Способ выбора тактики медикаментозного лечения недиабетической гипогликемии (ндг)

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, и может быть использовано для выбора тактики медикаментозного лечения недиабетической гипогликемии (НДГ). Проводят пробу с 72-часовым голоданием с непрерывным мониторированием концентрации глюкозы в крови. При выявлении снижения концентрации глюкозы до 2,8 ммоль/л осуществляют измерение уровня инсулина, С-пептида, проинсулина, аутоантител к инсулину, ИФР1, ИФР2 в венозной крови. При этом измеряют время (t) от начала теста до момента снижения концентрации глюкозы до значения 2,8 ммоль/л. В случае если t ≥ 9 часов, диагностируют НДГ легкого течения, при которой назначают питание 6 раз в день с включением в рацион сложных углеводов. В случае если t находится в интервале 3 < t < 9 часов, диагностируют НДГ среднетяжелого течения. Медикаментозное лечение назначают при выявлении во время эпизода НДГ следующих факторов: генерализованные судороги, поведенческие нарушения, включая немотивированную агрессию, эмоциональную лабильность, двигательное возбуждение, а также потерю сознания, кому; возраст пациента более 60 лет; тяжелые сопутствующие заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, психиатрические заболевания, тяжелые неврологические заболевания. В отсутствие указанных факторов назначают питание через каждые 3-4 часа с включением в рацион сложных углеводов. В случае если t ≤ 3 часов, диагностируют НДГ тяжелого течения, при которой назначают медикаментозное лечение. При этом медикаментозное лечение при выявлении среднетяжелого и тяжелого течения НДГ назначают в зависимости от измеренных параметров крови: при содержании инсулина 3 мкЕ/мл и более, С-пептида 0,6 нг/мл и более, проинсулина 5 пмоль/л и более, и антител к инсулину менее 10 Ед/мл назначают диазоксид в начальной дозе 50 мг каждые 8 часов при НДГ тяжелого течения и 50 мг 1 раз в сутки при НДГ среднетяжелого течения, или аналоги соматостатина или глюкокортикоиды 1 раз в сутки при среднетяжелом течении и 1 раз в 12 часов при тяжелом течении; при содержании инсулина более 100 мкЕ/мл, С-пептида 0,6 нг/мл и более, проинсулина 5 пмоль/л и более и антител к инсулину более 10 Ед/мл или при содержании инсулина менее 3 мкЕ/мл, С-пептида менее 0,6 нг/мл, проинсулина менее 5 пмоль/л и соотношении ИФР2:ИФР1 10:1 и более назначают глюкокортикоиды каждые 12 часов при тяжелом течении и 1 раз в сутки при среднетяжелом течении НДГ. Способ обеспечивает возможность своевременно назначать медикаментозную коррекцию НДГ, что позволит предупредить развитие у пациентов гипогликемических эпизодов, а также избежать необоснованного назначения лекарственной терапии пациентам за счет определения частоты гипогликемий в ходе стандартного теста с 72-часовым голоданием и определения дополнительных факторов. 5 з.п. ф-лы, 4 ил., 3 пр.

 

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринологии, и может быть использовано для определения необходимости медикаментозной коррекции не диабетических гипогликемий.

Уровень техники

Распространенность гипогликемий у больных без сахарного диабета (недиабетических гипогликемий, НДГ) составляет приблизительно 50 случаев на 10 тыс. пациентов в год. Это лица с крайне высоким риском развития угрожающего жизни состояния - гипогликемической комы, а также инвалидизации вследствие развития необратимых изменений в ЦНС (вплоть до деменции и тяжелых психических расстройств) и морбидного ожирения с тяжелыми осложнениями (приводящими, прежде всего, к увеличению сердечно-сосудистой смертности).

