Способ подбора разовой дозы пищеварительного ферментного препарата

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано при подборе разовой дозы ферментного препарата для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (ПН). Для этого определяют суточное количество нерасщепленного жира в суточном кале (m) в граммах. Учитывают количество жира, принятого с пищей за сутки (M_s) в граммах, и количество жиров, принимаемых за один прием пищи (M_r) в граммах. Рассчитывают дозу пищеварительного фермента (D_r), требующуюся пациенту вместе с разовым приемом пищи, по формуле , с учетом, что L - 1 грамм жира. Способ позволяет определить индивидуальную дозу ферментов, необходимых для полного расщепления жиров, потребляемых с пищей, учитывая экзокринную липолитическую функцию поджелудочной железы.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к области гастроэнтерологии, и может быть использовано при подборе дозы ферментного препарата для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности (ПН).

Одним из важных факторов, определяющих успех лечения панкреатической недостаточности, является правильный выбор ферментного препарата, его дозы и продолжительность лечения. Существуют различные способы подбора и оценки эффективности подобранных доз ферментных препаратов. Самыми точными методами в подборе дозы ферментозаместительной терапии являются зондовые методы исследования. Только с помощью зондовых методов исследования можно точно рассчитать дозу ферментов, необходимых для восполнения дефицита по выработки ацинарной тканью амилазы, липазы и протеаз. Прямые зондовые методы являются высокоинформативными. Однако наличие примесей в аспирированном дуоденальном содержимом в виде желчи, желудочного сока, пищевого раздражителя существенно искажают результаты исследования. Кроме того, при экзокринной недостаточности, обусловленной нарушением желудочной и/или кишечной фаз секреции панкреатического сока, панкреозимин-секретиновый метод теряет все свои положительные качества. Секретиновый и панкреазиминовый тесты обладают чрезвычайно высокой стоимостью секретина и панкреозимина [В.А.Петухов, Т.О.Амирова, С.В.Лисин, П.Б.Калашов. Анналы хирургии. 2001, №6, с.33-37]. Главными недостатками секретин-панкреазиминового теста и теста Лунда является трудоемкость, связанная с канюляцией панкреатического протока и установкой в двенадцатиперстную кишку специального зонда; инвазивность; длительность процедуры (1,5-2 часа); плохая переносимость; при секретин-панкреазиминовом тесте существует возможность возникновения побочных реакций, связанных с внутривенным введением препаратов и частый отказ пациентов от подобных манипуляций. Кроме того, приходится считаться с возможностью дополнительного влияния на диапазон колебаний концентраций ингридиентов панкреатического сока как самой процедуры зондирования, так и применяемых с целью премедикации препаратов. Именно проведение одного из методов зондового исследования позволяет точно судить о количестве ферментов (амилазы, липазы, трипсина и химотрипсина), вырабатываемых поджелудочной железой, и позволяет более адекватно подобрать дозу ферментного препарата.

Появившийся в последние годы и вошедший в широкую практику метод определения эластазы-1 в кале используют для оценки степени экзокринной панкреатической недостаточности и соответственно для дальнейшего подбора дозы ферментного препарата. Но фермент эластаза не участвует в расщеплении нейтрального жира, крахмала и мышечных волокон. Эластаза относится к протеолитическим ферментам, а также расщепляет гидрофобные аминокислоты в эластине [Саблин О.А., Бутенко Е.В. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. www.medarena.ru/preparats/krkaArena/include/panzinorm-st1.asp]. Поэтому эластазный тест можно рекомендовать для оценки тяжести только протеолитической панкреатической недостаточности. Появление в образце кала большого количества эластазы еще не указывает на то, что в этом образце кала может быть повышено количество нейтрального жира, крахмала и мышечных волокон. Корреляции между различными ферментами, вырабатывающимися ацинарной тканью поджелудочной железы (ПЖ), не существует. Необходимо отметить, что ПН может быть как генерализованная, т.е. по нескольким ферментам, так и селективная (изолированная), т.е. по одному какому-то ферменту. Появление эластазного теста позволило проводить диагностику именно изолированной ПН. Нормальный уровень эластазы-1 в стуле наряду с выраженной стеатореей за счет нейтрального жира однозначно указывает на изолированную липазную недостаточность [Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Принципы диагностики и коррекция экзокринной панкреатической недостаточности. Лечащий врач, 2002. - №6., с.20-24].

