Способ хирургического лечения заворота нижнего века спастической и инволюционной этиологии

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для применения при лечении заворота нижнего века спастической и/или инволюционной этиологии. На нижнем веке выполняют субцилиарный разрез кожи отступя 2-3 мм от ресничного края. Разрез производят, начиная в проекции слезной точки до наружного края века с продолжением на 10-15 мм к латеральному краю орбиты в горизонтальном направлении. Далее производят отсепаровку, иммобилизацию кожного лоскута по всему периметру разреза до края орбиты. Выделяют претарзальную часть круговой мышцы глаза на всем протяжении нижнего века. Полоску претарзальной части круговой мышцы глаза шириной 2 мм иссекают. На данном этапе ресничный край занимает правильное положение относительно глаза, и может являться ориентиром для определения объема необходимого иссечения кожного лоскута. Пациента просят посмотреть наверх. Кожный лоскут возвращают на прежнее место, расправляя его без натяжения. По проекции проведенного изначально разреза иссекают избытки кожи. Накладывают непрерывный внутрикожный, косметический шов. Способ позволяет минимизировать травму тканей орбиты и века за счет деликатного иссечения минимального объема круговой мышцы глаза, добиться стойкого длительного эффекта за счет возможности определения необходимого объема иссечения мышечного и кожного лоскута, исключить риск такого осложнения в послеоперационном периоде, как эктропион, для проведения данной операции не требуется госпитализация и наркоз. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть применено при лечении заворота нижнего века, преимущественно спастической, инволюционной этиологии. В последние десятилетия отмечается увеличение количества пациентов с сенильной патологией. Связано это с ростом общей продолжительности жизни и, соответственно, повышением показателей среднестатистического старения населения. Инволютивный (сенильный), и спастический завороты нижнего века являются самыми частыми заболеваниями придаточного аппарата глаза у пожилых пациентов, значительно ухудшающими качество жизни больных, из-за постоянного дискомфорта, боли, раздражения глаз и слезотечения. При отсутствии лечения могут развиваться такие серьезные осложнения, как язвы роговицы с последующим стойким снижением зрительных функций. К основным патогенетическим факторам развития данного заболевания относится сенильные изменения структур орбиты: значительное растяжение кожи (у всех пациентов с сенильным энтропионом отмечается выраженный избыток кожи нижнего века), связочного аппарата век, атрофии орбитального жира, в связи с чем глазное яблоко лоцируется глубже, уменьшается объем орбиты, глазное яблоко не дает опоры веку, и наружные структуры век имеют тенденцию к "завороту", контакту с поверхностью глаза, спазм претарзальной части круговой мышцы глаза, которая является самой сильной ее частью). Как правило, общего спазма век не отмечается, "заворачивается" только ресничный край века, что достаточно успешно устраняется консервативным методом лечения энтропиона нижнего века - ботулинотерапией, при данной методике уколы и введение препарата производятся в субцилиарное пространство.

Исходя из патогенетических аспектов заболевания, хирургическое лечение должно быть направлено на максимальное иссечение избытков кожи, работу с претарзальной порцией круговой мышцы глаза. Основными требованиями к оперативному вмешательству в настоящее время можно назвать не только функциональный результат, купирования симптомов заворота век, но и эстетический результат: ресничный край должен находится в правильном положении и плотно прилегать к глазному яблоку; поскольку веки являются наиболее заметной областью лица, операционный доступ должен быть максимально скрыт. Исходя из вышесказанного, современные исследования должны быть направлены на поиск оперативного лечения с минимальной травматизацией структур века и высоким эстетическим результатом.

Известны способы хирургического лечения заворота нижнего века:

(RU 2002 125 803 А МКП A61F 9/007) Заключается в формировании горизонтального разреза кожи вдоль ресничного края, расслаивании волокон круговой мышцы до уровня тарзо-орбитальной фасции, из избытков последней формируется, иссекается складка, идущая параллельно ресничному краю. Края разреза сопоставляют и адаптируют обвивным швом. Недостатком данного метода является объем манипуляций на круговой мышце глаза. Необходимо полностью выделить, иммобилизировать круговую мышцу, что в свою очередь, несет боольшой риск нарушения кровоснабжения и иннервации, и может привести впоследствии к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.

(RU 2003 129 563 А МКП A61F 9/007) Заключается в горизонтальном разрезе кожи вдоль ресничного края от середины назальной трети века до наружного угла глаза и далее под тупым углом вниз. В области латеральной трети пальпебральной части круговой мышцы глаза формируют дубликатуру путем наложения на мышцу узловых швов, между швами, по линии дубликатуры, на мышцу наносят 2-6 коагулятов, а затем натягивают отсепарованный кожный лоскут в латеральном направлении и иссекают излишки кожи. К недостаткам данного метода стоит отнести: смещение операционного доступа латерально; создание дубликатуры; иссечение избытков кожи только в латеральных отделах, что гарантированно несет за собой асимметрию века в послеоперационном периоде. К тому же, при завороте ресничный край равномерно контактирует с поверхностью глаза, следовательно, оперативное вмешательство необходимо производить по всему периметру нижнего века.