В настоящее время, в мировой медицинской практике отсутствует единый алгоритм назначения терапии для медикаментозной коррекции НДГ. Известен способ, включающий назначение терапии в зависимости от причины НДГ (в частности, при инсулиноме назначают диазоксид, аналоги соматостатина или их комбинацию, при аутоиммунной гипогликемии - глюкокортикоиды или иммуносупрессанты, при ИФРомах - глюкокортикоиды) и клинической картины эпизода гипогликемии, без уточнения степени тяжести симптомов (Cryer РЕ, Axelrod L, Grossman АВ, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(3):709-728. doi: 10.1210/jc2008-1410).

Также, известен способ назначения медикаментозного лечения только в тяжелых случаях (критерии тяжести НДГ не уточняются), в зависимости от этиологии НДГ и предпочтений пациента (Desimone ME, Weinstock RS. Non-Diabetic Hypoglycemia. [Updated 2017 Sept 23]. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc. 2000-2017.). Так, при инсулиноме возможно назначение диазоксида, аналогов соматостатина или блокаторов кальциевых каналов, при аутоиммунной гипогликемии - глюкокортикоидов или иммуносупрессантов, при ИФРомах - глюкокортикоидов.

Кроме того, известен способ назначения препаратов из группы ингибиторов сигнального пути mTOR при тяжелых эпизодах гипогликемии (например, эверолимус; Tabarin A, Goichot B, French Endocrine S. Treatment: symptomatic treatment of hypoglycaemia. Ann Endocrinol (Paris). 2013; 74(3):196-199. doi: 10.1016/j.ando.2013.05.009) пациентам с инсулиномой, резистентным к лечению диазоксидом и аналогами соматостатина.

Однако, все известные способы не позволяют осуществлять дифференцированный подход к назначению первичного медикаментозного лечения пациентам с различной длительностью периода нормогликемии на фоне отсутствия приемов пищи (учитывается лишь тяжесть симптомов без указания критериев их классификации). Это имеет важное значение, так как в ряде случаев медикаментозная коррекция не требуется вовсе, но вместе с тем, может быть ассоциирована с развитием побочных эффектов при необоснованном назначении. Таким образом, технической проблемой является очень субъективный подход при назначении пациентам медикаментозной терапии. Крайне необходимым представляется разработка способа первичного медикаментозного лечения, который имел бы дифференцированный подход с назначением терапии исключительно пациентам с частыми НДГ и (при наличии дополнительных факторов) со средней частотой НДГ.

Раскрытие изобретения

Техническим результатом заявляемого изобретения является разработка способа выбора тактики медикаментозного лечения недиабетической гипогликемии, позволяющего своевременно назначать медикаментозную коррекцию НДГ при наличии показаний, что, в свою очередь, позволит предупредить развитие у пациентов гипогликемических эпизодов. Также, метод позволяет избежать необоснованного назначения лекарственной терапии пациентам, которым с успехом можно рекомендовать немедикаментозное лечение (коррекция режима питания). Дифференцированный подход к назначению медикаментозного лечения (при наличии показаний) достигается за счет определения частоты гипогликемий (длительность эугликемического периода без приема пищи) в ходе стандартного теста с 72-часовым голоданием.

Технический результат достигается при реализации способа выбора тактики медикаментозного лечения недиабетической гипогликемии (НДГ), заключающийся в том, что определяют частоту гипогликемий (длительность эугликемического периода без приема пищи) в ходе стандартной пробы с 72-часовым голоданием.

При выявлении снижения концентрации глюкозы (гипогликемии) до 2,8 ммоль/л и менее по истечении 9 часов от начала теста или позже диагностируют НДГ легкого течения, медикаментозное лечение не назначают. Пациенту рекомендуют питание 6 раз в день с обязательным включением в рацион сложных углеводов.

При снижении концентрации глюкозы до 2,8 ммоль/л и менее в период от 3 и до 9 часов от начала теста диагностируют НДГ среднетяжелого течения. В этом случае медикаментозное лечение назначают при наличии дополнительных факторов, увеличивающих риск развития гипогликемической комы (нарушении распознавания гипогликемий; наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе тех, течение которых может осложниться вследствие частых эпизодов снижения уровня глюкозы крови; невозможности коррекции питания).

