Способ профилактики спаечной болезни после миомэктомии

Изобретение относится к области медицины, а именно к оперативной гинекологии. Для профилактики спаечной болезни после миомэктомии проводят комплексное трехэтапное воздействие на патогенетические механизмы формирования спаек. На первом этапе за 30-45 минут до операции пациентке внутривенно капельно вводят 1,0 г Транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 минут. На втором этапе после миомэктомии на область послеоперационного рубца наносят противоспаечный рассасывающийся «гель Антиадгезин 5 г». На третьем этапе осуществляется введение антифиброзирующего препарата Лонгидаза в виде вагинальных свечей по одному суппозиторию 1 раз в 3 дня - 10 суппозиториев на курс лечения. Способ повышает эффективность профилактики спаечной болезни после миомэктомии. 2 ил., 3 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно, оперативной гинекологии, и касается способа профилактики спаечной болезни после миомэктомии.

Миома матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей женских половых органов, состоящей из гладкомышечных клеток миометрия [1]. Она встречается у 20-40% женщин репродуктивного возраста. Следует отметить, что в 3,3%-7,8% случаев, миома матки диагностируется у женщин моложе 30 лет [3].

Несмотря на длительную историю изучения, вопрос о тактике ведения больных с миомой матки, находящихся в репродуктивном возрасте, продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей [6, 9, 13, 14].

Известно, что миома матки встречается у каждой четвертой пациентки (23,5%) с бесплодием, при этом первичное бесплодие выявляется в 18-24% случаев, вторичное - в 25-56%. Это влечет за собой ежегодный рост числа органосохраняющих пластических операций на матке [6, 9, 13].

Спаечная болезнь брюшной полости и органов малого таза занимает одно из ведущих мест в структуре осложнений абдоминальной хирургии и гинекологии [2, 4, 8, 10]. Образование внутрибрюшных и тазовых спаек часто отмечается в восстановительном периоде после перенесенных полостных операций.

Известно, что основной причиной образования спаек является травма, и как следствие, нарушение нормальной анатомии тканей (оперативное вмешательство, воспалительный процесс). Формирование фиброзных сращений (спаек, рубцов) - это физиологический процесс, представляющий собой защитную реакцию организма в ответ на травму, инфекцию (воспаление), химический или механический раздражитель. Физиологическая роль спаек - ограничить и предотвратить распространение любого патологического процесса. Концепция локального адгезиолизиса заключается в следующем: повреждение ткани (операция, травма, воспаление); запуск каскадов ферментативных реакций (гемостатза, фибринолиза и воспаления); повышение проницаемости сосудистой стенки (экссудация); запуск реакции регенерации эпителиальных и фибробластоподобных клеток; отложение нитей фибрина (в течение 3 часов после операции); миграция фибробластов (тучных клеток, продуцирующих коллаген); формирование плотных фиброзных сращений (в течение 5-7 дней после операции); прорастание кровеносных сосудов в соединительную ткань; формирование соединительнотканного рубца и его дальнейшая васкуляризация (1-2 месяца после операции) [4].

В гинекологической практике проблема спаечного процесса является особенно актуальной, так как его развитие приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за выраженного болевого синдрома, но и к возникновению трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста в 15-20% случаев [4, 9, 10, 14]. По данным отечественной и зарубежной литературы, несмотря на малоинвазивность, лапароскопическая хирургия, по сравнению с открытыми вмешательствами, практически не снижает частоту и распространенность спаечного процесса [12, 15].

Это диктует необходимость разработки способа профилактики спаечной болезни как этапа ранней реабилитации репродуктивной функции после миомэктомии.

Таким образом, учитывая изменения, происходящие в малом тазу в раннем послеоперационном периоде у пациенток с миомой матки, патогенетически обосновано поэтапное назначение препаратов: на первом этапе (в предоперационном периоде) - лекарственного средства с антифибринолитической активностью, позволяющей получить выраженный гемостатический эффект; на втором этапе - рассасывающегося противоспаечного геля; на третьем этапе - препарата, с гиалуронидазной (ферментативной протеолитической) активностью, обладающего иммуномодулирующими свойствами.

