Способ гибридной трансанальной резекции прямой кишки

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для гибридной трансанальной резекции прямой кишки. Производят трансанальную мобилизацию прямой кишки в проксимальном направлении с сохранением целостности мезоректальной фасции. Дополнительно со стороны брюшной полости производят лапароскопическую медиолатеральную мобилизацию сигмовидной кишки с брыжейкой и тотальную мезоректальную мобилизацию прямой кишки с сохранением целостности нижней брыжеечной артерии и ее ветвей. Выводят прямую кишку с опухолью наружу через анальный канал, производят частичную мезорэктумэктомию, резекцию прямой кишки выше опухоли и формирование ректоанального анастомоза. Способ обеспечивает наличие хорошо кровоснабжаемой низводимой прямой кишки. 2 з.п. ф-лы, 5 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к колоректальной хирургии и проктологии, и может быть использовано при трансанальной резекции прямой кишки для хирургического удаления доброкачественных опухолей, опухолей с подозрением на малигнизацию и с микроинвазивными злокачественными опухолями Т1 прямой кишки при условии локализации опухоли с верхней границей не выше 12 см от зубчатой линии.

Основным способом лечения опухолей прямой кишки является хирургическое лечение, а локализация опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки является самой сложной зоной оперативного вмешательства на прямой кишке.

Общеизвестно, что большинство злокачественных новообразований прямой кишки возникают в доброкачественных образованиях, которые существовали раньше. Таким образом, вопрос выявления и лечения доброкачественных образований и злокачественных (на ранних стадиях их развития) новообразований прямой кишки является чрезвычайно актуальным.

Среди способов удаления доброкачественных образований прямой кишки выделяют открытые - те, что состоят в удалении образования вместе с участком кишки через разрез на передней брюшной стенке (лапаратомию), и местные.

Известные обширные операции по резекции прямой кишки с формированием низких коло-ректальных анастомозов сопряжены с большим количеством осложнений и последующей инвалидизацией пациентов (https://www.mediasphera.ru/issues/endoskopicheskaya-khirurgiya/2014/1/101025-72092015017).

Доступность для местного удаления новообразований дистальных отделов прямой кишки способствовала развитию различных способов их трансанального удаления.

Известно использование трансанальных способов эндоскопического удаления новообразований прямой кишки, выявленных на ранних стадиях их развития, через просвет прямой кишки с помощью специального инструментария (http://proctolog.ua/poleznoe/statyi/transanalnaya-endoskopicheskaya-mikrohirurgiya). Значимым преимуществом трансанальной эндоскопической хирургии является органосохраняющий характер оперативного вмешательства, сохранение функционального состояния прямой кишки и ее запирательного аппарата, что позволяет сохранить качество жизни больного.

Недостатками данных способов являются рецидивы, кровотечения, инфекции, формирование абсцессов/свищей, расхождение швов (https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/transanalnaia_endoskopicheskaia_mikroxirurgia_priamoi_kishki.html).

В настоящее время, несмотря на развитие эндоскопической техники, вопрос лечения распространенных форм доброкачественных опухолей с подозрением на малигнизацию и микроинвазивных злокачественных опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки остается актуальным.

Известна лапароскопическая резекция прямой кишки с трансанальной эндоскопической тотальной мезоректумэктомией. Основным ее отличием от традиционных вмешательств является выделение прямой кишки в противоположном направлении "снизу-вверх" промежностной бригадой хирургов до соединения с абдоминальной бригадой, которой в свою очередь выполняется пересечение сосудов, мобилизация сигмовидной кишки и левого изгиба ободочной кишки (http://www.gnck.ru/chemotherapy_2d.shtml).

Однако методика операции технически сложна для выполнения и сопровождается значимой кровопотерей, травмой нервных структур таза, а послеоперационный период нередко осложняется мочеполовыми растройствами, нагноением лапаротомной раны, вентральной грыжей. Сложность заключается не только в мобилизации дистальной части мезоректума, но и в пересечении кишки дистальнее опухоли. Недостаточная дистальная граница резекции увеличивает риск развития рецидива, а неоднократное прошивание увеличивает риск несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде.

