Способ оценки имплантационного потенциала эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии

Изобретение относится к медицине, а именно к патоморфологии, гинекологии и репродуктологии, и может быть использовано для оценки имплантационного потенциала эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии. Проводят выполнение пайпель-биопсии эндометрия в период «окна имплантации». В полученном материале определяют уровень экспрессии HOXA10, ERα, ERβ, PR-А в стромальном компартменте эндометрия и PR-В в железистом. Если экспрессия HOXA10 ≤ 21%, присваивают «1 балл», если ˃ 21% – «0 баллов». Если экспрессия ERα ≥ 25%, присваивают «1 балл», если < 25% – «0 баллов». Если экспрессия ERβ ≥ 20%, присваивают «1 балл», если < 20%, – «0 баллов». Если экспрессия PR-А ≤ 23%, присваивают «1 балл», если ˃ 23%, – «0 баллов». Если экспрессия PR-В ≥ 47%, присваивают «1 балл», если < 47%, – «0 баллов». Полученные баллы суммируют. При сумме баллов «4-5 баллов» определяют наличие экстремально низкого имплантационного потенциала эндометрия, указывающего на отрицательный прогноз имплантации. При сумме баллов «2-3 балла» определяют наличие низкого имплантационного потенциала эндометрия, указывающего на отрицательный прогноз имплантации. При сумме баллов «0-1 балл» определяют наличие высокого имплантационного потенциала эндометрия, указывающего на положительный прогноз имплантации. Способ обеспечивает возможность получения точной оценки имплантационного потенциала эндометрия в период «окна имплантации» у пациенток с бесплодием, обусловленным эндометриозом, за счет иммуногистохимического исследования уровней экспрессии маркеров имплантационного потенциала эндометрия, характеризующих его рецептивность при эндометриоз-ассоциированном бесплодии. 3 табл., 4 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к патоморфологии, гинекологии и репродуктологии и может быть использовано для специфической оценки имплантационного потенциала эндометрия и прогноза вероятности наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на основании иммуногистохимического анализа экспрессии определенных маркеров, характеризующих рецептивность и имплантационную состоятельность эутопического эндометрия у женщин, страдающих бесплодием, опосредованным эндометриозом.

В основе имплантационной несостоятельности эутопического эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии лежит нарушение его рецептивности на фоне дисбаланса стероидных рецепторов в «окно имплантации». Характерные локальные нарушения стероидогенеза, реализуясь в резистентность к прогестерону, отражают патогенетические механизмы снижения имплантационного потенциала эндометрия при инфертильности, ассоциированной с эндометриозом.

Уровень техники

В научно-медицинской и патентной литературе не описано ни одного метода оценки рецептивности эндометрия и его имплантационного потенциала, а также не предложены способы прогнозирования наступления беременности при эндометриоз-ассоциированном бесплодии. Имеют место лишь общие методы диагностики рецептивности эндометрия.

Известен способ прогнозирования рецептивности эндометрия на основании оценки уровня экспрессии и внутриклеточной локализации эзрина в эндометрии женщин с бесплодием и повторными неудачами программы ЭКО (патент РФ 2580629, 15.05.2015 г.). Установлено, что в период «окна имплантации» рецепторный эндометрий характеризуется средней стадией фазы секреции, зрелыми пиноподиями более чем на 20% поверхностного эпителия и высоким уровнем экспрессии эзрина, как в эпителиальном компартменте, так и в пиноподиях. Изобретение позволяет прогнозировать наступления беременности в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и естественных циклах у женщин с бесплодием.

Недостатком данного способа является ориентация только на один показатель из целого спектра молекул рецептивности эндометрия - экспрессию фактора адгезии - эзрина. Кроме того, способ прогнозирования основан только на исследовании пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и не учитывал другие факторы нарушения рецептивности эндометрия, такие как эндометриоз.

Известен способ прогнозирования рецептивности эндометрия на основании оценки экспрессии GnRG и GnRGR в "окно имплантации" в эндометрии женщин с бесплодием и неудачными попытками программы ЭКО (патент РФ 2617515, 22.04.2016 г.). Прогностически неблагоприятными показателями рецептивности эндометрия считают отставание секреторной трансформации эндометрия, снижение количества клеток, содержащих зрелые пиноподии в поверхностном эпителии, менее чем 20%, а также низкую экспрессию (<2 баллов) GnRG и GnRGR.

