Способ определения длительности терминального периода при острой кровопотере

Изобретение относится к области судебно-медицинской экспертизы. Сущность способа определения длительности терминального периода при острой кровопотере заключается в том, что в кардиомиоцитах правого и левого желудочка определяют признаки волнообразной деформации, диссоциации, контрактурных повреждений, а также миоцитолиз и зернисто-глыбчатый распад кардиомиоцитов. При величине волнообразной деформации в более 56,7% клеток, признаков диссоциации в более 70,2%, контрактурных повреждений кардиомиоцитов 2-й и 3-й степени в более 66,8% клеток делают вывод о коротком терминальном периоде. При выявлении признаков волнообразной деформации в 22,3-29,7% клеток, признаков диссоциации в 27,5-39,8% клеток, признаков зернисто-глыбчатого распада в 30,1-38,9% клеток, признаков кардиомиоцитолиза в 39,3-54,1% клеток делают вывод о длительном терминальном периоде 1,5-2,0 часа. Способ позволяет повысить точность определения длительности терминального периода при острой кровопотере. 2 пр.

 

Изобретение относится к судебной медицине, в частности к судебно-медицинской экспертизе.

На сегодняшний день не выявлены объективные признаки определения длительности терминального периода при острой кровопотере.

Разработаны три варианта морфологических изменений, при анализе которых можно выделить: 1) короткий терминальный период с длительностью от 3 до 15 минут (при большой скорости кровопотери из сердца и магистральных сосудов); 2) длительный терминальный период продолжительностью 1,5-2 часа; 3) длительный терминальный период продолжительностью 1-2 суток (Тимофеев И.В. Патология лечения. Руководство для врачей. - СПб. - Северо-Запад. - 1999. - с.157-158).

Основным способом определения длительности терминального периода является выявление состояния крови в полостях сердца и крупных кровеносных сосудах. Жидкая кровь в сердце (без образования свертков) является признаком быстрой смерти и короткого терминального периода. Выявление в полости сердца красных и белых свертков крови является признаком длительного терминального периода (Атлас по судебной медицине / Под редакцией Ю.И.Пиголкина, И.Н.Богомоловой. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2006. - С.55).

Однако данный способ оценки темпа смерти недостаточно точен, так как он не позволяет достоверно судить о длительности кровопотери, зависит от индивидуальных особенностей пострадавшего, состояния системы свертывания крови, наличия патологии печени, развития ДВС-синдрома.

Кроме того, существующий способ определения длительности терминального периода не позволяет оценивать темп смерти с учетом сочетания острой кровопотери с алкогольной интоксикацией, наркотической интоксикацией, черепно-мозговой травмой, что нередко встречается в судебно-медицинской практике.

Задачей изобретения является повышение точности способа определения длительности терминального периода при острой кровопотере.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в том, что в кардиомиоцитах правого и левого желудочка при острой кровопотере определяют признаки волнообразной деформации, диссоциации, контрактурных повреждений, а также миоцитолиз и зернисто-глыбчатый распад кардиомиоцитов, и при величине волнообразной деформации более чем в 56,7% клеток, признаков диссоциации более чем в 70,2% клеток, контрактурных повреждений кардиомиоцитов 2-й и 3-й степени более чем в 66,8% клеток делается вывод о коротком терминальном периоде; при выявлении признаков волнообразной деформации в 22,3-29,7% клеток, признаков диссоциации в 27,5-39,8% клеток, признаков зернисто-глыбчатого распада в 30,1-38,9% клеток, признаков кардиомиоцитолиза в 39,3-54,1% клеток делается вывод о длительном терминальном периоде 1,5-2,0 часа.

Способ осуществляют гистологическим исследованием тканей (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника. - М., - Медицина. - 1996 г. - C.4-50, 339-445):

1. Из области миокарда правого и левого желудочка вырезают по 4 кусочка размерами 1,0×1,0×0,5 см каждый.

2. Кусочки фиксируют в 10% нейтральном забуференном формалине в течение 24 часов.

3. Материал промывают в проточной воде в течение 30 минут, а затем подвергают обезвоживанию и заливке в парафин по следующей схеме: спирт 60,0% - 2 часа, спирт 70,0% - 2 часа, спирт 96,0% - 2 часа, спирт 96,0% - 2 часа, спирт + ксилол (1:1) - 2 часа, ксилол + парафин (1:1) - 2 часа, парафин I 56° - 2 часа, парафин II 56° - 1 час.

4. Кусочки заливают в парафиновые блоки.

5. На ротационном микротоме изготавливают гистологические срезы толщиной 4-6 микрон.

6. Материал подвергают депарафинизации и окраске гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Рего.

7. Для изучения миокарда используют специальные поляризационные фильтры, один из которых (поляризатор) помещается под конденсор микроскопа, а другой фильтр (анализатор) размещается над объективом. Изучают эффект анизотропии, при котором анизотропные диски (А-диски) характеризуются свечением, чередуясь с темными изотропными дисками (I-дисками) (Капустин А.В. Фазово-контрастное и поляризационно-микроскопическое исследования миокарда в судебно-медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза, - 1992. - №3, c.5-10).