Известен способ трансанальной резекции прямой кишки, при котором по зубчатой линии производится циркулярный разрез стенки прямой кишки. Тупым и частично острым путем производится выделение прямой кишки из окружающих тканей в проксимальном направлении, протягивая мобилизованные отделы через анальный канал, до появления верхнего полюса опухоли на уровне перианальной кожи. После того, как пораженные отделы выводятся через анальный канал наружу, стенка кишки освобождается от клетчатки выше верхнего полюса опухоли на протяжении 1-2 см. Участок стенки кишки, приготовленный для анастомоза, фиксируется за мышечный слой по всей окружности к верхнему краю анального канала. После чего, мобилизованный отдел прямой кишки с опухолью резерцируется и формируется второй ряд швов ректо-анального анастомоза. Применяется при гигантских ворсинчатых аденомах и начальных формах раках нижне-ампулярного отдела прямой кишки (П.В. Еропкин, В.А. Садовничий, Хирургия, 1988, N 11, стр. 32-36).

Известен способ трансанальной резекции прямой кишки, включающий мобилизацию дистальной части прямой кишки через задний проход, протаскивание последней через анальный канал, резекцию ее выше опухоли с формированием ректоанального анастомоза (патент RU 2120237, А61В 17/00, 1998).

Известен способ лечения рака прямой кишки, заключающийся в трансанальном удалении опухоли (Одарюк Т.С, Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А. Хирургия рака прямой кишки. - М.: ООО "Дедалус", 2005. - 256 с.).

Общим недостатком вышеуказанных известных способов является выключение кровотока из системы нижней брыжеечной артерии, что приводит к недостаточному кровоснабжению культи прямой кишки, а методика мобилизации прямой кишки приводит к излишнему натяжению при формировании анастомоза, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Кроме этого, ограничена возможность выполнения резекции прямой кишки и удаления параректальной клетчатки в полном объеме, что в дальнейшем может приводить к рецидиву опухоли.

Известен способ хирургического лечения рака прямой кишки при расположении экзофитной опухоли размером до 2,5-3,0 см на 5-6 см от аноректальной линии, включающий мобилизацию прямой кишки с последующим пересечением слизистой прямой кишки над сфинктером на 2-3 см выше аноректальной линии, мезоректумэктомию, пересечение низведенной кишки выше опухоли на уровне верхнеампулярного отдела и подшивание по окружности к слизистой анального канала (RU 2363394, А61В 17/00, 2009).

Известна методика брюшно-анальной резекции прямой кишки, разработанная для облегчения мобилизации прямой кишки, и, соответственно, улучшения результатов. Включает промежностный этап (просвет прямой кишки ушит кисетным швом; полнослойное циркулярное пересечение прямой кишки; мобилизация в межфасциальном пространстве до уровня тазовой брюшины) и абдоминальный этап - полноценное «соединение» с брюшной полостью осуществлялось при ассистенции абдоминальной бригады хирургов (мобилизация нижних брыжеечных сосудов, пересечение последних после клипировования; выполняется медиалатеральная мобилизация левых отделов ободочной кишки с брыжейкой). После трансанальной мобилизации прямой кишки препарат извлекается через анус. Левые отделы ободочной кишки низводятся и операция завершает формированием коло-анального анастомоза (Практическая онкология. Т. 18, № С-1 - 2017 Результаты трансанальной мезоректумэктомии, выполненной по поводурака прямой кишки - опыт одного центра А.О. Расулов и др., 2016).

Недостатком является высокая перевязка нижнебрыжеечных сосудов и отсепаровка нижнебрыжеечных сосудов от преаортального верхнего гипогастрального сплетения.

Известно, что при раннем локализованном раке прямой кишки (T_1sm3-T₂N0M0) рекомендуется выполнение тотальной или частичной мезоректумэктомии без предоперационного лечения. Основной вид лечения - хирургический. Объем операции - тотальная или частичная мезоректумэктомия в зависимости от локализации опухоли. Адъювантная химиотерапия не проводится (https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/rak-pryamoj-kishki-u- HYPERLINK "https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/rak-pryamoj-kishki-u-vzroslykh_14232/"vzroslykh_14232/).