Недостатками способа являются отсутствие системной патогномоничной детерминации специфических молекул, характеризующих рецептивность эндометрия, лежащих в основе регуляции имплантации, а также отсутствием специфичных для эндометриоз-ассоциированного бесплодия маркеров.

Известен способ оценки рецептивности эндометрия в период "имплантационного окна" (патент РФ 2651762C1, 23.04.2018 - прототип). Для достижения этой цели исследователи методом пайпель-биопсии эндометрия на 20-23 день менструального цикла проанализировали иммуногистохимическую экспрессию ключевых биомолекул, отвечающих за имплантацию: ERα в строме, PR в строме, р53 в железах, bcl 2 в строме, CD95 в строме, Ki67 в строме, LIFR в железах, LIF в железах эндометрия. На основании полученных результатов исследования авторы рассчитали прогноз рецептивности эндометрия по формуле: d=-1,389х1 + 0,022х2 - 0,044х3 - 0,019х4 + 0,041х5 + 0,006х6 + 0,015х7 - 3,248, где х1 - индекс ER/PR в строме эндометрия (баллы H-score для определения ядерной экспрессии ER и PR), х2 - р53 в железах эндометрия (% окрашенных ядер в поле зрения), х3 - bcl 2 в строме эндометрия (% окрашенных ядер в поле зрения), х4 - CD95+ в строме эндометрия (% окрашенных клеток), х5 - Ki67 в строме эндометрия (% окрашенных ядер в поле зрения), х6 - LIF-R в железах эндометрия (баллы H-score), х7 - LIF в железах эндометрия (баллы H-score). При значениях d>0 эндометрий характеризовали как рецептивный, при d≤0 эндометрий как нерецептивный.

Недостатком данного метода является анализ не всех изоформ стероидных рецепторов, дисбаланс которых так важен для оценки имплантационного потенциала эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии.

Решаемой технической проблемой явилась необходимость определения имплантационного потенциала эндометрия при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом, с целью прогнозирования вероятности наступления беременности.

Раскрытие сущности изобретения

Предложенный нами способ основан на анализе комплекса патогномоничных маркеров имплантационного потенциала эндометрия в период «окна имплантации», составляющих единый патогенетический механизм нарушений имплантации при эндометриоз-ассоциированном бесплодии, за счет стероидогенеза и развития резистентности к прогестерону, что в совокупности расширяет возможности оценки рецептивности эндометрия у данной когорты пациенток и позволяет прогнозировать вероятность наступления беременности.

Характер экспрессии прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в период «окна имплантации» является одним из главных критериев, определяющих рецептивность и имплантационную состоятельность эндометрия. В литературе описаны следующие закономерности. Так, средняя стадия фазы секреции характеризуется максимальной выработкой прогестерона желтым телом. Экспрессия ER в железах и строме эндометрия начинает повышаться, распределение носит неравномерный характер. В эпителии желез экспрессия PR снижается вплоть до нулевых значений или находится на низком уровне. В тоже время строма эндометрия характеризуется максимальной экспрессией (100%) и равномерным распределением PR [1]. Согласно данным отечественных авторов, при эндометриозе наблюдаются иные закономерности в экспрессии стероидных рецепторов [2,3,4]. Важно отметить, что ни в одной работе не был проведен анализ экспрессии всех изоформ эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, а именно ERα, ERβ, PR-A, PR-B. Учитывая, что эндометриоз, являясь хроническим воспалительным эстроген-зависимым и прогестерон-резистентным заболеванием, необходимо детальное изучение не только общих фракций стероидных рецепторов, но и их изоформ, с целью более тщательной оценки имплантационного потенциала эндометрия и возможностей прогнозирования наступления беременности.

