Способ лечения рубцового стеноза голосового отдела гортани в области передней комиссуры

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, может быть использовано в хирургическом лечении рубцового стеноза голосового отдела гортани в области передней комиссуры. При помощи СО₂-лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа в области передней комиссуры голосовых связок рассекают рубцово измененные ткани гортани, высвобождая голосовые связки и формируя нормальный просвет гортани. Края голосовых связок в области рассечения обрабатывают следующим образом: подслизистые ткани вапоризируют, сохраняя верхний и нижний слои эпителия слизистой оболочки голосовых связок размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности. Указанными слоями закрывают края раневых поверхностей, фиксируя их путем сшивания эндоларингеальными швами. Способ позволяет снизить вероятность рецидива образования рубцов и дает возможность деканюлировать пациента в более раннем периоде за счет использования СО₂-лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт, проведения рассечения тканей стеноза с высвобождением голосовых связок и последующего истончения подслизистых слоев, прилежащих к раневым поверхностям, с последующей фиксацией оставшихся эпителиальных слоев. 1 з.п. ф-лы, 2 пр., 7 ил.

 

Область техники

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, может быть использовано в хирургическом лечении рубцового стеноза голосового отдела гортани в области передней комиссуры.

Уровень техники

Хронические рубцовые стенозы среднего (складкового) отдела гортани в подавляющем большинстве случаев имеют ятрогенное происхождением и возникают как следствие осложнений эндотрахеальной интубации, трахеотомии, хирургического лечения, лучевой терапии, ожогов и травм органов шеи, и являются трудно решаемой и, зачастую, инвалидизирующей проблемой.

Так, по данным ряда авторов, распространенность стенозов гортани и трахеи составляет от 1 до 10% от числа пациентов, перенесших продленную интубацию или трахеотомию. Кроме того, у данной категории больных, как правило, имеется поздняя обращаемость за медицинской помощью, что связано с тем, что основная масса клинических симптомов проявляется при развитии стеноза менее 30% от нормального диаметра поперечного сечения дыхательных путей. При таком сечении, как правило, увеличивается секреция желез дыхательных путей, развиваются эвакуаторные нарушения и отек слизистой оболочки, что, в конечном итоге, приводит к острой обструкции дыхательных путей. Поэтому пациенты со стенозами гортани и трахеи имеют угрозу смертельных осложнений как на догоспитальном этапе, так и в момент хирургического лечения

Известен способ лечения стеноза гортани с помощью эндопротеза в форме трубки, включающий эндоларингеальное иссечение рубцовой ткани, формирование доступа для установки эндопротеза и установку эндопротеза путем введения его в просвет гортани с последующей фиксацией. При этом в указанном способе в ходе формирования доступа для установки эндопротеза на передней поверхности шеи по средней линии производят два вкола толстыми пункционными иглами через щитоподъязычную мембрану и через перстнещитовидную мембрану. Способ реализуют с помощью эндопротеза, выполненного в виде полиэтиленовой или силиконовой трубки, устанавливаемой в просвет гортани через трахеостому или после тиреотомии.

Однако, этот способ имеет следующие недостатки. После операции, как правило, начинается процесс разрастания грануляционной ткани в области передней комиссуры гортани, в результате чего происходит смещение эндопротеза в просвете гортани по направлению к задним отделам и, тем самым, преждевременно устраняется экзогенный фактор, препятствующий соприкосновению раневых поверхностей голосовых складок, со всеми описанными выше последствиями (вплоть до рецидива стеноза). С другой стороны, подобное смещение эндопротеза может вызвать нарушения дыхания у пациента (ларингоспазм, шумное дыхание, стеноз гортани), которые могут потребовать неотложного (преждевременного) удаления разобщающего экзогенного фактора, что, в свою очередь, приведет к рецидиву заболевания. Кроме того, возможно инфицирование слизистых оболочек, мягких тканей и щитовидного хряща, обусловленное присутствием инородного тела, что может привести к развитию воспалительного процесса по краям голосовых складок с последующим рубцеванием и/или перихондрита и, как следствие, к рецидиву мембраны, стенозу гортани. Быстрое смещение эндопротеза в результате разрастания грануляций (как было описано выше) может также способствовать прорезыванию фиксирующих нитей, выведенных наружу, что дополнительно повышает риск инфицирования и увеличивает травматичность рассматриваемых аналогов. Отсутствует индивидуальный подбор параметров эндопротезов (в каждом конкретном случае), оказывающих (в той или иной мере) влияние на степень перекрывания просвета гортани, что может привести к затруднению дыхания у пациентов, особенно у детей младшего и грудного возраста.

