Способ оценки адекватности терапии артериальной гипертензии у больных с инфекциями мочевых путей
Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, терапии, нефрологии и урологии. До и через 3-7 дней на фоне проведения антигипотензивной терапии измеряют среднее значение АД, рассчитанное по формуле: диастолическое АД + 1/3 (систолическое АД - диастолическое АД) и среднюю скорость диуреза (Д) в мл/час в течение 4-6 часов. Затем вводят пролонгированные теофиллины в дозе 3 мг/кг и через два часа повторно измеряют среднее АД и среднюю скорость диуреза в течение 4-6 часов. Рассчитывают относительное АД среднее (отн АД сред) по формуле: отн АД сред = (среднее АД Тео/среднее АД исх) × 100% и относительную среднюю скорость диуреза по формуле: отн Д сред = (среднее Д Тео/средний Д исх) × 100%. Рассчитывают исходный коэффициент диуреза давления (КДД) по формуле: КДД = отн Д сред/отн АД сред. После этого рассчитывают изменение коэффициентов диуреза давления по формуле: ΔКДД = КДДтер - КДД исх и отрицательные значения ΔКДД свидетельствуют о неадекватности антигипертензионной терапии в виде снижения физиологической регулирующей АД реакции почек на данный вид и дозу гипотензивной терапии, положительные значения ΔКДД свидетельствуют об адекватности антигипертензионной терапии в виде сохранной физиологической АД регуляции почками. Способ расширяет арсенал средств для оценки адекватности терапии артериальной гипертензии. 2 табл.
Изобретение относится к области медицины, в частности к кардиологии, терапии, нефрологии и урологии.
Адекватное лечение артериальной гипертензии (АГ) является актуальной задачей для снижения смертности и инвалидизации больных. Важным при лечении АГ у больных с инфекциями мочевых путей является проведение такой гипотензивной терапии, которая не только позволяет достигнуть целевого уровня АД, но при этом и способствует сохранению функции органов-мишеней, и в частности, функции основного органа, регулирующего АД - почек. В связи с этим проведение нагрузочных тестов оправдано с целью оценки функции органов-мишеней при АГ, эффективности лечения и определения степени риска.
Известны методы оценки адекватности антигипертензивной (АГТ) терапии по величине перфузии в результате определения центральной гемодинамики с использованием тетраполярной реографии, сохранности скорости клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга [6], уровню креатинина крови для оценки функции почки на данном уровне АД, оценке микроциркуляции по биомикроскопии конъюнктивы и ногтевого ложа, оценке микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флуометрии, инвазивной и транскутанной полярографии с определением тканевого газообмена и микроциркуляции на данном уровне АД. Однако эти методы не учитывают как реакцию механизмов долговременной регуляции АД, и прежде всего реакцию почек на изменение АД с последующим изменением его регуляции, так и изменение выделительной функции почек при снижении АД.
Физиологичным для адекватного лечения гипертензии является не только поддержание АД на определенном уровне, но и сохранение адаптационных реакций долговременной регуляции АД в зависимости от изменяющихся условий.
В поддержании определенного уровня АД играют роль прессорная и депрессорные системы организма, которые подразделяются на системы быстрого реагирования (симпатикотония и барорефлекторные зоны каротидного синуса) и систему долговременной регуляции АД, которая в основном представлена регулирующей функцией почек. Согласно общепринятой теории A.Guyton одним из основных факторов стабилизации повышения АД является изменение механизмов долговременной регуляции АД и в основном, депрессорной функции почки. У лиц с артериальной гипертензией почки перестают увеличивать диурез в ответ на усиление почечного кровотока при повышенном минутном объеме крови при увеличении АД. Другими словами снижается диуретическая реакция почек на повышение АД. То есть происходит снижение "диуреза давления" и стабилизация артериальной гипертензии.
Зависимость выделения мочи от среднего АД - один из длительных механизмов регуляции кровообращения с участием почечной системы регуляции объема [1]. Имеется прямая связь между кровяным давлением и выведением жидкости почками [2]. Эффективность почечной системы регуляции давления зависит от того, насколько изменяется выведение жидкости почками при его колебаниях. В норме, при возрастании давления на 1 мм рт.ст. выделение воды почками повышается на 100%. При повышении АД на 10 мм рт.ст. почечная экскреция должна возрасти в 6 раз. У больных артериальной гипертензией в значительной степени снижается физиологическая способность увеличивать диурез на повышение АД [1, 3], а также в разной степени меняется эта способность на различных гипотензивных препаратах.
Важным при проведении антигипертензивной терапии является эффект ускользания от терапии. Он заключается в снижении эффективности терапии спустя определенный период в связи с тем, что при снижении системного АД и перфузии почки происходит задержка жидкости почкой в виде снижения диуреза и натрийуреза. Данная реакция является компенсаторной, связана в основном с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и направлена на сохранение исходной перфузии почек.
С другой стороны, падение АД ниже нормального уровня сопровождается резким снижением выделения мочи. Физиологическое значение этих процессов для регуляции АД состоит в том, что изменения выделения жидкости почками приводят к соответствующим сдвигам объема внеклеточной жидкости, которые способствуют возврату АД к исходному уровню. Поэтому важно назначить такую гипотензивную терапию, которая не препятствовала бы физиологическому "диурезу давления". Именно поэтому мы предлагаем оценивать сохранение диуреза давления при проведении гипотензивной терапии.