HOXA10 – это ген, кодирующий транскрипционные факторы, участвующие в росте, дифференциации и рецептивности эндометрия. Данные ген отвечает за молекулярные и стероидогенные маркеры имплантационной состоятельности эндометрия за счет регуляции и индукции пиноподий, интегрина ανβ3 и других молекул, ответственных за имплантацию бластоцисты [5]. Ключевым патогенетическим паттерном HOXA10 является регуляция прогестероновых сигнальных путей, ответственных за имплантационную состоятельность эндометрия. В нескольких зарубежных исследованиях продемонстрировано, что экспрессия этого гена у женщин с эндометриозом и бесплодием значительно ниже, чем в группе пациентов с эндометриозом, но без бесплодия [6,7]. Таким образом, HOXA-10 является ключевым маркером рецептивности эндометрия и его имплантационной состоятельности при эндометриоз-ассоциированном бесплодии, что позволяет использовать его с целью оценки имплантационного потенциала эндометрия и предиктора вероятности наступления беременности.

Характер экспрессии изоформ эстрогеновых рецепторов α и β, а также прогестероновых рецепторов А и В отражает морфо-функциональное состояние эндометрия и его рецептивные свойства в период «окна имплантации». Дефектная экспрессия стероидных рецепторов негативно сказывается на «диалоге» эндометрия и эмбриона, что выражается в снижении имплантационного потенциала эндометрия, потери его рецептивных свойств и клинические детерминируется отсутствием наступления беременности.

Достигаемым техническим результатом является получение точной оценки имплантационного потенциала эндометрия в период «окна имплантации» у пациенток с бесплодием, обусловленным эндометриозом.

Способ основан на иммуногистохимическом исследовании уровней экспрессии маркеров имплантационного потенциала эндометрия, характеризующих его рецептивность при эндометриоз-ассоциированном бесплодии.

Разработан способ оценки рецептивности эндометрия в период «имплантационного окна», согласно которому на 7 день после пика лютеинизирующего гормона, определяемого в сыворотке крови при динамическом исследовании в околоовуляторный период (как правило, этот период соответствует 20-22 дням менструального цикла) производят пайпель-биопсию эндометрия. Полученный материал исследуют методом иммуногистохимии с применением наборов моноклональных и поликлональных антител к следующим маркерам: ERα, ERβ, PR-A, PR-B, HOXA10 в строме и железах эндометрия.

Производится подсчет процента окрашенных клеток, после чего проводится оценка реакции: нет реакции – ≤1%, низкая экспрессия – 2-10%, умеренная экспрессия –11-50%, выраженная экспрессия – ≥ 51%. Трактовка ИГХ реакции проводится путем сравнения полученных данных с нормами значений, полученных от здоровых фертильных женщин без эндометриоза.

В настоящее исследование были включены 65 женщин в возрасте от 29 до 40 лет (средний возраст составил 35±4,2 года) с морфологически и лапароскопически верифицированным диагнозом наружный генитальный эндометриоз (код по МКБ10 - N80.0), а также инфертильностью (код по МКБ10 N 97.7, установленные в рубрике другие формы женского бесплодия).

Основную группу (n=32) составили пациентки с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием, вызванным эндометриальным фактором (средняя продолжительность бесплодия 4,5±0,8), имеющие de facto в анамнезе 2 и более безуспешные попытки переноса 1 эмбриона хорошего качества в полость матки при проведении программ ЭКО (группа ЭАБ - эндометриоз-ассоциированного бесплодия).

Группу сравнения (n=33) составили пациентки с наружным генитальным эндометриозом, реализовавшие свою репродуктивную функцию и не имевшие в анамнезе инфертильности, которые обратились для хирургического лечения тазовой боли, ассоциированной эндометриозом (группа ЭФ – фертильные женщины с эндометриозом).

Группу морфологического контроля (n=13) составили фертильные женщины без эндометриоза, имеющие в анамнезе 2 и более родов доношенными здоровыми детьми, давшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия, взятых методом пайпель-биопсии в период предполагаемого «окна имплантации» – на 7 день после пика лютеинизирующего гормона, определяемого в сыворотке крови при динамическом исследовании в околоовуляторный период (как правило, этот период соответствует 20-22 дням менструального цикла) – проводилось с использованием двухэтапного стрептавидин-биотин-пероксидазного метода с демаскировкой антигена и применением стандартных наборов моноклональных и поликлональных антител фирмы «Ventana», «Cell Marque» и «Diagnostic BioSystems» США. Иммуногистохимическое окрашивание производилось в иммуностейнере Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH (США) на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в СВЧ-печи с использованием соответствующих стандартных антител выявляли маркеры (таблица 1).