На сегодняшний день доза ферментного препарата подбирается индивидуально под контролем характера стула, копрограммы и/или липидограммы кала и эластазного теста. Существуют различные схемы по подбору доз ферментных препаратов. Одни авторы рекомендуют подбирать заместительную ферментную терапию при выделении с калом более 1,5 г жира в сутки; прогрессирующей трофологической недостаточности; стойком диарейном синдроме и диспептических жалобах. Причем изначально назначается 20000-40000 Ед липазы/прием пищи. При неэффективности доза увеличивается в 2-3 раза, при неэффективности проводится тест фекальной панкреатической эластазы для проверки адекватности назначаемой дозы ферментного препарата. При неинформативности данного исследования производится уточнение диагноза (целиакия, синдром избыточного бактериального роста, лямбиоз и т.д.) и назначается либо специфическая диета, либо анисекреторные препараты, и/или снижение количества жира в диете до 50-75 г в сутки [Маев И., Кучерявый Ю., кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Медицинская газета, 2005, №28; Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Принципы диагностики и коррекция экзокринной панкреатической недостаточности. Лечащий врач. 2002, №6, с.20-24].

Другие авторы предлагают назначать дозу ферментного препарата исходя из содержания углеводов, белков и жиров, принимаемых с пищей (в расчет на 1 г жиров приблизительно 2000 единиц липазы) [http://www.solvay-pharma.ru/creon/article.asp?id=1823. Рекомендации по дозированию препарата Креон. Нарушения процессов пищеварения]. Указанный способ взят в качестве наиболее близкого аналога. Доза, которая требуется пациенту вместе с основным приемом пищи (обедом, завтраком или ужином), варьируется от 20000 до 75000 Ед.Евр.Ф. липазы и во время приема легкой закуски - приблизительно от 5000 до 25000 Ед.Евр.Ф. липазы. Н.А.Коровина и соавт. предложили методику подбора дозы ферментного препарата в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы [Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2, №5. http://www.solvay-pharma.ru/creon/article.asp?id=2384]. Дозу ферментного препарата рассчитывают по липазе и начинают с небольшой (1000 Ед липазы на кг массы). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы используется 4000-5000 Ед на кг массы по липазе. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков мальдигестии и мальабсорбции (нарушение переваривания и всасывания). По мнению Охлобыстина А.В., Буклиса Э.Р. разовая доза ферментов, которая рекомендуется для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20000-40000 Ед. липазы [Охлобыстин А.В., Буклис Э.Р. Современные возможности терапии хронического панкреатита. // Лечащий врач, 2003, №5, с.32-36]. Обычно пациенту назначают две-четыре капсулы препарата (по 20000-25000 Ед. липазы) при основных приемах пищи и по одной-две капсуле (по 8000-10000 Ед. липазы) или таблетки панкреатина при употреблении небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удается полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критериями адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов являются: прибавка веса, нормализация стула (менее трех раз в день), снижение вздутия живота. Высокие дозы ферментных препаратов эффективны при болевом синдроме. Поэтому их целесообразно назначать при панкреатической недостаточности с выраженным болевым синдромом.

Однако все предлагаемые способы подбора ферментных препаратов не учитывают то количество липазы, которое индивидуально вырабатывается ацинарной тканью ПЖ. Таким образом, при назначении больному с ПН ферментов из расчета только количества жиров, принимаемых с пищей, возникает избыток ферментов, что отсутствует в предлагаемом способе. Существует достаточно противоречивое мнение по поводу осложнений, возникающих при назначении слишком высоких доз ферментных препаратов. Побочные эффекты при применении ферментных препаратов встречаются крайне редко (менее 1%) и носят чаще всего дозозависимый характер [Саблин О.А., Бутенко Е.В. Ферментные препараты в гастроэнтерологии, http://www.medarena.ru/preparats/krkaArena/include/panzinorm-st1.asp]. В моче больных, применяющих высокие дозы панкреатических ферментов, может наблюдаться повышенное содержание мочевой кислоты. Гиперурикозурия способствует преципитации мочевой кислоты в канальцевом аппарате почки, формирует условия для развития мочекаменной болезни. Употребление излишних доз ферментов у больных, уже страдающих мочекаменной болезнью, спровоцирует болевой приступ. У больных муковисцидозом, длительно использующих высокие дозы панкреатических ферментов, возможно развитие интерстициального фиброза. При целиакии на фоне атрофии слизистой оболочки тонкой кишки в крови больных резко меняется обмен пуриновых оснований с накоплением высоких концентраций мочевой кислоты и увеличением ее экскреции. С осторожностью ферментные препараты применяют у больных подагрой. В некоторых случаях, больных принимающих ферменты может беспокоить диарея, запор, ощущения дискомфорта в области желудка, тошнота, раздражение перианальной области [Саблин О.А., Бутенко Е.В. Ферментные препараты в гастроэнтерологии, http://www.medarena.ru/preparats/krkaArena/include/panzinom-st1.asp]. Высокие концентрации ферментов при передозировке могут стать причиной кишечной непроходимости из-за развития спаек (стриктур) толстой кишки. Если лекарственное средство назначено неправильно, содержащиеся в препаратах экстракты желчных кислот и гемицеллюлаза могут вызвать аллергическую реакцию, вплоть до развития анафилактического шока. Высокие дозы ферментов и соляной кислоты некоторых препаратов способствуют увеличению количества жидкой фракции желудочного сока, что может привести к диарее [Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Гастроэнтерология. 2003, с.278-293; Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Терапия нарушений процессов пищеварения. Фармацевтический вестник №30 (309) 30 сентября 2003. http://pharmvestnik.ru/issues/0309/documents/0309_23.html]. Ферментные препараты при длительном применении способны снижать всасывание железа, что особенно опасно у больных с железодефицитной анемией. Следовательно, всем больным, страдающим какой-либо из выше перечисленных патологий, излишнее назначение ферментных препаратов опасно и может усугубить уже имеющееся патологическое состояние.

