Способ лечения атрофии зрительного нерва

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения частичной атрофии зрительного нерва. Для этого в теноново пространство к заднему полюсу глаза однократно вводят 1,0 мл 2% комбинированного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина. Способ обеспечивает эффективное лечение за счет замещения гидрогеля собственной соединительной тканью, богатой новообразованными сосудами, обусловливающими реваскуляризацию заднего полюса глаза. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения атрофии зрительного нерва.

Традиционно при атрофии зрительного нерва используются сосудорасширяющие, витаминные препараты, биогенные стимуляторы, физиолечение (электростимуляция зрительного нерва и эндоназальный электрофорез с сосудорасширяющими, витаминными препаратами). Эффективность консервативной терапии при использовании традиционного лечения отмечена в 25% случаев, более обнадеживающие результаты выявлены у больных с глаукомой - в 45% [3].

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ субтеноновой имплантации коллагеновой губки (СИКГ) при глаукоме, заключающийся в имплантации одного фрагмента гемостатической коллагеновой губки. Подготовленный лоскут коллагеновой губки имплантировали в теноново пространство до заднего полюса глазного яблока ближе к зрительному нерву. Эта операция, по данным клинических исследований, стабилизирует и улучшает остроту зрения, расширяет границы периферического поля зрения [2]. Однако в ретробульбарном пространстве коллагеновая губка, разбухая, способна вызывать сдавление сосудов с развитием острой ишемии в заднем отделе глазного яблока с развитием серозного отека и вторичной экссудативной отслойки сетчатки. При попытке сместить один из концов губки кпереди или кзади от места выхода вортикозной вены образуется складка имплантата, что нарушает плотность прилегания ее к склере и снижает эффективность операции [1].

Задача изобретения - улучшение функций зрительного нерва при его атрофии и повышение зрительных функций глазного яблока.

Поставленную задачу решают за счет того, что в качестве биоматериала однократно вводят 1,0 мл 2% комбинированного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина.

Способ осуществляют следующим образом. Пациентам вводят с помощью канюли через небольшой прокол конъюнктивы в теноново пространство ретробульбарно, в нижненосовом квадранте, 1,0 мл стерильного водорастворимого 2% гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 220 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина. Шов на колотую рану конъюнктивы не накладывают. В послеоперационном периоде больные в качестве стандартной противовоспалительной терапии получают капли: Sol. Dexamethasoni 0,1%, Sol. Cipromedi 0,3%, парабульбарные инъекции: Sol. Dexamethasoni 2 мг, Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 0,5 мг, 7 дней.

Было пролечено 7 пациентов мужского пола с атрофией зрительного нерва после перенесенной черепно-мозговой травмы в возрасте от 18 до 25 лет. У пациентов определялись острота зрения, критическая частота слияния мельканий, лабильность зрительного нерва, проводились биомикроскопия, офтальмоскопия, биометрия, рефрактометрия, электроретинография, тонография, тонометрия, периметрия, исследование центрального поля зрения, реоофтальмография с холодовой пробой до операции, после операции (при выписке), через 1, 3 и 6 месяцев.

Предварительные гистологические исследования серийных срезов глазного яблока экспериментальных кроликов в области имплантации хитозанового гидрогеля в теноновом пространстве показали, что возникает асептическая воспалительная клеточная реакция, которая приводит к постепенному лизису, резорбции и замещению гидрогеля собственной соединительной тканью, богатой новообразованными сосудами капиллярного типа, активизирующими перивазальные хориоидоэписклеральные анастомозы, обусловливающими реваскуляризацию заднего полюса глаза.

Ближайшие и отдаленные результаты показали эффективность предлагаемого лечения. В представленной ниже таблице прослеживается положительная динамика средних электрофизиологических показателей и зрительных функций глаза.

