Способ оценки состояния гастроинтестинального барьера у больных после радикальной дуоденопластики

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической и терапевтической гастроэнтерологии, и может быть использовано для контроля и прогнозирования состояния больных после радикальной дуоденопластики по поводу язвенной болезни. Способ обеспечивает контроль за результатами послеоперационного вмешательства по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с помощью оценки состояния защитного барьера желудка по выявленным значимым критериям. Это позволяет четко дифференцировать пациентов, возвращенных к длительному образу жизни без жалоб, улучшить качество их жизни и предупредить возникновение осложнений. У больных после радикальной дуоденопластики, включающей определение соотношения факторов защитного барьера желудка после хирургического вмешательства, выявляют морфометрические показатели: толщину слизистой оболочки, высоту фундальных желез и количество секреторных клеток желез, а также уровень гистохимических показателей - муцинов и трефоиловых пептидов, и при условии положительной динамики морфометрических показателей и тенденции сохранения высокого темпа синтеза гистохимических показателей относительно уровня тех же показателей до операции прогнозируют безрецидивное течение язвенной болезни, а при условии нарушения указанной закономерности определяют риск рецидива язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. 3 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургической и терапевтической гастроэнтерологии, и может быть использовано для контроля и прогнозирования состояния больного после радикальной дуоденопластики по поводу язвенной болезни.

Последствия хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ДПК) остаются актуальной проблемой, несмотря на развитие и внедрение новых технологий как хирургического, так и терапевтического профиля. Развитие таких осложнений, как кровотечение, перфорация, стеноз, пенетрация, продолжают оставаться в спектре внимания хирургов и не имеют тенденции к снижению. Такие послеоперационные осложнения составляют в среднем 15,5% и настоятельно требуют жесткого контроля за состоянием больного с целью своевременного вмешательства в ведение больного и коррекции тактики лечения.

Известны способы оценки состояния слизистой оболочки желудка путем исследования гастробиоптатов, компьютерной интрагастральной рН-метрии, ультразвукового исследования органов, контрастной рентгеноскопии гастродуоденального комплекса с видеосъемкой, моторной функции гастродуоденального комплекса и др.

Все перечисленные способы не позволяют достоверно оценить послеоперационный статус больного ЯБ ДПК.

Известен способ контроля состояния гастроинтестинального барьера у больных после радикальной дуоденопластики (Tytgat G.N. J. Peptic ulcer and Helicobacter pylori - eradication and relapse // Scand. J. GastroenteraL - 1995. - Vol.30, suppl. 210. - P.70-72) по наличию или отсутствию Нр-бактерий в форме S-образных темно-фиолетовых на светлом фоне палочек, обнаруживаемых при цитологическом исследовании.

При исследовании гастроскопическим методом берут гастробиоптат из антрального и фундального отделов желудка, отпечатывают его на предметном стекле, подсушивают и фиксируют. Оценку геликобактерной инвазии осуществляют по степени обсемененности микробными телами в поле зрения при микроскопировании (Аруин Л.И. и др. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада - х, 1998. - 496 с.; Гучетль А.Я. Эндоскопические критерии рубцово-язвенных деформаций ДПК в определении показаний к радикальной дуоденопластике // Труды РЦФХТ, Краснодар. - 1995. - T.1. - С.71-76).

Недостатки: недостоверность прогнозирования состояния гастроинтестинального барьера после радикальной дуоденопластики по наличию геликобактерной инфекции, рецидивирование язвенной болезни в 20% случаев, короткие сроки ремиссии (до 6 месяцев), т.е. негарантированная оценка послеоперационного статуса и тем более ремиссии язв ДПК, дороговизна не всегда оправданной эрадикации Нр.

За ближайший аналог принят способ оценки морфологического статуса слизистой оболочки желудка после радикальной дуоденопластики (Е.Б.Фельдман. Секреторный аппарат желудка у больных с осложненной язвенной болезнью ДПК до и после радикальной дуоденопластики и в сочетании с селективной проксимальной ваготомией: Автореф. дис.... канд. мед. Наук (14.00.27). - Краснодар. - 2000. - 19 с.). Способ заключается в том, что у больного после радикальной дуоденопластики исследуют показатели желудочной секреции. Автор отмечает, что у этих больных выражен полиморфизм морфологической картины на фоне сохранившихся факторов ульцерогенеза.

Недостатки прототипа: необъективность оценки только морфологического статуса, что подтверждено другими работами. В частности, показатели желудочной секреции у лиц, перенесших радикальную дуоденопластику, существенно не отличаются от тех же показателей у неоперированных больных. Более того, после радикальной дуоденопластики у больных в течение последующих 2-3 лет происходит нормализация показателей кислотно-пептической агрессии и наряду с этим лишь в 11,1% возникают рецидивы язвенных изменений. В остальных же случаях язвенная болезнь ДПК трансформируется в "язвенную болезнь без язвы". Таким образом, контроль за состоянием слизистой оболочки желудка на основании оценки морфологического статуса недостоверен.

