Способ хирургического лечения ректовагинальных свищей высокого уровня с использованием эктопированного цилиндрического вагинального лоскута с применением биоимпланта (инвагинационный метод с укреплением зоны инвагинации биоимплантом)

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии. Производят мобилизацию цилиндрического вагинального лоскута. Выделяют без повреждения его просвета свищевой ход, являющийся продолжением вагинального лоскута, до кишечной стенки. Оставляя интактной стенку прямой кишки, инвагинируют выделенный цилиндрический лоскут и свищевой ход в просвет кишки, осуществляя их эктопию в прямую кишку с формированием в ее просвете протяженного инвагинированного лоскута с оставлением фиброзных стенок свищевого хода и слизистой влагалища после «выворачивания» в просвете кишки. Накладывают на устье цилиндрического инвагинированного лоскута в кишке швы для его более надежной герметизации. Со стороны влагалища на сформированную площадку укладывают выкроенную по форме пластину - биопластический материал «Permacol», которую фиксируют отдельными узловыми швами, после чего рану во влагалище послойно ушивают. Способ позволяет улучшить результаты хирургического лечения ректовагинальных свищей путем снижения риска развития рецидива заболевания, уменьшить хирургическую травму, оставив интактной кишечную стенку, ликвидировать ректовагинальный свищ без повреждения окружающих структур и анального сфинктера, снизить число рецидивов болезни. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно, к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения высоких ректовагинальных свищей.

Известны следующие способы ликвидации ректовагинальных соустий высокого уровня:

1. Низведение лоскута влагалища.

Недостатками его являются:

При использовании этого метода остается рана в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

2. Низведение лоскута прямой кишки.

Недостатками его являются:

При использовании этого метода остается рана во влагалище;

При изолированном низведении лоскута передней стенки прямой кишки может отмечаться избыточное натяжение низведенного и фиксированного лоскута.

Невозможность использования метода при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).

3. Раздельное ушивание дефектов прямой кишки и влагалища.

Недостатками его являются:

Необходимость значительной мобилизации стенки кишки в проксимальном и дистальном направлении для формирования полноценного межкишечного анастомоза по передней стенке;

Избыточное натяжение на линии швов в прямой кишке при повышении кишечного давления и возникновение рецидива заболевания при прорезывании любого шва;

Сложность репозиции линий швов в прямой кишке и влагалище;

Невозможность использования метода при поражении кишечной стенки (системные заболевания: болезнь Крона; язвенный колит и т.п.).

Прототипом предложенного способа лечения ректовагинальных соустий высокого уровня является инвагинация свищевого хода в просвет кишки при лечении свищей прямой кишки. При ректовагинальных свищах, как правило, протяженности одного лишь свищевого хода недостаточно для полноценной пластики.

Цель изобретения:

- Улучшить результаты хирургического лечения ректовагинальных свищей путем снижения риска развития рецидива заболевания.

Указанная цель достигается за счет формирования цилиндрического лоскута из стенки влагалища и свищевого хода, его эктопии в просвет кишки посредством инвагинации, что обеспечивает полноценную обтурацию ректовагинального соустья за счет соприкосновения раневых поверхностей и надежную защиту раны от кишечного содержимого за счет протяженности инвагинированного в просвет кишки цилиндра, а также дополнительным укреплением ректовагинальной перегородки коллагеновой мембраной. Кишечная стенка при данном способе остается интактной.

Техника операции: производится циркулярный разрез стенки влагалища на расстоянии не менее 1 см от границ свищевого отверстия во влагалище. Мобилизуется цилиндрический вагинальный лоскут, выделяется без повреждения его просвета свищевой ход, являющийся продолжением вагинального лоскута, до кишечной стенки. При этом стенка прямой кишки остается интактной. Выделенный цилиндрический лоскут и свищевой ход инвагинируется в просвет кишки, т.е. происходит эктопия свищевого хода и вагинального лоскута в прямую кишку с формированием в ее просвете протяженного цилиндрического лоскута. При этом фиброзные стенки свищевого хода и слизистая влагалища после «выворачивания» оказываются в просвете кишки, а раневые поверхности -соприкасаются и обтурируют ректовагинальное соустье. На устье цилиндрического инвагинированного лоскута в кишке накладываются швы для его более надежной герметизации. Со стороны влагалища на сформированную площадку укладывается выкроенная по форме пластина (биопластический материал), которая фиксируется отдельными узловыми швами, после чего рана во влагалище послойно ушивается.