Так, известен способ профилактики спаечной болезни, заключающийся в том, что во время оперативного вмешательства на органах той или иной серозной полости, париетальный и/или висцеральный листки серозного покрова в местах вероятного спайкообразования покрывают стерильным водным 3% гелем метилцеллюлозы (Патент РФ №2225171 «Способ профилактики образования послеоперационных спаек серозных полостей;)), принятый авторами за прототип. Однако, у данного способа есть существенные недостатки. Во-первых, при нанесении геля не учитывается объем кровопотери во время операции. Доказанным является тот факт, что наличие интраперитонеальной крови служит дополнительным фактором риска образования спаек [5]. В связи с чем, уменьшение объема периоперационной кровопотери, является важной составляющей профилактики спаечной болезни органов брюшной полости и малого газа. Во - вторых, гель действует как искусственный временный "барьер" между поврежденными поверхностями в течение 3-5 дней, после чего полностью рассасывается, в то время как период критической фазы раннего заживления и послеоперационного спайкообразования продолжается в течение 7 дней [4, 5]. В третьих, данный способ не предусматривает восстановление локального иммунного ответа, а также коррекцию фиброзирующих и склеротических процессов после окончания критической фазы раннего заживления, что обеспечивает адекватность протекания процессов регенерации. Таким образом, способ, принятый авторами за прототип, не дает возможности достичь желаемого результата по указанным выше причинам.

Техническим результатом заявляемого изобретения является повышение эффективности профилактики спаечной болезни после миомэктомии.

Таким образом, в процессе достижения технического результата предлагается решить три задачи. Первая задача заключается в уменьшении периоперационной кровопотери и предупреждении развития коагулопатического повреждения. Она достигается путем внутривенно капельного введения раствора Транексама. Второй задачей является создание временного искусственного барьера между тканями, поврежденными в ходе операции. Она решается посредством нанесения на область послеоперационного рубца противоспаечного рассасывающегося геля Антиадгезин. Третья задача заключается в восстановлении процессов локального иммунного гомеостаза и воздействии на механизмы патологического роста соединительной ткани, фиброзирования и склерозирования. Она достигается путем вагинального введения препарата Лонгидаза, обладающего гиалуронидазной активностью пролонгированного действия, антиоксидантными, иммуномодулирующими и умеренно выраженными противовоспалительными свойствами.

Таким образом, заявляемое изобретение, имеет три признака, отличающих его от прототипа: первый из них заключается в комплексном трехэтапном способе профилактики спаечной болезни после миомэктомии. Второй отличительный признак - в состав противоспаечного барьера входит не только натрия карбоксиметилцеллюлоза, предотвращающая депонирование фибрина на поврежденной серозной поверхности, но и натрия гиалуронат, подавляющий адгезию фибробластов и тромбоцитов, а также активность макрофагов. Третий отличительный признак - проведение на заключительном этапе локальной антифиброзирующей, иммуномодулирующей и антиоксидантной терапии.

Нами разработан трехэтапный способ профилактики спаечной болезни после миомэктомии. Для этого на первом этапе за 30-45 минут до операции пациентке внутривенно капельно вводят 1,0 г Транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 минут, обеспечивающего снижение периоперационной кровопотери и предупреждение развития коагулопатического кровотечения; на втором этапе после миомэктомии, на область послеоперационного рубца наносится противоспаечный рассасывающийся гель «гель Антиадгезин 5 г», создающий искусственный временный барьер между поврежденными тканями; на третьем этапе осуществляется введение антифиброзирующего препарата Лонгидаза в виде вагинальных свечей по одному суппозиторию 1 раз в 3 дня - 10 суппозиториев на курс лечения.