(RU 2 254 106 С1 МКП A61F 9/007) Суть метода заключается в горизонтальном разрезе, начиная его от рередины назальной трети века до наружного угла глаза и далее под тупым углом вниз, по ходу одной из естественных морщин, отсепаровке кожи до нижнего края орбиты. В области латеральной трети пальпебральной части круговой мышцы глаза формируют дубликатуру путем наложения на мышцу узловых швов, между ними, по линии дубликатуры, на мышцу наносят 2-6 коагулятов, затем натягивают отсепарованный кожный лоскут в латеральном направлении, после чего иссекают излишки кожи. Недостатком данного метода, с точки зрения функционального результата, является формирование дубликатуры круговой мышцы только в латеральной части и значительной отдаленности от ресничного края, в связи с этим эффект от операции прогнозируется только в латераной части нижнего века, создание дубликатуры средней порции круговой мышцы позволяет оттянуть веко вниз, но никак не воздействует на спазм претарзальной части курговой мышцы. Создание дубликатуры и коагуляция круговой мышцы глаза - способ сложно прогнозируемый, так как нет точных ориентиров, на сколько мышцу необходимо сократить, в результате в послеоперационном периоде легко получить как гипо- так и гиперэффект. С эстетической точки зрения продолжение разреза в наружных отделах вниз по естественной складке менее выгоден, нежели продолжение его по средней «гусиной лапке», так как это позволяет лучше маскировать послеоперационный рубец на спокойном лице, без напряжения мимической мускулатуры.

(RU 2 435 554 С1 МКП A61F 9/007) Сущность способа включает: выполнение горизонтального разреза кожи вдоль ресничного края века, тупую отсепаровку кожно-мышечного слоя с последующим удалением полоски тарзоорбитальной фасции по вершине жировых мешков, укорачивания сухожилия наружного угла глаза, удаление полоски орбикулярной мышцы вместе с полоской излишней кожи. Основным недостатком данного метода является масштаб оперативного вмешательста, а именно: нарушение целостности связочного аппарата век, тарзорбитальной фасции, иссечение кожно-мышечного слоя. Все вышеперечисленное несет за собой множественные риски осложнений в послеоперционном периоде: гипер- эффект (эктропион), ассиметрия века, нарушение трофики, инервации века, риск возникновения ретробульбарной гематомы, в последствии тяжелый и затяжной период восстановления после операции.

(RU 2 435 554 С1 МКП A61F 9/007) Метод заключается в выполнение разреза кожно-мышечного слоя в 2 мм от ресничного края, с заходом на наружный край орбиты. Выделяют и отсепаровывают кожно-мышечный лоскут снаружи на 2/3 длины века. Фиксируют лоскут к периосту латерального края орбиты, дополнительно к нижнему краю хряща и к тарзоорбитальной фасции. Натягивают отсепарованную кожу нижнего века поверх зафиксированного деэпителизированного кожно-мышечного лоскута. Недостатками данного метода является сомнительная эффективность фиксации порции круговой мышцы к латеральному краю орбиты, так как фиксируется только часть мышцы, остальной объем, в том числе претарзальная часть, остается в состоянии спазма, к тому же мышечной слой хорошо растяжим, что в совокупности ведет к гипоэффекту в послеоперационном периоде. Недостатком метода так же является иссечение избытков кожно-мышечного слоя, что является риском в эстетической медицине, зачастую приводящего к повышенному рубцеванию и, как следствие, вывороту в послеоперационном периоде.

Технической задачей изобретения является эффективное лечение и предупреждение рецидивов заворота нижнего века спастической и инволюционной этиологии за счет воздействия на патогенетические звенья данной патологии.

Поставленная техническая задача решается заявляемым способом, заключающимся в следующем:

На нижнем веке выполняют субцилиарный разрез кожи, отступя 2-3 мм от ресничного края. Разрез производят, начиная в проекции слезной точки до наружного края века с продолжением на 10-15 мм к латеральному краю орбиты в горизонтальном направлении. Далее производят отсепаровку, иммобилизацию кожного лоскута по всему периметру разреза до края орбиты. Выделяют претарзальную часть круговой мышцы глаза на всем протяжении нижнего века. Полоску мышцы шириной 2 мм иссекают. После чего пациента просят посмотреть наверх. Кожный лоскут возвращают на прежнее место, расправляя его без натяжения. По проекции проведенного изначально разреза иссекают избытки кожи. Накладывают непрерывный внутрикожный, косметический шов, используя нерезорбируемый шовный материал. Накладывают асептическую повязку.

