Способ лечения пациентов с перфорацией пищевода или синдромом бурхаве
Владельцы патента RU 2732962:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для лечения больных с перфорацией пищевода или синдромом Бурхаве. Для этого из дна желудка формируют манжету таким образом, чтобы она полностью перекрывала перфорационное отверстие пищевода. В интраоперационном периоде перед формированием манжеты нижнюю треть пищевода и желудок обрабатывают смесью водных растворов 0,05% хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях. В послеоперационном периоде пациенту назначают пероральный прием смеси водных растворов диоксидина 1% и хлоргексидина 0,05% в соотношении 1:1 в объеме 5 мл 3 раза в сутки, курс лечения пятнадцать дней. Способ позволяет устранить риск несостоятельности швов за счет полной деконтаминации пищеводной флоры. 1 пр.
Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, может быть использовано при лечении пациентов с синдромом Бурхаве.
Известен способ диагностики и лечения перфораций пищевода с использованием рентгеноконтрастной композиции (пат. RU № RU 23335241). Выполняют рентгенологическое исследование пищевода с одновременным лечебным эффектом, при котором в пищевод с целью визуализации и санации пищевода вводится йодсодержащее контрастное вещество (ультравист, омнипак) смешанное с водным раствором антисептика или антибиотика широкого спектра действия в стандартных разведениях в соотношении 1:1. Проведение такой диагностики позволяет добиться наиболее полного контрастирования перфорационного отверстия и затеков в клетчатке средостения, при этом санировать гнойно-воспалительный очаг перфорированного пищевода, устранив источник развития острого медиастинита, и купировать болевой синдром без дополнительного использования анальгетиков.
Недостатком способа является содержание в составе смеси йодсодержащего компонента, который делает его невозможным для регулярного применения.
Также известен способ профилактики анастомозитов программируемым орошением зоны анастомоза антисептиками и антибиотиками 0,008% гентамицина, 0,002% гексетидина, 0,005% ципрофлоксацина и 0,02% диоксидина (Глумов Евгений Эдуардович Физические и микробиологические аспекты профилактики осложнений хирургического лечения кардиоэзофагеального рака: дисс.. к.м.н., Ростов-на-Дону 2002).
Недостатком этого способа является узкий спектр активности антисептиков и антибиотиков не позволяющий воздействовать на весь спектр, пищеводной флоры. Цефотоксим не имеет активности в отношении Escherichia Coli и Pseudomonas aeruginosa. Диоксидин 1% проявляет антисептической активности в отношении госпитальной инфекции Escherichia Coli и Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Гентамицин не активен в отношении госпитальных штамов Proteus vulgaris.
Известны способы санации брюшной и плевральной полостей введением диоксидина и хлоргексидина.
Раствор водного диоксидина применяют для внутриполостного введения. По инструкции диоксидин применяют для внутривенного введения в суточной дозе 150 мл 0,5%. Раствор хлоргексидина используют для санации брюшной полости при перитоните (Хирургические болезни, под редакцией М.И.Кузина, “Медицина”, Москва, 2002).
Ультразвуковую закрытую санацию плевральной полости выполняют через торакопорт (Инфекции в торакальной хирургии. Руководство для врачей В.К. Гостищев, Москва, 2004). Из полости эмпиемы аспирируют гной, заполняют ее растворами антисептика (0,25 % раствор хлоргексидина биглюконата, 1% раствор диоксидина, 0,1 % раствор фурагина калия) или изотоническим раствором хлорида натрия, 0,25 % раствором новокаина. Под визуальным контролем через торакопорт вводят гибкий волновод ультразвукового аппарата и производят озвучивание полости.
Брюшную полость промывают растворами антисептиков - гипохлорит натрия, фурагина калия, диоксидина. (Инфекции в хирургии. Руководство для врачей В.К. Гостищев, 2007).
Распространенным способом санации брюшной полости до настоящего времени является промывание ее растворами антисептиков: 1-1,5 % перекись водорода, раствор фурациллина в разведении 1:5000, 0,5 % раствор диоксидина, гипохлорит натрия, озонированные растворы и другие (Салахов Е.К., Власов А.П. Способы санация брюшной полости при распространенных формах перитонита. Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 1.).