Транексам - антифибринолитическое средство, спецефически ингибирующее активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в плазмин [11]. Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, меноррагии), а также противовоспалительным, противоаллергическим и противоопухолевым действием за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях. Применение Транексама способствует снижению кровоточивости тканей во время и после операции на матке, сокращает объем кровопотери, снижает потребность в трансфузии донорских эритроцитов, не повышая риск развития тромботических осложнений.

Вышеперечисленные свойства Транексама позволили нам использовать препарат для первого этапа профилактики спаечной болезни у пациенток после миомэктомии. С этой целью за 30-45 минут до операции пациентке внутривенно капельно вводили 1,0 г Транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 минут (за пределами граничных значений интервалов технический результат заявленного изобретения не достигается).

Антиадгезин - комбинированный препарат, создающий искусственный временный барьер между поврежденными тканями, обеспечивающий эффективное разделение поверхностей на время их заживления [11]. Представляет собой стерильный, биосовместимый, биодеградируемый, биорассасывающийся, апирогенный, бесцветный прозрачный вязкий раствор (гель), содержащий высокоочищенную натриевую соль гиалуроновой кислоты и натрия карбоксиметилцеллюлозу, что обеспечивает высокую терапевтическую эффективность. Натрия гиалуронат - естественный водорастворимый биодеградируемый полисахарид, являющийся одним из основных компонентов внеклеточного матрикса, обладающий высокомолекулярными, гидрофильными и неиммуногенными свойствами, механизм действия которого реализуется на ранней стадии спайкообразования (первые 3-4 дня0 путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера на поврежденном участке. Натрия карбоксиметилцеллюлоза - очень медленно рассасывающийся простой эфир целлюлозы и гликоевой кислоты с высокой молекулярной массой, хорошо растворяющийся в воде и действующий как синтетический механический барьер, механизм действия которого реализуется за счет уменьшения активности фибробластов и предотвращения депонирования фибрина на поврежденной серозной поверхности, служащий в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия гиалуроновой кислоты на поверхности тканей. После аппликации геля Антиадгезин в области операционного поля он прилипает к анатомическим поверхностям, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Антиадгезин, являясь биодеградируемым покрытием, разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся в течение 7 дней, не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается.

Выраженные противоспаечные свойства Антиадгезина позволили нам использовать препарат для второго этапа профилактики спаечной болезни у пациенток после миомэктомии. Для этого на заключительном этапе операции после произведенной миомэктомии, на область послеоперационного рубца наносится противоспаечный рассасывающийся «гель Антиадгезин 5 г».

На третьем этапе профилактики спаечной болезни после миомэктомии назначали полифункциональный ферментный препарат Лонгидаза. Лонгидаза представляет собой коньюгат гиалуронидазы с высокополимерным носителем - азоксимера бромидом (сополимер N-оксида 1,4 этиленпиперазина и (N- карбоксиметил) -1,4 - этиленпиперазиний бромида [11], благодаря чему препарат становится защищенным от действия ингибиторов, образующихся в воспалительном очаге, в течение длительного времени сохраняется его ферментативная активность, а также уменьшается число побочных реакций. Лонгидаза инактивирует цитотоксические свойства химических агентов, защищая тем самым клетки от повреждения. Положительное действие Лонгидазы заключается в прямой инактивации активных форм кислорода и других свободных радикалов, повреждающих клетки и ткани; хелатировании и удалении из очага воспаления активных ионов железа, самых мощных стимуляторов радикальных реакций. Входящий в состав Лонгидазы азоксимера бромид, обуславливает ее иммуномодулирующую активность. Оказывая выраженный антифиброзирующий, антиоксидантный эффект, Лонгидаза не обладает антигенными свойствами, митогенной, поликлональной активностью, не оказывает аллергизирующего, мутагенного, эмбриотоксического и канцерогенного действия. Лонгидазу вводили в виде вагинальных свечей по 1 суппозиторию 1 раз в 3 дня (10 суппозиториев на курс лечения).

Предлагаемый способ был успешно апробирован в условиях гинекологического отделения ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №2» г. Волгограда, являющего клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава РФ за период с 2015 по 2018 гг.

Выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование 64 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, поступивших на плановое оперативное лечение. Критериями включения в исследование явились: возраст от 18 до 45 лет; наличие показаний к проведению миомэктомии; отсутствие патологических изменений в эндометрии; заинтересованность женщины в выполнении репродуктивной функции; наличие информированного согласия на проведение диагностических и лечебных мероприятий. Критериями исключения явились: возраст младше 18 лет и старше 45 лет; наличие миомы матки, не требующей проведение оперативного лечения; миома матки, подлежащая удалению путем гистерорезектоскопии.

Все пациентки были разделены на 2 группы: основную (n=32) и группу сравнения (n=32). Основную группу составили пациентки, у которых применялся разработанный нами способ профилактики спаечной болезни после миомэктомии, отличающийся тем, что проводят комплексное трехэтапное воздействие на патогенетические механизмы формирования спаек. Пациенткам группы сравнения профилактика спаечной болезни проводилась посредством нанесения на область послеоперационного рубца противоспаечного рассасывающегося геля на основе природного полимера карбоксиметилцеллюлозы - Мезогель.

В ходе миомэктомии использовали лапаротомный доступ. При выборе направления разрезов на матке обращали внимание на их локализацию, количество, глубину расположения, архитектонику миометрия и сосудов. В ходе энуклеации миоматозых узлов отдавали предпочтение поперечным разрезам на матке. Ложе узлов ушивали двумя рядами рассасывающихся швов. Всем пациенткам операция проводилась одной хирургической бригадой.

Изучали жалобы обследуемых пациенток, данные анамнеза, особенности менструальной и репродуктивной функции, обращали внимание на перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания.

Согласно протоколу исследования всем пациенткам перед проведением оперативного вмешательства и к концу первых суток послеоперационного проводилось изучение показателей общего анализа крови и гемостазиограммы (сосудисто-тромбоцитарного, плазменнно-коагуляционного звеньев гемостаза, а также состояния противосвертывающей и фибринолитической системы); объем кровопотери оценивался с помощью гравиметрического метода, а также на основании изменений лабораторных показателей в динамике. Исходно, через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного лечения было выполнено трансвагинальное ультразвуковое сканирование: определяли топографию органов малого таза, размеры и особенности структуры тела матки и яичников, подвижность матки и яичников, а также петель кишечника относительно органов малого таза и париетальной брюшины; обращали внимание на косвенные признаки спаечного процесса органов малого таза (хронические воспалительные изменения, линейные гиперэхогенные структуры неправильной формы, наличие свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости). Метросальпингографию проводили все обследуемым пациенткам через 6 месяцев после операции.

Наряду с традиционными методами исследования, исходно и через 6 месяцев после операции, проводили изучение состояния аутоиммунитета методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием специализированных наборов реагентов (ЭЛИ-П-Комплекс, производство МИЦ «Иммункулус», г. Москва). Набор ЭЛИ-П-Комплекс-12 применяется для полуколичественного определения регуляторных аутоантител класса IgG в сыворотке крови женщин. Оценка полученных результатов исследования осуществлялась согласно алгоритму, предоставленному производителю набора реагентов (ЭЛИ-П-Комплекс, производство МИЦ «Иммункулус»). Границы физиологического (нормального) уровня аутоантител к используемым антигенам находятся в диапазоне от -20% до +10% от уровня средней индивидуальной иммунореактивности; пограничные (умеренные) отклонения уровня аутоантител: от +11% до +20% и от -21% до -30%. Достоверными принято считать отклонения, которые находятся в диапазоне: более +20% и менее -30% [7]. Полученные результаты сравнивались с уровнем профилей аутоантител у 30 здоровых женщин в возрасте от 18 до 45 лет, которые составили контрольную группу.