Оценка диуреза давления особенно важна в таких условиях, когда имеются дополнительные факторы, препятствующие реализации диуреза давления. Одним из наиболее частых внешних факторов является появление инфекций мочевых путей (ИМП), которые, являясь самыми распространенными бактериальными инфекциями человека, часто формируют нозологический альянс в виде сочетания у больного и АГ и ИМП.
Появление инфекционного воспаления почек способствует снижению их выделительной функции как у нормотоников, так и у больных с АГ, что может в значительной степени изменить ее течение. Неправильное использование гипотензивных средств еще в большей степени может усугубить нарушение выделительной функции при неадекватном снижении системного, а значит в значительной степени и почечного кровотока.
Оптимальным АД считается такой его уровень, когда с одной стороны не происходит увеличений количества конечных точек осложнений (ИМ, СН, инсульт), а с другой стороны его уровень достаточен для адекватной перфузии органов и тканей, в том числе почечного кровотока (ПК). ПК - объем крови, проходящий через почки в единицу времени (в норме 1100-1300 мл/мин), т.е почки получают основную массу крови - 20-25% крови от величины сердечного выброса. Почечный кровоток подвержен колебаниям в зависимости от многих факторов: времени суток, положения тела, нервного напряжения, изменений системного АД. Определение ПК возможно прямыми и непрямыми методами. Однако использовать прямые методы (измерение почечного кровотока с помощью флуометра) возможно лишь в эксперименте или в хирургической практике. Непрямые методы основаны на измерении клиренса различных веществ (парааминогиппуровая кислота), также используется метод радиоактивных микросфер и техника вымывания инертных газов. К сожалению, все эти методы достаточно сложны и требуют специальной дорогостоящей техники и мало употребимы в медицинской практике. Кроме того, оценить быструю динамику показателей с помощью подобных методик невозможно. Аналогична ситуация и с определением почечного плазмотока.
Нужно учитывать, что фильтрация в почке зависит от величины АД, эффективного фильтрационного давления (алгебраической суммы противоположно направленных сил гидростатического и коллоидного-осмотического или онкотического давления и гидравлической проницаемости почечных мембран. Таким образом, при увеличении системного АД и почечного кровотока и постоянстве остальных параметров фильтрации величина мочеотделения во многом будет зависеть от увеличения почечного кровотока. С другой стороны, эффект «переключения почки» на более высокий уровень системного АД не только препятствует избыточному мочеотделению с последующим снижением ОЦК и нормализацией АД, но и способствует поддержанием почкой более высокого уровня системного АД.
Таким образом, для клинической практики важно своевременное выявление момента «переключения почки» к более высокому уровню АД для своевременной адаптации АГТ и профилактики последующего формирования стабильной АГ.
Известны также методы оценки адекватности антигипертензивной терапии по величине целевого артериального давления, измеренного аускультативным способом по методу Короткова. Однако цифры целевого АД определяются для всех категорий больных, без учета индивидуальной реакции на снижение АД основного регулирующего органа - почек.
Известны функциональные пробы для изучения функционального состояния почек: проба с белковой нагрузкой, пробы с введением допамина и кофеина. Эти вещества увеличивают почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации. По величине разницы между показателями почечной гемодинамики при нагрузке и в базальных условиях оценивают функциональный резерв почки. Функциональная проба с допамином (фармакологический препарат, аналогичный эндогенному катехоламину дофамину). В/в вводят малые дозы допамина (1,5-2 мкг/мин в течение 2 часов. Малые дозы не влияют на состояние АД и системной гемодинамики, но увеличивают почечный кровоток и КФ. СКФ у здоровых возрастает на 10-15%. Однако этот метод оценивает почечный кровоток без исходного изменения АД.
Возможна оценка определения резерва почечного кровотока с помощью фармакологических вазодилаторов и использованием метода фармакоангионефросцинтиграфии с использованием радиофармпрепарата (99Тс-димеркаптосукциновой кислоты) и введением через 1 мин сосудорасширяющего препарата, с последующим повторением исследования. Оценку проводят по изменению ренально-аортального индекса. Нормальные значения резерва при нагрузке белком +20-30%, допамином и вазодилаторами +30% от исходного уровня. Однако эта проба не оценивает изменение выделительной функции почек и не оценивает зависимость мочеотделения от уровня АД. К сожалению, использование таких нагрузочных тестов в повседневной врачебной практике ограничено низкой переносимостью больными этих проб.
На сегодняшний день нет общепринятых методов оценки адекватности антигипертензивной терапии с точки зрения сохранения скорости клубочковой фильтрации, выделительной функции и сохранности физиологической регулирующей АД функции почки. По современным представлениям тактика ведения пациента с АГ и ИМП во многом зависит от оценки СКФ, величины исходного АД, выделительной функции почки - уровня креатинина и диуреза. Но уровень креатинина - весьма стабильная, медленно изменяющаяся величина, именно поэтому мы предлагаем достаточно быстрый, индивидуализированный, динамичный способ оценки адекватности снижения АД, позволяющий контролировать безопасность гипотензивных мероприятий на фоне скомпроментированной инфекцией почки - оценку диуреза давления у больных с артериальной гипертензией и инфекцией мочевых путей следующим образом: оценка изменений рассчитанного коэффициента диуреза давления для выявления сохранения регулирующей физиологической реакции почек (увеличение диуреза при повышении АД) у больных с ИМП и АГ на фоне антигипертензивной терапии. При этом мы решаем важный для пациента вопрос - сохраняет ли почка физиологическую функцию увеличивать диурез при колебаниях АД на новом, медикаментозно-индуцированном уровне АД, что особенно актуально и чаще нарушается при сочетании АГ с ИМП.
