Технология реабилитационно-профилактической нутритивной поддержки при коронавирусной инфекции

Изобретение относится к медицине и касается способа нутритивной поддержки при коронавирусной инфекции, включающего прием комплекса средств, направленных на восстановление микробиома кишечника, функции иммунной системы, метаболизма, где у пациентов с заболеванием легкой или средней тяжести, а также после перенесенной тяжелой формы инфекции COVID-19, перешедших на энтеральное питание, в качестве упомянутых средств восстановления используют в комплексе: высокобелковую диету (ВБД); одновременно проводят пероральный прием пребиотических препаратов на основе геля из фукуса; параллельно в качестве средства восстановления функции печени пациенты принимают во время еды гепатопротекторы; также в течение 1,5-2 месяцев принимают препарат на основе рыбьего жира, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) класса омега-3; витаминно-минеральные комплексы, содержащие минералы цинк, селен и витамины; курсом 1,5-2 месяца принимают препарат витамина Д3; принимают синбиотик Максилак; затем – пребиотик Стимбифид; в течение всего 2-3-месячного курса восстановления осуществляют прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой борной минеральной воды «Ессентуки № 4», ингаляции через небулайзер с такой же подогретой минеральной водой осуществляют 4-6 раз в день по 10 мин, а после каждого приема пищи проводят с ней полоскания. Изобретение обеспечивает нутритивную поддержку при коронавирусной инфекции. 1 з.п. ф-лы, 5 пр.

 

Изобретение относится к восстановительной и профилактической медицине, гастроэнтерологии, медицинской диетологии, способам нутритивной поддержки пациентов при вирусных инфекциях, сопровождающихся снижением иммунной функции, в том числе, при инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV2. Может быть использовано как в стационарных условиях, так и самими пациентами, находящимися на режиме самоизоляции, а также в последующем в санаторно-курортных условиях.

Пандемия Covid-19 бросила человечеству очередной вызов, явившись испытанием как государственного устройства и политики большинства стран мира, так и возможностей организма человека как такового.

Большинство эпидемий возникает из-за внешних, климатологических или географических, факторов. Иногда их причиной становится антропогенное воздействие, например, некоторые из зоонозов переходят к человеку, потому что исчезают места обитания их природных резервуаров — животных-хозяев. Вырубка лесов в горных районах ведет к наводнениям и затоплению населенных пунктов, что косвенно может привести к вспышкам холеры и других инфекционных заболеваний. Отдельной категорией «антропогенных» эпидемий являются целенаправленные манипуляции с патогенами, к примеру, утечка из лабораторий модифицированных биологических агентов, которые либо сами по себе, либо в результате горизонтального переноса генов вирулентности от других биологических объектов могут становиться серьезной биологической угрозой. На сегодняшний день отсутствуют четкие алгоритмы и готовые коммерческие предложения для идентификации новых патогенных организмов, поэтому в случае их возникновения задачи идентификации и определения характеристик патогена приходится решать с помощью индивидуальных лабораторных подходов.

Современный человек проживает в преображенной биосфере – техносфере, которая существенно отличается от той, в которой эволюционно сложился человек. Причем степень изменений столь велика, что компенсационные механизмы организма человека не успевают адекватно на них реагировать. При сильном загрязнении воздуха, воды или продуктов питания возможны массовые заболевания населения, получившие название «экологических заболеваний». В процессе хозяйственной деятельности человека происходит глобальное загрязнение окружающей среды. Особенно негативно на нее действует химическая промышленность, загрязняя окружающую среду различными ксенобиотиками. Их роль особенно неблагоприятна, поскольку многие из них в организме подвергаются очень медленному обезвреживанию или не обезвреживаются вообще, имеют тенденцию длительно накапливаться в тканях, особенно органические, вызывают извращенные ответы естественных механизмов защиты организма, в первую очередь, системы иммунитета.

Среди антропогенных экзогенных факторов, способствующих распространению заболеваний в популяции, существенная роль принадлежит нарушениям питания современного человека, что негативно сказывается на качестве его жизни на фоне нарушений нейроиммуноэндокринной регуляции метаболизма и снижения качества адаптационно-приспособительных процессов к среде обитания. В результате – постоянное сочетанное воздействие на организм экопатогенов и психоэмоциональных стрессов; интенсивных технологий, включающих рафинирование, пастеризацию, измельчение, высокотемпературные режимы при производстве продуктов питания, что приводит к потере эссенциальных (жизненно необходимых) микронутриентов; чрезмерная ориентация врачей на использование синтетических лекарственных средств в лечении и реабилитации, что нарушает процессы переваривания, ассимиляции нутриентов, с одной стороны, и меняет состав симбионтной микробиоты ЖКТ, приводя к дефициту функции иммунной системы ЖКТ (GALT), с другой. Так, по результатам американских общенациональных исследований, дорогие и опасные в употреблении антибиотики постоянно назначаются 44% детей и 51% взрослых для терапии заболеваний, вызываемых совершенно нечувствительными к антибиотикам вирусами. Это часто приводит к формированию синдрома мальабсорбции на фоне снижения функциональной активности пищеварительного транспортного конвейера. По этой причине в настоящее время у 70-90% россиян определяется дефицит в рационе витамина С и Д, у 45-50% - витамина А и бета-каротина, более чем у трети – витаминов комплекса В и фолиевой кислоты, многих минеральных веществ.

Главное направление эволюционного процесса — повышение приспособленности организмов к разнообразным условиям существования благодаря усложнению их организации. Человек довольно слабо приспособлен к жизни и может существовать лишь в узких границах изменений факторов окружающей среды. Истинная физиологическая адаптация может осуществляться при сохранении гармоничного функционирования всех систем организма, т.е. при сохранении гомеостаза, несмотря на продолжающееся воздействие неблагоприятного фактора. Возможен и другой тип реагирования, когда под влиянием воздействия биологические параметры организма или отдельных ᴇᴦο систем изменяются, но под действием компенсаторных механизмов и перестройки деятельности других систем общие интегральные показатели жизнедеятельности организма остаются стабильны. Такая адаптация является полной, но, в случае предъявления к организму повышенных требований, может выявиться неполноценность уже сформированных адаптационных механизмов.

В XXI веке человечество столкнулось с появлением как минимум 9 новых патогенов. Одним из них стало появление в 2002 г. в Китае неизвестного ранее возбудителя атипичной пневмонии. Скорость, с которой новое заболевание вызывало смерть пациентов, поразила общественность. Заболевание было названо тяжелым острым респираторным синдромом (ТОРС) [Lee N, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med. 2003 May 15; 348 (20): 1986–94. DOI: 10.1056/ NEJMoa030685; Poutanen SM, et al. Identification of severe acute respiratory syndrome in Canada. N Engl J Med. 2003 May 15; 348 (20): 1995–2005. DOI: 10.1056/NEJMoa030634; Tsang KW, et al. A cluster of cases of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. NEnglJMed. 2003 May 15; 348 (20): 1977–85. DOI: 10.1056/NEJMoa030666]. Вскоре возбудитель был идентифицирован как новый коронавирус и назван коронавирусом ТОРС [DrostenC, etal. Identification of a novel coronavirus in patients with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 2003 May 15; 348 (20): 1967–76. DOI: 10.1056/NEJMoa030747; Ksiazek TG, et al. A novel coronavirus associated with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med. 2003 May 15; 348 (20): 1953–66. DOI: 10.1056/NEJMoa030781; Peiris JS, et al. Coronavirus as a possible cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet. 2003 Apr 19; 361 (9366): 1319–25. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)13077-2].

С ноября 2002 г. по июль 2003 г. ТОРС перенесли в общей сложности 8 098 пациентов в 25 странах, 774 случая закончились смертью. В определенных популяциях и возрастных группах смертность достигала 40–55 % от числа заболевших [Surjit M, et al. The severe acute respiratory syndrome coronavirus nucleocapsid protein is phosphorylated and localizes in the cytoplasm by 14-3-3-mediated translocation. J Virol. 2005 Sep; 79 (17): 11476–86. DOI: 10.1128/JVI.79.17.11476-11486.2005; Marra MA, et al. The Genome sequence of the SARS-associated coronavirus. Science. 2003 May 30; 300 (5624): 1399–404. DOI: 10.1126/science.1085953].

Далее первый бокавирус человека (hBoV) обнаружили в Швеции в 2005 г. в назофарингеальном аспирате 282 пациентов с неидентифицированной инфекцией нижних дыхательных путей. Анализ полученных последовательностей с помощью методов биоинформатики выявил присутствие в образцах нового парвовируса, высокогомологичного парвовирусам быков и собак (отсюда название рода — Bocavirus). Его назвали hBoV1. Три других штамма hBoV были обнаружены в 2010 г. и названы hBoV2, hBoV3 и hBoV4 [van den Hoogen BG, et al. Prevalence and clinical symptoms of human metapneumovirus infection in hospitalized patients. J Infect Dis. 2003 Nov 15; 188 (10): 1571– 7. DOI: 10.1086/379200; Arthur JL, et al. A novel bocavirus associated with acute gastroenteritis in Australian children. PLoS Pathog. 2009 Apr; 5 (4): e1000391. DOI: 10.1371/ journal.ppat.1000391; Kapoor A, et al. A newly identified bocavirus species in human stool. J Infect Dis. 2009 Jan 15; 199 (2): 196–200. DOI: 10.1086/595831; Kapoor A, et al. Human bocaviruses are highly diverse, dispersed, recombination prone, and prevalent in enteric infections. JInfectDis. 2010 Jun 1; 201 (11): 1633–43. DOI: 10.1086/652416]. HBoV1 — возбудитель респираторных заболеваний, присутствующий во всех регионах планеты и связанный с примерно 19% всех вирусных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. HBoV1 эффективно инфицирует культуру эпителиальных клеток дыхательных путей человека, приводя к их цитолизу [Huang Q, et al. Establishment of a reverse genetics system for studying human bocavirus in human airway epithelia. PLoS Pathog. 2012; 8 (8): e1002899. DOI: 10.1371/journal.ppat.1002899; Deng X, Li Y, Qiu J. Human bocavirus 1 infects commercially available primary human airway epithelium cultures productively. J Virol Methods. 2014 Jan; 195: 112–9. DOI: 10.1016/j. jviromet.2013.10.012; Dijkman R, et al. Human bocavirus can be cultured in differentiated human airway epithelial cells. J Virol. 2009 Aug; 83 (15): 7739–48. DOI: 10.1128/JVI.00614-09].