Наиболее близким к заявляемому способу является известный способ трансанальной резекции дистальных отделов прямой кишки с мезоректумэктомией и формированием ректо-анального анастомоза, включающий наложение анодилятаторов; циркулярное рассечение слизистой оболочки выше зубчатой линии; закрывание просвета кишки; мобилизацию прямой кишки (выделение возможно осуществить до тазовой брюшины, не повреждая целостности фасции, покрывающей мезоректум) - выделение с мезоректум в проксимальном направлении; рассечение мезоректум; выведение пораженного отдела прямой кишки через анальный канал наружу; освобождение стенки кишки от клетчатки до мышечного слоя на 3-5 см выше верхнего полюса опухоли (стенка кишки освобождается от клетчатки до мышечного слоя - скелетизированная прямая кишка на уровне резекции); выполнение резекции отдела прямой кишки с опухолью; проведение дренажных трубок в полость таза; формирование ректо-анального анастомоза. Выше зубчатой линии производится циркулярный разрез слизистой оболочки прямой кишки. Последняя отсепаровывается кверху на протяжении 1-1,5 см и перевязывается, закрывая тем самым просвет кишки. На этом уровне по всей окружности рассекается мышечная оболочка прямой кишки, затем производится ее выделение с мезоректум в проксимальном направлении. Мобилизацию прямой кишки возможно осуществить до тазовой брюшины, не повреждая целостности фасции, покрывающей мезоректум. Кишка выделяется в фасциально-жировом футляре, что позволяет удалить жировую клетчатку с лимфоузлами, окружающую весь орган на всем протяжении. После того, как пораженный отдел выводится через анальный канал наружу, на 3-5 см выше верхнего полюса опухоли стенка кишки освобождается от клетчатки до мышечного слоя. По ходу операции осуществляется тщательный гемостаз. Перед формированием анастомоза через отдельные контрапертуры справа и слева, отступя от анального канала на 4-5 см, в полость малого таза вводятся дренажные трубки и фиксируются к коже. Затем приготовленная стенка прямой кишки фиксируется за мышечный слой по всей окружности узловыми швами к пуборектальной мышце. Далее производится резекция пораженного отдела прямой кишки с опухолью. Края низведенной кишки через все слои фиксируются вторым рядом к верхнему краю анального канала отдельными швами, формируя, таким образом, ректо-анальный анастомоз конец в конец. В течение первых 3-4 дней после операции осуществляется двукратное промывание полости малого таза растворами антисептиков с пассивным адекватным оттоком промывной жидкости (Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Трансанальная резекция прямой кишки с мезоректумэктомией и формированием ректоанального анастомоза, IV. Органосохраняющие методы хирургического лечения дистального отдела прямой кишки, с. 192-195; http://medbe.ru/materials/khirurgiya-kishechnika/transanaanaya-rezektsiya-pryamoy-kishki-s-mezorektumektomiey-i-formirovaniem-rektoanalnogo-anastomoz/). Принят за прототип.

Однако способ по прототипу позволяет удалять опухоли прямой кишки с верхней границей не выше 6-7 см, технически сложен и трудно воспроизводим. Выключение кровотока из системы нижней брыжеечной артерии и ее ветвей провоцирует неадекватное кровоснабжение в низводимой в анальный канал и анастомозируемой части кишки, а предложенная методика мобилизации прямой кишки приводит к излишнему натяжению при формировании анастомоза, что увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Неадекватное кровоснабжение в низводимой кишке приводит к несостоятельности анастомоза (5-15%), длительному лечению и большим экономическим затратам.

Таким образом, анализ уровня техники показывает, что возможности трансанальной резекции прямой кишки в целом ограничены сложностью выполнения, излишним натяжением прямой кишки и неадекватным кровоснабжением, а стандартом является мезоректумэктомия и достижение «негативной» циркулярной и дистальной границ резекции. Эффективность хирургического лечения указанных патологий в целом определяется конкретным способом хирургической операции и направленностью такого лечения на реабилитацию данной категории больных, что делает актуальным дальнейшее совершенствование способов оперативных вмешательств.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое предложение, является обеспечение негативных краев резекции после удаления опухоли дистальных отделов прямой кишки с получением низводимой в анальный канал кишки достаточной для анастомозирования длины с сохраненным артериальным кровоснабжением.