Сущность изобретения - способ оценки адекватности антигипертензивной терапии артериальной гипертензии у больных с инфекциями мочевых путей, оцениваемый по сохранению почками физиологической способности формирования достаточного диуреза давления на новом, медикаментозно индуцированном уровне АД, достигнутом при проведении гипотензивной терапии, путем стимуляции незначительного повышения АД пролонгированными теофиллинами и последующей оценке сохранности функции увеличения диуреза при этом, с помощью расчета разности коэффициента диуреза давления до гипотензивной терапии и на ее фоне, исчисляемого по соотношениям изменений диуреза давления (ДД) и АД после сочетанного использования пролонгированных теофиллинов по отношению к исходному уровню АД и при следующем режиме:
Проба проводится в 2 этапа. Первый этап проводится исходно без гипотензивной терапии. Второй - повторно, через 3-7 дней гипотензивной терапии.
1. Измеряют без гипотензивной терапии исходные значения среднего АД и средней скорости диуреза в мл/час в течение 4-6 часов для исходного определения соотношения АД/диурез. Измерение продолжается 4-6 часов для исключения часовых колебаний АД и диуреза. Среднее АД вычисляют по формуле [8]:
Среднюю скорость диуреза рассчитывают путем деления общего объема мочи, выделенной за 6 часов, на количество часов наблюдения.
2. Стимулируют диурез давления в виде незначительного повышения АД пролонгированными теофиллинами в дозе 3 мг/кг.
3. Измеряют среднее АД и среднюю скорость диуреза в течение 4-6 часов и через 2 часа после стимуляции пролонгированными теофиллинами.
4. Рассчитывают соотношение среднего АД(отн АД сред): отношение среднего АД после стимуляции теофиллинами к среднему исходному АД:
5. Рассчитывают соотношение средней скорости диуреза (отн Д сред): отношение средней скорости диуреза после стимуляции теофиллинами к средней исходной скорости диуреза
6. Рассчитывают исходный коэффициент диуреза давления (КДД): отношение соотношения средней скорости диуреза к соотношению среднего АД:
7. Применяют гипотензивный препарат в течение 3-7 дней.
8. Второй этап пробы проводят на фоне гипотензивной терапии. Измеряют исходные значения среднего АД и средней скорости диуреза в мл/час в течение 4-6 часов на фоне гипотензивной терапии
9. Стимулируют диурез давления в виде незначительного повышения АД пролонгированными теофиллинами в дозе 3 мг/кг на фоне гипотензивной терапии.
10. Измеряют среднее АД и среднюю скорость диуреза в течение 4-6 часов на фоне гипотензивной терапии после стимуляции пролонгированными теофиллинами.
11. Рассчитывают соотношение среднего АД на фоне гипотензивной терапии (отн АД сред. терап.): отношение среднего АД после стимуляции теофиллинами к среднему АД, достигнутому на гипотензивной терапии до стимуляции теофиллинами:
12. Рассчитывают соотношение средней скорости диуреза на фоне гипотензивной терапии (отн Д сред. терап.): отношение средней скорости диуреза после стимуляции теофиллинами к средней постгипотензивной скорости диуреза
13. Рассчитывают коэффициент диуреза давления на фоне гипотензивной терапии (КДД терап.): отношение соотношения средней скорости диуреза к соотношению среднего АД
14. Рассчитывают разность коэффициентов диуреза давления: разность значений коэффициента диуреза давления на фоне гипотензивной терапии и исходного коэффициента диуреза давления.
ΔКДД=КДД тер-КДД исх
15. Корректируют гипотензивную терапию в зависимости от полученных результатов.
Способ предложен для пациентов с АГ и ИМП (наличие лейкоцитурии и/или бактериурии), нуждающихся в подборе адекватной гипотензивной терапии.
Способ неприемлем для больных, имеющих изменения онкотического и/или осмотического давления крови (гипергликемия), поскольку это будет препятствовать диурезу при повышении АД, это больные с гипопротеинемией (нефротический синдром, печеночно-клеточная недостаточность с гипоальбуминемией, алиментарная гипопротеинемия и др.), пациенты с гидремией и/или анемией (уровень гематокрита менее 35%), беременным, пациентам с гипернатриемией более 145 мкмоль/л, пациентам, имеющим противопоказания к теофиллину, больным, имеющим механическую обструкцию мочевых путей, больным с олигоанурией, со злокачественной и/или рефракторной артериальной гипертензией, исходный уровень АД более 180/105 мм рт.ст. и/или гипертоническими криз, поскольку требуется неотложная гипотензивная терапия.
С целью оценки адекватности антигипертензивной терапии предложен важный для больных ИМП критерий сохранения адекватного диуреза на данном уровне АД - то есть сохранение оптимального диуреза давления, что является весьма важным для ауторегуляции у больных, имеющих АГ.
С целью моделирования физиологического колебания АД (повышения) при имеющейся АГ и оценке ДД предложено сочетанное использование стимуляции АД и последующего расчета прироста АД и диуреза, ему соответствующего.