Напротив, hBoV2– hBoV4 локализуются в ЖКТ. При этом hBoV2 и, возможно, hBoV3, связаны с гастроэнтеритами [ChowBD, et al. Newly recognized bocaviruses (HBoV, HBoV2) in children and adults with gastrointestinal illness in the United States. J Clin Virol. 2010 Feb; 47 (2): 143–7. DOI: 10.1016/j.jcv.2009.11.030; Han TH, et al. Detection of human bocavirus-2 in children with acute gastroenteritis in South Korea. ArchVirol. 2009; 154 (12): 1923–7. DOI: 10.1007/s00705-009-0533-3.]. Свиньи стали одним из главных резервуаров для возникновения пандемических штаммов бокавируса, имеющих рецепторы как для клеток птиц, так и для клеток человека (2,3-сиаловые кислоты и 2,6-сиаловые кислоты, соответственно)[PeirisJS, deJongMD, GuanY. Avianinfluenzavirus (H5N1): athreattohumanhealth. Clin Microbiol Rev. 2007 Apr; 20 (2): 243– 67. DOI: 10.1128/CMR.00037-06; Sharma S, Mayank A, Lal SK. Molecular events leading to the creation of a pandemic influenza virus. IndianJMicrobiol. 2009 Dec; 49 (4): 332–8. DOI: 10.1007/s12088-009-0059-0].

В июне 2012 г. мир узнал о появлении нового штамма коронавируса человека. Образец мокроты был взят у 60-летнего мужчины с тяжелым респираторным заболеванием (Саудовская Аравия). Анализы на распространенные вирусные респираторные инфекции не позволили выявить биологический агент, вызвавший заболевание. Для того чтобы избежать путаницы в исследованиях, новый вирус назвали «коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (БВРС)» [de Groot RJ, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV): Announcement of the Coronavirus Study Group. JVirol. 2013 Jul; 87 (14): 7790–2. DOI: 10.1128/JVI.01244-13.]. В течение 4 мес число случаев заболевания увеличилось более чем втрое. Летальность, составляющая до 30%, была значительно выше среди пациентов с сопутствующими заболеваниями [Assiri A, etal. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N Engl J Med. 2013 Aug 1; 369 (5): 407– 16. DOI: 10.1056/NEJMoa1306742; Assiri A, et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: A descriptive study. Lancet Infect Dis. 2013 Sep; 13 (9): 752–61. DOI: 10.1016/ S1473-3099(13)70204-4].

Ближневосточный респираторный синдром человека (MiddleEastRespiratorySyndrome – MERS) – опасное заболевание, вызываемое представителем рода бетакоронавирусов. C тех пор зарегистрировано 182 случая MERS, 79 из которых закончились смертью (летальность 43,4%). Группой повышенного риска являются люди с выраженным иммунодефицитом, хроническими легочными, или почечными заболеваниями. Инкубационный периодсоставляет 5 суток [AssiriA., etal. Hospital outbreak of Middle East respiratory syndrome coronavirus. N. Engl. J. Med. 2013; 369(5):407–16. Cauchemez S., et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus: quantification of the extent of the epidemic, surveillance biases, and transmissibility. LancetInfect. Dis. 2014; 14(1):50–6.].

Этиологическим агентом ближневосточного респираторного синдрома является коронаровирус, выделенный от человека. Согласно классификации Международного комитета по таксономии вирусов MERS – CoV является представителем группы С рода Betacoronavirus [CormanV., etal.Detection of a novel human coronavirus by real-time reverse-transcription polymerase chain reaction. Euro Surveill. 2012; 17(39):pii 20285]. За его абсорбцию и проникновение в клетку отвечает гликопротеин S, который обусловливает круг хозяев и индукцию синтеза вируснейтрализующих антител [Khan G. A novel coronavirus capable of lethal human infections: an emerging picture. Virol. J. 2013; 10:66.Lauber C., Gorbalenya A.E. Partitioning the genetic diversity of a virus family: approach and evaluation through a case study of picornaviruses. J. Virol. 2012; 86(7):3890–904]. Клиническая картина заболевания схожа с ОРВИ и включает ряд патологических состояний дыхательных путей с кашлем, лихорадкой, желудочно-кишечными нарушениями, пневмониями, ДВС-синдромом [de Sousa R, etal. MERS coronavirus: Data gaps for laboratory preparedness. J Clin Virol. 2014 Jan; 59 (1): 4–11. DOI: 10.1016/j.jcv.2013.10.030].

Таким образом, за последнее десятилетие открыто 4 новых коронавируса, два из которых крайне опасны, в то время как два других обнаружены почти случайно и практически не выделялись на фоне ОРВИ. Эти данные указывают на то, что появление новых высокопатогенных штаммов – событие весьма вероятное, для которого порой достаточно нескольких нуклеотидных замен в составе генома вируса.

Появление в XXI веке полностью устойчивых к антибиотикам бактериальных штаммов, так называемых «супербактерий», - также серьезный вызов современной медицине. Новые опасные патогены могут возникать не только за счет приобретения генов устойчивости, но и за счет активации ряда «скрытых» генов устойчивости вследствие всего нескольких значимых нуклеотидных замен в них. Подобные генно-инженерные модификации – обычное явление для микроорганизмов. В этом контексте приобретает значимость изучение бактериального резистома – совокупности всех генов устойчивости микробиологического сообщества, для эффективного выявления патогенов и борьбы с ними.

Концепция резистома антибиотиков основана на понимании того, что почвенные актинобактерии и многие другие микроорганизмы являются высокопродуктивными производителями антимикробных соединений. Очевидно, что для сохранения жизнеспособности у микроорганизма должны возникать/развиваться не только механизмы защиты от антибиотиков, но и способность продуцировать антибиотики. В результате многие компоненты резистома развились задолго до того, как применение антибиотиков стало клинически значимым и распространенным. Так, метагеномный анализ образцов древней ДНК, собранных из зоны вечной мерзлоты, продемонстрировал присутствие генов устойчивости к бета-лактамным, тетрациклиновым и гликопептидным антибиотикам [Wright GD, Poinar H. Antibiotic resistance is ancient: implications for drug discovery. Trends Microbiol. 2012 Apr; 20 (4): 157–9. DOI: 10.106/j.tim.2012.01.002; D’Costa VM, et al. Antibioticresistanceisancient. Nature. 2011 Aug 31; 477 (7365): 457–61. DOI: 10.1038/nature10388].

Важным открытием явилось то, что древние гены устойчивости к гликопептидам (vanHAX) филогенетически кластеризуются с современными последовательностями из гликопептид-продуцирующих организмов, а биохимический анализ одного из важнейших продуктов генов устойчивости к гликопептидам – VanА – показал, что его функции и 3D-структура существенно не изменились за тысячелетия.

В другом исследовании бактерии, собранные в пещерах, изолированных от поверхности в течение более 4 млн лет, оказались фенотипически устойчивыми к 14 различным антибиотикам. Генотипирование и биохимические исследования показали, что гены устойчивости присутствуют в микробном пангеноме независимо от селективного давления со стороны человека [Wybenga-Groot LE, etal. Crystal structure of an aminoglycoside 60-N-acetyltransferase: defining the GCN5-related N-acetyltransferase superfamily fold. Structure. 1999 May; 7 (5): 497–507; Bhullar K, et al. Antibiotic resistance is prevalent in an isolated cave microbiome. PLoSOne. 2012; 7 (4): e34953. DOI: 10.1371/journal.pone.0034953].

Если мутация – это «рабочая лошадка» эволюции, то горизонтальный перенос генов – «волшебная палочка», способная мгновенно преобразовать неактивный ген устойчивости в функциональный за счет увеличения числа копий гена или же изменения контекста, обеспечивающего экспрессию гена под «сильным» промотором. Однажды попав в состав мобильного элемента, гены устойчивости получают возможность фактически неограниченно распространяться по микробному пангеному, где они могут накапливать дальнейшие мутации, улучшающие функцию и расширяющие спектр возможных субстратов кодируемых ими ферментов, в ответ на селективное давление со стороны окружающей среды.