Перечисленные способы по заверению авторов являются эффективными, но механически перенести эффекты, полученные на органах брюшной полости на результаты санации пищевода не представляется возможным.
Известен способ хирургического лечения спонтанного разрыва пищевода (Случай успешного лечения спонтанного разрыва пищевода /Райхан Мд.А., Булынин В.В. // Перспективы науки и образования, № 2 (32), 2018. – С. 255-258), когда нижнюю треть пищевода, имеющую продольный разрыв, погружают в манжету, сформированную из дна желудка. Дно желудка подшивают к пищеводу, отверстие в диафрагме сужают до размеров сформированной манжеты.
Недостатком способа является отсутствие сведений о плане послеоперационного лечения.
Техническим результатом изобретения является полная деконтаминации пищеводной флоры, устранение несостоятельности швов пищевода после реализации закрытия перфорационного отверстия пищевода.
Способ осуществляют следующим образом. Пациента укладывают на операционный стол для переднебоковой торакотомии. Производят переднебоковую торакотомию в 6-м межреберье слева. Производят пневмолиз, санацию плевральной полости композицией антисептиков - 0,05% водного раствора хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях. Вскрывают нижнее средостение, из инфильтрата выделяют пищевод. Обнаруживают перфорационное отверстие. Средостение санируют смесью 0,05% водного раствора хлоргексидина и 1% диоксидина. Рассекают кпереди ножки пищеводного отверстия диафрагмы. Выделяют дно желудка, из которого в дальнейшем формируют манжету для закрытия перфорационного отверстия пищевода. Нижнюю треть пищевода и желудок обрабатывают смесью водных растворов 0,05% хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях. Формируют манжету, верхний край которой на один сантиметр выше перфорационного отверстия. Края манжеты сшивают рассасывающейся нитью на атравматической игле. Манжету подшивают к пищеводу по всему ее верхнему периметру и погружают в живот. В желудок проводят назогастральный зонд. Проводят переднюю крурорафию. Плевральную полость, средостение и поддиафрагмальное пространство дренируют. Рану грудной клетки ушивают. Накладывают асептическую повязку. В послеоперационном периоде, после экстубации пациенту назначают пероральный прием смеси водных растворов диоксидина 1% и хлоргексидина 0,05% в соотношении 1:1 в объеме 5мл 3 раза в сутки, курс лечения пятнадцать дней.
Предложенный способ основан на пероральной санации пищевода, что является щадящим для пациента и незатратным по ресурсам времени для хирурга. Использована концентрация антисептиков в дозе ниже, заявленной производителями как эффективная. При этом эффективность использования смеси в клиническом эквиваленте оказалась однозначно достаточной для устранения гнойного заражения бактериальной этиологии.
Сравнительная характеристика известного и предлагаемого способов
| показатель | Известный способ | Предлагаемый способ |
| Несостоятельность швов | 90 % | 10% |
| Смертность | 92% | 25% |
| Длительность пребывания в стационаре | 25-40 дней | 15-20 дней |
| Дивертикула пищевода | 0,25% | нет |
| Инфекционные осложнения пищевода | да | нет |
| Запах изо рта (какосмия) | да | нет |
Предложенным способом пролечено 10 пациентов, в одном случае наблюдалась несостоятельность швов пищевода с развитием эмпиемы плевры вызванной возбудителем Proteus vulgaris. Через трое суток лечения посевы из плевральной полости были стерильны.
Пример клинического выполнения способа:
Больной К. 57 год. Поступил в срочном порядке в торакальное отделение областной больницы с жалобами на слабость, болезненность в грудной клетке слева, одышку в покое.