Для включения физиологического механизма увеличения диуреза при повышении АД относительно исходного уровня предложен метод фармакологической стимуляции АД под воздействием пролонгированных форм теофиллинов.
Выбор данного способа стимуляции сделан на основании того, что он достаточен для незначительного повышения АД с одной стороны, а с другой стороны в предложенных формах и дозировках не оказывает побочных негативных влияний на сердце, мозг и другие органы-мишени при АГ.
Обоснование режимов диагностической пробы.
1. Исходно измеряют среднее АД и скорость диуреза (мл/час) без гипотензивной терапии в течение 4-6 часов для исходного определения соотношения АД/диурез. Измерение продолжают 4-6 часов для исключения часовых колебаний АД и диуреза и вычисления средних показателей. Измерение АД и диуреза в течение 3-х и менее часов не позволит учесть колебания этих показателей в течение дня. Измерение более 6 часов технически затруднено, поскольку необходимо еще время для проведения стимуляции и второго этапа пробы в этот же день.
2. Незначительное повышение АД и стимулированное этим увеличение диуреза давления пролонгированными формами теофиллинов в дозе 2,5-3 мг/кг. Выбор теофиллинов связан с тем, что с одной стороны они способны повышать АД, а с другой в предложенных дозах не обладают такими побочными эффектами других групп препаратов, способных повышать АД (симпатомиметики, холинолитики) как кардиотоксичность и аритмогенный эффект. Пролонгированные формы теофиллинов - поскольку для проведения пробы требуется постоянная концентрация теофиллинов в течение нескольких часов, а при использовании коротких форм концентрация их падает уже через 1 час, в то же время пиковая концентрация препарата весьма высока. Теофиллины имеют достаточно узкое терапевтическое окно. Мы рекомендуем дозу 2,5-3 мг/кг - доза менее 2,5 мг/кг неспособна значимо повысить АД, особенно у лиц, имеющих быстрый метаболизм теофиллина (молодой возраст, курильщики, злоупотребляющие кофе и зеленым чаем). Доза 3 мг/кг способна повысить АД, системный кровоток и перфузию почек поскольку обеспечивает оптимальную концентрацию теофиллина в крови 10 мкг/мл. Доза более 3 мг/кг создает сывороточную концентрацию 10-20 мкг/мл, что ассоциировано с появлением побочных эффектов, таких как тошнота, аритмия, тремор.
3. Измеряют изменения АД и стимулированную среднюю скорость диуреза через 2 часа после приема пролонгированных теофиллинов и продолжают в течение 4-6 часов. Для достижения пиковой концентрации теофиллинов необходимо 1,5-2 часа. Период полужизни пролонгированных теофиллинов составляет 8,7 часов у взрослых и до 9,8 часов у пожилых. Таким образом измеряют АД и диурез через 1,5-2 часа после приема препарата и продолжают до 8 часов после приема теофиллинов.
4. Рассчет соотношения среднего АД. Для оценки изменений среднего АД под влиянием стимуляции пролонгированными теофиллинами артериальной гипертензии рассчитывают показатель соотношения среднего АД, то есть среднее АД под влиянием теофиллина (среднее АДтео) в процентах от исходного уровня среднего АД (среднее АД исх), который принимают за 100%, в качестве показателя исходного "чистого" значения АД без влияния гипотензивной терапии и теофиллинов. Таким образом, на основании составления простой пропорции мы предлагаем формулу соотношения среднего АД (отн АД сред):
5. Расчет соотношения средней скорости диуреза. Для оценки изменений средней скорости диуреза под влиянием стимуляции пролонгированными теофиллинами АД рассчитывают показатель соотношения среднего диуреза, то есть средняя скорость диуреза под влиянием теофиллина (средний Дтео) в процентах от исходного уровня средней скорости (средний Д исх), который принимают за 100%, в качестве показателя исходной "чистой" средней скорости диуреза без влияния гипотензивной терапии и теофиллинов. Таким образом, на основании составления простой пропорции мы предлагаем формулу соотношения средней скорости диуреза (отн Д сред):
6. Рассчет коэффициента диуреза давления. Предложен для выявления сохранности физиологической диуретической реакции почек при повышении АД относительно исходного уровня. Поскольку диурез давления зависит от изменения АД, показателя онкотического и осмотического давления, то при неизменности двух последних показателей возможно рассчитать коэффициент диуреза давления (КДД) на основании изменений только АД и средней скорости диуреза как соотношение этих показателей:
7. Применяют гипотензивный препарат в течение 3-7 дней. Выбор гипотензивного препарата определяется врачом, обычно исходя из индивидуальных особенностей пациента. Применение АГТ 3-7 дней до проведения второго этапа пробы. Необходимо развитие полного эффекта гипотензивных препаратов, в том числе не только гемодинамического собственно снижение АД, но и полного включения компенсаторных механизмов при снижении АД (активация симпатической, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшение натрий-уреза, снижение диуреза давления)
8. Повторно измеряют АД и скорость диуреза (мл/час) на фоне гипотензивной терапии в течение 4-6 часов (обоснование смотри пункт 1)
9. Повторно стимулируют диурез давления в виде незначительного повышения АД пролонгированными теофиллинами в дозе 3 мг/кг на фоне гипотензивной терапии (обоснование смотри пункт 2)
10. Повторно измеряют изменения АД и стимулированный диурез давления 4-6 часов на фоне гипотензивной терапии (обоснование смотри пункт 3)