В связи с чем, был разработан предлагаемый способ подбора дозы ферментозаместительной терапии, отличающийся от существующих на сегодняшний день тем, что в нем:

- назначается доза ферментов, необходимых для полного расщепления жиров, потребляемых с пищей, учитывая экзокринную липолитическую функцию поджелудочной железы, оцениваемую по количеству нерасщепленного жира в кале за сутки;

- при применении данного метода не требуется отмены ферментной заместительной терапии;

- для подбора дозы ферментного препарата по предлагаемому способу не требуется проведения специальной диеты, достаточно знать суточное потребление жиров. Например, при обычном копрологическом исследовании пациент должен придерживаться определенной диеты (например, диеты Шмидта) в течение 3 дней;

- предлагаемый способ позволяет пациенту самому рассчитывать разовую дозу ферментного препарата при изменении диеты с помощью рассчитанной суточной дозы ферментного препарата, полученной при проведении исследования, учитывающего суточное потребление жира. Для этого пациенту достаточно в предлагаемую формулу в качестве M_r подставить количество пищевых жиров, которое пациент собирается употребить за один прием пищи [г];

- предлагаемый способ подбора дозы ферментного препарата позволяет первоначально назначать более адекватные дозы ферментных препаратов для пациентов, учитывая индивидуальную секреторную функцию поджелудочной железы, что позволяет в более короткие сроки добиться коррекции внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

Но для использования предлагаемого способа подбора дозы ферментного препарата обязательным условием является отсутствие заболевания желудка, тонкого и толстого кишечника, либо при наличии патологии со стороны этих органов предварительная их лекарственная коррекция. Любая патология как со стороны желудка, так и со стороны кишечника может привести к гипердиагностике внешнесекреторной ПН. Например, при наличии ускоренной эвакуации по тонкому кишечнику, даже при наличии сохраненной экзокринной функции поджелудочной железы при копрологическом исследовании будут определяться амилорея, креатерея и стеаторея, которые в данном случае будут результатом поражения тонкого кишечника. Как правило, основными причинами неэффективности ферментной терапии являются инактивация, деградация ферментов в двенадцатиперстной кишке в результате закисления ее содержимого; сопутствующие заболевания тонкой кишки (глистные инвазии, дисбиоз кишки и др.); дуоденостаз; использование ферментов, утративших свою активность.

Изобретением решается задача по подбору дозы пищеварительного ферментного препарата, учитывая секреторную липолитическую функцию поджелудочной железы, оцениваемую по количеству нерасщепленного жира в суточном кале, и количество пищевых жиров, принятых пациентом за сутки, что позволяет объективно назначать дозу ферментного препарата. Предлагаемый способ позволяет больному самостоятельно рассчитывать разовую дозу на завтрак, обед и ужин ферментного препарата в зависимости от количества жиров, потребляемых с пищей за один прием. Для подбора дозы ферментного препарата с помощью предлагаемого способа не требуется отмены ферментнозаместительной терапии и не требуется соблюдения специальной диеты, достаточно знать количество жиров, потребляемых больным за сутки.