Задачи: повысить достоверность оценки состояния гастроинтестинального барьера с целью обеспечения оптимальной тактики ведения больного, прогнозирования рецидива язвенной болезни, повышение качества жизни больного.

Существенной новизной изобретения является оценка состояния гастроинтестинального барьера у больных после радикальной дуоденопластики путем сочетанного исследования морфометрических и гистохимических показателей. При морфометрическом исследовании определяют толщину слизистой оболочки, количество секреторных клеток желез и высоту фундальных желез до и после операции. При гистохимическом исследовании выявляют уровень содержания муцинов и трефоиловых пептидов. При условии положительной динамики морфометрических показателей и тенденции сохранения темпа синтеза гистохимических показателей уровня содержания муцинов и трефоиловых пептидов прогнозируют безрецидивное течение язвенной болезни ДПК, при любой иной ситуации - риск развития рецидива ЯБ ДПК.

Техническим результатом изобретения является клинико-морфологическое обоснование функциональной ремиссии больного после оперированной язвенной болезни ДПК. Впервые для контроля результатов послеоперативного вмешательства по поводу язвенной болезни ДПК использована оценка состояния защитного барьера желудка по выявленным значимым критериям. Это позволяет четко дифференцировать пациентов, возвращенных к длительному (до 10 лет) образу жизни без жалоб, и категории, требующей продолжения лечения. Способ при использовании позволяет также улучшить качество жизни и ее продолжительность, предупредить возникновение осложнений, повысить степень трудовой, медицинской и социальной реабилитации.

Способ осуществляют следующим образом. Для оценки состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) используют операционный и биопсийный материалы. Забор материала проводят с различных участков СОЖ (в зоне фундального и/или антрального отделов) и со слизистой ДПК. При морфометрическом исследовании определяют толщину слизистой оболочки, количество секреторных клеток желез и высоту фундальных желез. Срезы предварительно окрашивают гематоксилином и эозином по известной методике (Gard W., Marks J. The relationship between the acid autput of stomach following "maximal" histamine stimulation and the parietal cell mass // Clin. Sci. - 1960. - V.19. - P.147-163). Для изучения отдельных параметров компонентов может быть использован и метод компьютерной морфометрии.

Микропрепараты изучают под микроскопом, при увеличении до об 40 × ок 10. Изображения передают через видеокамеру на компьютер и анализируют полученные пикселы.

Результаты морфометрических параметров, полученных от более 100 больных, сведены в табл.1. Из таблицы видно, что после операции РДП в раннем ее сроке происходит снижение толщины СОЖ, увеличение высоты желез за счет гиперплазии мукоцитов, но снижение числа главных и обкладочных клеток.

С удлинением срока наблюдения (более 3 лет после операции) сохраняется тенденция к снижению толщины СОЖ, высоты желез и числа главных и обкладочных клеток, число мукоцитов не снижается. Все перечисленные параметры характерны для нормального течения постоперационного периода и могут рассматриваться как показатели компенсаторно-адаптивного типа.

В группе лиц с рецидивом показатели толщины СОЖ, высоты желез и числа секреторных клеток фундальных желез соответствовали группе лиц с осложненными формами ЯБ ДПК и существенно не менялись, отсутствовал и феномен гиперплазии мукоцитов.

Показатели, характеризующие гистохимические свойства гастроинтестинального барьера, сведены в табл.2. При гистохимическом исследовании использован метод сочетанного обнаружения нейтральных и кислых муцинов (ШИК - реакция - альциановый синий при рН 2,7), реакция Фельгена, окраска альциановым синим и акридиновым желтым, реакция на дисульфидные группы цистина и окраска альциановым синим при рН 2,7 - для выявления трефоиловых пептидов и кислых муцинов. При этом динамика муцинов дана в сочетании нейтральных гликопротеинов (НМ - нейтральные муцины) и сиаломуцинов (KM - кислые муцины). Из табл.2 видно, что у больных после РДП в первые 6 месяцев после операции происходит активация темпа синтеза нейтральных муцинов поверхностными эпителиоцитами, а также активная экструзия муцина с появлением на поверхности покровных эпителиоцитов широкой зоны внеклеточного муцина. Ямочные эпителиоциты проявляют тенденцию к снижению площади апикальной поверхности, занятой секретом. При выявлении трефоиловых пептидов секрет покровных эпителиоцитов обнаруживает реакцию умеренной интенсивности, а мукоциты слабую (или даже в виде следов).