11. Рассчитывают соотношение среднего АД на фоне гипотензивной терапии: отношение среднего АД к после стимуляции теофиллинами к среднему постгипотензивному АД. Для оценки изменений среднего АД под влиянием стимуляции артериальной гипертензии пролонгированными теофиллинами на фоне проведения гипотензивной терапии рассчитывают показатель соотношения среднего АД на фоне лечения, то есть среднее АД под влиянием теофиллина на фоне гипотензивной терапии (среднее АДтео) в процентах от уровня среднего АД на фоне антигипертензивного лечения (среднее АД терап), который принимался за 100%, в качестве показателя исходного значения АД под влиянием гипотензивной терапии. Таким образом, на основании составления простой пропорции нами была предложена формула соотношения среднего АД на фоне гипотензивной терапии (отн АД сред. терап):
12. Рассчитывают соотношение средней скорости диуреза на фоне гипотензивной терапии: отношение средней скорости диуреза после стимуляции и теофиллинами к средней скорости диуреза. Для оценки изменений средней скорости диуреза на фоне гипотензивной терапии под влиянием стимуляции пролонгированными теофиллинами АД рассчитывают показатель соотношения среднего диуреза, то есть средней скорости диуреза под влиянием теофиллина на фоне антигипертензивной терапии (средний Дтео) в процентах от исходного уровня средней скорости диуреза под влиянием гипотензивных препаратов (средний Д терап), который принимался за 100%, в качестве показателя исходной средней скорости диуреза под влиянием гипотензивной терапии. Таким образом, на основании составления простой пропорции нами была предложена формула соотношения средней скорости диуреза на фоне гипотензивной терапии (отн Д сред. терап):
13. Рассчитывают коэффициент диуреза давления на фоне гипотензивной терапии: отношение соотношения средней скорости диуреза к соотношению среднего АД. Предложен для выявления сохранности физиологической диуретической реакции почек на фоне гипотензивной терапии при повышении АД относительно исходного индуцированного антигипертензивными препаратами уровня. Поскольку диурез давления зависит от изменения АД, показателя онкотического и осмотического давления, то при неизменности двух последних показателей возможно рассчитать коэффициент диуреза давления (КДД терап) на основании изменений только АД и средней скорости диуреза на фоне лечения как соотношение этих показателей:
14. Рассчитывают разности коэффициента диуреза давления. Разность значений коэффициента давления (ΔКДД) на фоне гипотензивной терапии (КДД терап) и исходного коэффициента давления (КДД исх) рассчитывают по формуле: ΔКДД=КДД терап-КДД исх
Интерпретируют полученные результаты:
- снижение КДД свидетельствует о сниженной физиологической регулирующей АД реакции почек на данном виде гипотензивной терапии и дозе получаемого препарата (отрицательные значения ΔКДД);
- сохранение или повышение КДД (положительные значения ΔКДД) свидетельствует о сохранении физиологической долговременной АД-регуляции почками, что является важным показателем для подбора индивидуализированной антигипертензивной терапии.
Таким образом, при отрицательных значениях ДКДД необходима коррекция вида гипотензивной терапии для оптимизации физиологической регулирующей АД реакции почек.
15. Корректируют гипотензивную терапию в зависимости от полученных результатов.
Для оценки адекватности АГТ предлагается способ оценки изменения диуреза давления, что в достаточной мере характеризует сохранение механизмов собственной долговременной регуляции АД у больных АГ и скомпроментированной инфекцией почкой. Своевременное выявление уменьшение диуреза давления будет способствовать ранней диагностике «ускользания» от антигипертензивной терапии с одной стороны, а с другой стороны предотвратит развитие преренальной почечной недостаточности на фоне относительной гипоперфузии у больных с АГ и ИМП. Метод направлен для верификации функционального состояния почек при данном уровне АД на гипотензивной терапии. Метод применим в общей медицинской практике как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях, поскольку является неинвазивным, бескровным и достаточно безопасным, что позволяет использовать его повторно для оценки каждой ступени антигипертензивной терапии.
Результаты эксперимента:
Приводим пример исследования адекватности антигипертензивной терапии по изменению коэффициента диуреза давления у пациента П., 45 лет с диагнозом: Артериальная гипертензия, 2 степени повышения АД, 2 стадии, риск 3. Хронический пиелонефрит, стадия обострения. СН 1. ХПН 0.
При поступлении АД пациента составляло 160/105 mm Hg, в анализе мочи определялась бактериурия более 105 микроорганизмов в 1 мл мочи, лейкоцитурия 12 тыс. (анализ по Нечипоренко). Больному начата антибактериальная терапия и гипотензивная терапия амлодипином в дозе 10 мг/сут.
Приводим пример рассчета изменения коэффициента диуреза давления по предлагаемой нами методике оценки адекватности антигипертензивной терапии.
В качестве референтного метода больному использована проба Реберга - оценка функции почки, а именно клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.
Исходное АД=160/105 mm Hg, то есть величина среднего АД составляет 105+1/3×(160-105)=123,3 mm Hg.
Исходный диурез за первые 6 часов наблюдения составил 480 мл, следовательно средняя скорость диуреза составила 480:6=80 мл/ч.
По результатам пробы Реберга в 1-е сутки показатель скорости клубочковой фильтрации составил 130 мл/мин, уровень сывороточного креатинина составил 0,082 ммоль/л, при минутном диурезе 1,33 мл/мин.