Таблица
Результаты обследований пациентов с частичной атрофией зрительного нерва
	динамика электрофизиологических показателей М±m
Показатели	до лечения	после операции	через 1 месяц после операции	через 3 месяца после операции	через 6 месяцев после операции
Острота зрения без коррекции	0,15±0,06	0,16±0,08	0,16±0,08	0,18±0,09	0,20±0,06
Рефракция, диоптрии	-	-2,25±0,25	-2,5±0,25	-2,5±0,25	-2,5±0,25
Острота зрения с коррекцией	0,15±0,06	0,17±0,09	0,18±0,08	0,20±0,06	0,24±0,05
Переднезадний размер, мм	23,54±1,0	23,54±1,0	23,54±1,0	23,54±1,0	23,54±1,0
Среднее отклонение чувствительности нерва от возрастной нормы, dB	-21,72±8,5	-21,65±7,55	-21,86±7,55	-21,86±7,55	-21,86±7,55
Сумма градусов периферического поля зрения, градусы	295±117,5	328±117,5	343±162,5	346±161,0	349±161,5
Порог чувствительности зрительного нерва, мА	486±185,0	454±185,0	437±225,0	437±225,0	435±225,0
Лабильность, Гц	32±6,5	33±15,0	35±15,0	35±15,0	35±15,0
Критическая частота слияния мельканий, Гц	32±4,0	33±10,0	34±10,0	34±10,0	34±10,0
Электроретинограмма волна «а», мА	15±7,0	21,5±5,0	23,5±5,0	22±5,0	22,5±5,0
Электроретинограмма волна «b», мА	54±45,0	96±75,0	96±75,0	90±75,0	95±75,0
Истинное внутриглазное давление, мм рт.ст.	15±5,5	14±5,0	13±5,0	13±5,0	13±5,0
Легкость оттока мм3/мин/мм рт.ст.	0,20±0,12	0,23±0,15	0,25±0,15	0,23±0,15	0,24±0,15
Продукция внутриглазной жидкости, мм3/мин	1,47±0,78	1,47±1,08	1,41±1,26	1,44±1,15	1,40±1,15
Географический коэффициент, промилле	1,59±1,13	1,86±1,15	1,98±1,15	1,90±1,15	1,95±1,15
Пульсовой объем по Кедрову, у.е.	11,08±8,35	12,5±7,8	13,25±7,95	13,1±7,85	13,2±7,9

Из таблицы видно, что острота зрения без коррекции повышается от 0,15±0,06 (перед операцией) до 0,20±0,06 (через 6 месяцев), а с коррекцией - от 0,15±0,06 до 0,24±0,05. Повышение остроты зрения начинается на 7 сутки после операции и длится на протяжении всего периода наблюдения, достигая максимума к 6 месяцу после операции. При этом рефракция глаза практически не меняется, колеблясь в пределах погрешности измерения. Периферическое поле зрения расширяется от 295±117,5 градусов (перед операцией) до 349±161,5 градусов. Эти показатели указывают на повышение зрительных функций глаза после операции.

Географический коэффициент перед операцией, составлявший 1,59±1,13 промилле, что меньше нижней границы нормы, достиг среднего максимального показателя 1,98±1,15 промилле через месяц после операции и уменьшился к 6 месяцу наблюдения до 1,95±1,15 промилле, что соответствует возрастной норме. Показатель пульсового давления по Кедрову до операции составлял 11,08±8,35 у.е., после операции его величина возросла и незначительно менялась в пределах погрешности измерения и составила 13,2±7,9 у.е. к 6 месяцу после операции. Эти параметры показывают усиление внутриглазного кровотока в оперированных глазах, сохраняющееся все 6 месяцев наблюдения пациентов. Усиленное кровоснабжение оболочек заднего полюса глаза обеспечивает повышение зрительных функций.