При снижении концентрации глюкозы до 2,8 ммоль/л в первые 3 часа от начала теста диагностируют НДГ тяжелого течения, медикаментозное лечение назначают в обязательном порядке.

При этом медикаментозное лечение при выявлении среднетяжелого и тяжелого течения НДГ назначают в зависимости от измеренных параметров крови:

при содержании глюкозы венозной крови 2,8 ммоль/л и менее, инсулина 3 мкЕ/мл и более, С-пептида 0,6 нг/мл и более, проинсулина 5 пмоль/л и более, и антител к инсулину менее 10 Ед/мл назначают диазоксид в начальной дозе 50 мг каждые 8 часов при НДГ тяжелого течения и 50 мг 1 раз в сутки при НДГ среднетяжелого течения, или аналоги соматостатина или глюкокортикоиды каждые 12 часов при тяжелом течении НДГ или 1 раз в сутки при НДГ среднетяжело течения;

при содержании глюкозы венозной крови 2,8 ммоль/л и менее, инсулина более 100 мкЕ/мл, С-пептида 0,6 нг/мл и более, проинсулина 5 пмоль/л и более и антител к инсулину более 10 Ед/мл назначают глюкокортикоиды каждые 12 часов при тяжелом течении НДГ или 1 раз в сутки при НДГ среднетяжелого течения;

при содержании глюкозы венозной крови 2,8 ммоль/л и менее, инсулина менее 3 мкЕ/мл, С-пептида менее 0,6 нг/мл, проинсулина менее 5 пмоль/л и повышении соотношения ИФР2:ИФР1 до 10:1 и более назначают глюкокортикоиды, каждые 12 часов при тяжелом течении НДГ или 1 раз в сутки при НДГ среднетяжелого течения.

В качестве глюкокортикоидов могут быть использованы: преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон. При этом дозировка препаратов отличается при среднетяжелом и тяжелом течении. Например, дексаметазон при НДГ среднетяжелого течения назначают в начальной дозе 0,5 мг 1 раз в сутки, а при тяжелом течении - в начальной дозе 0,5 мг каждые 12 часов; преднизолон при НДГ среднетяжелого течения назначают в начальной дозе 5 мг 1 раз в сутки, а при тяжелом течении - в начальной дозе 5 мг каждые 12 часов; метилпреднизолон при НДГ среднетяжелого течения назначают в начальной дозе 4 мг 1 раз в сутки, а при тяжелом течении - в начальной дозе 4 мг каждые 12 часов.

В качестве аналогов соматостатина могут быть использованы: октреотид, ланреотид, пасиреотид. На начальном этапе лечение осуществляют аналогами соматостатина короткого действия (октреотид или пасиреотид). При этом при тяжелом течении НДГ октреотид назначают в начальной дозе 25 мкг каждые 12 часов и при НДГ среднетяжелого течения - 25 мкг 1 раз в сутки; пасиреотид при тяжелом течении НДГ назначают в начальной дозе 300 мкг каждые 12 часов и при НДГ среднетяжелого течения - 300 мкг 1 раз в сутки. При положительном эффекте осуществляют перевод на препараты пролонгированного действия (октреотид/пасиреотид длительного действия в начальной дозе 20 мг каждые 28 дней, ланреотид в начальной дозе 120 мг каждые 56 дней).

Прием препаратов продолжают в течение времени, необходимого для достижения терапевтического эффекта. Промежуточный анализ эффективности терапии осуществляют в течение первых 4 часов после приема/введения препаратов. При неэффективности лечения возможна коррекция дозы или перевод на другой препарат.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется следующими чертежами.

На фиг. 1 представлена классификация вариантов течения НДГ.