До назначения гипотензивной терапии была проведена стимуляция АД применением пролонгированным теофиллином («Теодур» в дозе 200 мг) с последующим подсчетом среднего АД и скорости диуреза.
АД пациента через 2 часа после применения пролонгированного теофиллина составило 170/108 mm Hg, следовательно среднее АД=108+1/3×(170-108)=128,7 mm Hg.
Диурез за последующие 6 часов после применения пролонгированного теофиллина составил 600 мл, следовательно средняя скорость диуреза составила 600:6=100 мл/ч.
На основание полученных данных нами было вычислены соотношения изменений среднего АД и средней скорости диуреза:
Соотношение среднего 
Рассчитываем коэффициент диуреза давления: 
Больному была назначена гипотензивная терапия амлодипином в дозе 10 мг/сут. Через 7 дней нахождения пациента на гипотензивной терапии проводился 2-й этап пробы.
АД на фоне гипотензивного препарата составило = 140/90 mm Hg, то есть величина среднего АД составляет 90+1/3×(140-90)=106,6 mm Hg.
Исходный диурез за первые 6 часов наблюдения составил 540 мл, следовательно средняя скорость диуреза составила 540:6=90 мл/ч.
По результатам пробы Реберга за 7-е сутки гипотензивной терапии показатель скорости клубочковой фильтрации составил 69 мл/мин, уровень сывороточного креатинина составил 0,128 ммоль/л, при минутном диурезе 1,5 мл/мин.
На фоне гипотензивной терапии была проведена стимуляция АД применением пролонгированным теофиллином («Теодур» в дозе 200 мг) с последующим подсчетом среднего АД и скорости диуреза.
АД пациента через 2 часа после применения пролонгированного теофиллина составило 150/95 mm Hg, следовательно среднее АД=95+1/3×(150-95)=113,3 mm Hg.
Диурез за последующие 6 часов после применения пролонгированного теофиллина на фоне гипотензивной терапии составил 564 мл, следовательно средняя скорость диуреза составила 564: 6=94 мл/ч.
На основание полученных данных нами было вычислены соотношения изменений среднего АД и средней скорости диуреза на фоне гипотензивной терапии:
Соотношение среднего 
Рассчитываем коэффициент диуреза давления:
Рассчитываем разницу коэффициента диуреза давления:
ΔКДД=0,97-1,197=(-0,23).
Интерпретация результатов: поскольку у пациента П. разница КДД является отрицательной величиной, мы констатируем, что на данном виде гипотензивной терапии (амлодипин 10 мг/сут) уменьшилась ауторегулирующая способность почек отвечать увеличенным диурезом при нагрузке артериальным давлением.
И по результатам пробы Реберга, достаточно трудоемкого и дорогостоящего лабораторного метода, применяемого в основном в условиях стационара, мы видим значимое снижение скорости клубочковой фильтрации, что сопровождалось незначительным увеличением уровня сывороточного креатинина.
Пациенту была снижена доза амлодипина до 5 мг/сут и добавлен периндоприл в начальной дозе 2 мг/сут. На фоне данной низкодозовой комбинированной терапии достигнуто АД 130/80 mm Hg, КДД составил 1,2, при этом разница КДД была положительной величиной (0,03). Пациент продолжил данный вид гипотензивной терапии.
Ниже в таблице 1 представлены результаты диагностики изменения диуреза давления у больных артериальной гипертензией и инфекцией мочевый путей по данным предлагаемого способа оценки диуреза давления после использования пролонгированных теофиллинов исходно и на АГТ. Для примера в качестве гипотензивного средства выбран амлодипин.
| Табл.1. | |||||||||||||||
| Результаты изменения коэффициента диуреза давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с инфекцией мочевых путей при проведении гипотензивной терапии. | |||||||||||||||
| N пациента | Исходное среднее АД | Стимулированное среднее АД | Соотношение среднего АД | Исходная средняя V диуреза | Средняя V диуреза на фоне тео | Соотношение средней V диуреза | Исходный коэффициент диуреза давления | Среднее АД на фоне АГТ | Стимулированное среднее АД на фоне АГТ | Соотношение среднего АД на АГТ | Средняя V диуреза на фоне АГТ | Средняя V диуреза на фоне АГТ и тео | Соотношение средней V диуреза | КДД на АГТ | Разность КДД |
| 1 | 123,3 | 128,7 | 104,35 | 80 | 100 | 125 | 1,197 | 106,6 | 113,3 | 106,3 | 90 | 94 | 104 | 0,97 | -0,23 |
| 2 | 113,3 | 115,6 | 102 | 85 | 100 | 117 | 1,147 | 109,6 | 113,3 | 103,3 | 90 | 105 | 116 | 1,12 | -0,02 |
| 3 | 124,66 | 128,33 | 102,94 | 70 | 85 | 121 | 1,175 | 113 | 116,33 | 102,94 | 75 | 110 | 146,6 | 1,42 | 0,24 |
| 4 | 114 | 118 | 103,5 | 75 | 80 | 106,7 | 1,03 | 100 | 106 | 106 | 85 | 90 | 105,88 | 0,99 | -0,04 |