Порог чувствительности зрительного нерва снизился с 486±185 мА до 435±225 мА к 6 месяцу после операции. Лабильность зрительного нерва постепенно повышается от 32±6,5 Гц до операции до 35±15 Гц к 1 месяцу после операции с сохранением этой величины до 6 месяца наблюдения. Критическая частота слияния мельканий до операции составляла 32±4 Гц, повысилась до 34±10 Гц к 1 месяцу после операции и сохранилась в течение 6 месяцев. У некоторых пациентов регистрировалась микроволновая электроретинограмма до операции, среднее значение волны "а" 15±7 мА, волны "b" - до 95±75 мА соответственно. Эти параметры указывают на улучшение функций прежде ишемизированных участков сетчатки и угнетенных волокон зрительного нерва вследствие усиления кровоснабжения заднего полюса глаза в первые дни после операции и достижение реваскуляризации заднего полюса через месяц после операции. Полученные значения достоверно не меняются через 6 месяцев наблюдения после операции.

Истинное внутриглазное давление снизилось с 15±5,5 мм рт.ст. (до операции) до 13±5,0 мм рт.ст. к 1 месяцу после операции и сохранением до 6 месяцев наблюдения, что указывает на гипотензивный эффект этого вмешательства. Легкость оттока и продукция внутриглазной жидкости меняется в пределах погрешности измерения, составляя, в среднем, 0,23±0,15 мм³/мин/мм рт.ст. и 1,44±1,08 мм³/мин. Переднезадний размер глаза не менялся весь период наблюдения и составил в среднем 23,54±1,0 мм.

Клинический пример: Пациент И., 18 лет. Из анамнеза известно, что около двух лет назад получил черепно-мозговую травму. Зрение на обоих глазах стало снижаться через полгода после травмы. На основании жалоб, анамнеза, биомикроскопии, офтальмоскопии, электрофизиологических исследований поставлен диагноз - частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз. До лечения острота зрения левого глаза без коррекции 0,02, не корригирует, сумма градусов периферического поля зрения 386, порог чувствительности зрительного нерва 320 мА, лабильность зрительного нерва 40 Гц, критическая частота слияния мельканий 40 Гц, волна «а» электроретинограммы 25 мА, волна «b» электроретинограммы 75 мА, переднезадний размер глаза 23,72 мм, истинное внутриглазное давление 13 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,25 мм³/мин/мм рт.ст., продукция внутриглазной жидкости 0,84 мм³/мин, реографический коэффициент 1,67 промилле, пульсовой объем по Кедрову 12,1 у.е.

Пациенту однократно введено в теноново пространство левого глаза, в нижненосовом квадранте, ретробульбарно, с помощью канюли 1,0 мл стерильного водорастворимого 2% гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 98%, молекулярной массой 700 кДа, содержащего в 1 литре раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 220 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина. Шов на конъюнктиву не накладывался. В послеоперационном периоде в течение 7 дней пациент получал стандартную противовоспалительную терапию: капли: Sol. Dexamethasoni 0,1%, Sol. Cipromedi 0,3%, парабульбарные инъекции: Sol. Dexamethasoni 2 мг, Sol. Gentamycini sulfatis 4% - 0,5 мл. В послеоперационном периоде отмечается практически ареактивное течение, незначительная инъекция сосудов конъюнктивы, купировавшаяся на 2-ой день после операции.

На 7-ой день после операции у пациента зарегистрированы следующие показатели левого глаза: острота зрения без коррекции 0,1, не корригирует, сумма градусов периферического поля зрения 440, порог чувствительности зрительного нерва 300 мА, лабильность зрительного нерва 40 Гц, критическая частота слияния мельканий 40 Гц, волна «а» электроретинограммы 25 мА, волна «b» электроретинограммы 100 мА, переднезадний размер глаза 22,72 мм, истинное внутриглазное давление 12,0 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,2 мм³/мин/мм рт.ст., продукция внутриглазной жидкости 0,45 мм³/мин, реографический коэффициент 1,77 промилле, пульсовой объем по Кедрову 13,1 у.е.

Эти изменения показателей указывают на повышение зрительных функций, значительное расширение полей зрения, улучшение функций зрительного нерва при незначительном усилении внутриглазного кровообращения на 7 сутки после операции.