С целью оценки степени выраженности спаечного процесса, состояния маточных труб, а также репродуктивного прогноза когорты пациенток, у которых в течение года после операции беременность не наступила, проводилась повторная диагностическая или лечебная лапароскопия (Second look). Кроме того, эффективность применения противоспаечного рассасывающегося геля с оценкой степени выраженности спаечного процесса проводилась в ходе операции кесарева сечения. Степень спаечного процесса оценивали по классификации J. Hulka (1998 г.) и Американского общества фертильности (AFS, 1988).

В ходе исследования установлено, что в возрасте от 18 до 25 лет находилось 5(15,6%) пациенток основной группы и 6 (18,8%) больных группы сравнения; в 37,5% случаев в обеих группах возраст пациенток колебался от 26 до 35 лет, при этом каждая вторая пациентка (46,9% и 56,3% соотвественно) была в возрасте от 36 до 45 лет.

Результаты проведенного исследования свидетельствую о том, что в подавляющем большинстве случаев пациентки предьявляли жалобы на различные нарушения менструального цикла. Так, аномальные маточные кровотечения по типу обильных менструальных кровотечений (ОМК) диагностированы у 27 (84,4%) женщин основной группы и в 81,3% случаев пациенок группы сравнения, при этом, у каждой третьей обследуемой из них (34,4% и 37,5% соответственно) менструации были длительными. Межменструальные кровотечения выявлены в 57,1% случаев. Дисменорея наблюдалась у 60 (71,4%) обследуемых. Выявлено, что каждая вторая пациентка как основной группы, так и группы сравнения (53,1% и 56,2%) отмечала тянущие боли внизу живота; нарушения функции соседних органов диагностированы у 7 (21,9%) больных основной группы и в 25% случаев в группе сравнения. Следует отметить, что у каждой второй обследуемой (56,2%) в обеих группах выявлено сочетание двух и более жалоб.

Из данных анамнеза установлено, что длительность течения заболевания составила в основной группе составила от 1 года до 12 лет, а в группе сравнения от 10 месяцев до 10 лет.

Выявлено, что 12 (37,5%) пациенток основной группы и 11 (34,4%) больных группы сравнения страдали бесплодием, при этом первичное бесплодие выявлено у 5 (15,6%) и 4 (12,5%) женщин соответственно, в то время как вторичное бесплодие -в 21,9% случаев в обеих группах.

Таким образом, нами установлено, что пациентки с миомой матки имели большую длительность заболевания и выраженность клинических симптомов, что определило тяжесть течения данной патологии.

В структуре экстрагенитальной заболеваемости у пациенток с миомой матки лидирующее положение занимала патология органов желудочно-кишечного тракта, которая была представлена хроническими воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (28,1% и 31,3%) и патологией гепатобилиарной системы, диагностируемой у 5 (15,63%) больных основной группы и 12,5% случаев больных группы сравнения. Заболевания органов сердечно-сосудистой системы встречались у каждой третьей пациентки обеих групп (37,5%). Особое место в структуре экстрагенитальной заболеваемости занимала патология эндокринной системы, которая была выявлена в 28,1% и 31,3% случаев соответственно.

В ходе проведенного исследования у всех пациенток с миомой матки установлено выраженное иммунодепрессивное состояние аутоиммунитета в сравнении с женщинами контрольной группы (р<0,05), характеризующееся дисбалансом его показателей, что могло служить одним из пусковых механизмов развития данной патологии (Рис. 1, Рис. 2).

Обращает на себя внимание тот факт, что у всех обследуемых диагностировано достоверное снижение среднего содержания уровней аутоантител к двуспиральной ДНК, являющейся маркером процессов апоптоза, по сравнению с пациентками контрольной группы (р<0,05), что, возможно, является одним из пусковых механизмов развития миомы матки.

Кроме того, у пациенток с миомой матки отмечено достоверное снижение уровней аутоантител к антигенам тромбоцитов TrM-03 (р<0,05), что могло явиться патогенетическим фактором возникновения аномальных маточных кровотечений. Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее низким показателем содержания аутоантител к антигенам тромбоцитов ТгМ-03 были отмечены пациентки, имеющие нарушения менструального цикла по типу ОМК.