| 5 | 125 | 128 | 102,4 | 98 | 100 | 102 | 0,996 | 120 | 115,66 | 96,38 | 80 | 120 | 150 | 1,55 | 0,56 |
| 6 | 123,33 | 127,3 | 103,22 | 94 | 100 | 106,38 | 1,03 | 107,33 | 111,33 | 103,73 | 90 | 110 | 122,22 | 1,17 | 0,14 |
| 7 | 110,6 | 109,33 | 98,85 | 78 | 84 | 107,69 | 1,089 | 103,3 | 108 | 104,55 | 86 | 105 | 122,09 | 1,168 | 0,08 |
| 8 | 109,66 | 112,66 | 102,73 | 41 | 52 | 126,82 | 1,234 | 90 | 95 | 105,55 | 62 | 85 | 137,09 | 1,298 | 0,06 4 |
| 9 | 118,33 | 120 | 101,41 | 42 | 48 | 114,28 | 1,126 | 93,33 | 100 | 107,14 | 46 | 65 | 141,3 | 1,318 | 0,19 2 |
| 10 | 108,33 | 110,66 | 102,15 | 67 | 70 | 104,47 | 1,022 | 83,33 | 93,33 | 112 | 98 | 115 | 117,34 | 1,047 | 0,02 5 |
| Примечания: | |||||||||||||||
| АД - артериальное давление (mm Hg). | |||||||||||||||
| V - скорость диуреза (мл/час) | |||||||||||||||
| КДД - коэффициент диуреза давления | |||||||||||||||
| тео - пролонгированный теофиллин | |||||||||||||||
| АГТ - антигипертензивная терапия |
Таким образом сохранение диуреза давления оценивается по динамике коэффициента АД/диурез на фоне использования пролонгированных теофиллинов при проведении АГТ:
Сохранение или увеличение КДД относительно исходного уровня - демонстрирует сохранение физиологической функции почек усиливать скорость диуреза при повышении АД.
Снижение КДД - говорит о том, что физиологическая реакция почек отвечать диурезом при повышении АД снижена и это вскоре приведет к следующим последствиям: повышенной задержке жидкости почками в ответ на гипотензивную терапию, ускользание от АГТ - развитие рефрактерности, развитие почечной недостаточности в силу развития относительной гипоперфузии почек. Верификация сниженного КДД требует или смены гипотензивного препарата, или уменьшения дозы гипотензивного препарата, или использование средств, коррегирующих диурез давления (мочегонные, улучшающие микроциркуляцию почек и др.)
Сравнение с ранее известными: Ниже в таблице 2 представлены результаты изменения функции почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с инфекцией мочевых путей до начала АГТ и во время ее проведения на основании данных изменения пробы Реберга и данных предлагаемого способа оценки адекватности антигипертензивной терапии у данной категории больных.
| Табл.2. | ||||||||
| Результаты изменения функции почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с инфекцией мочевых путей на фоне проведении гипотензивной терапии на основании данных изменения скорости клубочковой фильтрации и азотемии при проведении пробы Реберга и данных предлагаемого способа оценки изменения коэффициента диуреза давления. | ||||||||
| КФ исходная | КФ на фоне АГТ | Уровень креатинина крови исходный (ммоль/л) | Уровень креатинина крови на АГТ (ммоль/л) | КДД до проведения АГТ | КДД на фоне АГТ | Разность КФ на фоне АГТ по сравнению с исходным уровнем | Разность КДД | |
| 1 | 79,96 | 64,71 | 0,088 | 0,082 | 1,197 | 0,97 | -15,25 | -0,23 |
| 2 | 71,07 | 66,12 | 0,066 | 0,118 | 1,147 | 1,12 | -6,54 | -0,02 |
| 3 | 86,23 | 94,20 | 0,065 | 0,066 | 1,175 | 1,42 | 7,97 | 0,24 |
| 4 | 69,49 | 66,78 | 0,066 | 0,070 | 1,03 | 0,99 | -3,01 | -0,04 |
| 5 | 127,24 | 167,22 | 0,088 | 0,086 | 0,996 | 1,55 | 39,98 | 0,56 |
| 6 | 70,14 | 87,17 | 0,088 | 0,086 | 1,03 | 1,17 | 17,03 | 0,14 |
| 7 | 57,61 | 66,00 | 0,088 | 0,082 | 1,089 | 1,168 | 8,39 | 0,08 |
| 8 | 94,45 | 108,06 | 0,092 | 0,092 | 1,234 | 1,298 | 13,61 | 0,064 |
| 9 | 65,96 | 72,67 | 0,098 | 0,094 | 1,126 | 1,318 | 6,71 | 0,192 |
| 10 | 84,32 | 91,09 | 0,079 | 0,076 | 1,022 | 1,047 | 6,77 | 0,025 |
| Выявлена значимая корреляция между изменением скорости КФ на фоне АГТ и изменением коэффициента диуреза давления на АГТ (r=0,745; р=0,013). | ||||||||
| Примечание: | ||||||||
| КФ - скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) | ||||||||
| АГТ - антигипертензивная терапия | ||||||||
| КДД - коэффициент диуреза давления | ||||||||
| r - коэффициент корреляции |
Как мы отмечали выше, и в эксперименте мы видим, что при проведении АГТ у больных с ИМП происходит сопоставимое изменение как скорости клубочковой фильтрации, так и изменение коэффициента диуреза давления.
Эффект: проба с оценкой адекватности АГТ по изменению коэффициента давления позволяет своевременно, динамично оценить и предотвратить снижение функции почек, тем самым профилактировать и задержку жидкости в организме, и ускользание от АГТ, и развитие преренальной почечной недостаточности.