Таким образом, предложенный способ позволяет адекватно ликвидировать ректовагинальный свищ, сохранив интактной кишечную стенку, а установка биоимпланта дополнительно укрепляет ректовагинальную перегородку и позволяет разобщить просвет прямой кишки от раны во влагалище.

Клинические примеры:

Больная В., 32 лет, поступила с жалобами на выделение газов и жидкого кала через влагалище.

По данным клинико-инструментального обследования больной установлен диагноз -ректовагинальный свищ высокого уровня.

17.08.2018. больной было выполнено оперативное вмешательство предложенным методом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Отсутствовал болевой синдром. Послеоперационная рана во влагалище зажила первичным натяжением. При стуле пациентка не отмечала вышеуказанных жалоб. На 12 день была выписана.

Сроки наблюдения составили 8 месяцев. Данных за рецидив заболевания нет. Функция анального сфинктера сохранена.

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами хирургического лечения ректовагинальных свищей дает возможность:

Уменьшить хирургическую травму;

Оставить интактной кишечную стенку;

Ликвидировать ректовагинальный свищ без повреждения окружающих структур и анального сфинктера;

Снизить число рецидивов болезни.

Список литературы

1. Колоректальная хирургия / Перевод с английского под редакцией Шелыгина Ю.А., Урядова С.Е. - М: Изд. Панфилова; Бином, 2011, с. 382-384.

2. Основы колопроктологии под редакцией Воробьева Г.И., М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, с. 222-228.

3. Справочник по колопроктологии / под редакцией Шелыгина Ю.А., Благодарного Л.А. - М.: Литтерра, 2014, с. 126-135.

4. Abu Gazala М., Wexner S.D. Management of rectovaginal fistulas and patient outcome. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017 May; 11(5):461-47.

5. Aldekhayel S.A, Sinno H., Gilardino M.S. Acellular dermal matrix in cleft palate repair: an evidence-based review. Plast Reconstr Surg. 2012 Jul; 130(1):177-182.

6. Bruijn H., Maeda Y., Murphy J, Warusavitarne J., Vaizey C.J. Combined Laparoscopic and Perineal Approach to Omental Interposition Repair of Complex Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2018 Jan; 61(1):140-143.

7. Byrnes J.N., Schmitt J.J., Faustich B.M., Mara K.C, Weaver A.L., Chua H.K., Occhino J.A. Outcomes of Rectovaginal Fistula Repair. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017 Mar/Apr; 23(2):124-130.

8. Chen X.B., Liao D.X., Luo C.H., Yu J.H., Zhang Z.Z, Liu G., Li В., Hao Y.J., Liu X.Z. Prospective study of gracilis muscle repair of complex rectovaginal fistula and rectourethral fistula. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2012; 3(7):327-329.

9. Choi J.M., Nguyen V., Khavari R., Reeves K., Snyder M., Fletcher S.G. Complex rectovaginal fistulas after pelvic organ prolapse repair with synthetic mesh: a multidisciplinary approach to evaluation and management. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2012 Nov-Dec; 18(6):366-731.

10. Garcia S., Dissanaike S. Case report: Treatment of rectovaginal fistula with Bioglue(®). Int J Surg Case Rep. 2013 Jan; 16(1):52-55.

11. Hokenstad E.D., Hammoudeh Z.S., Tran N.V., Chua H.K., Occhino J.A. Rectovaginal fistula repair using a gracilis muscle flap.Int Urogynecol J. 2016 Jun; 27(6):965-967.

12. Kaimakliotis P., Simillis C., Harbord M., Kontovounisios C., Rasheed S., Tekkis P.P. A Systematic Review Assessing Medical Treatment for Rectovaginal and Enterovesical Fistulae in Crohn's Disease. J Clin Gastroenterol. 2016 Oct; 50(9):714-721.

13. Kaoutzanis C., Pannucci C.J., Sherick D. Use of gracilis muscle as a "walking" flap for repair of a rectovaginal fistula. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Mar 20. pii: S1748-6815(13)118-6.

14. Kelleher D.C., Henderson P.W., Coran A., Spigland N.A. The surgical management of H-type rectovestibular fistula: a case report and brief review of the literature. Pediatr Surg Int. 2012 Jun; 28(6):653-656.