Последствия применения антибиотиков для кишечной микрофлоры активно изучаются. Удалось показать, что использование антибиотиков, особенно метронидазола и бета-лактамов, снижает общее микробное разнообразие в ЖКТ. При этом подобные события, когда один бактериальный таксон становится преобладающим в микрофлоре кишечника, зачастую связаны с повышенным риском последующей бактериемии [Taur Y, et al. Intestinal domination and the risk of bacteremia in patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis. 2012. Oct; 55 (7): 905–14. DOI: 10.1093/cid/ cis580; Smillie CS, et al. Ecology drives a global network of gene. Exchangeconnectingthehumanmicrobiome. Nature. 2011 Oct; 480 (7376): 241–4. DOI:10.1038/nature10571].По-видимому, один из путей получения генов устойчивости кишечной микрофлорой — горизонтальный перенос генов устойчивости от сельскохозяйственных животных к человеку через пищу. Мобильные элементы, несущие гены устойчивости к антибиотикам, широко распространены в потребляемой нами вместе с продуктами питания микробиоте и являются одним из потенциальных источников генов устойчивости для человеческого микробиома. Это связано со слабым контролем за использованием антибиотиков в сельском хозяйстве [Jiang HX, et al. Prevalence and characteristics of beta-lactamase and plasmid mediated quinolone resistance genes in Escherichia coli isolated from farmed fish in China. J Antimicrob Chemother. 2012; 67 (10): 2350–3. DOI: 10.1093/jac/dks250.; Holvoet K, et al. Moderate prevalence of antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from lettuce, irrigation water, and soil. Appl Environ Microbiol. 2013 Nov; 79 (21): 6677–83. DOI: 10.1128/ AEM.01995-13; McNeece G, et al. Array based detection of antibiotic resistance genes in Gram-negative bacteria isolated from retail poultry meat in the UK and Ireland. Int J Food Microbiol. 2014 Jun 2; 179: 24–3. DOI: 10.1016/j.ijfoodmicro.2014.03.019; Diarra MS, et al. Antibiotic resistance and diversity of Salmonella enteric serovars associated with broiler chickens. JFoodProt. 2014 Jan; 77 (1): 40–9. DOI: 10.4315/0362-028.JFP-13-251]. Так, мониторинг на китайских свинофермахпоказал, что гены устойчивости весьма распространены в почвах вследствие использования в качестве удобрения навоза от свиней, получавших корм, содержащий антибиотики [ZhuYG, etal. Diverse and abundant antibiotic resistance genes in Chinese swine farms. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013 Feb 26; 110 (9): 3435–40. DOI:10.1073/pnas.1222743110].

«Виновник» последней пандемии, COVID-19, согласно результатам лабораторных экспериментов, проникает в клетку, пользуясь тем же «ключом», что и вирус атипичной пневмонии, — рецептором АСЕ2. Геном вируса «расшифрован». Проведенное на этой основе моделирование показало, что гликопротеин (S-белок) на поверхности 2019-nCoV похож на аналогичный белок родственного SARS. С помощью этой молекулы SARS связывается с рецепторами ангиозинпревращающего фермента 2 (Angiotensin-Converting Enzyme 2, ACE2), который участвует в регуляции кровообращения. Обеспечивается слияние мембран вируса и клетки и проникновение вируса в клетку. Значительная экспрессия АСЕ-2 выявлена в альвеолярных клетках легких 2 типа, продуцирующих сурфактант, эпителиальных клетках пищевода, энтероцитах подвздошной и толстой кишки, холангиоцитах, клетках миокарда, проксимальных канальцев почек и клетках мочевого пузыря. Кроме того, рецепторы АСЕ2 также экспрессированы на лимфоцитах слизистой оболочки полости рта и идентифицированы в структурах глаза. Это подтверждает, что слизистые оболочки глаза также могут быть воротами заражения вирусом Covid-19. С помощью метода секвенирования РНК единичных клеток авторы выяснили, что рецептор ACE2, с которым связывается вирус, активно экспрессируется в перицитах – отростчатых клетках соединительной ткани в стенках мелких кровеносных сосудов, в том числе капилляров. При этом другие клетки сосудов – эндотелиальные клетки, периваскулярные макрофаги и фибробласты, ACE2 не экспрессируют. На основе этих результатов ученые делают предположение, что именно через перициты вирус поражает сосудистую систему. Аналогичные клетки есть и в мозге человека. Они участвуют в регуляции гематоэнцефалического барьера, изменяя просвет сосудов. Показано, что при пониженном количестве перицитов у мышей эндотелиальные клетки микрососудов начинают активнее производить и высвобождать гликопротеин плазмы крови, обеспечивающий прикрепление тромбоцитов к поврежденному участку сосуда. Поэтому ученые предполагают, что инфицирование перицитов вирусом влияет на образование тромбов. То, что вирус способен поражать именно перициты, а не только эндотелиальные клетки сосудов, может объяснить, почему гипертония, диабет и ожирение являются факторами риска для COVID-19. При этих состояниях нарушается барьерная функция эндотелия, что, возможно, позволяет SARS-CoV-2 проникать к перицитам. У здоровых людей они защищены неповрежденным эндотелием и непосредственно не контактируют с кровью.

Результаты исследований ученых из Университетской клиники Цюриха (Швейцария) указывают на то, что коронавирус причиняет вред не только легким: он атакует эндотелий, всю сеть кровеносных сосудов и в итоге приводит к полиорганной недостаточности– тяжелому общему заболеванию организма, которое характеризуется нарушением функционирования двух и более его систем. Вирус вызывает серьезные нарушения кровообращения, которые могут навредить сердцу, спровоцировать легочную эмболию или затруднить проходимость кровеносных сосудов в мозге либо ЖКТ.

Коронавирусная патология подобна китайской шкатулке, когда одна проблема порождает другую, совершенно новую. Если сначала заболевание протекает как тяжелая вирусная инфекция верхних дыхательных путей – это первая, катаральная фаза, то затем оно переходит в легочную фазу. Анализируя данные клинических наблюдений за больными COVID-19, ученые заметили, что у многих пациентов развиваются такие вторичные последствия вирусной пневмонии, как глубокое воспаление сосудов, нарушение свертываемости крови с тромбообразованием и тромбоэмболией, а также тяжелая гипоксемия при том, что заметной дисфункции легких у них нет.При Covid-19 речь идет о нарушении кровотока в микрососудах и капиллярах одновременно во многих органах и системах организма (полиорганная патология), а именно – об очевидных тромбозах по клинической и лабораторной симптоматике. Анализ данных позволяет говорить, что нарушения кровообращения при Covid-19 первичны, а не вторичны. Поэтому люди с повышенным кровяным давлением, гипертонией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями особо уязвимы для Covid-19. Результаты исследования швейцарских ученых были также подтверждены итальянскими и российскими, и было дано официальное разрешение на испытание гепаринов (антикоагулянтов) при COVID-19 для предотвращения тромбозов. Международное общество специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) рекомендовало всем госпитализированным пациентам с COVID-19 либо низкомолекулярные гепарины, либо еще один антикоагулянт – фондапаринукс.

Было проведено наблюдение за 204 пациентами в больницах китайского Уханя — эпицентра распространения нового коронавируса. Почти половина пациентов жаловалась на диарею или полное отсутствие аппетита. Иногда больные сообщали о тошноте, рвоте, боли в области живота. Таким образом, признаками коронавируса могут быть не только респираторные симптомы, но и нарушения в ЖКТ. При этом респираторные признаки коронавируса у таких пациентов появились значительно позже или вообще не проявлялись. Кроме того, болезнь у них протекала тяжелее, на излечение уходило в среднем девять дней, а не семь, как у других. Иными словами, типичные «простудные» симптомы свойственны первой волне заболевших, а симптомы поражения ЖКТ – второй волне заболевших коронавирусом. Отмечалось, что под угрозой заражения в особенности находятся люди с хроническими заболеваниями ЖКТ. Изучение изменений в микробиот у наиболее пораженных (умерших) пациентов, секвенирование микробиоты выявило значительное уменьшение содержания бифидобактерий и лактобацилл, составляющих 90% основных семейств симбиотических бактерий, а также увеличение числа условно-патогенных бактерий, таких как Corynebacterium или Ruthenibacterium.

Согласно исследованию китайских ученых, состояние иммунной системы несомненно влияет на степень риска заболевания COVID-19, а также степень тяжести течения болезни. Были даны рекомендации по пробиотическому вмешательству с целью устранения ЖКТ-симптомов и защиты дыхательной системы, с учетом межиндивидуальной вариабельности кишечного микробиома (QinYanGao, et al. Novelcoronavirusinfectionandgastrointestinaltract// J Digestive Diseases. 2020;21:125–126).

В идеале нужно знать свой здоровый микробиом, однако, без соответствующих исследований это невозможно, т.к. помимо наличия энтеротипов имеются дисбиотические состояния, затрудняющие выявление состава индивидуальной нормофлоры. В то же время, существует системный подход в плане восстановления микробиоценоза, на котором основана и наша технология реабилитационно-профилактической нутритивной поддержки. В данном случае рекомендуют использовать физиологичные для человека пробиотические штаммы с доказанной безопасностью (например, бифидобактерии) и общим положительным действием на кишечный микробиом. Особого внимания заслуживают т.н. пробиотики мутуалистической природы, к которым, в частности, относятся молочные пропионовокислые бактерии, названные учеными «универсальными пробиотиками». Их универсальное действие проявляется в способности продуцировать бифидогенные стимуляторы роста (BGS – bifidogenic growth stimulation), такие как 1,4-дигидрокси-2-нафтойная кислота (DHNA) и 2-амино-3-карбокси-1,4-нафтохинон (ACNQ). Благодаря им, а также продукции короткоцепочечных пропионовой и уксусной кислот,в кишечнике происходит заметное повышение содержания бифидобактерий и сопутствующее повышение продукции масляной кислоты (за счет стимуляции бутират-продуцирующих комменсалов). Проявляется толерантность к лактобациллам, и в ряде случаев стимуляция их роста.