Было проведено сравнение двух групп больных, страдающих хроническим панкреатитом (вне обострения) с явлениями экзокринной панкреатической недостаточности. В первой группе (20 больных) подбор доз ферментных препаратов осуществлялся по предлагаемому способу, во второй (20 больных) - доза, которая требовалась пациенту вместе с основным приемом пищи (обедом, завтраком или ужином), варьировала от 20000 до 75000 Ед.Евр.Ф., и во время приема легкой пищи - приблизительно от 5000 до 25000 Ед.Евр.Ф. липазы. Обычно пациенты получали вместе с пищей не менее от 20000 до 50000 Ед.Евр.Ф. Степень адекватности заместительной терапии оценивалась с помощью копрограммы или липидограммы кала. Больные принимали ферментные препараты в среднем 2-3 месяца. Во второй группе 1 больному с подагрой и 1 больному с мочекаменной болезнью пришлось отменить ферментные препараты из-за появления болевых приступов. Через месяц этим больным было назначено лечение ферментными препаратами по предлагаемому способу. Дозы ферментов, которые были назначены по предлагаемому способу, оказались меньше первоначально назначенных и через 3 месяца приема ферментов не провоцировали у больных болевых приступов. Необходимо отметить, что у всех больных первой группы, принимающих ферменты, рассчитанные по предлагаемому способу, стеаторея отсутствовала уже через 4 дня с момента начала ферментозаместительной терапии, т.е. больным первой группы дальнейшая коррекция ферментных препаратов не потребовалась. Необходимо отметить, что и в первой, и во второй группе больные были с различной степенью выраженности экзокринной панкреатической недостаточности. У 10 больных второй группы потребовался дальнейший подбор дозы ферментных препаратов по данным копрологического исследования. Более длительный подбор дозы ферментного препарата во второй группе связан с тем, что доза препарата пациентам с липолитической панкреатической недостаточностью назначалась, не учитывая секреторную функцию поджелудочной железы. Больным с выраженной и незначительной панкреатической недостаточностью, как правило, первоначально назначались примерно одинаковые дозы, но, в случае, если у больного была незначительная ПН, назначение высоких доз ферментов приводит к исчезновению стеатореи, но при этом большое количество ферментов принимается больным в "холостую", т.е. потребности у больного в приеме такого количества ферментов нет. В случае, если у больного наоборот выраженная ПН, изначально назначенная более низкая доза ферментного препарата, чем требовалось, не приведет к исчезновению стеатореи и потребуется дальнейшая постепенная коррекция дозы под контролем копрологического исследования. Полученные результаты показали, что предложенный способ является более эффективным, чем назначение пациенту первой дозы от 20000 до 75000 Ед.Евр.Ф. с последующей коррекцией под контролем копрологического исследования.

В предлагаемом способе подбора дозы ферментного препарата для коррекции нарушений пищеварения по количеству жира в суточном кале рассчитывают суточную дозу липазы, которая не выработалась ацинарной тканью поджелудочной железы. Зная количество жиров, употребляемых больным за первые сутки исследования, количество стеатореи, измеренное через 24 часа, в течение 24 часа (время переваривания пищевых веществ в кишечнике) и концентрацию липазы, которая не выработалась ацинарной тканью поджелудочной железы за эти 24 часа (суточная доза липазы), рассчитывается разовая доза липазы. Формула по подбору разовой дозы ферментного препарата для коррекции внешнесекреторной панкреатической недостаточности:

где D_r - разовая доза фермента-липазы, которую необходимо принять пациенту для полного расщепления жиров, употребляемых за один прием пищи (M_r) [Ед.Евр.Ф.];

M_r - количество пищевых жиров, принимаемых за один прием пищи [г];

m - патологическое количество жира в суточном кале, теряемое при приеме M_s и измеренное через 24 часа от начала проведения исследования [г];

M_s - суточное количество пищевого жира, употребляемого больным при проведении исследования [г];

L - 1 грамм жира.

Предлагаемый способ имеет следующее обоснование.

Для расщепления 1 грамма жира необходимо 2000 Ед.Евр.Ф. липазы. Следовательно, нейтральный жир, который присутствует в суточном кале, не расщепился. Расщепление жира в кишечнике осуществляется под действием липазы, которая вырабатывается ацинарной тканью поджелудочной железы. Таким образом, для расщепления "m" поджелудочной железой не выработалось следующее количество липазы (которое и является суточной дозой липазы, необходимой для расщепления жира - M_s):

где D_S - суточная доза липазы [Ед.], которую необходимо пациенту принять для полного расщепления жира - M_s [г];

m - патологическое количество нейтрального жира в суточном кале, измеренное через 24 часа с момента начала исследования [г];

L - 1 грамм жира.