Таблица 1. Моноклональные и поликлональные антитела, использованные для иммуногистохимического исследования

№п/п	Показатель
1	ERα, SP1	Рецепторы альфа к эстрадиолу
2	ERβ, 14C8	Рецепторы бета к эстрадиолу
3	PR - A, C terminal	Рецепторы прогестерона А
4	PR – B, YR85	Рецепторы прогестерона В
5	HOXA10, поликлональный	Маркер рецептивной состоятельности

Был проведен анализ рецепторного аппарата эндометрия у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, фертильных женщин с эндометриозом и фертильных женщин без эндометриоза, последние составили группу морфологического контроля (таблица 2).

Таблица 2. Рецепторный аппарат эндометрия у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием, фертильных женщин с эндометриозом и фертильных женщин без эндометриоза

№	Название маркера	Локализация	Процент окрашенных клеток эндометрия в основной группе (ЭАБ), n=32	Процент окрашенных клеток эндометрия в группе сравнения (ЭФ), n=33	Процент окрашенных клеток эндометрия в группе морфологического контроля, n=13
1	ERα	Железы	1-1,1%	1-1,2%	11-50%
Строма	7,8-41,6%	1-1,6%
2	ERβ	Железы	3,5-19%	2,4-14%	2-10%
Строма	4-35%	3,8-13%
3	PR-А	Железы	4,2-21,7%	12,3-34,5%	11-50%
Строма	28,3-76,9%	39,2-76,9%	51-100%
4	PR-В	Железы	11,2-82,4%	9,1-45,5%	11-50%
Строма	38,4-73,5%	46,4-90,9%	51-100%
5	HOXA10	Железы	17-37%	28,3-58,8%	51-100%
Строма	13,4-28,6%	33,3-90,0%

В ходе исследования выявлено, что в эутопическом эндометрии в период «окна имплантации» у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием (группа ЭАБ) в сравнении с биоптатами женщин с эндометриозом и сохранной фертильной функцией (группа ЭФ) установлены достоверные иммуногистохимические признаки снижения имплантационного потенциала эндометрия за счет нарушения его рецептивности ввиду дисбаланса экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Об этом свидетельствует статистически значимая высокая экспрессия ERα (в 19 раз; 24,7% против 1,3%, соответственно) и ERβ в строме эндометрия (в 2,3 раза; 19,5% против 8,4%, соответственно), при сравнении в группах ЭАБ и ЭФ соответственно (р<0,05). Выявленная статистически низкая экспрессия PR-A в строме (в 2,5 раза; 58% против 23,4%, соответственно, р<0,05) и высокая экспрессия PR-B в железах (в 1,7 раза; 46,8% против 27,3%, соответственно, р<0,05) характеризует дисрегуляцию рецепторов прогестерона при эндометриоз-ассоциированном бесплодии.

Таким образом, мы полагаем, что в основе имплантационной несостоятельности эндометрия у женщин с бесплодием на фоне эндометриоза лежит не только стероидогенный дисбаланс (между эстрогеновыми и прогестероновыми рецепторами), но и дисфункция лидирующих изоформ прогестероновых рецепторов за счет достоверно высокой экспрессии PR-В в железах и низкой экспрессии PR-А в стромальном компартменте эндометрия. Вышеизложенные данные дополняют существующие представления о патогенезе резистентности к прогестерону при эндометриоз-ассоциированном бесплодии.

Дополнительный вклад в патогенез имплантационных нарушений у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием вносит аберрантная экспрессия HOXA10. Об этом свидетельствует статистически значимое снижение HOXA10 в стромальном компартменте эндометрия (в 3,0 раза; 61,6% против 21%, соответственно, р<0,05), что отражает совокупность нарушений его рецептивности и имплантационной несостоятельности, обусловленной нарушением локального стероидогенеза в эутопическом эндометрии.

Таким образом, на основании полученных статистически значимых результатов установлены признаки снижения имплантационного потенциала эндометрия у женщин с бесплодием, обусловленным эндометриозом.

При иммуногистохимическом исследовании биоптатов эутопического эндометрия у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием были установлены патогномоничные пределы чувствительности для HOXA10, ERα, ERβ, PR-А в стромальном компартменте эндометрия и PR-В в железистом (таблица 3).