На фиг. 2 представлены показатели гликемии (по данным системы непрерывного мониторирования) пациентки У. с тяжелым течением НДГ во время пробы с голоданием и на фоне медикаментозной коррекции.

На фиг. 3 представлены показатели гликемии (по данным системы непрерывного мониторирования) пациента Т. с НДГ среднетяжелого течения во время пробы с голоданием и на фоне коррекции питания.

На фиг. 4 представлены показатели гликемии (по данным системы непрерывного мониторирования) пациентки С. с легким течением НДГ во время пробы с голоданием и на фоне коррекции питания.

Осуществление изобретения

Дифференцированный подход к назначению медикаментозного лечения (при наличии показаний) достигается за счет определения частоты гипогликемий (длительности эугликемического периода) без приема пищи в ходе стандартного теста с 72-часовым голоданием.

Первоочередными диагностическими задачами, определяющими выбор лечебной тактики, являются подтверждение НДГ и определение ее этиологии. С этой целью применяется тест с 72-часовым голоданием - «золотой» стандарт диагностики НДГ.

Срок начала голодания отмечают как время последнего приема пищи. Допустимо употребление только бескалорийных напитков, не содержащих кофеина. Пациент должен соблюдать обычную физическую активность. Исходно выполняется забор крови из локтевой вены (алгоритм представлен в ГОСТ Р 52623.4-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств) для проведения биохимического (глюкоза) и гормональных (инсулин, С-пептид) анализов крови.

Во время исследования проводят непрерывное мониторирование гликемии в реальном времени с помощью портативной системы, которая устанавливается пациентам при поступлении в стационар. Измерение можно проводить при помощи любых доступных приборов, проводящих измерение содержания глюкозы в интерстициальной жидкости подкожной жировой клетчатки с интервалом 5 мин, с возможностью видеть на дисплее данные текущей гликемии, а также направление и темп ее изменения.

С целью калибровки системы каждые 12 часов выполняют определение глюкозы капиллярной крови с помощью глюкометра (включающее: мытье рук, извлечение из флакона тест-полоски и ее установка в отверстие глюкометра, включение прибора, прокол одноразовым ланцетом подушечки пальца верхней конечности, выдавливание капли крови и ее удаление с помощью ватного диска, далее выдавливание второй капли крови с последующим нанесением на тест-полоску глюкометра; прижатие к месту прокола ватного диска с раствором антисептика, фиксация и внесение в устройство для непрерывного мониторирования гликемии значения уровня глюкозы, появляющееся на дисплее глюкометра).

Тест завершают при развитии гипогликемии: 2,8 ммоль/л и менее (критерии одинаковы у мужчин и женщин) в сочетании с симптомами нейрогликопении (зрительные, речевые, двигательные чувствительные нарушения, нарушения координации, фокальные или генерализованные судороги, снижение концентрации внимания, поведенческие нарушения), при этом осуществляют забор крови из локтевой вены для проведения биохимического (глюкоза), гормональных (инсулин, С-пептид, проинсулин) и других анализов (аутоантитела к инсулину, ИФР1, ИФР2), позволяющих верифицировать наличие НДГ и уточнить ее причину. В момент завершения пробы, в зависимости от состояния пациента, проводят внутривенное введение раствора глюкозы или кормление больного продуктами, содержащими углеводы. Непрерывное мониторирование гликемии продолжают на период подбора сахароповышающей терапии.

В случае, если сохраняется нормогликемия (более 2,8 ммоль/л), тест завершают через 72 часа, при этом осуществляют забор крови из локтевой вены для проведения биохимического (глюкоза) и гормональных (инсулин, С-пептид, проинсулин) анализов крови. Исследование уровня глюкозы, инсулина, С-пептида, проинсулина, аутоантител к инсулину, ИФР1, ИФР2 осуществляют методом иммуноферментного анализа. Исследование уровня глюкозы проводят с целью верификации НДГ, инсулина, С-пептида и проинсулина - для определения ее варианта (гипер- или гипоинсулинемического), аутоантител к инсулину - для исключения аутоиммунной НДГ, ИФР1, ИФР2 - для исключения ИФР-продуцирующих опухолей.

