для душа, муссы,
- для увлажнения, смягчения и уменьшения зуда кожи - кремы Атодерм (Лаборатория "Биодерма"), Липикар (Лаборатория "Ля-Рош-Позе"), Эгзомега (Лаборатория "А-Дерма"), крем Александра ("Русская косметика").
Эмольянты наносят 2-5 раз в течение суток для получения достаточного смягчающего и увлажняющего эффекта.
Антигистаминные средства 1-го поколения назначают больным по требованию или при зуде более 7-8 баллов (при максимально возможной 10-бальной оценке), что чаще наблюдается в начале лечения.
Терапевтический эффект отмечается после первых 4-5 процедур с уменьшением субъективных и объективных признаков воспаления кожи.
Регресс воспаления зависит от тяжести заболевания и наблюдается в среднем после 10-15 процедуры. К концу 3-4-й недели у больных наблюдался значительный регресс зуда, эритемы, узелковых элементов, уменьшалась интенсивность инфильтрации и лихенизации в очагах поражения кожи.
После 15-18 процедур ФХТ кожа у больных сильно пигментируется и дальнейший регресс высыпаний замедляется. В связи с этим лечение прекращают и на оставшиеся проблемные участки кожи назначают стандартные дерматологические лечебные средства.
В период лечения Аммифурином исключают из рациона пищевые продукты, содержащие фурокумарины: петрушку, сельдерей, лайм, инжир, горчицу.
Использование Аммифурина при ФХТ проводят под постоянным наблюдением врача, имеющего опыт проведения фотохимиотерапии.
Пациенты не должны загорать на солнце в течение 48 часов после процедуры ФХТ. В день приема процедуры ФХТ необходимо избегать дополнительного воздействия солнечных лучей на открытые участки тела (закрывать одеждой, наносить солнцезащитный крем). Эритема и/или ожог, вызванный фотохимиотерапией, усиливается от солнечных лучей.
После приема Аммифурина необходимо носить на улице темные очки, поглощающие ультрафиолетовое излучение, в течение всего светового дня для предотвращения образования катаракты.
Переносимость лечения в основном хорошая.
Возможные побочные эффекты, обусловленные индивидуальной непереносимостью Аммифурина или следствием фототоксической реакции организма, носят кратковременный характер.
После приема Аммифурина до ФХТ возможны тошнота, ощущение тяжести в желудке, головокружение, головная боль. Их можно устранить или свести к минимуму, если принимать Аммифурин строго после приема пищи. Дополнительного назначения лекарственных препаратов не требуется.
Основные проявления фототоксической реакции:
- Зуд кожных покровов или ощущение точечного покалывания. В большинстве случаев зуд может быть облегчен нанесением успокаивающих смягчающих средств. Антигистамины назначают только в случае плохой переносимости зуда или при его интенсивности более 7-8 баллов (при максимально возможной 10-бальной оценке).
- Эритема. Слабая проходящая эритема в течение 24-48 часов после ФХТ является ожидаемой реакцией и не требует лечения.
- Фолликулиты.
- Крапивница.
- Изменение пигментации кожи, включая загар и образование гиперпигментированных пятен.
- Образование катаракты при отсутствии защиты глаз.
- Старение кожи, обусловленное фототоксическим эффектом, при длительных многократно повторяющихся курсах лечения.
Риск развития побочных реакций при ФХТ повышается при приеме препаратов фотосенсибилизирующего действия:
тетрациклинов, диуретиков, сульфаниламидов, гризеофульвина, фенотиазинов, антидепрессантов, налидиксовой кислоты, галогенированных салициланилидов (бактерицидное мыло),
бензоила пероксида, масла зверобоя, каменноугольного дегтя или его производных, тиазидов,
некоторых органических красителей: метиленовый синий, метиловый оранжевый, бенгальская роза.
Если доза Аммифурина и/или если облучение при ФХТ оказались чрезмерными, могут возникнуть серьезные ожоги кожи от ультрафиолетовых или солнечных лучей.
Выраженная эритема, которая появляется в течение 24 часов после ФХТ, может служить сигналом о потенциально сильном ожоге кожи. Эритема может последовательно усиливаться в течение следующих 24 часов, так как максимум эритемной реакции обычно возникает через 48-72 часов после приема аммифурина. Возможно образование отека кожи и пузырей.
В такой ситуации необходима защита от последующего воздействия ультрафиолетового излучения, солнечного света и противоожоговые мероприятия под контролем врача.
