Способ лечения ретикулярных псевдодруз

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. На первом этапе проводят лазерную коагуляцию по типу «решетка» с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, мощностью 50 мВт, экспозицией от 0,01 с до 0,1 с по всей области распространения ретикулярных псевдодруз, за исключением аваскулярной зоны. При этом расстояние между лазеркоагулятами равно одному диаметру коагулята. Затем через 10 дней проводят три сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, длительностью пакета 50 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, мощностью 100 мВт с интервалом между сеансами в 3-4 недели. При этом лазерные воздействия наносят в шахматном порядке по всей поверхности распространения ретикулярных псевдодруз, с расстоянием между областями воздействия, равным диаметру пятна. Способ позволяет добиться частичного или полного рассасывания РПД, повышения светочувствительности сетчатки и максимально коррегированной остроты зрения (МКОЗ), улучшения качества зрения. 2 пр.

 

Область техники

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения ретикулярных псевдодруз при возрастной макулярной дистрофии сетчатки.

Уровень техники

Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) - одно из самых распространенных глазных заболеваний, являющееся основной причиной потери зрения у людей старше 40 лет. Она представляет собой патологический процесс, который приводит к снижению остроты зрения за счет поражения центрального отдела сетчатки глаза.

Ретикулярные псевдодрузы (РПД) являются особым морфологическим проявлением ВМД и представляют собой внеклеточные желтовато-белые отложения нерасщепляемых полимерных структур, локализующихся кнутри от пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). Данный вид псевдодруз располагается парамакулярно. Отличительной особенностью РПД от классических сенильных друз является наличие в их составе аутоиммунных клеток. Помимо этого РПД содержат большое количество витронектина, который играет важную роль в развитии механизмов врожденного иммунитета, а также в стимуляции пролиферации и роста клеток.

Для псевдоретикулярных друз характерно истончение хориоидеи, дисфункция пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и нарушения в комплексе хориоидея - мембрана Бруха - ПЭС. При прогрессировании заболевания отмечается слияние РПД и переход их из "точечной" формы в "ленточную". При этом происходят изменения в колбочко-палочковом аппарате, смещаются наружные сегменты фоторецепторов, что проявляется ухудшением зрительных функций. Увеличение количества и размера псевдодруз ведет к развитию дегенеративных процессов в комплексе хориоидея - мембрана Бруха - ПЭС. В результате прогрессирующего хориосклероза нарушается питание сетчатки, что может повлечь за собой такие осложнения, как атрофия пигментного эпителия, формирование субретинальной неоваскулярной мембраны.

Наличие у пациента РПД требует внимательного наблюдения за течением процесса и проведения профилактического лечения на ранних стадиях развития, чтобы не допустить ухудшения качества зрения.

В настоящее время для лечения РПД назначаются антиоксиданты, применяется парабульбарное введение кортикостероидов, известен также случай эффективного применения антиангиогенных препаратов (Gliem, М., Muller, Philipp L. "Reticular Pseudodrusen in Sorsby Fundus Dystrophy"//Ophthalmology, 122(8): 1555-62. 2015 г), однако, консервативные методы лечения, к сожалению, не дают каких-либо значимых результатов, в том числе отсутствуют данные о применении анти-VEGF-препаратов именно на начальных стадиях развития РПД, что важно для предотвращения снижения остроты зрения.

В настоящее время для лечения заболеваний макулярной зоны активно применяются лазерные технологии: лазерная коагуляция по типу «решетка», микроимпульсное лазерное воздействие. Эффект лазеркоагуляции типу «решетка» связан с термическим воздействием на ретинальный пигментный эпителий с распространением тепловой волны на близлежащие ткани и образованием локального микроожога. В результате формируется хориоретинальная спайка, укрепляющая сетчатку и активизирующая дренажную функцию пигментного эпителия сетчатки. Микроимпульсное лазерное воздействие позволяет селективно действовать на пигментный эпителий сетчатки без повреждения нейроэпителия (Современная технология лазерного лечения центральной зоны сетчатки: микроимпульсное лазерное воздействие к.м.н. Иванова Е.В., Российская офтальмология онлайн №6 март-апрель 2012). Использование микроимпульсного лазерного воздействия позволяет избежать термического повреждения клеток ПЭС и наружных слоев сетчатки. Прогревание клеток ретинального пигментного эпителия ведет к высвобождению из них биологических факторов, обладающих противовоспалительной активностью, а также снижающих

уровень ростовых факторов, стимулирующих процессы новообразования сосудов (vascular endothelial growth factor (VEGF)) и увеличивающих уровень факторов-ингибиторов ангиогенеза (pigment epithelium-derived factor (PEDF)).

Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения макулярных друз с помощью микроимпульсного лазерного воздействия (патент РФ на изобретение №2476193). В данном изобретении описывается использование микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм, параметрами мощности 1,5 Вт, длительностью микроимпульса 50 мкс, интервалом между импульсами 4500 мкс, длительностью пакета микроимпульсов 10 мс, диаметром пятна 100 мкм, рабочим циклом 1%.

Недостатком данного способа является использование для лечения макулярных друз излучения высокой мощности, что вызывает разрушение клеток пигментного эпителия.

Задачей изобретения является создание эффективного и безопасного способа комбинированного лазерного лечения ретикулярных псевдодруз.

Для решения этой задачи мы предлагаем способ лечения ретикулярных псевдодруз, заключающийся в том, что на первом этапе проводят лазерную коагуляцию по типу «решетка» с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, мощностью 50 мВт, экспозицией от 0,01 с до 0,1 с по всей области распространения ретикулярных псевдодруз, за исключением аваскулярной зоны фовеа, расстояние между лазеркоагулятами равно одному диаметру коагулята, затем через 10 дней проводят три сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, длительностью пакета 50 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, мощностью 100 мВт с интервалом между сеансами в 3-4 недели, при этом лазерные воздействия наносят в шахматном порядке по всей поверхности распространения ретикулярных псевдодруз, с расстоянием между областями воздействия, равными диаметру пятна.

Техническим результатом является частичное или полное рассасывание РПД, повышение светочувствительности сетчатки и максимально коррегированной остроты зрения (МКОЗ), улучшение качества зрения.

Технический результат достигается комбинированием лазерной коагуляции сетчатки по типу «решетка» и микроимпульсного лазерного воздействия. Первым этапом проводится лазеркоагуляция по типу «решетка». Затем, через 10 суток, проводится второй этап: субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие. Микроимпульсное лазерное воздействие проводится трехкратно с интервалом в 3-4 недели.

Использование длины волны 577 нм обеспечивает селективное воздействие исключительно на клетки ПЭС. Это связано с тем, что именно на клетки ПЭС приходится пик абсорбции лазерной энергии. При этом излучение данной длины волны не поглощается ксантофильными пигментами макулы, что предотвращает риск повреждения нейросенсорной сетчатки.

Мощность лазерного излучения при коагуляции по типу «решетка», равная 50 мВт и экспозиция 0,01-0,1 с являются минимально возможными и обеспечивают проведение лазерной коагуляции с минимальным термическим повреждением пигментного эпителия сетчатки, улучшая при этом дренажную функцию ПЭС.

Используемая при микроимпульсном лазерном воздействии длительность микроимпульса 50 мкс и скважность 4,7% обеспечивают избирательное нагревание клеток пигментного эпителия без распространения тепла на соседние клетки. Длительность пакета 50 мс позволяет сохранить субпороговый характер лазерного воздействия, при котором отсутствует суммация теплового эффекта. Микроимпульсное лазерное воздействие проводится с интервалом в 4 недели. Выбор такого интервала объясняется максимальным накоплением биологических противовоспалительных факторов, ингибиторов ангиогенеза - PEDF в тканях комплекса хориоидея - мембрана Бруха - пигментный эпителий сетчатки за этот промежуток времени. Все вышеперечисленные параметры обеспечивают селективное воздействие микроимпульсного лазерного излучения на клетки пигментного эпителия, оставляя при этом интактной нейросенсорную часть сетчатки.

Сущность изобретения

Способ осуществляется следующим образом: при выявлении снижения остроты зрения, снижения светочувствительности (согласно данным микропериметрии); выявлении псевдоретикулярных друз в парамакулярной области (согласно данным оптической когерентной томографии (ОКТ), биомикроофтальмоскопии) проводят

комбинированное лазерное воздействие на установке «IRIDEX IQ 577» (IRTDEX Corporation, Mountain View, США). При помощи мидриатиков достигается максимальное расширение зрачка. Местную анестезию осуществляют 0,5% раствором алкаина и используют контактную лазерную линзу Reichel - Mainster I X Retina. Курс лечения включает в себя два этапа:

1. Лазерная коагуляция по типу «решетка» проводится лазером с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм. По всей области распространения РПД (за исключением аваскулярной зоны фовеа) наносятся лазеркоагуляты 1 степени, расстояние между лазеркоагулятами равно одному диаметру коагулята, мощность равна 50 мВт, экспозиция от 0,01 с до 0,1 с (в зависимости от уровня прозрачности оптических сред).

2. Затем через 10 дней проводят три сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с интервалом в 3-4 недели между сеансами.