В ходе исследования выявлены достоверные различия (р<0,05) уровней аутоантител к Коллагену в когорте пациенток, которым ранее была проведена миомэктомия (2,12±0,24%) и больными, получавшими медикаментозную терапии миомы матки (3,35±0,38%). Полученные данные свидетельствуют о том, что определение содержания уровней аутоантител к Коллагену методом ЭЛИ-П тест, может быть использовано в качестве биомолекулярного маркера рубцово-спаечного процесса у пациенток после миомэктомии.

По данным ультразвукового исследования, у обследуемых пациенток обеих групп преобладало наличие множественной миомы матки с узлами, имеющими интрамуральную и интрамурально-субсерозную локализацией, при этом у каждой третьей больной диагностированы интрамуральные узлы с центрипетальным ростом или субмукозные миоматозные узлы (34,4% и 37,5% соответственно). Размер доминирующего узла у пациенток в обеих группах варьировал от 5 до 18 см.

Всем пациенткам в плановом порядке выполнена миомэктомия лапаротомическим доступом.

В раннем послеоперационном периоде через 5-6 часов после операции все пациентки основной группы отмечали улучшение состояния в сравнении с больными группы сравнения. Данный факт обусловлен подавляющим действием препарата Транексам на образование кининов и других активных пептидов, воздействующих на лимбическую систему головного мозга. Кроме того, Транексам обладает собственной и потенцирующей анальгетической активностью в отношении опиатов, что обеспечивает более быстрое восстановление пациентки после медикаментозного наркоза.

Объем интраоперационной кровопотери у больных основной группы составил в среднем 250-280 мл, в то время как в группе сравнения - 400-450 мл. количество отделяемого по дренажам в течение первых суток послеоперационного периода составило 80-100 мл, что было достоверно выше (р<0,05), чем в группе сравнения (150-200 мл).

Выявленные особенности параметров гемограммы и гемостазиограммы у пациенток с миомой матки свидетельствовало о готовности организма к развитию коагулопатического кровотечения (Табл. 1, Табл. 2, Табл. 3). Назначение Транексама привело к статистически значимому улучшению показателей системы гемостаза (р<0,05) в сравнении с пациентками группы сравнения.

Таким образом, применение препарата Транексам на первом этапе профилактики спаечной болезни после миомэктомии способствует предупреждению коагулопатического кровотечения, снижает риск развития патологического кровотечения, что влечет за собой снижение периоперационной кровопотери.

Через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения отсутствие жалоб отмечено у 27 (84,4%) пациенток основной группы, в то время как у каждой четвертой пациентки группы сравнения сохранялись периодические тянущие боли внизу живота.

Спустя 6 месяцев после миомэктомии нормализация содержания уровней аутоАТ отмечена в 65,5% случаев больных основной группы, что было достоверно чаще (р<0,05), чем в группе сравнения (40,6%). Статистически значимое улучшение показателей аутоиммунитета диагностировано у каждой третьей обследуемой основной группы (28,1%) (р<0,05), в группе сравнения -в 43,8% случаев. И лишь в 6,4% случаев в динамике после окончания терапии у обследуемых основной группы не выявлено достоверных изменений иммунореактивности (р>0,05). Полученные данные свидетельствовали об устранении исходного дисбаланса показателей иммунореактивности у пациенток основной группы до значений, сопоставимых с показателями контрольной группы (Рис. 1), в то время как у 15,6% больных группы сравнения отсутствовали статистически значимые изменения параметров аутоиммунитета.

Обращает на себя внимание тот факт, что уровень аутоАТ к Коллагену в когорте пациенток основной группы после проведенного хирургического вмешательства статистически значимо не изменялся, и составил в среднем (3,40±0,32%), что было достоверно ниже (р<0,05), чем в группе сравнения (10,84±1,28%) (Рис. 1, Рис. 2). Полученные результаты свидетельствуют об эффективности проводимой противоспаечной терапии.