Наиболее близким аналогом заявляемого изобретения является способ лечения мембран гортани с помощью эндопротеза в виде трубки, включающий формирование доступа для установки эндопротеза, установку эндопротеза путем его введения в просвет гортани с последующей фиксацией, удаление эндопротеза после эпителизации раневой поверхности и эндоларингеальное иссечение оставшейся части мембраны (до участка эпителизации) (Авторское свидетельство СССР N 1595477, А61В 17/00, 1990, Бюл. N 36). Способ осуществляют с помощью эндопротеза, выполненного в виде тефлоновой трубки с расширением верхнего конца в виде шляпки. В ходе реализации известного способа формирование доступа для установки эндопротеза осуществляют путем перфорации мембраны (при прямой ларингоскопии) непосредственно у передней комиссуры диаметром соответственно диаметру эндопротеза (3,0-3,5 мм). В образованное отверстие вводят трубку соответствующего диаметра. Фиксацию эндопротеза производят шелковой нитью на передней поверхности шеи посредством прошивания специальной иглой над верхним краем щитовидного хряща. Удаление эндопротеза осуществляют через 1-1,5 месяца.

Недостатки указанного способа состоят в следующем. Согласно методике способа-прототипа, искусственное (осуществляемое с помощью экзогенного фактора) разобщение раневых поверхностей голосовых складок до полной их эпителизации предусмотрено только на ограниченном участке патологически измененной зоны - в месте расположения трубки (эпителизация краев отверстия). В случаях, когда патологически измененная зона представлена толстой мембраной из грубой соединительной ткани, упругие силы сжатия, возникающие после иссечения подобной мембраны, могут обусловить соприкосновение раневых поверхностей. В то же время известно, что в результате соприкосновения лишенных эпителия свободных краев голосовых складок друг с другом, как правило, вновь образуется рубцовая мембрана, нередко более массивная, чем до операции. Кроме того, соответствие (равенство) диаметров сформированного отверстия и эндопротеза обуславливает плотное соприкосновение трубки с рубцовыми тканями мембраны в области передней комиссуры. В этих условиях трубка, смещаясь при каждом акте глотания, будет оказывать постоянное раздражающее воздействие на окружающие ткани, вызывая перифокальное воспаление, что в значительной степени затруднит эпителизацию, и при сроке удаления эндопротеза, составляющем 1-1,5 месяца, приведет к рецидиву заболевания. Таким образом, ограничение воздействия экзогенного фактора только частью патологически измененной зоны, а также физиологическая неадекватность параметров эндопротеза и условий формирования доступа для его установки, не позволяют учитывать динамические характеристики физиологических и патологических процессов, конкурентно протекающих в патологически измененной зоне при оперативном вмешательстве (и, в первую очередь, процессов эпителизации раневых поверхностей, образования соединительной рубцовой ткани), что обуславливает относительно высокую вероятность рецидива заболевания. Кроме того, при использовании указанных способа и эндопротеза возможно инфицирование слизистых оболочек, мягких тканей и щитовидного хряща через выведенную наружу нить, что может вызвать развитие воспалительного процесса по краям отверстия с последующим рубцеванием, развитие перихондрита и, как следствие, рецидив мембраны, рубцовый стеноз гортани. И, наконец, применение способа и эндопротеза - аналогов затруднительно у детей младшего возраста и невозможно у детей грудного возраста, т.к. в связи с возрастными анатомо-физиологическими особенностями установка указанного эндопротеза с жестко фиксированными, общими для всех случаев размерами может привести к практически полному перекрыванию просвета гортани, что вызовет резкое затруднение дыхания у ребенка.