Преимущества способа:

1) Иссечение претарзальной части круговой мышцы глаза позволяет скомпенсировать заворот нижнего века на всем его протяжении. Поскольку претарзальная часть круговой мышцы глаза (мышца Риолана) несет основную роль в спазме, а, как следствие, энтропионе века, для достижения необходимого функционального результата достаточно иссечения полоски претарзальной порции мышцы шириной всего 2 мм.

2) При оперативном вмешательстве исключается травма следующих структур: большого объема круговой мышцы, тарзо-орбитальной фасции, связочного аппарата века, что в свою очередь позволяет избежать тяжелых осложнений в интра- и послеоперационном периоде (например, ретробульбарная гематома, нарушение лимфооттока, асимметрия века, выворот века)

3) Операционный доступ полностью повторяет кожный разрез при эстетической блефаропластике нижнего века. Производится широкое, деликатное выделение кожного лоскута, что впоследствии позволяет точно определить и иссечь его избыток. В конце операции на рану накладывается непрерывный внутрикожный косметический шов, что минимизирует рубцевание в послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом:

Местная капельная анестезия глазной поверхности производится р-ом Инокаина 0.4%- 8 капель в конъюнктивальную полость. Обработка операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина 0.5%.

Предварительно производится разметка кожного разреза смоченной инсулиновой иглой в спиртовом растворе бриллиантовой зелени 1%. Линия разреза намечается субцилиарно в 2-3 мм от ресничного края, начиная в проекции слезной точки, идет вдоль хрящевой пластинки с продолжением на 10-15 мм к латеральному краю орбиты в горизонтальном направлении (в проекции средней из морщин латерального угла глаза («гусиной лапки»)).

Местная инфильтрационная анестезия производится раствором лидокаина 2%, иглой 25-27 G по ходу намеченного кожного разреза.

Выполняется разрез кожи лезвием №15. Кожный лоскут тщательно отсепаровывается от мышечного лоскута тупоконечными ножницами на всем протяжении разреза, до края нижней стенки орбиты.

По необходимости производится гемостаз, как правило при хорошо проведенной иммобилизации кожного лоскута нет необходимости в коагуляции сосудов биполярным коагулятором, что в свою очередь исключает излишнюю травматизацию круговой мышцы глаза.

В претарзальной области, начиная от ресничного края выделяется претарзальная часть круговой мышцы глаза (мышца Риолана) по всему периметру нижнего века. После иммобилизации претазальная порция круговой мышцы шириной 2 мм иссекается. На данном этапе ресничный край занимает правильное положение относительно глаза, и может являться ориентиром для определения объема необходимого иссечения кожного лоскута.

Пациента просят посмотреть наверх. Кожный лоскут возвращается на прежнее место расправляющими движениями хирурга и при помощи пинцета, но без форсированных движений и излишнего натяжения. Иглой, смоченной в спиртовом растворе бриллиантовой зелени 1%, на кожном лоскуте производится разметка в проекции изначально сформированного разреза, тем самым определяется избыток кожи, который далее иссекается.

Для ушивания краев раны используется нерезорбируемый шовный материал 6-0. В 3-4 мм от края операционного разреза производится вкол иглы, внутрикожно накладывается непрерывный шов, выкол иглы выполняют в 3-4 мм от противоположного края операционного разреза. Шов натягивается, края раны адаптируются, концы шва фиксируются к коже пациента пластырными полосками. Обработка операционной раны спиртовым раствором бриллиантовой зелени 1%. Наложение на нижнее веко асептической повязки.

Способ позволяет минимизировать травму тканей орбиты и века за счет деликатного иссечения минимального объема круговой мышцы глаза, добиться стойкого длительного эффекта за счет возможности определения необходимого объема иссечения мышечного и кожного лоскута, исключить риск такого осложнения в послеоперационном периоде, как эктропион. Методика основана на принципах эстетической блефаропластики, с целью достижения максимального косметического эффекта. Для проведения данной операции не требуется госпитализация и наркоз.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами конкретного выполнения.

Клинический пример №1.

Пациент Н. 65 лет обратился в ООО Глазная клиника «Доктор Войнов» с жалобами на слезотечение, покраснение, дискомфорт, чувство инородного тела в левом глазу.

Объективно: ресничный край нижнего века «завернут», обращен к глазному яблоку, ресницы контактируют с роговицей, определяется выраженный избыток кожи нижнего века.