Таблица 3. Патогномоничные пределы чувствительности для исследуемых маркеров

Маркер	Низкий имплантационной потенциал (баллы)	Предел чувствительности, %	Высокий имплантационный потенциал (баллы)
HOXA10	1 балл	≤ 21% >	0 баллов
ERα	1 балл	≥ 25% <	0 баллов
ERβ	1 балл	≥ 20%<	0 баллов
PR-А	1 балл	≤ 23% >	0 баллов
PR-В	1 балл	≥ 47%<	0 баллов

С целью прогноза наступления имплантации подсчитывается сумма полученных баллов HOXA10+ERα+ERβ+PR-А+ PR-В:

- 4-5 баллов – экстремально низкий имплантационный потенциал эндометрия (прогноз отрицательный);

- 2-3 балла – низкий имплантационный потенциал эндометрия (прогноз отрицательный);

- 0-1 балл – высокий имплантационный потенциал эндометрия (прогноз положительный).

Таким образом, в эутопическом эндометрии у пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием снижение рецептивности эндометрия, определяемое низкой экспрессией HOXA10, происходит на фоне дисбаланса экспрессии прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в период «окна имплантации», что в совокупности клинически детерминируется имплантационными неудачами на фоне имплантационной несостоятельности эндометрия.

Осуществление изобретения

Проводят биопсию эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации» - на 7 день после пика лютеинизирующего гормона, определяемого в сыворотке крови при динамическом исследовании в околоовуляторный период (как правило, этот период соответствует 20-22 дням менструального цикла) в спонтанном цикле, либо в цикле, предшествующем проведению ЭКО, с помощью аспирационной кюретки. Полученный материал после гистологической проводки в автоматическом гистопроцессоре Leica ASP 30, заливают в парафин на станции Leica EG 1150 (Германия). ИГХ окрашивание производят в иммуностейнере Ventana BenchMark ULTRA IHC/ISH (США) на депарафинизированных и дегидратированных срезах толщиной 4-6 мкм с использованием авидин-биотинового иммунопероксидазного метода. Уровень экспрессии HOXA10, ERα, ERβ, PR-А в стромальном компартменте эндометрия и PR-В в железистом определяют в соответствие с описанными выше методиками с применением соответствующих моноклональных и поликлональных антител. Производится подсчет процента окрашенных клеток, после чего проводится оценка реакции: нет реакции – ≤1%, низкая экспрессия – 2-10%, умеренная экспрессия –11-50%, выраженная экспрессия – ≥ 51%. Трактовка ИГХ реакции проводится путем сравнения полученных данных со следующими параметрами:

- если экспрессия HOXA10 ≤ 21%, то имплантационный потенциал эндометрия снижен – 1 балл, если ˃ 21%, то имплантационный потенциал эндометрия сохранен – 0 баллов;

- если экспрессия ERα ≥ 25%, то имплантационный потенциал эндометрия снижен – 1 балл, если < 25%, то имплантационный потенциал эндометрия сохранен – 0 баллов;

- если экспрессия ERβ ≥ 20%, то имплантационный потенциал эндометрия снижен – 1 балл, если < 20%, то имплантационный потенциал эндометрия сохранен – 0 баллов;

- если экспрессия PR-А ≤ 23%, то имплантационный потенциал эндометрия снижен – 1 балл, если ˃ 23%, то имплантационный потенциал эндометрия сохранен – 0 баллов.

- если экспрессия PR-В ≥ 47%, то имплантационный потенциал эндометрия снижен – 1 балл, если < 47%, то имплантационный потенциал эндометрия сохранен – 0 баллов.

Далее с целью прогноза наступления беременности подсчитывается сумма полученных баллов HOXA10+ERα+ERβ+PR-А+ PR-В:

- 4-5 баллов – экстремально низкий имплантационный потенциал эндометрия (прогноз отрицательный);

- 2-3 балла – низкий имплантационный потенциал эндометрия (прогноз отрицательный);

- 0-1 балл – высокий имплантационный потенциал эндометрия (прогноз положительный).

Клинический пример 1.