С удлинением срока постоперационного периода (более 3 лет) защитный барьер СОЖ в зоне тела желудка формируется за счет синтеза поверхностными эпителиоцитами нейтральных муцинов, тогда как эпителиоциты желудочных ямок снижают темп синтеза (фовеолярный эффект). При избирательном выявлении трефоиловых пептидов они сохраняются в узкой апикальной зоне покровных эпителиоцитов.

В группе больных с осложнениями в постоперационном периоде отмечается снижение темпа синтеза покровными эпителиоцитами и мукоцитами желез нейтральных муцинов, исчезновение из секрета эпителиоцитов желудочных ямок кислых муцинов, снижение темпа синтеза эпителиоцитами СОЖ трефоиловых пептидов.

Пример 1.

Больная Г., 40 лет, дата поступления 13.05. 2002 г.

Клинический диагноз:

Язвенная болезнь ДПК, хроническое рецидивирующее осложненное течение (кровотечение), фаза ремиссии. Рубцовая деформация ДПК с формированием стеноза ДПК 2 степени. Хронический поверхностный гастрит, Нр - ассоциированный (1+), с базальным кислотообразованием повышенной концентрации и интенсивности, декомпенсированным ощелачиванием, достаточной стимулированной (гистамином) продукции кислоты.

Поступила для планового оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК.

Проведено обследование по известным клиническим методикам (анализ крови, биохимический анализ, уровень глюкозы, коагулограмма, УЗИ, ЭКГ). Взяты биоптаты СОЖ.

19.05.02 выполнена операция: радикальная дуоденопластика, пластика ГПОД, создание арефлюксной кардии.

Для морфологического исследования взяты дополнительно кусочки операционного материала: фрагмент из ДПК. Биоптаты из зоны СОЖ и операционный материал были подвергнуты морфометрическому и гистохимическому исследованиям.

Получены следующие результаты. При морфометрическом изучении СОЖ в зоне дна оказалось, что толщина слизистой составляет 1021 мкмк, высота желез 831, глубина желудочных ямок - 244 мкм, а число обкладочных клеток - 57, главных - 83, а мукоцитов - 17.

Гистохимическое исследование этой же зоны СОЖ показало, что при избирательном выявлении муцинов покровные эпителиоциты содержат в составе секрета высокие концентрации нейтральных муцинов, занимающих всю апикальную зону. В мукоцитах секрет находился в апикальной части, уровень его содержания от низкого до умеренного. Трефоиловые пептиды выявляются в секрете мукоцитов в умеренных, а в секрете муцинов - в низких концентрациях.

Эта больная была приглашена на профилактический осмотр в первые 6 месяцев после операции РДП, а также спустя 4 года после операции. Оказалось, что морфометрические показатели для нее составили (см. табл. 3):

Таблица 3
	Толщина СОЖ (мкм)	Высота желез(мкм)	Глубина желудочных ямок(мкм)	Число секреторных клеток
				ОК	ГК	М
До 6 месяцев	871	801	197	43	69	22
Более 3 лет	802	714	202	33	54	23

Эти цифры указывают на выявленную закономерность в динамике морфометрических параметров. Так, с пролонгированием срока наблюдения отмечается снижение толщины СОЖ, высоты желез, падения числа обкладочных и главных клеток и сохранение повышенного числа мукоцитов.

Гистохимическое изучение срезов в оба срока наблюдения подтвердили сохранение феномена гиперсекреции муцинов поверхностными эпителиоцитами и мукоцитами шеек желез, с некоторой тенденцией к снижению зоны, занятой секретом в эпителиоцитах желудочных ямок. Уровень содержания трефоиловых пептидов в покровных эпителиоцитах не меняется.

Пример 2.

Больная П., 44 года, дата поступления 13.08.2004 г.

Клинический диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки, хроническое рецидивирующее течение, стадия нестойкой ремиссии.

Операция мостовидной дуоденопластики была ей проведена 04. 01. 01 г., катаральный гастрит, Нр - ассоциированный (Нр 3 +) с повышенной базальной кислотопродукцией. Недостаточность кардии.

Обследование по обычным клиническим методикам (анализ крови, биохимический анализ, УЗИ, ФГДС, билирубин, мочевина, амилаза крови, ЭКГ, ЭХОКГ). Взяты биоптаты СОЖ.

Рекомендованы:

1). Эрадикационная терапия.

2). Антисекреторная терапия.

3). Контрольное обследование в РЦФХГ через 2 месяца.