Проба с изменением коэффициента диуреза давления на АГТ у больных с ИМП имеет на 30% большую чувствительность диагностики нарушения функции почек у этой категории больных, чем оценка скорости клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга.
Данный метод позволил диагностировать снижение диуреза давления даже в тех случаях, когда показатель уровня креатинина крови оставался еще сохранным. Важно, что данные выявления отрицательного изменения коэффициента диуреза давления с помощью предлагаемого метода чаще чем показатели скорости клубочковой фильтрации при проведении пробы Реберга совпадали с появлением признаков «ускользания от антигипертензивной терапии» - то есть снижения эффективности ранее эффективной АГТ.
Эксперимент проводили на базе кардиологического, нефрологического, урологического отделения Областной клинической больницы г.Кирова и Кировской государственной медицинской академии, кафедры терапии Института последипломного образования врачей Кировской ГМА, Кировском институте Микробиологии МО РФ. В настоящее время данный метод оценки адекватности антигипертензивной терапии у больных АГ с инфекциями мочевых путей успешно используется в нефрологическом, кардиологическом, урологическом отделении Кировской областной клинической больницы и использовался на 120 пациентах.
Предлагаемый способ оценки адекватности терапии артериальной гипертензии по величине диуреза давления у больных с инфекциями мочевых путей позволил оптимизировать лечение в зависимости от сохранности АД-регулирующей функции почек, вовремя установить ускользание АГ от АГТ, вовремя решить вопрос об изменении терапии, вовремя диагностировать компенсаторную задержку жидкости почками в связи с применяемой гипотензивной терапией и, таким образом, предотвратить последующее ускользание от терапии, то есть повысить эффективность АГТ у больных с АГ и ИМП с 60 до 88%.
Таким образом, по результатам изменений коэффициента диуреза давления своевременное выявление снижения регулирующей АД функции почек позволило
- снизить появление почечной недостаточности при проведении АГТ больным с АГ и ИМП с 11 до 0,5%
понизить частоту эффекта ускользания от АГТ на монотерапии с 35% до 10%
Кроме того, применение данного способа позволяет ограничить назначение пациентам многократных, инвазивных, дорогостоящих и трудоемких методов оценки эффективности АГТ и сохранения клубочковой фильтрации, таких как методы клиренса различных веществ в лабораториях лечебных учреждений, и в значительной степени удешевить процедуру адекватного подбора антигипертензивной терапии больным со скомпроментированными почками, одновременно обезопасив больных от осложнений АГТ.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Guyton A.C. Textbook of Medical Physiology. 5th Ed. - Philadelphia-London: Saunders, 1976.
2. Физиология человека. В 3-х томах. Т.2. Пер с англ. / Под ред. Р.Шмидта, Г.Тевса. - М.: Мир, 1996. - 313 с. - С.539.
3. Физиология человека. В 3-х томах. Т.3. Пер с англ. / Под ред. Р.Шмидта, Г.Тевса. - М.: Мир, 1996. - 198 с. - С.789.
4. Шейман Д.А. Патофизиология почки: Пер. с англ. - М.: Восточная книжная компания, 1997. - 224 с.
5. Norman М. Kaplan, MD. Management of hypertension. Fifth ed. - Durant: Essential Medical Information Systems, Inc., 1993. - 173 p.
6. Нефрология: Руководство для врачей, в 2-х томах. Т.1 / Под ред. И.Е.Тареевой / РАМН. - М.: Медицина, 1995. - 496 с. (прототип)
7. The Merck manual of diagnosis and therapy. Seventeenth ed. /Ed. Mark H. Beers, M.D., Robert Berkow M.D./ N.Y.: Merck Research Laboratories, 1999. - P.1617:1620.
8. (Folkow В., Nell E.) Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1976. - 311.
Способ оценки адекватности антигипертензивной терапии артериальной гипертензии у больных с инфекциями мочевых путей, включающий оценку изменения скорости диуреза на разных уровнях артериального давления (АД), отличающийся тем, что до и через 3-7 дней на фоне проведения антигипотензивной терапии, измеряют среднее значение АД, рассчитанное по формуле:
диастолическое АД + 1/3 (систолическое АД - диастолическое АД)
и среднюю скорость диуреза (Д) в мл/ч в течение 4-6 ч; затем вводят пролонгированные теофиллины в дозе 3 мг/кг и через два часа повторно измеряют среднее АД и среднюю скорость диуреза в течение 4-6 ч, рассчитывают относительное АД среднее (отн АД сред) по формуле:
отн АД сред = (среднее АД Тео/среднее АД исх) × 100%
и относительную среднюю скорость диуреза по формуле:
отн Д сред = (среднее Д Тео/средний Д исх) × 100%;
рассчитывают исходный коэффициент диуреза давления (КДД) по формуле:
КДД = отн Д сред/отн АД сред,
после этого рассчитывают изменение коэффициентов диуреза давления по формуле:
ΔКДД = КДДтер - КДД исх
и отрицательные значения ΔКДД свидетельствуют о неадекватности антигипертензионной терапии в виде снижения физиологической регулирующей АД реакции почек на данный вид и дозу гипотензивной терапии, положительные значения ΔКДД свидетельствуют об адекватности антигипертензионной терапии в виде сохранной физиологической АД регуляции почками.