Пациенту выполнена операция по предложенной методике:

Субцилиарный разрез производился в 3 мм от ресничного края, начиная в проекции слезной точки до наружного края века с продолжением к латеральному краю орбиты на 10 мм (в проекции средней «гусиной лапки»). Далее производилась отсепаровка, иммобилизации кожного лоскута по всему периметру разреза до края орбиты. В претарзальной области производилось выделение претарзальной части круговой мышцы глаза на всем протяжение нижнего века. Иссекалась полоска претарзальной части круговой мышцы глаза шириной 2 мм. На данном этапе ресничный край занимал правильное положение относительно глаза, исходя из чего, являлся ориентиром для определения объема кожного лоскута, необходимого для иссечения. Пациента просили посмотреть наверх, после чего кожный лоскут был плавно расправлен без натяжения. По проекции проведенного изначально разреза иссекались избытки кожи. Накладывался непрерывный внутрикожный (косметический) шов. Асептическая повязка.

В раннем послеоперационном периоде на 1-е сутки после операции отмечался умеренно выраженный отек, гематома нижнего века, ресничный край занимал правильное положение. Нижнее веко правильной формы на всем протяжении. Края операционной раны чистые, адаптированные. Швы чистые состоятельные.

На 7-е сутки отмечалось: полное купирование отека, гематомы, нижнее веко правильной формы, ресничный край занимал правильное положение, веко плотно прилежало к глазному яблоку, швы сняты, края операционной раны эпителизированы, наблюдалась легкая гиперемия. Симптомы энтропиона полностью купированы.

Через 12 месяцев жалоб пациент не предъявлял. Сохраняется правильное положение века, ресничного края относительно глазного яблока, послеоперационный рубец практически незаметен, скрыт под ресницами и в средней «гусиной лапке».

Клинический пример №2.

Пациент Н. 72 лет обратился в ООО Глазная клиника «Доктор Войнов» с жалобами на слезотечение, чувство инородного тела, резь в правом глазу.

Обьективно: ресничный край нижнего века «завернут», обращен к глазному яблоку, ресницы контактируют с роговицей, определяется выраженный избыток кожи нижнего века. Глазное яблоко с легкой перикорнеальной инъекцией, на роговице в нижних отделах серповидный участок деэпителизации.

Пациенту выполнена операция по предложенной методике:

Субцилиарный разрез производился в 2 мм от ресничного края, начиная в проекции слезной точки до наружного края века с продолжением на 15 мм к латеральному краю орбиты в горизонтальном направлении (в проекции средней «гусиной лапки»). Далее производилась отсепаровка, иммобилизации кожного лоскута по всему периметру разреза до края орбиты. Гемостаз. Производилось выделение претарзальной части круговой мышцы глаза на всем протяжении нижнего века. Иссекалась полоска претарзальной части круговой мышцы глаза шириной 2 мм. На данном этапе ресничный край занимал правильное положение относительно глаза, исходя из чего, являлся ориентиром для определения объема кожного лоскута, необходимого для иссечения. Пациента просили посмотреть наверх, после чего кожный лоскут был расправлен без форсированных движений и натяжения. По проекции проведенного изначально разреза иссекались избытки кожи. Накладывался непрерывный внутрикожный косметический шов. Асептическая повязка.

В раннем послеоперационном периоде на 1-е сутки после операции отмечался умеренно выраженный отек, гематома нижнего века, ресничный край занимал правильное положение. Нижнее веко правильной формы на всем протяжении. Края операционной раны чистые, адаптированные. Швы чистые состоятельные. Глазное яблоко спокойное. Эрозия роговицы эпителизируется.

На 7-е сутки отмечалось: полное купирование отека, гематомы, нижнее веко правильной формы, ресничный край занимал правильное положение, веко плотно прилежало к глазному яблоку, швы сняты, края операционной раны эпителизированы, наблюдалась легкая гиперемия. Симптомы энтропиона полностью купированы. Глазное яблоко спокойное, роговица прозрачная, блестящая, эрозия полностью купирована.

Через 6 месяцев жалоб пациент не предъявлял. Сохраняется правильное положение века, ресничного края относительно глазного яблока, послеоперационный рубец практически незаметен, скрыт под ресницами и в средней «гусиной лапке».

Способ хирургического лечения заворота нижнего века спастической и/или инволюционной этиологии, отличающийся тем, что осуществляют субцилиарный разрез кожи в 2-3 мм от ресничного края, начиная в проекции слезной точки до наружного края века с продолжением на 10-15 мм к латеральному краю орбиты в горизонтальном направлении, производят отсепаровку, иммобилизацию кожного лоскута по всему периметру разреза до края орбиты, затем выделяют претарзальную часть круговой мышцы глаза на всем протяжении нижнего века и иссекают полоску мышцы шириной 2 мм, пациента просят посмотреть наверх, возвращают кожный лоскут на прежнее место, расправляя его без натяжения, и по проекции проведенного изначально разреза иссекают избытки кожи, после чего накладывают непрерывный внутрикожный косметический шов, используя нерезорбируемый шовный материал 6-0.