Технический результат заключается в формировании низкого ректо-анального анастомоза с заведомо хорошо кровоснабжаемой низводимой прямой кишкой. В удаленном препарате обеспечены негативные линии резекции.

Сущность изобретения заключается в том, что в способе гибридной трансанальной резекции прямой кишки, включающем трансанальную мобилизацию прямой кишки в проксимальном направлении с сохранением целостности мезоректальной фасции, выведение прямой кишки с опухолью наружу через анальный канал, мезорэктумэктомию, резекцию прямой кишки выше опухоли и формирование ректо-анального анастомоза, особенность состоит в том, что дополнительно со стороны брюшной полости производят лапароскопическую медиолатеральную мобилизацию сигмовидной кишки с брыжейкой и тотальную мезоректальную мобилизацию прямой кишки с сохранением целостности нижней брыжеечной артерии и ее ветвей, для чего лапароскопически мобилизуют проксимальный участок прямой кишки до ранее трасанально мобилизованного ее дистального участка, причем брыжейку сигмовидной кишки мобилизуют до места отхождения нижней брыжеечной артерии от брюшной аорты, при этом трансанальное выделение прямой кишки выполняют острым путем на протяжении 6-7 см выше от уровня ануса, мезоректумэктомию производят частичную, дистальную линию резекции прямой кишки выполняют в промежутке от зубчатой линии до 1-2 см ниже опухоли, а проксимальную линию резекции прямой кишки производят на 3-6 см выше опухоли. Кроме этого, ректо-анальный анастомоз предпочтительно формируют двухрядный; желательно выполняют атравматичной нитью.

Данная совокупность существенных признаков позволяет получить указанный технический результат.

Сохранение целостности брыжеечной артерии и сосудов ее ветвей, обеспеченное за счет того, что нижняя брыжеечная артерия и ее сосуды не пересекаются, позволяет обеспечить неизмененное кровоснабжение во всех отделах прямой кишки. Сохранение кровотока из системы нижней брыжеечной артерии позволяет обеспечить достаточное кровоснабжение низводимой кишки.

Мобилизация сигмовидной кишки позволяет обеспечить достаточную длину сигмовидной кишки, чтобы снизить натяжение между сшиваемыми концами.

Мобилизация мезоректальной клетчатки «снизу-вверх» улучшает онкологические результаты (за счет уменьшения частоты положительного циркулярного края резекции). Тотальная мобилизация прямой кишки снижает сложность ее пересечения и снижает натяжение.

Выполнение мобилизации прямой кишки острым путем позволяет сохранить целостность мезоректальной фасции и мезоректум, что снижает травматизацию и обеспечивает негативный циркулярный край резекции.

Выполнение межфасциального выделения мезоректальной клетчатки острым путем под контролем зрения в бессосудистой зоне при опухолях прямой кишки улучшает непосредственные результаты, при этом достоверно снижая количество послеоперационных осложнений, послеоперационное пребывание больного в стационаре, количество кровопотери, объем гемотрансфузии, не удлиняя при этом время операции (http://izron.ru/articles/aktualnye-problemy-maditsiny-v-rossii-i-za-rubezhom-sbornik-nauchnykh-trudov-po-itogam-mazhdunarodno/sektsiya-44-khirurgiya-spetsialnost-14-01-17/effektivnost-rezultatov-raznykh-metodov-vypolneniya-mezorektumektomii-pri-zlokachestvennykh-novoobra/).

Мобилизация прямой кишки, производимая как трансанально, так и лапароскопически, позволяет выполнить тотальную мезоректальную мобилизацию прямой кишки.

Выполнение тотальной мезоректальной мобилизации прямой кишки (острого межфасциального выделения мезоректальной клетчатки под контролем зрения в бессосудистой зоне при опухолях прямой кишки) без перевязки сосудов позволяет низвести прямую кишку, а также сохранить адекватное кровоснабжение.