15. Kin C., Gurland В., Zutshi M., Hull Т., Krummel Т., Remzi F. Martius flap repair for complex rectovaginal fistula. Pol Przegl Chir. 2012 Dec 1; 84(11):601-604.

16. Lambertz А., В., Ulmer T.F., G., Neumann U.P., Klink C.D., Krones C.J. Influence of diversion stoma on surgical outcome and recurrence rates in patients with rectovaginal fistula - A retrospective cohort study. Int J Surg. 2016 Jan; 25:114-117.

17. Lo T.S., Huang Y.H., Dass A.K., Karim N., Uy-Patrimonio M.C. Rectovaginal fistula: Twenty years of rectovaginal repair. J Obstet Gynaecol Res. 2016 Oct; 42(10):1361-1368.

18. Lawal T.A., Chatoorgoon K., Bischoff A., A., Levitt M.A. Management of H-type rectovestibular and rectovaginal fistulas. J Pediatr Surg. 2011 Jun; 46(6):1226-1230.

19. Ommer A., Herold A., Berg E., A., Schiedeck Т., Sailer M. German S3-Guideline: rectovaginal fistula. Ger Med Sci. 2012;10: Doc15.

20. Pinto R.A., Peterson T.V., Shawki S., Davila G.W., Wexner S.D. Are there predictors of outcome following rectovaginal fistula repair? Dis Colon Rectum. 2010 Sep; 53(9): 1240-1247.

21. Schwandner O., Fuerst A., Kunstreich K., Scherer R. Innovative technique for the closure of rectovaginal fistula using Surgisis mesh. Tech Coloproctol. 2009 Jun; 13(2): 135-140.

22. Taskesen F., Arikanoglu Z., Bostanci S., Oguz A., Uslukaya O., Turkoglu A., Veli Ulger В., Вас В.. Rectovaginal fistulas: five year's experience. Clin Ter. 2014; 165(3): 129-132.

23. Tozer P. P-J., Balmforth D., Kayani В., Rahbour G., Hart A.L., Phillips R.K. Surgical management of rectovaginal fistulain a tertiary referral centre: many techniques are needed. Colorectal Dis. 2013 Jan 19:132-136.

24. Unlubilgin E., Ilhan T.T, Sivaslioglu A.A, Dolen I. Is the simple closure technique effective in the treatment of genital fistulas? ISRN Obstet Gynecol. 2013; 2013:672540.

25. You Y.Q, Fu X.Y., Huang K., Song L. Application of acellular allograft dermal tissue patch in the repair of transvaginal rectovaginal fistula. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2012 Dec; 47(12):920-922..

26. Шехтер А.Б. Морфология коллагеновых матриксов для тканевой инженерии биосовместимость, биодеградация, тканевая реакция/ Арх. патологии. - 2015. - Том 77, N 6. - С. 29-38

27. Gottgens K.W., Heemskerk J. Rectovaginal fistula: a new technique and preliminary results using collagen matrix biomesh. Tech Coloproctol. 2014 Sep; 18(9):817-23.

28. Moore RD, Miklos JR, Kohli N. Rectovaginal fistula repair using a porcine dermal graft. Obstet Gynecol. 2004 Nov; 104(5 Pt 2):1165-7.

Способ ликвидации ректовагинальных свищей высокого уровня, основанный на инвагинации свищевого хода в просвет кишки, отличающийся тем, что производят мобилизацию цилиндрического вагинального лоскута, выделяют без повреждения его просвета свищевой ход, являющийся продолжением вагинального лоскута, до кишечной стенки, оставляя интактной стенку прямой кишки, инвагинируют выделенный цилиндрический лоскут и свищевой ход в просвет кишки, осуществляя их эктопию в прямую кишку с формированием в ее просвете протяженного инвагинированного лоскута с оставлением фиброзных стенок свищевого хода и слизистой влагалища после «выворачивания» в просвете кишки, накладывают на устье цилиндрического инвагинированного лоскута в кишке швы для его более надежной герметизации, со стороны влагалища на сформированную площадку укладывают выкроенную по форме пластину - биопластический материал «Permacol», которую фиксируют отдельными узловыми швами, после чего рану во влагалище послойно ушивают.