Зная суточное количество жиров, которое исследуемый принял с пищей за 24 часа до начала сбора кала и суточное количество липазы, которое не выработалось при приеме этого количества пищевых жиров, рассчитывается концентрация липазы, которую необходимо принять пациенту при однократном приеме пищи (завтрак, обед или ужин), учитывая количество пищевого жира, которое в ней содержится.

Отличительными признаками предложенного способа являются определение количества нерасщепленного жира в суточном кале в зависимости от количества потребляемых за сутки пищеварительных жиров. Это позволяет при подборе дозы фермента учитывать липолитическую функцию поджелудочной железы и благодаря этому повысить точность назначения ферментного препарата.

Расчет разовой дозы ферментного препарата по предлагаемому способу производится на основании количества пищевого жира, потребляемого исследуемым в течение суток.

Пациент в течение суток потребляет определенное количество жиров - M_s [г]. Через 24 часа от начала проведения исследования после каждой дефекации собирают кал для исследования в течение 24 часов. 24-40 часов - это время переваривания пищевых веществ в кишечнике (проба с карболеном) [В.Т.Морозова, И.И.Миронова, Р.Л.Марцишевская. Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы. M., 2001, с.27]. Определяют количество нейтрального жира в суточном кале - m [г].

Зная, что 2000 единиц липазы расщепляют приблизительно 1 грамм жиров [Рекомендации по дозированию препарата "Креон". Нарушения процессов пищеварения; www.solvay-pharma.ru/creon/article.asp?id=1823] рассчитывается - сколько единиц липазы необходимо для расщепления суточного количества жира в кале (m [г]):

где D_S - суточная доза липазы [Ед.Евр.Ф.], которую необходимо пациенту принять для полного расщепления пищевого жира, принятого за сутки - M_s [г];

m - патологическое количество жира в суточном кале, измеренное через 24 часа от момента проведения исследования [г];

L - 1 грамм жира.

Патологическое количество жира в суточном кале - это разница между количеством жира, измеренного в суточном кале через 24 часа от начала проведения исследования и количеством жира, который может выделяться с калом за сутки в норме. Необходимо отметить, что существует разное мнение по тому, какое количество жира в суточном кале считать нормальным. По данным Морозовой В.Т., Мироновой И.И. и Марцишевской Р.Л. в норме с калом выделяется не более 5% жира в виде солей жирных кислот (мыл) [Лабораторная диагностика патологии пищеварительной системы. Москва, 2001, с.76]. По данным Шульпековой Ю.О., Ивашкина В.Т. в норме с калом выделяется не более 7 г/сут жира [Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Коррекция нарушений пищеварения ферментными препаратами поджелудочной железы, www.solvay-pharma.ru/creon/article.asp?id=3089]. По данным Васильева Ю.В. заместительную ферментную терапию следует назначать при суточном содержании жира более 1,5 г [Васильев Ю.В. Хронический панкреатит: диагностика и лечение. Лечащий врач, 2005, №2, www.chtfoms.ru/index.php?option=doctor&task=viewarticle&artid=2402&Itemid=69]. По данным Коровиной Н.А., Захаровой И.Н., Маловой Н.Е. в норме с калом выделяется не более 10% от жира, введенного с пищей [Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Вопросы современной педиатрии, 2003, т.2, №5, www.solvay-pharma.ru/creon/article.asp?id=2384]. Расчет суточной дозы проводился на основании того, что в кале в норме не должно быть нейтрального жира.

После расчета суточной дозы ферментного препарата из пропорции рассчитывается - сколько составляет разовая доза фермента - липазы при употреблении определенного количества жира за прием пищи (завтрак, обед, ужин):

где D_r - разовая доза фермента-липазы [Ед.Евр.Ф.], которую необходимо принять пациенту для полного расщепления жиров, употребляемых за один прием пищи (M_r);

M_r - количество жиров, принимаемых за один прием пищи [г];

D_S - суточная доза липазы [Ед.Евр.Ф.], которую необходимо принять пациенту для полного расщепления пищевых жиров M_s [г];

M_s - суточное количество жиров, употребляемых больным при проведении исследования.

где D_r - разовая доза фермента-липазы, которую необходимо принять больному для полного расщепления жиров, употребляемых за один прием пищи (M_r);

M_r - количество жиров, принимаемых за один прием пищи;

m - патологическое количество жира в суточном кале [г], теряемое при употреблении жиров - M_s;

M_s - суточное количество жиров, употребляемых больным в течение суток при проведении исследования;

L - 1 грамм жира.