Задачей изобретения является совершенствование технологии оперативного лечения рубцового стеноза гортани в области передней комиссуры голосовых связок за счет выполнения рассечения рубцовой ткани с сокращением раневой поверхности, и пластики краев послеоперационной раны путем, позволяющим избежать впоследствии соприкосновения раневых поверхностей голосовых связок.

Для решения поставленной задачи мы предлагаем способ лечения рубцового стеноза голосового отдела гортани в области передней комиссуры, заключающийся в том, что при помощи СО₂-лазера в режиме суперпульс мощностью 3 Вт под контролем микроскопа в области передней комиссуры голосовых связок рассекают рубцово измененные ткани гортани, высвобождают голосовые связки и формируют нормальную величину просвета гортани, края голосовых связок в области рассечения обрабатывают следующим образом: подслизистые ткани вапоризируют, сохраняя верхний и нижний слои эпителия слизистой оболочки голосовых связок с размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности, указанными слоями закрывают края раневых поверхностей, фиксируя их путем сшивания эндоларингеальными швами.

Дополнительно способ включает проведение послеоперационной антибактериальной терапии, ингаляций с глюкокортикостероидами, муколитиками.

Техническими результатами изобретения являются:

- использование углекислого лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа обеспечивает возможность более точной работы, учитывая небольшую глубину проникновения, при этом создается возможность максимального сохранения эпителиального слоя на поверхности рубца.

- проведение рассечения тканей стеноза с высвобождением голосовых связок и последующее истончение подслизистых слоев, прилежащих к раневым поверхностям, с последующей фиксацией оставшихся эпителиальных слоев позволяет одновременно укрыть раневую поверхность, максимально сократить дефект слизистой оболочки и исключить впоследствии контакт раневых поверхностей, что способствует ускорению заживления и препятствует рестенозированию.

- проведение предлагаемой медикаментозной терапии: антибактериальной, ингаляций с глюкокортикостероидами, муколитиков, обеспечивает профилактику инфицирования и создает наиболее благоприятную среду для раневого процесса и уменьшения риска формирования грануляционной и избыточной рубцовой ткани.

Таким образом, применение способа позволяет сократить вероятность развития осложнений, связанных с операцией, сформированный лоскут, его локализация и метод пластики не препятствуют дыхательной и разделительной функциям гортани, не задействуют каркас гортани и минимально травмируют ткани, что позволяет снизить вероятность рецидива образования рубцов и дает возможность деканюлировать пациента в более раннем периоде.

Способ поясняется следующими фигурами.

Фиг. 1. Фото рубцовый стеноз среднего отдела гортани

Фиг. 2 Рассечение участка стеноза в области передней комиссуры СО₂-лазером

Фиг. 3. Высвобождение голосовых связок, покрытых неизмененным эпителием

Фиг. 4. Истончение краев связок при помощи вапоризации подслизистой ткани СО2- лазером.

Фиг. 5. Пластика краев связок эндоларингеальными швами

Фиг. 6. Эндоскопическая картина зоны стеноза после наложения швов

Фиг. 7. Эндоскопическая картина гортани через 1 месяц.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общим наркозом проводят прямую опорную ларингоскопию, в просвет ларингоскопа выводят участок рубцового стеноза, при помощи СО₂-лазера Martin МСО 25plus или МСО 50plus в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа, совмещенного с лазером при помощи микроманипулятора, в области передней комиссуры проводят иссечение рубцовой ткани и формируют просвет гортани нормальной величины, высвобождая голосовые связки (фиг. 2), подслизистые ткани лоскута и края голосовых связок вапоризируют, оставляя верхний и нижний слои эпителия размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности (фиг. 4), указанными слоями закрывают края раневых поверхностей, фиксируя их путем сшивания эндоларингеальными швами с использованием рассасывающейся атравматической нити размером 6/0 таким образом, чтобы в области контакта голосовых связок происходило соприкосновение неповрежденных слизистых оболочек связок (фиг.6). В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию, ингаляции глюкокортикостероидами, муколитики.

Осуществление изобретения

Пример 1

Пациентка С, 25 лет, с жалобами на осиплость, умеренное затруднение дыхания.