В случае подтверждения НДГ на основании результатов проведенной пробы определяют целесообразность медикаментозного лечения. В зависимости от частоты гипогликемий (длительность эугликемического периода без приема пищи) во время теста, определяют течение заболевания (фигура 1):

• легкое течение НДГ: частота гипогликемий 1 раз в 9 часов и реже (при выявлении снижения концентрации глюкозы до 2,8 ммоль/л и менее по истечении 9 часов от начала теста или позже);

• НДГ среднетяжелого течения: при выявлении снижения концентрации глюкозы до 2,8 ммоль/л и менее в период от 3 до 9 часов от начала теста;

• тяжелое течение НДГ: при выявлении снижения концентрации глюкозы до 2,8 ммоль/л и менее до 3 часов от начала теста (частота гипогликемий 1 раз в 3 часа и чаще, за исключением постпрандиальной гипогликемии (демпинг-синдрома)).

В соответствии с классификацией, определяют показания к медикаментозной коррекции гипогликемии:

• легкое течение НДГ: медикаментозная коррекция не требуется, рекомендовано питание 6 раз в день с обязательным включением в рацион сложных углеводов (хлебобулочные и макаронные изделия из муки грубого помола, каши из необработанной крупы, картофель без длительной обработки, фрукты/сухофрукты и пр.);

• НДГ среднетяжелого течения: целесообразность медикаментозной коррекции определяется дополнительными факторами.

При наличии противопоказаний к приему лекарственных препаратов (лекарственная непереносимость препаратов), отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, возрасте от 18 до 60 лет, медикаментозная коррекция не требуется, рекомендуют питание через каждые 3-4 часа с обязательным включением в рацион сложных углеводов (хлебобулочные и макаронные изделия из муки грубого помола, каши из необработанной крупы, картофель без длительной обработки, фрукты/сухофрукты и пр.).

Медикаментозное лечение назначают при фиксации во время эпизода НДГ генерализованных судорог, поведенческих нарушений (немотивированная агрессия, эмоциональная лабильность, двигательное возбуждение), потери сознания, комы; при наличии дополнительных факторов, увеличивающих риск развития гипогликемической комы: нарушении распознавания гипогликемий (возможности субъективно ощущать снижение уровня глюкозы крови); возрасте пациента более 60 лет; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе тех, течение которых может осложниться вследствие частых эпизодов снижения уровня глюкозы крови (ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, психиатрические заболевания, тяжелые неврологические заболевания); невозможности коррекции питания (вследствие социальных факторов, наличия интеркуррентной патологии желудочно-кишечного тракта);

• тяжелое течение НДГ: медикаментозная коррекция требуется.

При назначении медикаментозного лечения в случае выявления гипогликемии (глюкоза (венозной крови) 2,8 ммоль/л и менее), содержания инсулина 3 мкЕ/мл и более, С-пептида 0,6 нг/мл и более, проинсулина 5 пмоль/л и более и отрицательных антител к инсулину (менее 10 Ед/мл) проводят инструментальное обследование с целью выявления инсулин-продуцирующей опухоли поджелудочной железы. Назначают следующую терапию: диазоксид (в начальной дозе 50 мг каждые 8 часов при тяжелом течении и 50 мг 1 раз в сутки при НДГ среднетяжелого течения) или аналоги соматостатина или глюкокортикоиды.

В случае выявления гипогликемии (глюкоза (венозной крови) 2,8 ммоль/л и менее) на фоне гиперинсулинизма (инсулин более 100 мкЕ/мл, С-пептид 0,6 нг/мл и более, проинсулин 5 пмоль/л и более) и положительных антител к инсулину (более 10 Ед/мл) диагностируют аутоиммунный вариант НДГ. Назначают терапию глюкокортикоидами.