8. Полученные данные обрабатывают статистически по методу Стъюдента-Фишера с 95%-ным уровнем статистической достоверности с определением средней арифметической М, средней ошибки средней арифметической m, средней ошибки относительных величин m_p и коэффициента достоверности разности t. Также статистическую обработку производят с использованием таблиц сопряженности, критерия χ² и метода множественных сравнений с поправкой Бонферрони (Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 459 с.).

С помощью данных методов изучались ткани миокарда, полученные при судебно-медицинском и патологоанатомическом исследовании 387 трупов (256 лиц мужского пола и 131 лиц женского пола в возрасте от 23 до 48 лет, погибших от острой кровопотери из магистральных и крупных кровеносных сосудов.

Проведенный статистический анализ установил, что гистологические маркеры фибрилляции и ишемии миокарда можно использовать в качестве критериев диагностики острой кровопотери для определения длительности терминального периода.

Способ определения длительности терминального периода при острой кровопотере апробирован на кафедре судебной медицины Первого Московского Государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова и имеет большое практическое значение.

Пример 1

Согласно акту судебно-медицинского исследования на дне водоема был обнаружен труп мужчины 32 лет, а в 500 метрах от водоема - нож с пятнами крови пострадавшего.

При судебно-медицинском исследовании было выявлено колото-резаное ранение правой верхней конечности с повреждением лучевой артерии. Было определено, что непосредственной причиной смерти явилась не асфиксия при утоплении, а острая кровопотеря.

Следственные органы интересовал вопрос, мог ли пострадавший после нанесения ему колото-резаного повреждения правой верхней конечности самостоятельно преодолеть расстояние от места обнаружения ножа до водоема?

При гистологическом исследовании в миокарде были выявлены признаки волнообразной деформации в 64,5% кардиомиоцитов, признаки диссоциации в 85,2% кардиомиоцитов, контрактурные повреждения в 75,6% кардиомиоцитов. На основании указанных признаков был сделан вывод о коротком терминальном периоде с наступлением смерти через несколько минут после развития кровотечения из поврежденной лучевой артерии. Таким образом, пострадавший не мог самостоятельно преодолеть расстояние в 500 метров от места обнаружение ножа до водоема.

Пример 2

В одном из клинических наблюдений согласно посмертному эпикризу больной 67 лет по поводу рака тела матки было выполнено диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Через 2 часа после операции состояние больной резко ухудшилось, отмечено прогрессивное снижение артериального давления и остановка сердца.

В заключительном клиническом диагнозе причиной смерти больной фигурировало кровотечение в полость малого таза из распадающейся опухоли тела матки.

При секционном исследовании в полости малого таза было выявлено 2000 мл крови. Па серозной поверхности правой боковой стенки тела матки определялся дефект 0,5 см в диаметре со сгустками крови. Дефект в виде канала длиной 2,0 см распространялся через всю толщу миометрия и ткань опухоли в полость матки.

При гистологическом исследовании миокарда были выявлены признаки волнообразной деформации в 26,3% кардиомиоцитов, признаки диссоциации в 32,7% кардиомиоцитов, признаки зернисто-глыбчатого распада в 34,2% кардиомиоцитов, признаки кардиомиоцитолиза в 45,7% кардиомиоцитов. На основании данных признаков был сделан вывод о длительном терминальном периоде и наступлении смерти через 1,5-2,0 часа после развития кровотечения.

Учитывая данные, выявленные на вскрытии, записи в медицинской документации и результаты морфологического исследования был сделан вывод, что дефект образовался благодаря травматическому повреждению тела матки во время диагностического выскабливания, кровотечение из области повреждения возникло за 2 часа до смерти больной и явилось непосредственной причиной смерти.

Способ изобретения позволяет повысить точность определения длительности терминального периода при острой кровопотере.

Благодаря данному способу удалось разграничить случаи смерти от кровопотери с длительным и коротким терминальным периодом, что позволяет судебно-медицинскому эксперту более объективно решать задачи, поставленные ему следственными органами.

Способ определения длительности терминального периода при острой кровопотере, заключающийся в том, что в кардиомиоцитах правого и левого желудочков при острой кровопотере определяют признаки волнообразной деформации, диссоциации, контрактурных повреждений, а также миоцитолиз и зернисто-глыбчатый распад кардиомиоцитов, и при величине волнообразной деформации в более 56,7% клеток, признаков диссоциации - в более 70,2%, контрактурных повреждений кардиомиоцитов 2-й и 3-й степени - в более 66,8% клеток делается вывод о коротком терминальном периоде; при выявлении признаков волнообразной деформации в 22,3-29,7% клеток, признаков диссоциации - в 27,5-39,8% клеток, признаков зернисто-глыбчатого распада в 30,1-38,9% клеток, признаков кардиомиоцитолиза - в 39,3-54,1% клеток делается вывод о длительном терминальном периоде 1,5-2,0 ч.