Проксимальное пересечение прямой кишки на предлагаемом уровне позволяет выполнить выведение прямой кишки через анальный канал без пересечения и перевязки нижней брыжеечной и верхней прямокишечной артерии, сохраняя ее целостность.

Низведение проксимального отдела прямой кишки через анальный канал позволяет сохранить функцию сфинктерного аппарата. Отсутствие натяжения на сигмовидной кишке и ее брыжейки предотвращает возможность нарушения кровоснабжения кишки с развитием некроза.

Циркулярное ушивание слизистой прямой кишки под визуальным контролем на 1-2 см ниже (дистальнее) опухоли, но не ниже зубчатой линии обеспечивает негативный дистальный край резекции.

Формирование двухрядного ректоанального анастомоза снижает риск несостоятельности анастамоза в послеоперационном периоде. На фиг. 1 схематически изображено состояние после циркулярного прошивания слизистой прямой кишки ниже дистального края опухоли, под контролем зрения; на фиг. 2 схематично изображен момент пересечения прямой кишки на 1-2 см ниже (дистальнее) опухоли, но не ниже зубчатой линии (пунктирной линией обозначены место и границы трансанального выделения прямой кишки с сохранением мезоректальной фасции на протяжении до 6-7 см от уровня ануса); на фиг. 3 схематически изображен лапароскопический этап тотальной мезоректальной мобилизации без перевязки сосудов, без повреждения мезоректальной фасции; на фиг. 4 схематично изображен момент протаскивания мобилизованной прямой кишки через анальный канал (пунктирной линией отмечено место отсечения прямой кишки проксимальнее опухоли с частичной мезоректумэктомией); на фиг. 5 изображен конечный вид сформированного двухрядного ректо-анального анастомоза, после отсечения части прямой кишки с опухолью и частичной мезоректумэктомией.

Возможности трансанальной резекции прямой кишки ограничены сложностью метода и недостаточной мобильностью выделяемой прямой кишки. Обширные операции по резекции прямой кишки с формированием низких коло-ректальных анастомозов сопряжены с большим количеством осложнений и последующей инвалидизацией пациентов. Освоение лапароскопической тотальной мезоректумэктомии (ТМЕ) позволило нам предложить методику гибридной трансанальной резекции прямой кишки с лапароскопической тотальной мезоректальной мобилизацией (ТММ) с частичной мезоректумэктомией.

Предлагаемый способ гибридной трансанальной резекции прямой кишки с лапароскопической тотальной мезоректальной мобилизацией с частичной мезоректумэктомией сочетает в себе трансанальную резекцию прямой кишки и лапароскопическую мобилизацию сигмовидной и прямой кишок без перевязки сосудов системы нижней брыжеечной артерии, с тотальной мезоректальной мобилизацией прямой кишки с частичной мезоректумэктомией. В отличие от прототипа резекция прямой кишки требует мобилизации сигмовидной кишки. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с частью мезоректума под контролем зрения. Собственная фасция остается неповрежденной.

1 этап - трансанальный: производится девульсия ануса, анальный канал 1 максимально разводится для обеспечения достаточного операционного поля. После ревизии анального канала 1 и прямой кишки 2 под контролем зрения циркулярно ушивается слизистая 3 прямой кишки 2 на 1-2 см ниже (дистальнее) опухоли 4, но не ниже уровня зубчатой линии 5, обеспечивая тем самым негативный дистальный край (не указано) резекции. Затем при помощи электрохирурургического инструмента производится циркулярное пересечение стенки прямой кишки 2 сразу перед местом ушивания слизистой 3. Производится мобилизация прямой кишки 2 в проксимальном направлении острым путем с сохранением целостности (без повреждения) мезоректальной фасции 6 и мезоректум 7 на максимально высоту, как правило, на протяжении 6 - 7 см выше от уровня ануса. Производится герметизация анального канала 1 салфеткой.