Зная количество липазы, которое необходимо больному для восполнения липазной панкреатической недостаточности и содержание липазы в 1 капсуле/драже ферментного препарата, можно рассчитать количество капсул/драже, которое необходимо принять больному во время одного приема пищи. Например, креон 10000 содержит 10000 Ед.Евр.Ф. липазы. 1 драже мезима содержит 3500 Ед липазы. Расчет количества капсул/драже, которое пациенту необходимо принять вместе с пищей для полного расщепления жиров, содержащихся в одном приеме пищи:

где N_r - количество капсул, которое необходимо принять вместе с одним приемом пищи для полного расщепления жиров, содержащихся в этой порции пищи;

D_r - разовая доза липазы, необходимая для расщепления жира, содержащегося в разовом пищевом приеме;

K - 1 капсула/драже;

N - количество липазы, содержащееся в одной капсуле/драже ферментного препарата.

где N_r - количество капсул, которое необходимо принять вместе с одним приемом пищи для полного расщепления жиров, содержащихся в этой порции пищи;

M_r - количество жиров, принимаемых за один прием пищи;

m - патологическое количество жира в суточном кале, теряемое при употреблении M_s и измеренное через 24 часа от момента проведения исследования [г];

K - 1 капсула/драже;

N - количество липазы, содержащееся в одной капсуле/драже ферментного препарата;

M_s - суточное количество жиров, употребляемых больным в течение суток при проведении исследования;

L - 1 грамм жира.

После выписки из стационара больной, в зависимости от того, какое количество жиров собирается принять за один прием пищи, рассчитывает дозу ферментного препарата, которую ему необходимо принять вместе с этим приемом пищи, учитывающей липолитическую функцию поджелудочной железы - по количеству теряемого жира с калом (m) при употреблении суточного количества жира (M_s).

По предлагаемому способу была назначена коррекция ферментными препаратами 40 больным с явлениями внешнесекреторной панкреатической недостаточности. 20 больным по предлагаемому способу, а 20 больным доза была назначена от 20000 до 75000 Ед.Евр.Ф. вместе с основным приемом пищи и затем при необходимости корректировалась на основе копрологического исследования. Среди больных первой группы при копрологическом исследовании, проведенном через 24 часа, стеаторея отсутствовала, среди больных второй группы у 5 больных потребовалась дальнейшая коррекция ферментной терапии. Таким образом, предлагаемый способ подбора дозы ферментного препарата позволяет первоначально назначить более адекватную дозу для пациента, основываясь на секреторной функции поджелудочной железы, что позволяет в более короткие сроки добиться коррекции внешнесекреторной панкреатической недостаточности.

Для подтверждения работоспособности способа подбора дозы ферментного препарата для коррекции пищеварения приводятся следующие клинические примеры.

Пример №1. Больная Кудинова В.Н., 23 года. Поступила в отделение 15.5.05 с диагнозом язва антрального отдела желудка, впервые выявленная, обострение. Эрозивный дуоденит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит. Неврогенная анорексия. Острая почечная недостаточность преренального генеза (гиповолемия, гипотония). Умеренно выраженная недостаточноть экзокринной функции поджелудочной железы. Хронический холецистит. Синдром вегетативной дистонии. Остеохондроз позвоночника. То, что больная страдает пищевой аллергией с 12 лет рассматривается, как провоцирующий фактор для проявления аллергии на прием ферментных препаратов. Кроме того, у больной отмечался эпизод острой почечной недостаточности, что также могло вызвать гиперурикозурию при приеме ферментного препарата. Предварительно больной было проведено противоязвенное лечение. Доза ферментного препарата была подобрана больной по предлагаемому способу и составила 4 таблетки мезима-форте в течение суток. 1 таблетка мезима содержит 3500 Ед липазы. Суточная потеря жира (m) у больной составляла 7 г при диете в стационаре - M_s=100 г жира за сутки. Был получен положительный лечебный эффект с помощью этой дозы ферментного препарата и отсутствие клинической и копрологической симптоматики экзокринной панкреатической недостаточности. Рассчитанной дозы ферментного препарата было достаточно для купирования панкреатической недостаточности.

где D_S - суточная доза липазы [Ед.Евр.Ф.], которую необходимо пациенту принять для полного расщепления пищевого жира, принятого за сутки - M_s [г];

m - патологическое количество жира в суточном кале, теряемое при употреблении M_s и измеренное через 24 часа от момента проведения исследования [г];

L - 1 грамм жира.

D_S=14000 Ед.Евр.Ф.

Количество драже мезима-форте, которое необходимо принять больной в течение суток при употреблении 100 г жиров за сутки

Разовая доза мезима форте на завтрак и ужин при употреблении по 25 г жиров на завтрак и ужин:

,

D_r=7000 Ед.Евр.Ф.