Накануне на работе была однократная рвота и потеря сознания. Пришел в себя и доработал до конца рабочего дня. Дома состояние ухудшилось и больной поступил в хирургическое отделение районной больницы. После проведения R-графии грудной клетки, поставлен диагноз: спонтанный пневмогидроторакс слева. Произведено дренирование левой плевральной полости по Бюлау. Общее состояние, больного ухудшилось, наросли одышка, слабость, снизилось АД, больной переведен в реанимационное отделение. Выполнено исследование ЭГДС и поставлен диагноз: спонтанный разрыв нижней трети пищевода, в связи с чем по договоренности с дежурным торакальным хирургом и был доставлен в областную клиническую больницу для дальнейшего лечения.
В экстренном порядке произведена операция: под эндотрахеальным наркозом произведена переднебоковая торакотомия в 6 межреберье слева. Выраженная анасарка. Толщина подкожной клетчатки около 6-8 см с серозным отделяемым. В плевральной полости мутный выпот с фибрином, легкое покрыто фибрином. Из средостения выделается гной и воздух. Широко вскрыто средостение, мобилизован пищевод. В нижней трети имеется продольный разрыв пищевода размерами 3х1 см. С некрозом краев слизистой и мышечного слоя, мышечный слой отслоен на протяжении 6 см. Вскрыта диафрагма в области пищеводного отверстия на участке 8 см. Иммобилизована кардия, нижняя треть пищевода и желудок обработаны смесью водных растворов 0,05% хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях. Нижняя треть пищевода в месте разрыва погружена в манжету длиной около 8 см, сформированную из желудка. Дно желудка дополнительно подшито к пищеводу, отверстие в диафрагме сужено до сформированной манжеты. Плевральная полость промыта водным раствором диоксидина и хлоргексидина. В плевральную полость 3 дренажа: в 8 межреберье по задней аксилярной линии подведен к месту разрыва пищевода, 2-й дренаж в 6 межреберье по задней аксилярной линии поставлен под легкое, 3-й дренаж в 7 межреберье по срединоключичной линии подведен спереди от легкого. Контроль гемостаза, инородных тел. Послойное ушивание раны грудной клетки. Швы на кожу. Асептическая повязка. Через левый носовой ход назогастральный зонд введен в ротоглотку. В желудок проведен зонд для кормления. Пациенту назначен пероральный прием водных растворов диоксидина 1% и хлоргексидина 0,05% в соотношении 1:1 в объеме 5мл 3 раза в сутки в течение пятнадцати дней. На вторые сутки начато кормление больного по зонду. На седьмые сутки зонд удален.
Через две недели на компьютерной томографии пищевода с раствором водорастворимого контраста на уровне манжеты виден обширный затек контраста в левую плевральную полость, в задний синус и кардии от осумкованной жидкости по ходу междолевой плевры.
Бактериологический анализ раневого отделяемого: Proteus vulgaris >104 КОЕ/мл.
Результаты аналогичного исследования через четыре дня: бактериальный посев отрицательный.
После рентгенологического контроля больной начал питаться через рот, явление медиастинита, эмпиемы плевры и двухсторонняя пневмония купированы, больной выписан из стационара через пятнадцать дней после операции на амбулаторное лечение. Состояние удовлетворительное.
При осмотре через месяц: жалоб не предъявляет, патологии пищевода не выявлено. Данный способ лечения позволяет сохранить жизнь пациентам, поступившим даже позднее двадцати четырех часов с момента перфорации или спонтанного разрыва пищевода.
Заявленный способ обладает более высокой надежностью и эффективностью лечения, в сравнении с опубликованными способами лечения данной патологии.
Способ лечения больных с перфорацией пищевода или синдромом Бурхаве, включающий формирование манжеты из дна желудка, захватывающей в швы пищевод, сформированную таким образом, чтобы она полностью перекрывала разрыв в пищеводе, отличающийся тем, что в интраоперационном периоде перед формированием манжеты нижнюю треть пищевода и желудок обрабатывают смесью водных растворов 0,05% хлоргексидина и 1% диоксидина, смешанных в равных частях; в послеоперационном периоде пациенту назначают пероральный прием смеси водных растворов диоксидина 1% и хлоргексидина 0,05% в соотношении 1:1 в объеме 5 мл 3 раза в сутки, курс лечения пятнадцать дней.
