Способ защиты нижней половины туловища от ишемии

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и касается защиты нижней половины туловища от ишемии. Для этого осуществляют операционный доступ к бедренным артериям и аорте, затем пережимают аорту с ветвями и выключают из кровообращения магистральные артерии и коллатерали. После этого производят вмешательство на аорте и бедренных артериях, а затем восстанавливают кровоток по аорте и бедренным артериям. При этом за 12 часов до оперативного вмешательства больному внутривенно вводят перфторан в дозе 5 мл/кг массы тела и дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом на 40-50%, в течение 12 часов. Во время оперативного вмешательства дополнительно вводят оксигенированный перфторан в аорту - 70 мл и общие бедренные артерии с обеих сторон - по 50 мл. После операции больному в течение 12 часов дают вдыхать указанную воздушную смесь, обогащенную кислородом. Способ обеспечивает профилактику постишемического синдрома при длительных оперативных вмешательствах на пережатых артериях.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для защиты нижней половины туловища от ишемии при операциях на аортобедренном сегменте при различных патологиях.

При всех операциях на аортобедренном сегменте на их техническом этапе происходит пережатие аорты, бедренных артерий, поясничных артерий, брыжеечных артерий, что приводит к выключению как основных, так и коллатеральных путей кровоснабжения тканей нижней половины туловища с нижними конечностями. В последующем во время пуска кровотока это приводит к возникновению постишемического синдрома.

В настоящее время при операциях на аортобедренном сегменте применяют многокомпонентную анестезию с использованием эпидуральной блокады на уровне девятого - десятого грудного позвонка (Th9-Th10), искусственная вентиляция легких (ИВЛ) производится кислородно-закисной смесью (1:1, 1:2) на фоне миоплегии. Для защиты тканей от ишемии и улучшения микроциркуляции в ишемизированных конечностях применяется синтетический нейропептид даларгин, вводится болюсно каждые 60 минут в течение всей операции из расчета 3.7±6.6 мкг/(кг·час), при этом в момент выделения аорты болюсно одноразово вводят 0.5 расчетной дозы Даларгина (патент РФ №2104717 «Способ анестезии при операциях у больных с синдромом Лериша»). Кроме того, применяется Креатинолфосфат (Неотон) в дозировках - в/в струйно 2-4 грамма до операции и последующая инфузия 8-10 грамм в 5% растворе глюкозы в течение операции и периода реперфузии.

Гепарин (2500-5000 ЕД) вводят на момент пережатия аорты с целью профилактики микротромбозов, улучшения реологических свойств крови, снижения ее вязкости.

Известный способ используется у всех больных при операциях на аортобедренном сегменте.

Недостатки известного способа:

- При выполнении известного способа снижается кровоснабжение тканей нижней половины туловища, а значит, и уменьшается поступление кислорода, что приводит к ишемии тканей.

- Противоишемический эффект Даларгина, Креатинолфосфата опосредован через улучшение метаболизма в ишемизированных тканях. Они не имеют кислородонесущей функции.

Задача изобретения - защита тканей нижней половины туловища от ишемии при операциях на аортобедренном сегменте.

Указанная задача достигается тем, что в способе защиты нижней половины туловища от ишемии, при котором осуществляют оперативный доступ к бедренным артериям и аорте, пережимают аорту с ветвями и выключают из кровообращения магистральные артерии и коллатерали, производят вмешательство на аорте и бедренных артериях, а затем восстанавливают кровоток по аорте и бедренным артериям, за 12 часов до оперативного вмешательства больному вводят перфторан в дозе 5 мл/кг массы тела и дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом на 40-50%, в течение 12 часов. Во время оперативного вмешательства дополнительно вводят оксигенированный перфторан в аорту - 70 мл и в общие бедренные артерии с обеих сторон - по 50 мл, после операции больному в течение 12 часов дают вдыхать указанную воздушную смесь, обогащенную кислородом.

Способ осуществляют следующим образом. В качестве предоперационной подготовки за 12 часов до оперативного вмешательства больному вводят перфторан в дозе 5 мл/кг массы тела и дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом на 40-50%, в течение 12 часов. Перед проведением оперативного вмешательства осуществляют анестезиологическое пособие, затем осуществляют операционный доступ к бедренным артериям и брюшному отделу аорты. Пунктируют аорту и вводят оксигенированный перфторан в аорту - 70 мл и в общие бедренные артерии с обеих сторон - по 50 мл. Далее пережимают аорту, подвздошные, бедренные, поясничные, брыжеечные артерии и осуществляют манипуляции на аортобедренном артериальном сегменте. После операции больному в течение 12 часов дают вдыхать указанную воздушную смесь, обогащенную кислородом.

Перфторан, растворяясь в мембране эритроцитов, делает их более эластичными и легко деформируемыми, что уменьшает вязкость крови. Повышение эластичности и деформируемости мембраны эритроцитов улучшает их прохождение через капилляры, а следовательно, и доставку кислорода тканям. Перфторан увеличивает емкость крови и динамику газообмена. Эффект от применения перфторана максимален, если во время и после инфузии в течение суток больной дышит воздушной смесью, обогащенной кислородом 40-50% (Перфторан - кровезаменитель с газотранспортной функцией. Инструкция для врачей клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербург: издательство СПбГМУ. 2001, С.6).

Введение перфторана в аорту обусловлено тем, что аорта в терминальной части разделяется на две общие подвздошные артерии. От общей подвздошной артерии отходит внутренняя и наружная подвздошная артерия. Внутренняя подвздошная артерия посредством своих ветвей кровоснабжает стенки и органы малого таза. Наружная подвздошная артерия выходит на бедро и непосредственно продолжается в общую бедренную артерию. Дополнительное введение перфторана в общую бедренную артерию обусловлено тем, что ее ветви (поверхностная бедренная и глубокая бедренная артерия) кровоснабжают ткани нижних конечностей и имеют широко развитую сеть коллатералей.