Пациентка Ф., 33 года, страдает первичным бесплодием при регулярной половой жизни без контрацепции в браке в течение 7 лет. Обследована полностью. Установлена причина бесплодия - наружный генитальный эндометриоз (оперирована в 2017 году, диагноз верифицирован лапароскопичски и морфологически). Получала адъювантное гормональное лечение в послеоперационном периоде аГнРГ (3,75 мг подкожно 1 раз в месяц) в течение 6 мес. Далее было рекомендовано восстановление фертильности естественным путем – беременность не наступила. Пациентка направлена на преодоление бесплодия методами ВРТ. В рамках программы ЭКО была проведена контролируемая овариальная гиперстимуляция, получено 9 эмбрионов, 4 из которых хорошего качества (4АВ), выполнена их криоконсервация. В последующем было проведено 2 переноса эмбрионов, но беременность не наступила. По данным дополнительных исследований рецидив наружного генитального эндометриоза и болезни эндометрия были исключены. Перед проведением следующей попытки переноса эмбриона была произведена контрольная пайпель-биопсия эндометрия на 22 день менструального цикла с целью оценки его имплантационного потенциала.

По данным иммуногистохимического исследования получены следующие результаты: HOXA10 в строме=12% (1б); ERα в строме=33% (1б); ERβ в строме=8% (0б); PR-А в строме=17% (1б); PR-В в железах=50%(1б).

Сумма баллов составляет 4, что свидетельствует об экстремально низком имплантационном потенциале эндометрия и отрицательном прогнозе наступления беременности.

После переноса эмбриона хорошего качества (4АВ) в следующем менструальном цикле беременность не наступила.

Клинический пример 2.

Пациентка М, 37 лет, обратилась с жалобами на отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни в браке без контрацепции в течение 9 лет. Соматически не отягощена. В анамнезе 2 операции по поводу наружного генитального эндометриоза (II-III стадии по AFS), диагноз которого установлен на основании гистологического результата исследования макропрепаратов. Получала гормональное лечение эндометриоза в течение года, далее было рекомендовано восстановление фертильности естественным путем, но беременность не наступала, в связи с чем была направлена в центр ВРТ для лечения бесплодия. В анамнезе 2 неудачных попытки переноса эуполоидных эмбрионов хорошего качества (4АВ) (было проведено преимплантационное генетическое тестирование). Проведена диагностическая гистероскопия на 10 день менструального цикла – патологии не выявлено, взят аспират из полости матки (эндометрий соответствовал пролиферативной фазе). Перед проведением 3 попытки переноса эмбриона была произведена контрольная пайпель-биопсия эндометрия на 22 день менструального цикла.

По данным иммуногистохимического исследования получены следующие результаты: HOXA10 в строме=55% (0б); ERα в строме=28% (1б); ERβ в строме=11% (0б); PR-А в строме=66% (0б); PR-В в железах=10%(0б).

Сумма баллов составляет 1б, что свидетельствует о высоком имплантационном потенциале эндометрия и положительном прогнозе наступлении беременности.

После ИГХ исследования в следующем менструальном цикле был произведен перенос 1 эуплоидного эмбриона хорошего качества, наступила клиническая прогрессирующая маточная беременность (подтвержденная визуализацией сердцебиения эмбриона и соответствующему сроку уровню ХГЧ в крови). Фертильность была достигнута.

Клинический пример 3.

Пациенка С, 27 лет, обратилась с жалобами на отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни в браке без контрацепции в течение 5 лет. В анамнезе наружный генитальный эндометриоз, верифицированный лапароскопически и морфологически и 2 неудачных попытки переноса эмбрионов в стимулированном и естественном циклах. На 7-ой день после пика ЛГ (соответствовал 21 дню менструального цикла) была произведена пайпель-биопсия эндометрия. При гистологическом исследовании эндометрий соответствовал средней стадии фазы секреции.

По данным иммуногистохимического исследования получены следующие результаты: HOXA10 в строме=15% (1б); ERα в строме=30% (1б); ERβ в строме=10% (0б); PR-А в строме=63% (0б); PR-В в железах=55%(1б).

Сумма баллов составляет 3, что свидетельствует о низком имплантационном потенциале эндометрия и отрицательном прогнозе наступления беременности.

После переноса эмбриона в следующем менструальном цикле беременность не наступила.

Клинический пример 4.