Появилась также гипотеза, что вирус заражает бактерии, которые затем становятся вирулентными, вызывая иногда фатальное воспаление. Так, известно, что инфекции, связанные с Prevotella, вызывают различные респираторные симптомы, включая острые. Кроме того, грамотрицательные бактерии рода Prevotella продуцируют фосфолипазу А, нарушающую целостность мембран эпителиальных клеток, что вызывает их гибель. Полученные результаты могут свидетельствовать о депрессии функции иммунной системы кишечника (GALT) с одной стороны, и возможности повышенной на этом фоне транслокации («дырявый кишечник») липополисахаридов бактериальных стенок грамотрицательных бактерий и вирусов во внутренние среды организма, с другой. Это сопровождается синтезом значительного количества антител, провоспалительных и воспалительных цитокинов –«цитокиновая буря» или «цитокиновый шторм», как и клетками органов-мишеней (кишечник, легкие, почки, мозг и пр.), с развитием замкнутого порочного круга между гипервоспалением и дисбактериозом кишечника. Это, по-видимому, сочетается с высоким риском фатального респираторного синдрома, учитывая, что слизистая кишечника и легких развиваются из одного эмбрионального листка и имеют определенное структурное и функциональное сродство. В острой фазе вирусная РНК в крови была обнаружена только у 10% пациентов, но у 50% из них она была обнаружена в кале. Живой вирус в фекалиях несколько раз идентифицировали, что говорит о том, что путь заражения может быть фекально-оральным. Вот почему важно судить о полном выздоровлении не только по 2-м отрицательным результатам на коронаровирус мазков из носа и зева, но, в первую очередь, об отсутствии антител к вирусу в кале.

Известно также, что кишечная иммунная система (GALT) задает тон общего иммунного ответа у каждого (80% иммунокомпетентных клеток организма находятся именно в кишечнике), так же, как и то, что кишечная и легочная микробиота взаимосвязаны(QinYanGao, et al. Novelcoronavirusinfectionandgastrointestinaltract// J Digestive Diseases. 2020; 21:125–126). Липополисахариды (LPS), молекулы, продуцируемые грамотрицательными бактериями, приводят к созданию провоспалительного климата во всем организме.  С этих позиций наиболее угрожаемыми контингентами для «худшего развития сценария» могут быть беременные и кормящие женщины, младенцы и дети до трех лет, пожилые люди, страдающие коморбидной неинфекционной патологией, например, метаболическим синдромом, аутоиммунными заболеваниями, онкологической патологией и пр. Вирус также может атаковать эритроциты человека. Некоторые его частицы связываются с молекулами гемоглобина, что приводит к нарушению транспортировки кислорода в крови человека и негативно влияет на легкие. Вирус атакует гемоглобин не напрямую, а с помощью нескольких белков. Они помогают вирусу укрепиться в организме и заблокировать клеточные механизмы. Эти протеины проникают в ядро молекул гемоглобина и вытесняют из него железо. Мешают транспортировке кислорода 4 обнаруженных белка: orf1ab, ORF10, ORF3a и участвующий лишь поверхностно ORF8. Негативное воздействие этих белков вызывает воспалительные процессы в легких и приводит к кислородной недостаточности.

Кроме того, в некоторых зарубежных исследованиях прослеживается корреляция между уровнем витамина Д пациентов с частотой и тяжестью COVID-19. Так, на основе Ирландского исследования старения (TILDA) в апреле 2020 г освещена проблема дефицита витамина D и его последствий для COVID-19.Этот витамин помогает в укреплении иммунитета и профилактике респираторных инфекций. Исследование установило снижение риска лёгочных инфекций в 2 раза при приёме витамина D пожилыми людьми. Группа американских учёных опубликовала статью «Доказательства того, что добавка витамина D может снизить риск заражения и смерти от гриппа и COVID-19» в швейцарском журнале Nutrients. По их мнению, витамин D снижает риск инфекций благодаря ряду механизмов: стимулирует производство кателицидинов и дефензинов, уменьшающих скорость репликации вируса, снижает концентрацию цитокинов, вызывающих воспаление легких. Примечательно, что вспышка COVID-19 произошла зимой, когда концентрации 25(OH)D в крови самые низкие. Также невысокое содержание этого витамина отмечается в организме пожилых людей, которые наиболее тяжело переносят заболевание. Доктор медицинских наук, профессор В.И. Струков рекомендует приём витамина D для профилактики ОРВИ в целом и коронавирусной инфекции в частности.

Медицинский университет Чжэцзяна с хорошими результатами реализовал так называемую стратегию воздействия при Covid-19 «четыре анти-и два равновесия»: антивирусное, антишоковое, антигипоксемическое, антиинфекционное и поддерживающее электролитный и микробиотический баланс. Мультидисциплинарное и индивидуальное лечение применялось для увеличения терапевтического эффекта. Тревога и страх, часто встречающиеся у людей с Covid-19, сопровождались применением методов традиционной китайской медицины. Использование штамма Lactobacillus plantarum, воздействуя на кишечную слизь, позволило предотвратить заражение эпителиальных клеток коронавирусами в исследовании на животных моделях. При хронических воспалительных заболеваниях прием высококонцентрированного пробиотического комплекса также позволял снизить уровни провоспалительных цитокинов в плазме и повысить уровни цитокинов, регулирующих воспаление с модификациями фекальной микробиоты по сравнению с контрольной группой.  Другой комплекс, включающий Lactobacillus brevis как доминирующий штамм, дает аналогичные результаты, но действует на оси «кишечник-мозг» иммунным, метаболическим и нервным путями. 

Текущее лечение COVID-19 является поддерживающим, и дыхательная недостаточность из-за острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS) является основной причиной смертности. Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (sHLH) представляет собой недостаточно распознанный гипервоспалительный синдром, характеризующийся фульминантной и фатальной гиперцитокинемией с полиорганной недостаточностью. Основные признаки sHLH включают постоянную лихорадку, цитопению и гиперферринемию; вовлечение легких (включая ОРДС) встречается примерно у 50% пациентов. Профиль цитокинов, напоминающий sHLH, связан с тяжестью заболевания COVID-19, характеризующейся повышенным уровнем интерлейкинов IL-2, IL-7, гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора, белка, индуцируемого интерфероном-γ 10, белка-1 моноцитарного хемоаттрактанта и др.

Предикторы смертности из недавнего ретроспективного многоцентрового исследования 150 подтвержденных случаев COVID-19 в Ухане (Китай) включали повышенный уровень ферритина (в среднем 1297,6 нг/мл у не выживших против 614,0 нг/мл у выживших; р<0,001) и IL-6 (р<0,0001),предполагая, что смертность может быть обусловлена гипервоспалением, вызванным вирусом.

Люди, чья иммунная система реагирует слишком сильно или слишком слабо, часто имеют нарушенную кишечную экосистему с аномальным распределением микробных семейств, чрезмерной проницаемостью слизистой оболочки и склонностью к систематическому воспалению. Еда, образ жизни и окружающая среда явно вовлечены в этот процесс, а потому им необходима корректировка при коронаровирусной инфекции, как и восстановление после нее.

Все вышеизложенное послужило отправной точкой для обоснования реабилитационно-профилактической программы алиментарной (нутритивной) поддержки больных C0VID-19, хотя в настоящее время этиопатогенетическая роль нутритивной поддержки при вирусных заболеваниях практически не рассматривается даже в качестве адъювантной терапии. Между тем, ввиду полиорганности патологии при данной инфекции, а также для предупреждения, профилактики возникновения в последующем, после выздоровления, хронических повреждений различных органов и систем, необходима комплексная, этапная, системная реабилитация.

Нутритивная поддержка больных с Ковид -19 должна осуществляться в зависимости от состояния пациента, клинической картины, стадии заболевания и получаемой медикаментозной терапии. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включая пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке (ст. 39 Федерального закона от 21.11. 2011г. N 323-ФЗ).

При тяжелом течении заболевания больные находятся в реанимации в тяжеломпсихосоматическом состоянии, в результате которого многие вопросы жизнеобеспечения, в частности адекватного питания, невозможно совершать в полном объеме, ввиду нарушения работы систем жизнеобеспечения и регуляции, и, в первую очередь, функции пищеварительно-транспортного конвейера: нарушение жевания, глотания, полноценности переваривания пищи и ассимиляции нутриентов, выведения из организма патогенных продуктов метаболизма. Необходимо учитывать невозможность полноценного энтерального питания, риск снижения веса с развитием белково-энергетической недостаточности почти у 50% больных на фоне гиперметаболизма, гиперкатаболизма на фоне развития синдрома полиорганной недостаточности с комплексным нарушением обмена белков, углеводов, липидов, усиленным расходом углеводно-липидных резервов и распадом тканевых белков, потерей массы тела.

При всем многообразии публикаций на тему рекомендаций по лечебному питанию, технологий метаболической, нутритивной поддержки пациентов с COVID-19, конкретные технологии решения данной проблемы отсутствуют. В качестве ближайшего аналога (прототипа) изобретения может быть рассмотрена публикация: Куцый М.Б. Клиническое питание пациентов с COVID-19, в том числе на ИВЛ, Интернет-ресурс, 24.03.2020, 28 с., найдено на: https://gnicpm.ru/wp-content/uploads/2020/05/konspekt_m_b_kuczyj_klinicheskoe_pitanie_pri_covid_19_2020.pdf. В данном известном способе даны отдельные рекомендации по применению балльной оценки состояния пациента, с учетом как его возраста, сопутствующей патологии, так и текущего состояния, определению индивидуальных потребностей в питательных веществах и энергии, рекомендовано включать в питание продукты, содержащие витамины Д и А, аскорбиновую кислоту, группу В, а также селен, цинк и железо, омега-3 жирные кислоты, сохранять достаточную физическую активность (в отсутствие тяжелого состояния, сопровождающегося шоком). Рекомендуется дополнительное пероральное (при возможности) питание 400 ккал/сут с 30 и более граммами белка, в том числе, за счет высокобелковых смесей. В случае парентерального питания при тяжелых случаях заболевания ковид-19 оптимальным считают использование парентерального питания, обогащенного омега-3 жирными кислотами и среднецепочечными триглицеридами. Отмечено также, что клиническое питание должно рассматриваться как неотложная часть интенсивной терапии критических пациентов с COVID-19, особенно ослабленных и пожилых.