2 этап - лапароскопический: со стороны брюшной полости устанавливаются троакары (не указано) так же, как при стандартных операциях на прямой кишке. Лапароскопически производится медиолатеральная мобилизация сигмовидной кишки 8 с брыжейкой 9 в эмбриональном слое и тотальная мезоректальная мобилизация прямой кишки 2. Причем, брыжейка 9 сигмовидной кишки 8 мобилизуется до места отхождения 10 нижней брыжеечной артерии 11 от брюшной аорты (не показано), то есть, со стороны брюшной полости производится лапароскопическая мобилизация дистальной трети сигмовидной кишки 8 и ТММ без перевязки нижней брыжеечной артерии 11 и ее ветвей. Нижняя брыжеечная артерия 11 и ее сосуды не пересекаются, т.е. сохраняется их целостность, тем самым обеспечивается неизмененное кровоснобжение во всех отделах прямой кишки 2. Тотальная мезоректальная мобилизация прямой кишки 2 производится лапароскопически циркулярно в эмбриональном слое до уровня дистального участка ранее мобилизованной трансанально прямой кишки 2.

Мобилизованная прямая кишка 2 через анальный канал 1 максимально выводится наружу. Производится частичная мезоректумэктомия с подготовкой прямой кишки 2 к отсечению и анастомозированию. После частичной мезоректумэктомии прямая кишка 2 пересекается на 3-6 см выше проксимального края опухоли 4. Резекция прямой кишки 2 выполняется под контролем зрения. Далее производится формирование предпочтительно двухрядного ректо-анального анастомоза между низведенной кишкой с оставшейся стенкой прямой кишки 2 и анальным каналом 1 желательно атравматичной нитью, в частности 3-0.

Данная операция возможна при опухолях 4 с верхней границей не выше 12 см от зубчатой линии 5.

В ГУЗ «ЛООД» операция выполнена пяти больным. У двух больных по предоперационным морфологическим данным имелись тубулярно-ворсинчатые аденомы прямой кишки с подозрением на малигнизацию. У одного больного - тубулярно ворсинчатая аденома, у двух микроинвазивные злокачественные опухоли. По данным MPT ОМТ и ТРУЗИ прямой кишки опухоли располагались в пределах слизистого слоя, без признаков лимфаденопатии мезоректальной клетчатки. Ворсинчатые опухоли начинались в 1-1,5 см выше от зубчатой линии и циркулярно или на просвета прямой кишки распространялась от 6 до 9 см выше ануса. Микроинвазивные злокачественные опухоли располагались в 1,5 и 3 см выше от зубчатой линии и имели наибольший размер до 2 см.

Нами проведена оценка безопасности и результатов трансанальной резекции прямой кишки с лапароскопической ТММ и частичной мезоректумэктомией. Результаты. Ранних послеоперационных осложнений не наблюдалось. Инфекционные осложнения со стороны п/о раны не встречались. Всем пациентам сформирован ручной ректо-анальный анастомоз. Всем больным удалось обеспечить негативный дистальный край резекции, проксимальная граница резекции у всех больных располагалась в 3 см от края опухоли. По данным патоморфологического заключения у пациентов имелись тубулярно ворсинчатые аденомы, у одного пациента с тяжелой дисплазией, микроинвазивные опухоли с ростом до подслизистого слоя. У всех пациентов отмечена удовлетворительная функция держания.

Выводы.

1. Выполнение трансанальной резекции прямой кишки с лапароскопической тотальной мезоректальной мобилизацией с частичной мезоректумэктомией, возможно у больных с доброкачественными опухолями, в том числе, с подозрением на малигнизацию, и с микроинвазивными злокачественными опухолями.

2. Данная операция возможна при опухолях с верхней границей не выше 12 см от зубчатой линии.

3. Сохранение нижней брыжеечной артерии с выполнением тотальной мезоректальной мобилизации прямой кишки значительно повышает надежность ректо-анального анастомоза за счет улучшения кровоснабжения и отсутствия натяжения сшиваемых тканей, что позволяет отказаться от превентивной колостомии.

4. Выполнение трансанальной резекции прямой кишки с лапароскопической тотальной мезоректальной мобилизацией с частичной мезоректумэктомией позволяет достичь удовлетворительных онкологических и функциональных результатов лечения.

Представляем описания клинических случаев небольших серий пациентов.

ПРИМЕР 1.

Больной С. 1947 г.р.

Диагноз: рак прямой кишки на 4 см StIT1 N0 М0. Поступил в Х/О 1 ГУЗ «ЛООД» с жалобами на умеренную слабость.