Морфометрическое и гистохимическое изучение биоптатов показало, что толщина СОЖ существенно не снижается - 943 мкм, высота желез - 707 мкм, глубина желудочных ямок - 241 мкм, число ОК, ГК и мукоцитов: 52, 77 и 17 соответственно. При изучении распределения муцина оказалось, что и поверхностные и ямочные эпителиоциты снижают темп синтеза муцинов, что особенно заметно для последних, сохранивших секрет в виде узкой апикальной зоны. Отмечено снижение темпа синтеза и мукоцитами, при этом феномен гиперплазии для этих клеток отсутствовал. На основании полученных данных прогноз неблагоприятный. Действительно, через 2 месяца больная повторно госпитализирована в связи с кровотечением, частыми рвотами.

Больная была прооперирована в экстренном порядке. Выполнено СПВ (селективная проксимальная ваготомия).

Таблица 1
Морфометрическая характеристика СОЖ больных ЯБ ДПК после радикальной дуоденопластики
Группа	Характеристика групп	Толщина слизистой оболочки (мкм)	Высота желез (мкм)	Число ОК	Число ГК	Число мукоцитов
I	Больные ЯБ ДПК (осложненная форма)	970±36,00	737±30,00	51±3,70	88±7,30	16,5±0,68
II	Больные ЯБ ДПК после РДП (до 6 месяцев)	889,9±39,40	803±55,90	45±2,10	70±3,2	24,87±1,35
Р1>0,05	Р1>0,05	Р1>0,05	Р1<0,05	Р1<0,001
III	Больные ЯБ ДПК после РДП (более 3 лет)	806±53,00	724±15,70	39±0,40	55±3,20	25,15±1,83
Р1<,05	Р1>0,05	Р1<0,01	Р1<0,001	Р1<0,001
IV	Больные ЯД ДПК после РДП (с неблагоприятным прогнозом	935±21,2	741±23,00	49±2,30	81±5,20	19±0,20
		Р1>0,05	Р1>0,05	Р1>0,05	Р1>0,05	Р1<0,01
Р2<0,05	Р2>0,05	Р2<0,001	Р2<0,001	Р2<0,01
Примечания.
Р1 - достоверность отличия групп II, III, IV от группы I
Р2 - достоверность отличия группы III от группы IV

Таблица 2
Динамика уровня содержания муцинов и трефоиловых пептидов в эпителиоцитах СОЖ после операции РДП
Изученные вещества	Структуры СОЖ	Больные ЯБ ДПК (до операции)	Больные ЯБ ДПК после РДП (до 6 месяцев)	Больные ЯБ ДПК после РДП (более 3 лет, ремиссия)	Больные ЯБ ДПК после РДП (более 3 лет, осложнение)
	Поверхностный эпителий	Гиперсекреция НМ ⇑	Гипресекреция НМ ⇑ (экструзия)	Гиперсекреция НМ ⇑	Умеренное содержание НМ
Следы КМ
Муцины	Ямочный эпителий	Высокий уровень НМ	Гиперсекреция НМ ⇑ (снижение площади)	Снижение уровня HM	Исчезновение KM
Следы КМ	Умеренное содержание НМ
	Мукоциты желез	Слабо или умеренно НМ		Высокий уровень НМ	Умеренное содержание НМ
			Высокий уровень НМ
	Поверхностный эпителий	Умеренное содержание	Умеренное содержание	Умеренное содержание (экструзия)	Низкое содержание
Трефоиловые пептиды	Ямочный эпителий	Умеренное содержание	Слабая реакция	Слабая реакция (диффузная)	Низкое содержание
	Мукоциты желез	Следы	Следы	Слабо	Следы
Примечания: 1. НМ - нейтральные муцины; 2. КМ - кислые муцины.

Способ прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после радикальной дуоденопластики, включающий исследование биопсийного материала до и после хирургического вмешательства, отличающийся тем, что выявляют морфометрические показатели: толщину слизистой оболочки желудка (СОЖ), высоту фундальных желез и количество секреторных клеток желез, а также уровень гистохимических показателей - содержание муцинов и трефоиловых пептидов в эпителиоцитах СОЖ и при снижении толщины СОЖ, высоты фундальных желез и чисел главных и обкладочных секреторных клеток, активации темпа синтеза нейтральных муцинов поверхностными эпителиоцитами, активной экструзии муцина с появлением на поверхности покровных эпителиоцитов широкой зоны внеклеточного муцина, снижении площади апикальной поверхности занятой секретом в ямочных эпителиоцитах, умеренном содержании трефоиловых пептидов или даже их следов в СОЖ относительно уровня тех же показателей до операции прогнозируют безрецидивное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после радикальной дуоденопластики, а при отсутствии снижения толщины СОЖ, высоты фундальных желез, числа главных и обкладочных клеток, снижения темпа синтеза муцина в поверхностных и ямочных эпителиоцитах, причем в ямочных эпителиоцитах секрет сохраняется в виде узкой апикальной зоны, снижения темпа синтеза трефоиловых пептидов эпителиоцитами СОЖ - прогнозируют осложненное течение с рецидивами.