Микроимпульсное лазерное воздействие проводится с длиной волны 577 нм, длительностью микроимпульса 50 мкс, длительностью пакета 50 мс, скважностью 4,7%, мощностью 100 мВт и диаметром пятна 100 мкм. Лазерные воздействия наносят в шахматном порядке по всей поверхности распространения ретикулярных псевдодруз, с расстоянием между областями воздействия, равными диаметру пятна.

Осуществление изобретения

Пример 1. Пациентка Е., 1950 г.р. (68 лет)

Диагноз: «OU-Возрастная макулярная дистрофия: ретикулярные псевдодрузы».

На момент обращения:

Vis OU 0,9-1,0

При ОКТ-сканировании обнаруживаются РПД по всей площади сетчатки, некоторые из депозитов достигают наружного ядерного слоя.

Анги-ОКТ: выявляются бледно-серые очаги в зоне наружный ядерный слой -пигментный эпителий сетчатки.

Отмечалось снижение светочувствительности сетчатки: OD 22,5дБ; OS 22,4 дБ.

Провели курс лечения согласно изобретению:

на первом этапе проводили лазерную коагуляцию по типу «решетка» с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, мощностью 50 мВт, экспозицией 0,01 с по всей области распространения ретикулярных псевдодруз, за исключением аваскулярной зоны фовеа, расстояние между лазер коагулятам и равно одному диаметру коагулята, затем через 10 дней проводили три сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, длительностью пакета 50 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, мощностью 100 мВт с интервалом между сеансами в 3 недели, при этом лазерные воздействия наносили в шахматном порядке по всей поверхности распространения ретикулярных псевдодруз, с расстоянием между областями воздействия, равными диаметру пятна.

После лечения:

Vis OU 1,0.

ОКТ-сканирование показало уменьшение площади распространения РПД, среди оставшихся отложений не отмечалось столь глубокого залегания в слоях сетчатки.

Ангио-ОКТ: рассасывание очагов в указанном слое.

Светочувствительность сетчатки: OD 25,0 дБ; OS 24,4 дБ.

Пример 2. Пациентка К., 1938 г.р. (80 лет)

Диагноз: "OU - Возрастная макулярная дистрофия: ретикулярные псевдодрузы".

На момент обращения:

Vis OD 0,05 sph +0,75 cyl-1,75 ax 90=0,1

Vis OS 0,4 sph -0,25 cyl-1,25 ax 100=0,6

По данным ОКТ-сканирования выявляются РПД в верхних квадрантах парамакулярной зоны.

Ангио-ОКТ: бледно-серые очаги в зоне наружный ядерный слой -пигментный эпителий сетчатки.

Светочувствительность сетчатки составляла OD 12,6 дБ; OS 11,0 дБ.

Провели курс лечения согласно изобретению:

на первом этапе проводили лазерную коагуляцию по типу «решетка» с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, мощностью 50 мВт, экспозицией 0,1 с по всей области распространения ретикулярных псевдодруз, за исключением аваскулярной зоны фовеа, расстояние между лазеркоагулятами равно одному диаметру коагулята, затем через 10 дней проводили три сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, длительностью пакета 50 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, мощностью 100 мВт с интервалом между сеансами в 4 недели, при этом лазерные воздействия наносили в шахматном порядке по всей поверхности распространения ретикулярных псевдодруз, с расстоянием между областями воздействия, равными диаметру пятна.

После курса лечения:

Vis OD 0,2 не коррегирует

Vis OS 0,5 sph -0,25 cyl -1,50 ax 95=0,8

По данным ОКТ-сканирования и ангио-ОКТ отмечается рассасывание РПД.

Средняя величина светочувствительности сетчатки составила OD 14,4 дБ; OS 12,7 дБ.

Таким образом, нами прооперировано 10 пациентов (15 глаз) с диагнозом ВМД: ретикулярные псевдодрузы. У всех пациентов удалось достичь частичного рассасывания РПД, у части - полного исчезновения. Также у всех возросли зрительные функции (МКОЗ, светочувствительность сетчатки). Все пациенты субъективно отмечали улучшение качества зрения.

Способ лечения ретикулярных псевдодруз, заключающийся в том, что на первом этапе проводят лазерную коагуляцию по типу «решетка» с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, мощностью 50 мВт, экспозицией от 0,01 с до 0,1 с по всей области распространения ретикулярных псевдодруз, за исключением аваскулярной зоны, расстояние между лазеркоагулятами равно одному диаметру коагулята, затем через 10 дней проводят три сеанса микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 577 нм и диаметром пятна 100 мкм, длительностью пакета 50 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, мощностью 100 мВт с интервалом между сеансами в 3-4 недели, при этом лазерные воздействия наносят в шахматном порядке по всей поверхности распространения ретикулярных псевдодруз, с расстоянием между областями воздействия, равным диаметру пятна.