Введение перфторана в общую бедренную артерию позволяет увеличить спектр манипуляций на аортобедренном сегменте (например, использовать данный метод при окклюзии одной или обеих общих подвздошных артерий), а также расширить показания для применения заявляемого способа.

Способ применяют при различных оперативных вмешательствах на аортобедренном сегменте.

Пример конкретного применения способа.

Больной П. поступил в отделение сосудистой хирургии Кемеровской областной клинической больницы с диагнозом: Атеросклероз. С-м Лериша. Окклюзия общей подвздошной артерии слева, стеноз справа. Окклюзия поверхностной бедренной артерии слева. Хроническая ишемия 2Б степени. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь III ст., средней степени тяжести; постинфарктный кардиосклероз (после безболевого инфаркта миокарда), недостаточность кровообращения (НК) 0-1.

При обследовании было выявлено поражение аорты, подвздошных и бедренных артерий.

Проведена ультразвуковая доплерометрия и дуплексное сканирование брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей. Заключение: атеросклероз аорты. Справа общая подвздошная, наружная подвздошная артерия стенозирована на 55%. Бедренные артерии, подколенная артерия, берцовые артерии атеросклеротически изменены, просвет свободен, кровоток магистральный. Слева общая подвздошная артерия оклюзирована в устье. Стеноз наружной подвздошной артерии 15%. Стеноз общей бедренной артерии 20%. Глубокая бедренная артерия проходима, кровоток не лоцируется. Поверхностная бедренная артерия с серией прогрессирующих стенозов, окклюзирована в нижней трети бедра. Подколенная, берцовые артерии проходимы, кровоток коллатеральный.

В связи с выявленным объемом и степенью поражения было выполнено оперативное вмешательство: бифуркационное аортобедренное шунтирование.

В качестве предоперационной подготовки за 12 часов до оперативного вмешательства пациенту внутривенно введен перфторан (5 мл/кг массы тела больного) и дали вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом на 40-50%, в течение 12 часов.

Разрезами в пахах с обеих сторон выделены бедренные артерии. Слева бедренные артерии проходимы, пульсируют. Справа общая бедренная, глубокая бедренная артерия проходимы, не пульсируют. Поверхностная бедренная артерия субтотально стенозирована. Срединная лапаротомия. Выделен брюшной отдел аорты с висцеральными ветвями и подвздошные артерии. Пункция аорты и общей бедренной артерии с обеих сторон. В аорту введено 70 мл оксигенированного перфторана, в общие бедренные артерии введено по 50 мл оксигенированного перфторана. Аорта, подвздошные, поясничные, бедренные, брыжеечные артерии пережаты. Наложен бифуркационный аортобедренный протез. Восстановление кровотока. Пульсация сосудов в ранах удовлетворительная. Послойное ушивание ран, в пахах с оставлением активных дренажей. Асептическая повязка.

Операция выполнена с применением многокомпонентной анестезией с использованием эпидуральной блокады на уровне Th9-Th10 и эндотрахеальным наркозом N₂O : О₂- (8:4 л/мин). Для вводной анестезии используется фентанил (2.16±0.14 мкг/кг) и сибазон (0.32±0.1 мкг/кг), поддержание анестезии осуществляется введением фентанила в дозировке 1.84±0.09 мкг/кг/час. В эпидуральный блок вводился лидокаин 1.5±0.1 мкг/кг/час с морфином в дозе 0.41±0.02 мг.

Во время пережатия аорты введен в/в гепарин 5000 ЕД, в аорту введено 70 мл перфторана, в глубокие бедренные артерии введено по 50 мл перфторана с обеих сторон.

Транскутанное насыщение кислородом (тсРО₂) до операции составило справа - 38,2 мм рт.ст., слева - 23,8 мм рт.ст. На момент пережатия сосудов справа - 35,7 мм рт.ст., слева - 21,2 мм рт.ст.

После операции в течение 12 часов пациент вдыхал воздушную смесь, обогащенную кислородом. Течение анестезии гладкое. Экстубация в раннем послеоперационном периоде в условиях реанимационного отделения. В первые сутки больной переведен в отделение сосудистой хирургии на постельный режим. На вторые сутки убран дренаж, больной переведен на общий режим.

На десятые сутки больной после снятия швов был выписан на амбулаторное наблюдение и лечение у хирурга по месту жительства.

Заявляемый способ позволяет:

- длительное время работать на пережатых артериях без существенной ишемизации нижней половины туловища;

- увеличить спектр манипуляций на аорте и бедренных артериях;

- расширить показания для применения заявляемого способа;

- быстро восстановить больного после операции;

- сократить срок пребывания больного в стационаре;

- сократить количество вводимого перфторана.

Способ защиты нижней половины туловища от ишемии, при котором осуществляют операционный доступ к бедренным артериям и аорте, пережимают аорту с ветвями и выключают из кровообращения магистральные артерии и коллатерали, производят вмешательство на аорте и бедренных артериях, а затем восстанавливают кровоток по аорте и бедренным артериям, отличающийся тем, что за 12 ч до оперативного вмешательства больному внутривенно вводят перфторан в дозе 5 мл/кг массы тела и дают вдыхать воздушную смесь, обогащенную кислородом на 40-50% в течение 12 ч, во время оперативного вмешательства дополнительно вводят оксигенированный перфторан в аорту - 70 мл и общие бедренные артерии с обеих сторон - по 50 мл, после операции больному в течение 12 ч дают вдыхать указанную воздушную смесь, обогащенную кислородом.