Количество драже, которое необходимо принять больной на завтрак, составляющий 25 г жиров:

N_r=1 дражже.

Расчет дозы липазы, необходимой для расщепления 50 г жиров, употребляемых больной на обед:

D_r=7000 Ед.Евр.Ф.

Количество капсул мезима-форте, которое необходимо принять больной с принятой пищей на обед при употреблении 50 г жиров:

N_r=2 капсулы.

Таким образом больной необходимая суточная доза липазы при употребелнии 100 г жиров за сутки составляет 14000 Ед.Евр.Ф.

Пример №2. Больная Антонова М.А., 82 года. Поступила в отделение 22.5.05. Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелого течения в фазе обострения. Поливалентная аллергия. Хроническая обструктивная болезнь легких, среднетяжелого течения в фазе обострения. Ишемическая болезнь сердца. Сердечная недостаточность 2 ФК. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Наджелудочковая экстрасистолия. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., субкомпенсация. Деформирующий остеоартроз правого тазобедренного сустава II-III ст., асептический некроз головки правого бедра. Остеопороз. Хронический гастрит. Хронический панкреатит. Первоначально больной было проведено лечение гастрита. Суточная потеря жира (m) составила 8,8 г жиров. Больная находилась на диете - суточное потребление жиров с пищей составляло M_s=100 г. При расчете дозы ферментного препарата по предлагаемому способу суточная доза составила 5 драже (17600 Ед липазы) мезима (завтрак, обед, ужин). При проведении копрологического исследования через 3 дня стеаторея отсутствовала. Если бы доза ферментного препарата назначалась из расчета на кг массы тела или из расчета 20000 до 75000 Ед.Евр.Ф. липазы с основным приемом пищи, то достаточно большое количество фермента - липазы принималось "вхолостую", т.е. необходимости в приеме такого большого количества липазы у больной не было, но избыток фермента, в свою очередь, является фактором риска для передозировки ферментов, что усугубило бы тяжесть состояния больной.

где D_S - суточная доза липазы [Ед.Евр.Ф.], которую необходимо пациенту принять для полного расщепления пищевого жира, принятого за сутки - M_s [г];

m - патологическое количество жира в суточном кале, измеренное через 24 часа от момента проведения исследования [г];

L - 1 грамм жира.

,

D_S=17600 Ед.Евр.Ф.

Расчет разовой дозы на завтрак и ужин, количество жиров на завтрак и ужин по 25 г:

где D_r - разовая доза фермента-липазы, которую необходимо принять больному для полного расщепления жиров, употребляемых за один прием пищи (М_r);

M_r - количество жиров, принимаемых за один прием пищи;

m - патологическое количество жира [г] в суточном кале при употреблении больным M_s [г];

M_s - суточное количество жиров, употребляемых больным в течение суток при проведении исследования;

L - 1 грамм жира.

D_r=4400 Ед.Евр.Ф.

где N_r - количество капсул, которое необходимо принять вместе с одним приемом пищи для полного расщепления жиров, содержащихся в этой порции пищи;

M_r - количество жиров, принимаемых за один прием пищи;

m - патологическое количество жира в суточном кале, теряемое больным при употреблении M_s, измеренное через 24 часа от момента проведения исследования [г];

K - 1 капсула/драже;

N - количество липазы, содержащееся в одной капсуле/драже ферментного препарата;

M_s - суточное количество жиров, употребляемых больным в течение суток при проведении исследования;

L - 1 грамм жира.

N_r=1.

Доза липазы, необходимая для полного расщепления жиров, при употреблении 50 г жиров на обед:

D_r=8800 Ед.

N_r=3 дражже мезима форте.

Пример №3. Больной Бондарев Г.В., 76 лет. Поступил в отделение гастроэнтерологии 16.5.05. для коррекции внешнесекреторной панкреатической недостаточности поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита. Кроме того, больной страдает мочекаменной болезнью, острой задержкой мочеиспускания, а также ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, экстрасистолической аритмией, остеохондрозом позвоночника. При исследовании было обнаружено, что за сутки больной в среднем теряет 25 грамм жира (m), при приеме за сутки 100 г жира (M_s). Следовательно, суточная доза составляет 5 капсул креона 10000 (1 капсула содержит 10000 Ед.Евр.Ф.). Через 10 дней больному было проведено повторное копрологическое исследование, при котором отсутствовала стеаторея. Следовательно, рассчитанной дозы было достаточно для коррекции панкреатической недостаточности. Суточная доза:

,

D_S=50000 Ед.Евр.Ф.