Предлагаемая же нами технология представляет собой менее общие и более конкретные рекомендации по питанию пациентов с COVID-19, направленные на восстановление нарушенного метаболизма и кишечной микробиоты, и, как следствие, функции иммунной системы организма, учитывая что до 80% иммунокомпетентных клеток сосредоточено в ЖКТ, а также направленные на профилактику транслокации вирусных частиц и кишечных бактерий; купирования, в случае его развития, или профилактику хроническому синдрома полиорганной недостаточности, обеспечивая более быстрое восстановление качества жизни пациентов.

У пациентов с заболеванием легкой или средней тяжести, или после тяжелой перенесенной инфекции COVID-19, перешедших на энтеральное питание, в качестве средств восстановления микробиома кишечника проводят следующий комплекс приемов:

Прежде всего, это соблюдение высокобелковой диеты (ВБД), содержащей полноценные белки, т.е. содержащие все 8 незаменимых аминокислот. У пациентов с заболеванием тяжелой и среднетяжелой формой болезни соблюдается принцип химического, механического и температурного щажения при питании, кратностью приемов пищи 4-5 раз в день. Для этого в течение всего 2-3-хмесячного периода восстановительной реабилитации из питания исключают острые, пряные, раздражающие продукты, горячие и холодные блюда и напитки, продукты, содержащие быстроусвояемые углеводы, стимуляторы аппетита, овощи и фрукты с грубой клетчаткой, продукты с насыщенными жирами, жареные блюда, мясные и рыбные консервы, субпродукты. Данный принцип полезен и для пациентов с легкой формой заболевания.

Одновременно осуществляют пероральный прием препаратов на основе геля из фукуса: Натив-детокс или Натив-гастро, обладающих детоксикационым, противовирусным (антисептическим) и пребиотическим действием, по 1 ст. л. 2 раза в день перед завтраком и ужином, запивая стаканом нейтральной жидкости или предварительно разведя в стакане жидкости, курс 14-30 дней.

Параллельно в качестве средства восстановления функции печени пациенты принимают во время еды: Гепамин, 2 табл. 3 раза в день, или Фосфоглив, по 2 капс. 3 раза в сутки, не разжевывая, запивая жидкостью, курс 1-2 месяца.

Также в течение 1,5-2 месяцев принимают препарат на основе рыбьего (или тюленьего) жира, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) класса омега-3: Эйконол, по 2 капс. 3 раза в день с пищей, или Омега–3 производства Solgar, содержащий эйкозапентаеновую (ЭПК) и докозагексаеновую (ДПК) кислоты, по 2 капс. 2 раза в день с пищей. Это способствует восстановлению клеточных мембран, целостности и эластичности сосудистых стенок, предупреждает тромбообразование, нормализует функцию иммунной системы и нарушенные показатели липидограммы.

В состав нутритивной поддержки включаются также витаминно-минеральные комплексы, содержащие минералы цинк, селен, железо и пр.: Селцинк плюс, по 1 табл. в день, или «Ритмы здоровья», по 1 капс. 2 раза в день, с пищей, а также витамины, обязательно содержащие витамин Д3, в составе витаминно-минеральных комплексов, или в виде монопрепаратов витамина Д3 – Минисан, в виде масляного раствора по 4 капли в день с пищей, или Компливит Аква Д3, по 800-1000 ЕД ежедневно, с пищей – в завтрак и ужин. Курс 1,5-2 мес.

Принимают синбиотик Максилак, по 1 капс. в день курсом 20 дней;затем – пребиотик Стимбифид, по 2 капс. 3 раза в день курсом 1,5 – 2 месяца.

В течение 2-3-хмесячного периода персонифицированной нутритивной поддержки (период восстановления) также осуществляют прием минеральной воды. В качестве таковой используют хлоридно-гидрокарбонатно-натриевую борную минеральную воду «Ессентуки № 4», дегазированную, подогретую до 40°С, по 1 стакану 3 раза в день, за 20-30 минут до еды. Применяют также ингаляции через небулайзер с такой же подогретой минеральной водой, 4-6 раз в день по 10 мин, а после каждого приема пищи проводят с ней полоскания ротовой полости и глотки.

Высокобелковая диета (ВБД) с режимом питания 4-5 раз в день может включать в качестве источников белка сбалансированные белковые смеси для энтерального питания на основе белков молочной сыворотки или продукты для энтерального питания на мясной основе, например, мясосодержащие консервы «Энмит-говядина». Как правило, сбалансированные белковые смеси содержат все необходимые макро-, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях и предназначены для коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. В настоящее время используют стандартные сбалансированные смеси Нутринор, Унипит, Нутриэн Стандарт, Нутриэн Остео, Берламин Модуляр, Клинутрен оптимум, МД мил Клинипит, Нутризон, Нутризон Стандарт, Нутрикомп АДН Стандарт, Нутрикомп АДН Ликвид, Нутрикомп АДН Файбер, Нутрилан МСТ, Нутрилан Файбер. Использование стандартных полимерных диет возможно при сохранных функциях ЖКТ или на этапе их восстановления при переходе от парентерального к энтеральному(ЭП) и обычному питанию. У истощенных пациентов возможно использование высококалорийных смесей: Нутридринк, Нутризон Энерги, Нутризон Энергия с пищевыми волокнами, Нутрикомп АДН Интенсив.

При выраженных нарушениях функции ЖКТ обычно начинают с использования полуэлементных смесей (Нутриэн Элементаль, Пептамен, Нутрилан Олигопептид). Они содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и терапевтических больных, имеющих нарушения функций ЖКТ. Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях. Существуют специальные метаболически направленные смеси и отдельные модули, которые включают в питание таких больных на втором – специфическом этапе лечения для коррекции наиболее слабой системы или органа. Смеси для ЭП могут в течение длительного времени применяться как единственный источник пищевых веществ и энергии, а также как дополнение к диетическому питанию.

Дополнительно в состав метаболической поддерживающей и восстановительной терапии у больных с коронаровирусной инфекцией при отсутствии аллергических реакций можно включать прием препаратов на основе лекарственных растений, обладающих противовирусным и антибактериальным эффектом: экстракты бузины черной, корня лакричника, мелиссы лекарственной, эхинацеи пурпурной, препараты на основе морских водорослей.

Для теоретического обоснования эффективности предлагаемого комплекса, во-первых, следует указать механизмы терапевтического действия Натив-детокс и Натив-гастро:

-сорбция и выведение из просвета кишечника альгиновыми кислотами патогенных метаболитов – вирусных частиц, липополисахаридов (ЛПС), оксидантов и пр.,

-стимуляция образования защитного слизистого слоя в ЖКТ и дыхательной системе и восстановление структурной целостности слизистых оболочек,

-пребиотический эффект – восстановление количественного и качественного состава симбионтной микрофлоры ЖКТ,

-противовирусный и бактерицидный эффекты за счет фукоиданов, сульфатированных гетерополисахаридов из бурых водорослей, которые хотя и не имеют прямого действия по уничтожению вирусов, но ингибируют инфекцию через блокирование проникновения и репликации вирусов в клетки; фукоиданы действуют как адсорбенты, иммуномодуляторы и адъюванты, в Японии их используют в качестве адъювантов при вакцинации от гриппа,

-вазопротекторное и тромботическое действие обусловлено наличием ПНЖК омега-3,

-нейропротекторное и релаксирующее действие обусловлено наличием в фукусе полисахарида ламинорана и минералов калия и магния,

-восполнение дефицита минералов: йода, железа, кальция, магния, калия, кремния и др. и витаминов-антиоксидантов: С, А, Е, Д.

Во-вторых, в качестве источников белка при соблюдении ВБД можно использовать сбалансированные белковые или СКБС смеси для энтерального питания на основе белков молочной сыворотки или продукты для энтерального питания на мясной основе (специализированные пищевые для энтерального питания – мясосодержащие консервы «Энмит-говядина»). При затруднении глотания или дисфагии этот продукт может использоваться для зондового ЭП. Пациентам с легкой степенью заболевания, так же, как и бессимптомным и не болеющим C0VID-19 пациентам, но находящимся в группе риска, можно рекомендовать и общий вариант диеты (ОВД), режим питания 3-4 раза в день. Однако, учитывая коварность коронавирусной инфекции, возможность внезапных ухудшений состояния, пациентам и с легкой формой более целесообразно придерживаться характера диеты, указанной в формуле изобретения.

В-третьих, рекомендован прием гепатопротекторовкурсом 1-2 месяца:

-для восстановления структуры и функции печени – Гепамин 2 табл. 3 раза в день с пищей (в тяжелых случаях можно принимать в порошках), или Фосфоглив, который принимают по 2 капс. 3 раза в сутки. Восстановление функции печени – «краеугольный камень» восстановления нарушенных функций пищеварительного транспортного конвейера.