В 2015 г фиброколоноскопия с полипэктомией, 2017 г. - трансанальное иссечение опухоли прямой кишки. Находился в НУЗ ДКБ г. Воронеж в 2018 г.

Д-з: Рецидивная ворсинчатая опухоль с участком рака после оперативного лечения 2015 и 2017 г.

Результаты обследований:

Гастроскопия 26.01.2018 г. - Хр. гастродуоденит.

- Рентген органов грудной клетки 06.02.2018 г. - Без патологии.

Фиброколоноскопия на 90 см 26.01.2018 г. - Заболевание прямой кишки. Дивертикулез. Гистология

№210 от 27.02.2018 г. в ЛООД - высокодифф. аденокарцинома.

МРТ малого таза 24.02.2018 г. - Увеличение простаты на фоне ДГПЖ. Косвенные признаки хр. простатита, везикулита. Р-КТ ОБП 01.03.18 г. - Кисты почек.

Консилиум в ГУЗ ЛООД 01.03.2018 г. - Рак прямой кишки на 4 см T1N0M0 2 кл.гр. Госпитализировать в 1 Х/О 13.03.2018 г.

В отделении после предоперационной подготовки 20.03.2018. выполнена операция: трансанальная резекция прямой кишки с тотальной лапароскопической мезоректальной мобилизацией частичной мезоректумэктомией, формирование ручного ректо-анального анастомоза с превентивной трансверзостомией. Продолжительность операции 2 ч 34 м. кровопотеря 50 мл.

Гистология №2370 от 27.03.2018. - в слизистой толстой кишки в области прилежащей к участку с плоскоэпителиальным покровом разрастание высокодифференцированной аденокарциномы, без мтс в л/узлах. В линиях резекции без опухолевого роста.

Послеоперационный период относительно гладкий. Выписан на 16 сутки.

ПРИМЕР 2.

Больной Р. (1964 г.р.)

Диагноз: Рак прямой кишки на 6 см ст 1 с T1N0M0, р ToN0M0 R0G1.

Состояние после ХЛТ СОД 50Гр + 5ФУ 6250 мг. Ворсинчатые опухоли толстой кишки (нисходящая, сигмовидная кишки). Множественные полипы толстой кишки. 1 6 клиническая группа. Состояние после от 06.10.2017. 1б клиническая группа. Дивертикулез толстой кишки.

Данные анамнеза и обследований:

со слов больного около 10 лет назад проводилась колоноскопия с полипэктомией. После этого прошел контрольную КФС 1 раз. Долгое время не наблюдался, колоноскопию не проводил. 06.10.2017 в ГУЗ «ЛООД» проведена колоноскопия с полипэктомией двух полипов, мукозэктомия двух ворсинчатых опухолей. Гистология 7384: в полипе прямой кишки оказались фрагменты умеренно дифференцированной аденокарциномы. Решением консилиума решено провести предоперационную химиолучевую терапию. С 15.11.2017 по 19.12.2017 проходил ХЛТ СОД 50Гр + 5ФУ СД 6250 мг. 19.12.2017 повторный консилиум - рак прямой кишки на 6 см ст 1 cT1N0M0, после ХЛТ СОД 50Гр - рекомендована госпитализация в 1 х/о для оперативного лечения.

Данные обследований:

18.01.2018 МРТ почек: MP картина кист левой почки. Надпочечники без патологических изменений.

05.03.2018 УЗИ ОБП: УЗ признаки диффузных изменений в печени, застойного желчного пузыря, хронического пиелонефрита, кисты в левой почки.

05.03.2018 Р - ОГК: без вторичных изменений.

29.01.2018 MPT ОМТ: MP картина минимальной резорбции опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки без инфильтрации в клетчатку на фоне ХЛТ.

27.10.2017 ЭФГДС: застойная гастропатия, недостаточность кардии.