Активированный ультрафиолетовыми лучами фотосенсибилизатор непосредственно действует на иммунокомпетентные клетки в коже, вызывая иммуномодулирующий эффект с нормализацией клеточного звена иммунитета. Псораленовая фотохимиотерапия может супрессировать Т-клеточный иммунитет посредством, во-первых, угнетения функции (способности к презентации антигена, продукции антигенпрезентирующих цитокинов, экспрессии молекул адгезии) антигенпрезентирующих клеток кожи и крови, во-вторых, подавления пролиферации Т-клеток и изменения профиля секретируемых ими цитокинов, в-третьих, индукции апоптоза Т-лимфоцитов.
У больных зудящими дерматозами под влиянием ФХТ происходит также снижение активности фермента гистидиндекарбоксилазы и тем самым снижение выработки гистамина из гистидина, чем объясняется механизм лечебного действия способа.
Кроме противовоспалительного и денсибилизирующего действия ФХТ оказывает ингибирующее влияние на синтез ДНК и нормализует метаболизм простагландинов.
ФХТ больным с торпидным течением АтД позволяет полностью отказаться от применения топических стероидов в течение 3-х-4-х недель лечения и обеспечивает достаточный контроль над симптомами и клиническими проявлениями атопического дерматита без дополнительного применения противовоспалительных препаратов.
Общая фотохимиотерапия с длиной волны ультрафиолетового излучения 320-400 нм поверхности туловища, рук, ног, плечевого пояса, шеи и головы позволяет равномерно воздействовать на всю поверхность тела, постепенно удаляя очаги поражения и предотвращая появления новых.
Фотохимиотерапию проводят в кабине с крышей шатрового типа, на внутренней поверхности крыши расположены отражатели света ультрафиолетового диапазона. На внутренней стороне крыши (как и в кабине) равномерно расположены УФ-излучатели, УФ-излучатели крыши и УФ-излучатели кабины соединены по многоярусной схеме, система питания УФ-излучателей содержит узел раздельного и совместного включения разных ярусов УФ-излучателей, подставка кабины, как и стены кабины, выполнена в виде отражателя света ультрафиолетового диапазона.
Такое облучение больного ультрафиолетовыми лучами позволяет равномерно обработать всю поверхность кожи без теневых эффектов.
Наблюдали 54 больных в возрасте от 14 до 44 лет. Лечение проводили амбулаторно. Динамику клинических проявлений АтД в ходе лечения анализировали по индексу SCORAD. Исходно индекс SCORAD в целом по группе составил 54,4±2,3 баллов. Длительность курса ФХТ зависела от тяжести заболевания и динамики кожного процесса. В среднем требовалось 9,9±0,4 сеансов на курс со средней суммарной дозой УФА 34,3±1,9 дж/см2. После 10 сеансов ПУВА-воздействия тяжесть заболевания уменьшилась до 10,2±1,7 единиц SCORAD. Клиническое выздоровление диагностировано у 36 (66,7%) больных, значительное улучшение - у 7 (13%), улучшение - у 4 (7,4%). Отсутствие положительной динамики наблюдали у 4 (7,4%) пациентов. Плохую переносимость ФХТ отмечали у 3 человек (5,5%). Проведение ФХТ не сопровождалось осложнениями. У пациентов не было выявлено обострения сопутствующих заболеваний. Ремиссия продолжалась до 12 месяцев. Средняя продолжительность ремиссии составляет 8,5±1,9 месяцев. При обострении возможно проведение повторного лечения.
Способ лечения атопического дерматита, при котором на больного воздействуют ультрафиолетовыми лучами, отличающийся тем, что проводят фотохимиотерапию с длиной волны ультрафиолетового излучения 320-400 нм поверхности туловища, рук, ног, плечевого пояса, шеи, и головы, назначают дозу Аммифурина в зависимости от массы тела пациента и из расчета 1,0-1,2 мг/кг веса, дозу Аммифурина принимают в один прием, за 3 ч до процедуры фотохимиотерапии, фотохимиотерапию начинают с субэритемной дозы 0,6-1,1 Дж/см2, для получения которой пациента облучают 3-5 мин при интенсивности светового потока в установке 38-40 Вт/м2, последующие разовые дозы увеличивают каждый сеанс на 1,0 Дж/см2 до максимального значения 4-5 Дж/см2 и далее облучение продолжают этой максимальной одноразовой дозой 3 раза в неделю через день.