В-четвертых, рекомендован прием препаратов на основе рыбьего (или тюленьего жира), содержащих ПНЖК класса омега-3 (Омегатрин, Эйконол, Омега 3Д и пр.), для восстановления целостности слизистых оболочек ЖКТ и системы дыхания, эластичности и структуры стенок сосудов, а также при блокаде цитокинов (тромбоксаны А-3), стимулирующих тромбообразование в мельчайших сосудах тканей-мишеней, что нарушает их трофику и утяжеляет воспалительный процесс. ПНЖК класса омега-3 обладают пластическим (восстановление структуры клеточных мембран и стенок сосудов), тромболитическим, иммуномодулирующим, нейропротекторным, гипохолестеринемическим действием на организм.

В-пятых, необходим прием витаминно-минеральных комплексов с обязательным содержанием витаминов-антиоксидантов А, Е и минералов. Важно обязательное содержание цинка, селена, железа и меди, например, «Ритмы здоровья» по 1 капс. х 2 раза в день с пищей, в завтрак и ужин, или «Алфавит-классик», или «Алфавит 50-плюс» по 1 капс. х 3 раза в день.

В-шестых, необходимы синбиотики, содержащие пробиотики и пребиотики, такие как Максилак, по 1 капс в день, курс 20 дней, для восстановления количественного и качественного состава симбионтной микрофлоры кишечника, и, как следствие, восстановления целостности слизистой оболочки ЖКТ и адекватной регуляции иммунной системы ЖКТ.

В-седьмых, нужен прием пребиотика Стимбифида, содержащего олигосахариды, витамины комплекса В, цинк и селен, по 2 капс. 3 раза в день, курс 1,5-2 месяца.

Из питания исключают быстроусвояемые углеводы (продукты с высоким гликемическим индексом: сахар, кондитерские изделия, сладкие газированные напитки), стимуляторы аппетита (острые соусы, маринады, горчица, майонез и пр.), а также овощи с грубой клетчаткой: редька, редис, бобовые, хрен, чеснок идругие, которые в данной ситуации могут спровоцировать алиментарный стресс (Приложение 1).

С целью повышения терапевтического эффекта в состав метаболической поддерживающей и восстановительной терапии у больных с коронаровирусной инфекцией могут быть включены препараты на основе лекарственных растений, обладающих противовирусным и антибактериальным эффектом: экстракты бузины черной, корня лакричника, мелиссы лекарственной, эхинацеи пурпурной и других, а также препараты на основе морских водорослей.Черная бузина помогает облегчить секрецию бронхов и функционирование дыхательных путей, поддерживая при этом естественную защиту организма, что эффективно при лечении гриппа. Бузина содержит десятки активных ингредиентов, включая кофейную кислоту (антиоксидантный фенол), которая особенно эффективна в ингибировании определенных коронавирусов, таких как человеческий HCoV-NL63 или вирус инфекционного птичьего бронхита. Кофейная кислота связывается непосредственно с ACE2, предотвращая ее «утечку» уже изученными ранее коронавирусами. Эти данные могут привести к ее аналогичной эффективности против SARS-CoV-2. Экстракт черной бузины также, по-видимому, нарушает липидные оболочки коронавирусов. Однако адекватные дозы лекарственных растений и препаратов на основе водорослей и сроки их использования при различных вирусных инфекциях требуют дальнейших серьезных исследований.

В-восьмых, в течение всего 2-3-хмесячного курса восстановления осуществляют прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой борной минеральной воды «Ессентуки № 4», дегазированной. Причем принимают воду как внутрь, так и через небулайзер, и в виде полосканий. Вода «Ессентуки № 4» еще с советских времен использовалась в ингаляторной терапии, обеспечивая эффективность в терапии легочных заболеваний за счет ее состава, оптимального мягкого ингаляторного воздействия. Проведение оздоровительного курса способствует более быстрому отхождению слизи и мокроты, смягчению кашля. Для ингаляций необходимо иметь в наличии оригинальную воду. По мнению главного специалиста по медицинской реабилитации Минздрава России, профессора Галины Ивановой, выздоровевшим от коронавируса пациентам следует, в числе прочего, проводить ингаляции с минеральной водой, поскольку ингаляции имеют преимущества перед другими способами введения лекарственных веществ. При таком методе применения глубокое и быстрое проникновение компонентов МВ в дыхательную систему позволяет эффективно корригировать воспалительный процесс любой этиологии. Современные доступные ингаляторы могут стать средством, снижающим потребность в аппаратуре, используемой при осложнениях вирусных инфекций.

Минеральные воды составляют основу природных ресурсов Ессентукского курорта и принесли ему мировую славу благодаря уникальным свойствам его минеральной воды, насыщенной микроэлементами (https://woman.rambler.ru/other/44356289/?utm_content=woman_media&utm_medium=read_more&utm_source=copylink).Минеральный состав лечебно-столовой хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой, борной (соляно-щелочной) природной питьевой минеральной воды средней минерализации «Есентуки №4»:

Минерализация: средняя, 7-10 г/л

Гидрокарбонат (HCO3-): 3400-4800

Сульфат (SO42-): < 25

Хлорид (Cl-): 1300-2000

Кальций (Ca2+): < 150

Магний (Mg2+): < 100

Натрий+Калий (K++Na+): 2000-3000

Борная кислота (H3BO3): 30-60

Углекислота: 500-1800.

Рекомендовано использовать минеральную воду «Ессентуки № 4» без газа как в период распространения коронавирусной инфекции, так и в рамках комплексной восстановительной реабилитации после перенесенной болезни не только для питья, ингаляций, но и для полосканий, что может способствовать предохранению слизистой оболочки дыхательных путей от метаболических повреждений или от их усугубления в процессе уже развившегося заболевания. При этом использовать можно не только воду из бюветов в городах-курортах Кавказских Минеральных Вод, но и бутилированную. Необходимой при этом является ее дегазация, для этого жидкость нужно перелить в широкую посуду и выдержать 12−24 часа.

Питье минеральной воды «Ессентуки 4» при поражениях желудка и кишечника при Ковид-19, которые нередко сопровождаются повышенной моторикой, спазмами и диареей, необходимо осуществлять в подогретом виде, для уменьшения повышенной кишечной моторики, по 1 стакану 3 раза в день. Пить нужно медленно, маленькими глотками, на голодный желудок. Правила приёма – за 20–30 минут до еды, лечебный курс подбирается в зависимости от тяжести заболевания и обычно длится от 20 до 45 дней.

В нашем комплексе предлагается более длительное использование процедур с минеральной водой (2-3 месяца), поскольку важным не только для реабилитации, но и для вторичной профилактики возможных отдаленных осложнений со стороны различных органов и систем организма, является микроэлементный состав данной минеральной воды, компоненты которого, усваиваясь, идут на синтез многих необходимых биохимических субстратов организма – как ферментов, так и витаминов, и иммунных субстанций, в частности в ЖКТ.

Дышать через небулайзер с минеральной водой необходимодо 10 минут, повторяя процедуру несколько раз в день до исчезновения симптомов.  Для полосканий в известных рекомендациях предлагается нагревать минеральную воду до 40 градусов, процедуру проводят 4−6 раз в день, желательно курсом до двух недель. В нашем способе курс удлинен до 2-3х месяцев по вышеозначенным причинам, связанным с особенностями течения инфекции, вызванной ковид-19.

Помимо питья минеральной воды, ингаляций и полосканий, дополнительно возможен приём теплых ванн с минеральной водой, терренкур в естественных условиях, что позволит улучшить работу ЖКТ, функцию внешнего дыхания, снять психоэмоциональное напряжение, накопившееся за время заболевания и самоизоляции. Однако эти приемы возможны уже только после окончательного выздоровления.

Техническим результатом использования предлагаемой технологии метаболической – восстановительной и поддерживающей терапии пациентов с COVID-19наряду с расширением арсенала средств восстановительной поддержки таких пациентов, является наиболее полное восстановление их жизненных сил, здоровья, за счет интегрального патогенетического воздействия на различные функции иммунной, нервной, пищеварительной, эндокринной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Это стало возможным благодаря технологии применения в разработанном комплексе целого ряда средств, обладающих различным составом и функциями, включая пре- и пробиотические, и данный комплекс средств охватывает различные звенья патогенеза коронавирусной инфекции и ее разрушительных последствий в организме наиболее широко и цельно, усиливая, укрепляя эффекты отдельных средств, осуществляя, помимо восстановления уже нарушенных функций, так же и вторичную профилактику дальнейших повреждений, хронизации патологических процессов.

Для демонстрации положительных эффектов применяемой технологии приводим клинические примеры использования у пациентов с различными формами перенесенной коронавирусной инфекции, проходивших лечение в условиях стационаров Москвы и реабилитации на дому. Для консультаций также могли быть использованы различные телемедицинские или онлайн-платформы, такие как Zoom, AdobеConnect, и другие, а также платформа COVIDREHAB (https://telepat.online/covidrehab.html), разработанная в процессе сотрудничества работников нашего центра и компании «Телепат» и позволяющая, в том числе, проводить онлайн консультации и обучение пациентов, рекомендовать им определенную диету, рацион питания. На базе платформы предусмотрена бесплатная регистрация желающих в любой точке мира пройти реабилитацию при COVID-19, введя свои данные, включая информацию о текущей инфекции (результаты анализов на коронавирус, анализов крови, информацию о наличии фоновых заболеваний и т.п.), после чего у пациента появляется возможность получить онлайн консультации соответствующих медицинских специалистов по лечебной физкультуре, дыхательной гимнастике, психологическому консультированию, а также диетической, метаболической поддержке во время инфекции. Кроме того, по вопросам такой поддержки при нетяжелых случаях инфекции ковид-19 возможно онлайн общение с пациентами, находящимися в режиме самоизоляции, онлайн консультации гастроэнтерологов, диетологов, нутрициологов. При таком формате консультаций, хотя и невозможно назначение конкретных лекарственных препаратов, однако, возможно обсуждение приема нелекарственных средств, например, таких как БАДы, диета, режим двигательной активности под контролем показателей АД, ЧСС, частоты дыхания и т.п. Ниже приведены клинические примеры при использовании и неиспользовании предлагаемой технологии у пациентов с коронавирусной инфекцией различной степени тяжести (пациенты находились на лечении и консультациях в московских клиниках).