Из анамнеза - 6 месяцев назад выполнено эндоларингеальное удаление папиллом гортани. Впоследствии стала отмечать умеренное затруднение дыхания.

При осмотре: вход в гортань свободный, надгортанник подвижен, обычной формы. В области передней комиссуры голосовой щели - рубцовая мембрана, на 1/3 перекрывающая просвет гортани. Дыхание умеренно затруднено.

Выполнено эндоларингеальное иссечение рубца гортани с пластикой голосовых связок по предложенной методике: под общим наркозом проводили прямую опорную ларингоскопию, в просвет ларингоскопа вывели участок рубцового стеноза в области передней комиссуры, при помощи СО2-лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа, совмещенного с лазером при помощи микроманипулятора, произвели иссечение рубцовой ткани и сформировали просвет гортани нормальной величины с высвобождением голосовых связок, подслизистые ткани лоскута и края голосовых связок вапоризиризированы при установлении мощности СО₂-лазера 8 Вт, оставлены верхний и нижний слои эпителия размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности, указанными слоями закрыли края раневых поверхностей, фиксируя их путем сшивания эндоларингеальными швами с использованием рассасывающейся атравматической нити размером 6/0 таким образом, чтобы в области контакта голосовых связок происходило соприкосновение неповрежденных слизистых оболочек связок.

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная и ингаляционная терапия.

Эндоскопический осмотр проводился в первые 5 дней после операции и через месяц, при этом восстановление голоса отмечалось к вечеру после операции, отек и фибрин с послеоперационной раны сошел на 3 сутки после операции, при осмотре через месяц - признаков рестеноза гортани нет, голос звучный.

Пример 2

Больная Ч., 42 лет, поступила с жалобами на наличие трахеостомы, умеренное затруднение дыхания при закрытии трахеостомы, осиплость.

Из анамнеза - страдает папилломатозом гортани в течение 10 лет. Неоднократно выполнены эндоларингеальные вмешательства, последнее - в 2017 г. В послеоперационном периоде развилась выраженная рубцовая деформация голосового отдела гортани, в сентябре 2018 г выполнена ларинготрахеопластика с установкой силиконовой Т-трубки. В декабре 2018 г больная деканюлирована.

При осмотре: на передней поверхности шеи трахеостома. При ларингоскопии - вход в гортань свободный, надгортанник не изменен. Имеется рубцовая деформация голосового отдела гортани, голосовые складки впаяны в рубец, голосовая щель сужена на 1/3, в основном в области передней комиссуры. При закрытой трахеостоме дыхание умеренно затруднено.

Выполнено эндоларингеальное иссечение рубца гортани с пластикой по предложенной методике с наложением эндоларингеальных швов.

В послеоперационном периоде проводилась ингаляционная, антибактериальная терапия.

Эндоскопический осмотр проводился в первые 5 дней после операции и через месяц, при этом отек с послеоперационной раны сошел на 2 сутки после операции, фибрин - на 4 сутки после операции, при осмотре через месяц - просвет гортани сохранен, признаков рестеноза гортани нет, голос звучный. При закрытой трахеостоме дыхание удовлетворительное. Выполнено ушивание трахеостомы.

Заявленным способом было пролечено 6 пациентов. При этом признаков рестеноза гортани не выявлено, отмечалась ранняя голосовая реабилитация, в отличие от способа-прототипа, где время восстановления составляло 1-1,5 месяца.

1. Способ лечения рубцового стеноза голосового отдела гортани в области передней комиссуры, заключающийся в том, что при помощи СО₂-лазера в режиме «суперпульс» мощностью 3 Вт под контролем микроскопа в области передней комиссуры голосовых связок рассекают рубцово измененные ткани гортани, высвобождают голосовые связки и формируют нормальный просвет гортани, края голосовых связок в области рассечения обрабатывают следующим образом: подслизистые ткани вапоризируют, сохраняя верхний и нижний слои эпителия слизистой оболочки голосовых связок размерами, достаточными для закрытия раневой поверхности, указанными слоями закрывают края раневых поверхностей, фиксируя их путем сшивания эндоларингеальными швами.

2. Способ по п. 1, заключающийся в том, что в послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, ингаляции с глюкокортикостероидами, муколитиками.