Через 1 месяц после операции у пациента отмечены следующие показатели левого глаза: острота зрения без коррекции 0,1, не корригирует, сумма градусов периферического поля зрения 530, порог чувствительности зрительного нерва 180 мА, лабильность зрительного нерва 40 Гц, критическая частота слияния мельканий 40 Гц, волна «а» электроретинограммы 25 мА, волна «b» электроретинограммы 100 мА, переднезадний размер глаза 22,72 мм, истинное внутриглазное давление 10,0 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,34 мм³/мин/мм рт.ст., продукция внутриглазной жидкости 0,08 мм³/мин, реографический коэффициент 2,16 промилле, пульсовой объем по Кедрову 15,7 у.е.

Данные изменения показателей указывают на продолжающееся улучшение зрительных функций, сохранение повышенного внутриглазного кровообращения к 1 месяцу после операции.

Через 6 месяцев после операции у пациента зарегистрированы следующие электрофизиологические показатели левого глаза: острота зрения без коррекции 0,1, не корригирует, сумма градусов периферического поля зрения 525, порог чувствительности зрительного нерва 180 мА, лабильность зрительного нерва 40 Гц, критическая частота слияния мельканий 40 Гц, волна «а» электроретинограммы 25 мА, волна «b» электроретинограммы 100 мА, переднезадний размер глаза 22,72 мм, истинное внутриглазное давление 11 мм рт.ст., легкость оттока внутриглазной жидкости 0,34 мм³/мин/ мм рт.ст., продукция внутриглазной жидкости 0,08 мм³/мин, реографический коэффициент 2,16 промилле, пульсовой объем по Кедрову 15,7 у.е.

Эти значения указывают на сохранение достигнутых показателей зрительных функций, уровня внутриглазного кровообращения и внутриглазной гидродинамики к шестому месяцу после операции.

Таким образом, после операции отмечается увеличение некорригируемой остроты зрения, расширение полей зрения, увеличение реографического коэффициента, пульсового объема. Полученный результат остается стабильным на протяжении 6 месяцев после операции.

Достоинства предлагаемого способа - малая травматичность при имплантации, образование собственной соединительной ткани, замещающей комбинированный гидрогель, богатой новообразованными сосудами капиллярного типа, активизирующими перивазальные хориоидоэписклеральные анастомозы, обусловливающими усиление кровоснабжения заднего полюса глаза и повышение зрительных функций после операции с сохранением достигнутого эффекта.

Источники информации

1. Балабина О.В. Влияние обработки, хранения склеропластического материала и состояния организма реципиента на эффективность склеропластических операций (клинико-экспериментальное исследование): Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Москва, 2000. - С.20.

2. Свирин А.В., Хоу Сяньжу, Елисеева Т.О. Эффективность субтеноновой имплантации коллагеновой губки при лечении глаукоматозной атрофии зрительного нерва // Вестник офтальмологии. - 2003. - №3. - С.6-8.

3. Чехова Т.А. Применение пептидных препаратов в комплексном лечении частичной атрофии зрительного нерва различного генеза. // Тезисы докладов научно-практической конференции «Пептидные биорегуляторы в офтальмологии». - Новосибирск, 2006. - С.14-17.

Способ лечения частичной атрофии зрительного нерва, включающий введение биоматериала через канюлю в теноново пространство к заднему полюсу глаза с последующей стандартной противовоспалительной терапией, отличающийся тем, что в качестве биоматериала используют 1,0 мл 2%-ного гидрогелевого раствора аскорбата хитозана со степенью дезацетилирования 94-98%, молекулярной массой 100-700 кДа, содержащего в 1 л раствора 200 мг гиалуроновой кислоты, 2 г хондроитинсерной кислоты, 110-440 мкг сывороточного фактора роста крупного рогатого скота, 50 мг гепарина, при этом указанный биоматериал вводят однократно.