Клинический пример 1.

Б-ной К.К.И. 1950 г.р. Жалобы на непродуктивный кашель, температуру тела 37,6, выраженную слабость, головную боль, ощущение дискомфорта в грудной клетке, одышку при физической нагрузке.

Анамнез заболевания при поступлении по «скорой помощи»: Считает себя больным в течение 2-х дней, когда появилась невысокая температура тела и необъяснимая слабость, утомляемость. Вчера появился сухой кашель и дискомфорт в грудной клетке.

Находился на самоизоляции. Контакта с больными коронавирусом не было.

При обследовании на COVID-19(мазок из зева) получен положительный результат.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атипичная форма стенокардии (наджелудочковая экстрасистолия). Атеросклероз сосудов сердца, шеи и аорты. Бронхиальная астма, интермиттирующая, пожилых, ремиссия.

Данные осмотра: Состояние нетяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью ДН1ст. По SOFA 1 балл. Вес –75 кг. Рост 180 см. Температура тела 37,7°С.Сознание ясное, контакту доступен, инструкции выполняет. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы физиологической окраски, не сухие, теплые на ощупь, повышенной влажности. Сыпи нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Видимые слизистые бледные, влажные. Пастозности, отеков нет.

Дыхание самостоятельное, субкомпенсировано. ЧДД 20 в мин. В легких дыхание жесткое, диффузно ослабленное с 2-х сторон, хрипы единичные влажные мелкопузырчатые в нижних отделах, больше справа. SpO2 95% на воздухе в покое, при физической нагрузке 90%.

Гемодинамика стабильная, АД 126/78 мм рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения. Ритм правильный. ЧСС 92 в 1 мин.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края реберной дуги, б/б при пальпации. Стул кашицеобразный без патологических примесей, коричневый.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание сохранено, свободное, безболезненное, моча светлая. Темп диуреза достаточный.

При обследовании:

08.04.20. Клинический анализ крови: лейкоциты-8,4х10*9/л, эритроциты-10*12/л; Нв-125 г/л, Нt-43; тромбоциты 115х10*9/л; нейтрофилы % (NEU%) - 84 %; п/я-4%; с/я-75%; моноциты-6%; лимфоциты -8%, эозинофилы 2%.СОЭ-32.

Биохимический анализ крови. белок-57 г/л; альбумин-25,8 г/л; Билирубин общий - 8,19 мкмоль/л; глюк-5,1 ммоль/л; моч. -8,5 ммоль/л, креат. -87 ммоль/л; АСТ-34МЕ, АЛТ- 52МЕ, СРБ-28, Ферритин 341. Протромбиновое время, сек - 13,7 сек; Фибриноген - 7,3 г/л; АЧТВ – 31,0 сек; МНО - 1,25; Д-димер - 574 нг/мл; Протромбиновый индекс - 76,0 %.

ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС=90 в мин. ЭОС горизонтальная. Нарушение процессов реполяризации миокарда передне-перегородочной стенки ЛЖ. Корригированный интервал QT по формуле Фрамингема в пределах нормы, 0,38 сек.

При КТ-грудной клетки: 10.04.2020. 20:19: Исследование первичное. На серии аксиальных сканов грудной клетки: верхние дыхательные пути не визуализируются, воздушный столб трахеи и главных бронхов прослеживается, проходим. Пневматизация легочных полей не снижена, симметричная с обеих сторон. Субплевральные участки уплотнения по типу «матового стекла» слева S3, S4 и справа S9 без консолидации с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой»). Располагаются в периферических и центральных отделах. Степень вовлечения: правой верхней доли вовлечено менее 25 % легочной паренхимы, правой средней доли вовлечено менее 25 % легочной паренхимы. Процент поражения 25%. Сосудистые элементы легочного рисунка не усилены, не изменены. Просветы бронхов визуализируются до уровня субсегментарных. Корни не расширены, структурны, положение их обычное. Плевральные листки ровные, тонкие. Выпот не обнаружен. Синусы свободные, глубокие. Купола диафрагмы расположены обычно, с четкими, ровными контурами. Взаиморасположение анатомических структур средостения не нарушено. Выпот в полости перикарда не обнаружен. Увеличенные лимфатические узлы не определяются. Сердце обычной конфигурации, контуры ровные. Размеры не увеличены. Мягкие ткани не изменены. Признаки остеохондроза позвоночника грудного отдела. Заключение: КТ-признаки с высокой степенью вероятности могут быть ассоциированы с вирусной пневмонией COVID-19. Степень тяжести: КТ-1 (легкая).

Диагноз: Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), легкая форма U07.1.

Осложнения: Двусторонняя пневмония, острая дыхательная недостаточность, компенсированная.

Сопутствующие заболевания: ИБС: атипичная форма стенокардии (наджелудочковая экстрасистолия). Атеросклероз сосудов сердца, шеи и аорты. Бронхиальная астма, персистирующая, пожилых, ремиссия.

Проведено лечение: Домашний режим.

1.Гидроксихлорохин 400 мг 2 раза в 1 день, далее по 200мг 2 раза в сутки 6 дней.

2.Азитромицин 500мг в/в 5 дней.

3.Бромгексин 8 мг х 3 раза -14 дней.

4. Аторвастатин 20 мг в сутки-длительно.

5. Спиронолактон 50 мг в сутки-14 дней.

6. Аспирин-кардио 100 мг в сутки длительно.

На фоне проведенной терапии: состояние улучшилось на 2-й день лечения, температура нормализовалась, на 7-й день лечения кашель уменьшился, однако, у пациента появились признаки бронхообструктивного синдрома, в связи с чем, к терапии добавлен Симбикорт 4,5/160 мг 1 вд х 2 раза в день.

Через 2 недели при повторном анализе мазка из зева получен положительный результат. Сохраняется слабость, непереносимость физических нагрузок (одышка). В связи с чем, к терапии добавлен рекомбинантный интерферон бета 1b – 8млн МЕ подкожно через день в течение 14 дней.

Одновременно была назначена программа восстановительно-профилактической нутритивной поддержки по предлагаемой технологии.

Пациент в течение 2 мес. соблюдал предлагаемый режим щадящего питания с исключением неприемлемых продуктов на фоне высокобелковой диеты, при этом использовалась одна из предлагаемых белковых сбалансированных смесей (Нутринор). Осуществлялся прием пребиотического препарата на основе геля из фукуса: Натив-детокс, по 1 ст. л. 2 раза в день перед завтраком и ужином, запивая стаканом нейтральной жидкости, курс 14 дней.

Параллельно в качестве средства восстановления функции печени – прием во время еды Гепамина, 2 табл. 3 раза в день, курс 1 месяц.

Также параллельно в течение 1,5 месяцев осуществляли прием Эйконола, по 2 капс. 3 раза в день с пищей; «Ритмы здоровья» по 1 капс. 2 раза в день с пищей, в завтрак и ужин, 1 месяц. При этом для усиления дозы принимаемого витамина Д в составе данного витаминного комплекса также параллельно назначался курсом 1,5 месяца прием препарата витамина Д3 – Минисана,100 МЕ в капле, в виде масляного раствора по 4 капли в день с пищей.

Осуществлялся также прием синбиотика Максилак, по 1 капс. в день курсом 20 дней, затем – пребиотика Стимбифид, по 2 капс. х 3 раза в день курсом 1,5 месяца.

В течение всего периода восстановления из питания исключались продукты с быстроусвояемыми углеводами, стимуляторы аппетита и овощи с грубой клетчаткой, продукты с насыщенными жирами, жареное, острое, пряное, раздражающее, мясные и рыбные консервы, субпродукты, слишком горячие и холодные блюда и напитки. Пациент также осуществлял прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой борной минеральной воды «Ессентуки № 4», дегазированной, подогретой до 40°С, по 1 стакану 3 раза в день, за 20-30 минут до еды. Дополнительно пациент проводил ингаляции через небулайзер с этой водой, 4 раза в день по 10 мин, а после каждого приема пищи проводил с ней полоскания.

Дополнительно в состав метаболической поддерживающей и восстановительной терапии был включен прием экстракта корня лакричника (солодки), в общепринятой дозировке согласно инструкции (по 1 табл.х2 р/день во время еды, рассасывая во рту, не разжевывая, 2 недели).

Контрольное обследование на 25 день лечения на домашнем режиме: состояние удовлетворительное, активных жалоб нет, кашля и затрудненного дыхания, дискомфорта в грудной клетке нет. Обычная физическая нагрузка не вызывает затруднений и дискомфорта.

Таким образом, уже через 25 дней при использовании предлагаемой технологии пациент, перенесший инфекцию ковид-19 в легкой форме, качество жизни по результатам заполнения опросника SF-36 значительно улучшилось. На контрольной КТ грудной клетки – последствий инфекции не выявляется.