При ультразвуковом сканировании органов малого таза через 3 и через 6 месяцев после миомэктомии признаков несостоятельности рубцов ни у одной обследуемой пациентки выявлено не было. Через 12 месяцев после операции косвенные признаки спаечного процесса в органах малого таза (хронические воспалительные изменения, линейные гиперэхогенные структуры неправильной формы (спайки), наличие свободной жидкости в полости малого таза и/или брюшной полости) диагностированы лишь у 4 (12,5%) больных основной группы, в то время как в группе сравнения - у каждой пятой пациентки (21,9%).

В ходе метросальпингографии, проведенной через 6 месяцев после операции, незначительная деформация полости матки выявлена у 3 (9,4%) пациенток основной группы и в 18,8% случаев группы сравнения. У всех обследуемых основной группы маточные трубы контрастировались с обеих сторон на всем протяжении, рентгеноконтраст свободно изливался в брюшную полость, что свидетельствовало об отсутствии перитубарных спаек. Частичная проходимость маточных труб с одной из сторон диагностирована у 4 (12,5%) больных группы сравнения.

В течение одного года после окончания терапии из 32 пациенток основной группы беременность наступила у 23 (71,8%) обследуемых: спонтанно - у 18 (56,2%) женщин; в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона - в 15,6% случаев с благополучным исходом у 15 (46,9%).

В то время как, в группе сравнения беременность наступила у 17 (53,1%) обследуемых: спонтанно - у 13 (40,6%) женщин; в программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона - в 12,5% случаев с благополучным исходом у 10 (31,3%), что было достоверно реже, чем в основной группе (р<0,05).

Диагностическая или лечебно-диагностическая лапароскопия была выполнена 9 пациенткам основной группы и 17 обследуемым группы сравнения в интервале от 6 месяцев до 1 года после отмены агонистов ГнРГ в виду отсутствия у них беременности. В основной группе: отсутствие спаечного процесса диагностировано у 7 (77,8%) больных, I степень выявлена в 22,2% случаев. В группе сравнения: отсутствие спаечного процесса обнаружено у 9 (53%) обследуемых; при этом, I степень диагностирована у каждой третьей пациентки (29,4%), а II степень спаечного процесса - в 17,6% случаев.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения проведено 16 (69,6%) из 23 пациенток основной группы и 12 (70,6%) из 17 больных группы сравнения. При этом в основной группе спаечный процесс I степени обнаружен лишь у 2 (12,5%) пациенток, в то время как в подавляющем большинстве случаев (87,5%) признаки спаечного процесса отсутствовали. В группе сравнения спаечный процесс I степени диагностирован у каждой четвертой пациентки (25%), II степени - у 8,3% больных, в то время как отсутствие признаков спаечного процесса выявлено в 66,7% случаев. Признаков несостоятельности рубцов ни у одной пациентки диагностировано не было.

Таким образом, результаты, полученные в ходе настоящего исследования, позволяют считать научно-обоснованным проведение трехэтапного способа профилактики спаечного процесса после миомэктомии, приводящим к повышению реализации репродуктивной функции в 1,5 раза.

Способ профилактики спаечной болезни после миомэктомии, отличающийся тем, что проводят комплексное трехэтапное воздействие на патогенетические механизмы формирования спаек, при этом на первом этапе за 30-45 минут до операции пациентке внутривенно капельно вводят 1,0 г Транексама в разведении в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20-30 минут, обеспечивающего снижение периоперационной кровопотери и предупреждение развития коагулопатического кровотечения; на втором этапе после миомэктомии на область послеоперационного рубца наносится противоспаечный рассасывающийся гель Антиадгезин 5 г, создающий искусственный временный барьер между поврежденными тканями; на третьем этапе осуществляется введение антифиброзирующего препарата Лонгидаза в виде вагинальных свечей по одному суппозиторию 1 раз в 3 дня - 10 суппозиториев на курс лечения.