В случае выявления гипогликемии (глюкоза (венозной крови) 2,8 ммоль/л и менее) на фоне гипоинсулинемии (инсулин менее 3 мкЕ/мл, С-пептид менее 0,6 нг/мл, проинсулин менее 5 пмоль/л) и повышения соотношения ИФР2:ИФР1 до 10:1 и более проводят инструментальное обследование с целью выявления ИФР-продуцирующей опухоли. Назначают терапию глюкокортикоидами.

Данная зависимость была выявлена на основании выборки пациентов с НДГ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», достаточной для количественной и качественной репрезентативности. Из них 80% пациентов с инсулиномой поджелудочной железы, 5% - с ИФР-омой и 15% с аутоиммунными НДГ. По результатам пробы с 72-часовым голоданием на фоне непрерывного мониторирования гликемии в реальном времени с помощью портативной системы (MiniMed Paradigm Veo, ММТ-754), в 20% случаев диагностирована НДГ легкого течения (группа 1), в 25% - тяжелого течения (группа 2) и в 55% - среднетяжелого течения (группа 3). Всем пациентам группы 1 было рекомендовано немедикаментозное лечение (коррекция питания), группы 2 - медикаментозная терапия (препараты назначались в зависимости от этиологии НДГ). В группе 3 в 80% случаев были даны диетические рекомендации и в 20% - назначена сахароповышающая терапия. Контроль эффективности лечения (гликемии) проводился также посредством непрерывного мониторирования гликемии в реальном времени с помощью портативной системы. В 5% случаев в начале лечения зафиксирован гипогликемический эпизод легкой степени через 6-8 часов после последнего приема пищи. Однако, после коррекции дозы препарата повторных эпизодов гипогликемии не отмечалось.

Примеры реализации изобретения

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пациентка У., 61 года, госпитализирована в связи с эпизодами потери и помутнения сознания, двоения в глазах, нарушения речи, онемения нижних конечностей, сопровождающихся снижением гликемии до 1,7 ммоль/л и купирующихся легкоусвояемыми углеводами. Выполнена проба с голоданием на фоне непрерывного мониторирования гликемии в реальном времени с помощью портативной системы. Длительность теста составила 2 ч (завершен на фоне симптомов нейрогликопении: зрительные нарушения, нарушение кратковременной памяти; в сочетании со снижением уровня глюкозы до 1,7 ммоль/л). С учетом лабораторных исследований венозной крови: глюкоза 1,6 ммоль/л, инсулин 0,2 мкЕ/мл, С-пептид 0,4 нг/мл, проинсулин 0,9 пмоль/л, антитела к инсулину 1,2 Ед/мл, ИФР1 22,5 нг/мл, ИФР2 581,4 нг/мл, соотношение ИФР2:ИФР1 25,84 – проведено инструментальное обследование и выявлена ИФР-продуцирующая опухоль левого легкого.

Так как частота гипогликемий на фоне отсутствия приема пищи составила чаще, чем 1 раз в 3 часа, диагностирована НДГ тяжелого течения, в связи с чем, инициировано медикаментозное лечение: Дексаметазон 0,5 мг утром и вечером. На фоне терапии продолжено непрерывное мониторирование гликемии при помощи портативного устройства (измеряющего содержание глюкозы в интерстициальной жидкости подкожной жировой клетчатки каждые 5 минут) в течение 55 часов: повторных эпизодов гипогликемии не фиксировалось (фигура 2).