25.10.2017 Эхо-КС: ФВ 62%

В отделении осмотрен терапевтом - ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз, аортосклероз ХСН 1. Гипертоническая болезнь 2. Риск ССО 2. 15.03.2018 Осмотрен онкоурологом: киста левой почки. ДГПЖ 1 ст. Рекомендовано наблюдение уролога по м/ж. После предоперационной подготовки 22.03.2018 - ЭТН - трансанальная резекция прямой кишки с лапарроскопической тотальной мезоректальной мобилизацией, частичной мезоректумэктомией, формированием ручного ректо-анального анастамоза. Дренирование малого таза. Превентивная траснверзостомия. Продолжительность операции 3 ч 10 минут. Гистология 2456: в глубине изъязвленной слизистой единичные тубулярные структуры с внеклеточным слизеобразованием. Можно думать о выраженном лечебном патоморфозе опухоли; л/у без опухолевого роста.. Швы сняты, заживление первичным натяжением. Больной выписан на 15 сутки.

Больной Б. (1953 г.р.)

Обследован по М/Ж по поводу примеси крови, слизи в кале.

РРС - признаки опухоли прямой кишки с 4 до 8 см на 1/3 окружности кишки.

Р-ОГК без патологии.

ФЭГДС - эритематозная гастроппатия. Полип желудка.

Направлен в ГУЗ «ЛООД» дообследован:

УЗИ ОБП - диффузные изменения в печени.

ФКС опухоль прямой кишки от зубчатой линии протяженностью 6 см на 1/3 окружности.

Гистология №9145 от 21.12.2017 - тубулярно-ворсинчатая аденома.

MPT ОМТ - MP картина объемного образования нижеампулярного отдела прямой кишки с признаками инфильтрации кишечной стенки. Объемного образования мочевого пузыря.

Сигмоскопия - опухоль прямой кишки до 25×20×60 мм Биопсия.

Гистология - №1032 от 06.02.2018 - тубулярно-ворсинчатая аденома с выраженной дисплазией.

Госпитализирован в Х/О 1 22.02.2018.

Сопутствующая патология - гипертоническая болезнь IIСт АГ IIРиск ССО 4 ИМТ 32.79

27.02.2018 - под ЭТН трансанальная ТМЭ с лапароскопической тотальной мезоректальной мобилизацией, частичной мезоректумэктомией, с формированием ручного ректо-анального анастомоза с превентивной трансверзостомией, дренирование малого таза.

Начало операции 9:45, конец операции 12:50.

В послеоперационном периоде без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии на 9 сутки после операции.

Период наблюдения 11 месяцев, признаков рецидива при контрольном осмотре не выявлено.

Предлагаемый способ позволяет выполнять стандартные хирургические операции при опухолях прямой кишки и избежать разреза брюшной стенки, за исключением троакарных вколов; сократить длительность пребывания пациентов в стационаре за счет меньшей травматичности вмешательства. Способ позволяет свести к минимуму интраоперационную травму.

1. Способ гибридной трансанальной резекции прямой кишки, включающий трансанальную мобилизацию прямой кишки в проксимальном направлении с сохранением целостности мезоректальной фасции, выведение прямой кишки с опухолью наружу через анальный канал, мезорэктумэктомию, резекцию прямой кишки выше опухоли и формирование ректоанального анастомоза, отличающийся тем, что дополнительно со стороны брюшной полости производят лапароскопическую медиолатеральную мобилизацию сигмовидной кишки с брыжейкой и тотальную мезоректальную мобилизацию прямой кишки с сохранением целостности нижней брыжеечной артерии и ее ветвей, для чего лапароскопически мобилизуют проксимальный участок прямой кишки до ранее трансанально мобилизованного ее дистального участка, причем брыжейку сигмовидной кишки мобилизуют до места отхождения нижней брыжеечной артерии от брюшной аорты, при этом трансанальное выделение прямой кишки выполняют острым путем на протяжении 6-7 см выше от уровня ануса, мезоректумэктомию производят частичную, дистальную линию резекции прямой кишки выполняют в промежутке от зубчатой линии до 1-2 см ниже опухоли, а проксимальную линию резекции прямой кишки производят на 3-6 см выше опухоли.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что формируют двухрядный ректоанальный анастомоз.

3. Способ по п. 1 или 2, отличающийся тем, что ректоанальный анастомоз выполняют атравматичной нитью.