Пациентка А, 30 лет, обратилась с жалобами на отсутствие наступления беременности при регулярной половой жизни в браке без контрацепции в течение 5 лет. В анамнезе наружный генитальный эндометриоз, верифицированный лапароскопически и морфологически. Перед вступлением в программу ЭКО по данным УЗИ органов малого таза заподозрена патология эндометрия (полип эндометрия?). На 22-ой день менструального цикла проведена пайпель-биопсия эндометрия. При гистологическом исследовании эндометрий соответствовал средней стадии фазы секреции, морфологических признаков болезней эндометрия не обнаружено. Решено провести оценку имплантационного потенциала эндометрия.

По данным иммуногистохимического исследования получены следующие результаты: HOXA10 в строме=87% (0б); ERα в строме=15% (0б); ERβ в строме=11% (0б); PR-А в строме=70% (0б); PR-В в железах=9% (0б).

Сумма баллов составляет 0 б., что свидетельствует о высоком имплантационном потенциале эндометрия и положительном прогнозе наступлении беременности.

После переноса эмбриона в полость матки была зарегистрирована прогрессирующая маточная беременность (подтвержденная визуализацией сердцебиения эмбриона и соответствующему сроку уровню ХГЧ в крови).

Список литературы:

1. Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Айламазян Э.К., Коган И.Ю. Молекулярные механизмы циклической трансформации эндометрия. Журнал акушерства и женских болезней. 2019; 68(1):5–12.

2. Колотовкина А.В., Калинина Е.А., Коган Е.А. Морфофункциональные особенности эндометрия у больных эндометриоз-ассоциированным бесплодием (обзор литературы). Гинекология. 2012; 4: 9-14.

3. Толибова Г.Х., Траль Т.Г., Ярмолинская М.И., Цыпурдеева А.А. Эндометриальная дисфункция у пациенток с бесплодием, ассоциированным с наружным генитальным эндометриозом. Журнал акушерства и женских болезней. 2017; 66: 84-85.

4. Парамонова Н.Б., Коган Е.А., Колотовкина А.В., Бурменская О.В. Морфологические и молекулярно-биологические признаки нарушения рецептивности эндометрия при бесплодии женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом. Архив патологии. 2018; 3: 11-18.

5. М.Р. Оразов, М.Б. Хамошина, Л.М. Михалева, С.В. Волкова, М.З. Абитова, В.Б. Шустова, Т.Н. Хованская. Молекулярно-генетические особенности состояния эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии. Трудный пациент. 2020; 1(18): 23-32.

6. Celik O, Unlu C, Otlu B, Celik N, Caliskan E. Laparoscopic endometrioma resection increases peri-implantation endometrial HOXA-10 and HOXA-11 mRNA expression. Fertil Steril. 2015; 104(2): 356-365.

7. Özcan C, Özdamar Ö, Gökbayrak ME, Doğer E, Çakıroğlu Y, Çine N. HOXA-10 gene expression in ectopic and eutopic endometrium tissues: Does it differ between fertile and infertile women with endometriosis? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2019; 233: 43-8.

Способ оценки имплантационного потенциала эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии, включающий выполнение пайпель-биопсии эндометрия в период «окна имплантации», отличающийся тем, что в полученном материале определяют уровень экспрессии HOXA10, ERα, ERβ, PR-А в стромальном компартменте эндометрия и PR-В в железистом, если экспрессия HOXA10 ≤ 21%, присваивают «1 балл», если ˃ 21% – «0 баллов»; если экспрессия ERα ≥ 25%, присваивают «1 балл», если < 25% – «0 баллов»; если экспрессия ERβ ≥ 20%, присваивают «1 балл», если < 20%, – «0 баллов»; если экспрессия PR-А ≤ 23%, присваивают «1 балл», если ˃ 23%, – «0 баллов»; если экспрессия PR-В ≥ 47%, присваивают «1 балл», если < 47%, – «0 баллов», полученные баллы суммируют, при сумме баллов «4-5 баллов» определяют наличие экстремально низкого имплантационного потенциала эндометрия, указывающего на отрицательный прогноз имплантации; при сумме баллов «2-3 балла» определяют наличие низкого имплантационного потенциала эндометрия, указывающего на отрицательный прогноз имплантации; при сумме баллов «0-1 балл» определяют наличие высокого имплантационного потенциала эндометрия, указывающего на положительный прогноз имплантации.