Пациент Т., 52 лет, госпитализирован в связи с эпизодами помутнения сознания, сопровождающимися снижением гликемии до 1,3 ммоль/л. Выполнена проба с голоданием на фоне непрерывного мониторирования гликемии в реальном времени с помощью портативной системы. Длительность теста составила 7 ч (завершен на фоне симптомов нейрогликопении: головокружение, онемение языка; в сочетании со снижением уровня глюкозы до 1,6 ммоль/л). С учетом лабораторных исследований венозной крови: глюкоза 1,6 ммоль/л, инсулин 15,1 мкЕ/мл, С-пептид 2,4 нг/мл, проинсулин 11,3 пмоль/л, антитела к инсулину 4,9 Ед/мл, ИФР1 157,6 нг/мл, ИФР2 553,6 нг/мл, соотношение ИФР2:ИФР1 3,51 – проведено инструментальное обследование и выявлена инсулин-продуцирующая опухоль поджелудочной железы.

Так как частота гипогликемий на фоне отсутствия приема пищи составила реже, чем 1 раз в 3 часа, но чаще чем 1 раз в 9 часов, диагностирована НДГ среднетяжелого течения. С учетом возраста пациента, легкой степени тяжести гипогликемического приступа, отсутствия значимой сопутствующей патологии и ненарушенным распознаванием гипогликемий, лекарственные препараты не назначались, рекомендована коррекция питания: питание 6 раз в день с обязательным включением в рацион сложных углеводов. На фоне немедикаментозной терапии продолжено непрерывное мониторирование гликемии при помощи портативного устройства (измеряющего содержание глюкозы в интерстициальной жидкости подкожной жировой клетчатки каждые 5 минут) в течение 45 часов: повторных эпизодов гипогликемии не фиксировалось (фигура 3).

Пациентка С., 43 лет, госпитализирована в связи с жалобами на бессимптомное снижение гликемии до 0,9 ммоль/л. Выполнена проба с голоданием на фоне непрерывного мониторирования гликемии в реальном времени с помощью портативной системы. Длительность теста составила 42 ч (завершен на фоне симптомов нейрогликопении: бессвязная речь, неадекватное поведение; в сочетании со снижением уровня глюкозы до 2,6 ммоль/л). С учетом лабораторных исследований венозной крови: глюкоза 2,5 ммоль/л, инсулин 8,7 мкЕ/мл, С-пептид 1,7 нг/мл, проинсулин 13,3 пмоль/л, антитела к инсулину 2,8 Ед/мл, ИФР1 187,3 нг/мл, ИФР2 453,7 нг/мл, соотношение ИФР2:ИФР1 2,42 – проведено инструментальное обследование и выявлена инсулин-продуцирующая опухоль поджелудочной железы.

Так как частота гипогликемий на фоне отсутствия приема пищи составила реже, чем 1 раз в 9 часов, диагностирована НДГ легкого течения, в связи с чем, медикаментозное лечение не проводилось, рекомендована коррекция питания: питание 6 раз в день с обязательным включением в рацион сложных углеводов. На фоне немедикаментозной терапии продолжено непрерывное мониторирование гликемии при помощи портативного устройства (измеряющего содержание глюкозы в интерстициальной жидкости подкожной жировой клетчатки каждые 5 минут) в течение 33 часов: повторных эпизодов гипогликемии не фиксировалось (фигура 4).

Важно отметить, что в случае применения иного способа выбора тактики медикаментозного лечения НДГ у пациентов с тяжелым и среднетяжелым (при наличии дополнительных факторов) течением заболевания будет сохраняться высокий риск развития угрожающего жизни состояния - гипогликемической комы, а также инвалидизации вследствие развития необратимых изменений в ЦНС (вплоть до деменции и тяжелых психических расстройств) и морбидного ожирения с тяжелыми осложнениями (приводящими, прежде всего, к увеличению сердечно-сосудистой смертности). Вместе с тем, у больных с легким и среднетяжелым (при отсутствии дополнительных факторов) течением с низким риском развития острых и хронических осложнений гипогликемии (при потреблении достаточного количества простых и сложных углеводов) возможно развитие побочных эффектов на фоне необоснованного назначения лекарственных препаратов, включая остеопороз, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальную гипертензию, гиперкоагуляцию, вторичную надпочечниковую недостаточность, психические нарушения, аллергические реакции, желчекаменную болезнь, гепатит, тромбоцитопению, подагру, отеки, гирсутизм.