Разовая доза липазы, которую необходимо принять больному при приеме на завтрак и ужин 25 г жиров:

D_r=12500 Ед.

N_r=1 капсулу креона 10000 необходимо принять больному с одним приемом пищи на завтрак и ужин, при количестве жиров на завтрак и ужин по 25 г.

Разовая доза липазы при приеме пищи на обед, содержащий 50 г жиров:

D_r=25000 Ед.

Количество капсул креона 10000, которое больному необходимо принять на обед при употреблении с пищей 50 г жиров:

N_r=3 капсулы креона 10000.

Пример №4. Больной Уваров Г.С. 1937 г.р. Поступил в отделение гастроэнтерологии 15.5.05. Атеросклеротическая энцефалопатия 2-3 ст., декомпенсация. Ишемический инсульт в бассейне правой среднемозговой артерии. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность кровообращения 0-1. Артериальная гипертония. Пневмосклероз. Хроническая обструктивная болезнь легких. Дыхательная недостаточность. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. В отделение проводилась диета, составляющая 406 г жиров за сутки (M_s). Суточная потеря жиров при данной диете составила 40 г (m). Суточная доза, необходимая при диете, содержащей 406 г жиров в сутки составляет 80000 Ед.Евр.Ф. Было рассчитано количество капсул, которое пациенту необходимо принимать на завтрак, обед и ужин. Для контроля лечения проводилось копрологическое исследование. Первоначально назначенная доза не потребовала дальнейшей коррекции. Пациент, зная количество пищевого жира, содержащегося в одном приеме пищи, сам может рассчитать количество капсул, которые необходимо принять вместе с пищей.

D_S=80000 Ед.Евр.Ф.

Разовая доза на завтрак, содержащий 130 г жиров:

где D_r - разовая доза фермента-липазы, которую необходимо принять больному для полного расщепления жиров, употребляемых за один прием пищи (M_r);

M_r - количество жиров, принимаемых за один прием пищи;

m - количество жира в суточном кале [г] при приеме M_s;

M_s - суточное количество жиров, употребляемых больным в течение суток при проведении исследования;

L - 1 грамм жира.

D_r=25616 Ед.Евр.Ф.

Количество капсул, которое необходимо принять больному на завтрак:

N=3 капсулы креона 10000.

Разовая доза липазы при приеме пищи на обед, содержащий 256 г жиров:

D_r=50443 Ед.

Количество капсул креона 10000, которое больному необходимо принять на обед при употреблении с пищей 256 г жиров:

N_r=5 капсул креона 10000.

Разовая доза липазы при приеме пищи на ужин, содержащий 50 г жиров:

D_r=9852 Ед.

Количество капсул креона 10000, которое больному необходимо принять на ужин при употреблении с пищей 50 г жиров:

N_r=1 капсула креона 10000.

После выписки из стационара больной, в зависимости от того, какое количество жиров собирается принять за один прием пищи, рассчитывает дозу ферментного препарата, которую ему необходимо принять вместе с этим приемом пищи, учитывающей липолитическую функцию поджелудочной железы - по количеству теряемого жира с калом (m) при употреблении суточного количества жира (M_s).

Таким образом, предлагаемый способ подбора дозы ферментного препарата обладает следующим важным преимуществом перед существующими способами - учитывая количество жира потребляемого с пищей за сутки и количество нейтрального жира, выделенного с калом, в течение суток, измеренное через 24 часа от начала проведения исследования, рассчитывается то количество ферментов, которое пациенту необходимо принять для расщепления жиров за один прием пищи. При изменении диеты пациент сам может рассчитать дозу ферментного препарата, которую необходимо принять. Способ позволяет повысить точность и объективность подбора дозы пищеварительного ферментного препарата.

Способ подбора разовой дозы пищеварительного ферментного препарата, отличающийся тем, что определяют суточное количество нерасщепленного жира в суточном кале (m) в граммах, учитывают количество жира, принятого с пищей за сутки (M_s) в граммах, и количество жиров, принимаемых за один прием пищи (M_r) в граммах, и рассчитывают дозу пищеварительного фермента (D_r), требующуюся пациенту вместе с разовым приемом пищи (M_r), по формуле

где D_r - разовая доза фермента-липазы, которую необходимо принять пациенту для полного расщепления жиров, употребляемых за один прием пищи (M_r);

M_r - количество жиров, принимаемых за один прием пищи;

m - патологическое количество жира в суточном кале, теряемое при употреблении M_s и измеренное через 24 ч от момента проведения исследования;

M_s - суточное количество жиров, употребляемых больным в течении суток при проведении исследования;

L - 1 г жира.