Таким образом, заявляемый способ позволяет своевременно назначать медикаментозную коррекцию НДГ, при наличии показаний, что, в свою очередь, позволит предупредить развитие у пациентов гипогликемических эпизодов. Также, метод позволяет избежать необоснованного назначения лекарственной терапии пациентам, которым с успехом можно рекомендовать немедикаментозное лечение (коррекция режима питания).

1. Способ выбора тактики медикаментозного лечения недиабетической гипогликемии (НДГ), характеризующийся тем, что проводят пробу с 72-часовым голоданием с непрерывным мониторированием концентрации глюкозы в крови, при выявлении снижения концентрации глюкозы до 2,8 ммоль/л осуществляют измерение уровня инсулина, С-пептида, проинсулина, аутоантител к инсулину, ИФР1, ИФР2 в венозной крови, при этом измеряют время (t) от начала теста до момента снижения концентрации глюкозы до значения 2,8 ммоль/л,

в случае если t ≥ 9 часов, диагностируют НДГ легкого течения, при которой назначают питание 6 раз в день с включением в рацион сложных углеводов;

в случае если t находится в интервале 3 < t < 9 часов, диагностируют НДГ среднетяжелого течения, медикаментозное лечение назначают при выявлении во время эпизода НДГ следующих факторов: генерализованные судороги, поведенческие нарушения, включая немотивированную агрессию, эмоциональную лабильность, двигательное возбуждение, а также потерю сознания, кому; возраст пациента более 60 лет; тяжелые сопутствующие заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, нарушение сердечного ритма, психиатрические заболевания, тяжелые неврологические заболевания; в отсутствие указанных факторов назначают питание через каждые 3-4 часа с включением в рацион сложных углеводов;

в случае если t ≤ 3 часов, диагностируют НДГ тяжелого течения, при которой назначают медикаментозное лечение;

при этом медикаментозное лечение при выявлении среднетяжелого и тяжелого течения НДГ назначают в зависимости от измеренных параметров крови:

при содержании инсулина 3 мкЕ/мл и более, С-пептида 0,6 нг/мл и более, проинсулина 5 пмоль/л и более, и антител к инсулину менее 10 Ед/мл назначают диазоксид в начальной дозе 50 мг каждые 8 часов при НДГ тяжелого течения и 50 мг 1 раз в сутки при НДГ среднетяжелого течения, или аналоги соматостатина или глюкокортикоиды 1 раз в сутки при среднетяжелом течении и 1 раз в 12 часов при тяжелом течении;

при содержании инсулина более 100 мкЕ/мл, С-пептида 0,6 нг/мл и более, проинсулина 5 пмоль/л и более и антител к инсулину более 10 Ед/мл или при содержании инсулина менее 3 мкЕ/мл, С-пептида менее 0,6 нг/мл, проинсулина менее 5 пмоль/л и соотношении ИФР2:ИФР1 10:1 и более назначают глюкокортикоиды каждые 12 часов при тяжелом течении и 1 раз в сутки при среднетяжелом течении НДГ.

2. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что в качестве глюкокортикоидов используют преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон.

3. Способ по п. 2, характеризующийся тем, что дексаметазон назначают в начальной дозе 0,5 мг; преднизолон - в начальной дозе 5 мг; метилпреднизолон - в начальной дозе 4 мг.

4. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что в качестве аналогов соматостатина используют октреотид, ланреотид, пасиреотид.

5. Способ по п. 4, характеризующийся тем, что октреотид назначают в начальной дозе 25 мкг; пасиреотид - в начальной дозе 300 мкг; ланреотид - в начальной дозе 120 мг.

6. Способ по п. 1, характеризующийся тем, что измерение содержания глюкозы проводят в интерстициальной жидкости подкожной жировой клетчатки с интервалом 5 мин.