Через 2 месяца, по окончании курса реабилитационно-профилактической программы (август 2020 г), самочувствие пациента хорошее, жалоб, осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной системы не выявлено (контрольные КТ, УЗИ, ЭКГ), толерантность к физической нагрузке соответствует уровню, имевшему место до заболевания.

Клинический пример 2.

Б-ная Н.Г.С. 45 лет. Жалобы при поступлении по скорой помощи: на сухой непродуктивный кашель, одышку при небольших физических нагрузках, затрудненный вдох, потливость, выраженную слабость.

Анамнез заболевания: Заболела неделю назад – появились боли в животе, вздутие, частый жидкий стул, повышение температуры тела до 38°С, выраженная слабость. Состояние расценила как отравление, принимала энтеросорбенты, стопдиар, энтерол. Стул нормализовался, однако, появились кашель, одышка, усилилась слабость, температура тела сохранялась в пределах 37,5- 38,2.

Находится на самоизоляции. Контакт с больным коронавирусом.

При обследовании на COVID-19 (мазок из зева) получен положительный результат.

Сопутствующие заболевания: Гипотиреоз, компенсированный. Рак щитовидной железы без метастазов. Хирургическое лечение в 2019 г. Проведено 6 курсов химиотерапии (последний - март 2020). Аллергические реакции (бронхоспазм) на смесь трав (в анамнезе жизни).

Данные осмотра. 28.04.20:Состояние средней тяжести, обусловленной дыхательной недостаточностью. По SOFA 2 балла. Вес –75 кг. Рост 163 см. Температура тела 37,7°С.

Сознание ясное, контакту доступна, инструкции выполняет. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы физиологической окраски, не сухие, теплые на ощупь, повышенной влажности. Сыпи нет. Послеоперационный рубец в области проекции щитовидной железы. Язык влажный, обложен белым налетом. Видимые слизистые бледные, влажные. Пастозности, отеков нет.

Дыхание самостоятельное, субкомпенсировано. ЧДД 23/мин. В легких дыхание ослабленное везикулярное, крепитация в нижних отделах с обеих сторон. SpO2 90% на воздухе в покое. Гемодинамика стабильная, АД 146/88 мм рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 100/мин. Ритм правильный.

Живот не увеличен, при пальпации умеренно болезненный по ходу кишечника, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края реберной дуги, б/б при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание сохранено, свободное, безболезненное, моча светлая. Темп диуреза достаточный.

При обследовании: 28.04.20.Клинический анализ крови: лейк.-4,4х10*9/л, эрит.-3,8х10*12/л; Нв-110 г/л, Нt-33; тромбоц. 105х10*9/л; нейтрофилы % (NEU%) – 81,4 %; п/я-6%; с/я-79%; м-5%; лимф.-2%, эоз.1%, мон.9%.СОЭ-32.

Биохимический анализ крови: белок-51 г/л; альбумин-25,0 г/л; Билирубин общий - 9,12 мкмоль/л; глюк-7,1 ммоль/л; моч. -8,5 ммол/л, креат. -100 ммоль/л; АСТ-72МЕ, АЛТ- 102МЕ, СРБ-48, Ферритин 541; Протромбиновое время – 15,7 сек; Фибриноген – 9,6 г/л; АЧТВ – 31,0 сек; МНО - 1,05; Д-димер - 774 нг/мл; Протромбиновый индекс – 79,0%.

ЭКГ. 28.04.20: Синусовая тахикардия, ЧСС=100 в мин. Электрическая ось сердца расположена нормально. Признаков очаговой патологии миокарда нет. Корригированный интервал QTс -0,39 сек.

30.04.20. Заключение по МСКТ органов грудной клетки: Исследование первичное. Изменения по типу: "матового стекла", консолидации, ретикулярные изменения на фоне "матового стекла". Локализация: двусторонние изменения. Расположение: преимущественно в периферических, центральных, передних, задних отделах. Контуры: нечеткие. Степень вовлечения паренхимы: очаговые сегментарные уплотнения по типу «матового стекла» и консолидации, ретикулярные изменения (нетяжелые). Объем поражения легких до 35%. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Вероятность COVID-19: высокая. Степень тяжести поражения: среднетяжелая (КТ-2).

Диагноз: Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма. Осложнения: Двусторонняя пневмония, острая дыхательная недостаточность 1 ст. Сопутствующие заболевания: гипотиреоз, компенсированный, состояние после оперированного рака щитовидной железы.

Лечение:

1.Гидроксихлорохин, 400 мг 2 раза в 1 день, далее по 200мг 2 раза в сутки 6 дней.

2.Азитромицин, 500мг в/в 5 дней.

3. Ритонавир/Лопинавир, 400/100 2 раза в сутки не более 14 дней.

4. Бромгексин, 8 мг х 3 раза/д.

5. Спиронолактон, 50 мг в сутки.

6. Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин натрия 4000МЕ х 2р/д п/к.

НИВЛ: СРАP 12, ЧДД 16, FiO2 70%,на этом фоне ДО 450 – 520 мл, прон-позиция не менее 8 часов в день.

На фоне назначенной терапии температура тела нормализовалась, подобран режим НИВЛ, на фоне кислородотерапии достигнута SpO2- 98%.

После отмены азитромицина, учитывая наличие сопутствующей патологии и иммуносупрессии на фоне химиотерапии назначен левофлоксацин 500 мг раз в сутки.

Через 2 недели лечения (середина мая 2020 г) состояние пациентки улучшилось, кашель беспокоит меньше, уменьшилась одышка. При повторном анализе мазка из зева (на 21 день наблюдения) – получен отрицательный результат.

При повторном лабораторном обследовании: Клинический анализ крови: лейк.9,4х10*9/л, эрит.-3,2х10*12/л; Нв-108 г/л, Нt-35; тромб. 205х10*9/л; нейтрофилы % (NEU%) – 83,4 %; п/я-6%; с/я-73%; м.-7%; лимф.-12%, эоз.0%.мон.2% .СОЭ-32.

Биохимический анализ крови. белок-61 г/л; альбумин-32,0 г/л; Билирубин общий - 10,2 мкмоль/л; глюк-6,1 ммоль/л; моч. -9,5 ммоль/л, креат.-103 ммоль/л; АСТ-132МЕ, АЛТ- 188 МЕ, СРБ-28г/л, Ферритин 241г/л; Протромбиновое время, сек – 17,7 сек; Фибриноген - 3,6 г/л; АЧТВ – 30,0 сек; МНО - 1,15; Д-димер – 579 нг/мл; Протромбиновый индекс – 79,0%.

Далее рекомендовано:

1. Физическая культура: дыхательная гимнастика с акцентом на тренировку основных дыхательных мышц (диафрагма, верхний плечевой пояс).

2. Ксарелто15 мг – 10 дней после отмены эноксапарина.

3. Технология восстановительно-профилактической нутритивной поддержки с использованием предлагаемого комплекса средств.

В рамках предлагаемой технологии использовали высокобелковую диету с применением белковой сбалансированной смеси (Нутриэн Стандарт), щадящий режим (исключение неприемлемых продуктов), питание 5 раз в день.

Прием пребиотического препарата на основе геля из фукуса: Натив-гастро, по 1 ст. л. 2 раза в день перед завтраком и ужином, предварительно разведя в стакане жидкости, курс 20 дней.

Параллельно в качестве средства восстановления функции печени прием во время еды Фосфоглива, по 2 капс. 3 раза в сутки, не разжевывая, запивая жидкостью, курс 1,5 месяца.

В течение 2 месяцев– приемОмега-3 производства Solgar, по 2 капс.2 раза в день с пищей.ПриемСелцинк плюс, по 1 табл. в день, с пищей – курсом 1 месяц.

Курсом2 месяцапараллельно осуществлялся прием Компливита Аква Д3 по 800 ЕД ежедневно, с пищей, прием синбиотикаМаксилака, по 1 капс. в день, курсом 20 дней, а затем – пребиотикаСтимбифид, по 2 капс. 3 раза в день курсом около 2-х мес.

В течение всего2,5-хмесячного периода восстановления из питания исключали продукты с быстроусвояемыми углеводами, стимуляторы аппетита и овощи с грубой клетчаткой и другие раздражающие продукты и напитки из приведенного выше перечня (см. также Приложение).

Пациентка осуществляла прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой борной минеральной воды «Ессентуки № 4», дегазированной, подогретой до 40°С, по 1 стакану 3 раза в день, за 20-30 минут до еды. Проводились ингаляции с этой водой через небулайзер, 5 раз в день по 10 мин. После каждого приема пищи пациентка проводила полоскания минеральной водой полости рта и горла.

Ввиду наличия в анамнезе жизни аллергических реакций на травы, прием препаратов на основе лекарственных растений не осуществлялся.

Уже через две недели(август 2020 г) после начала нутритивной и метаболической поддержки по предлагаемой технологии качество жизни пациентки улучшилось. Одышка, кашель не беспокоят, доступна обычная физическая нагрузка, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, иммунограмма (фракции лейкоцитов, иммуноглобулинов A, G, M, E) – в пределах нормы, гипотиреоз – компенсация.

Таким образом, у пациентки после перенесенной среднетяжелой коронавирусной инфекции достаточно быстро восстановились жизненные показатели, в том числе, показатели иммунной системы. Соблюдение рекомендаций было продолжено.Черезнеделю по окончании курса восстановительной программы(14.08.2020) при контрольной КТ грудной клетки патологических изменений легочной ткани не обнаружено. Жалоб со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной систем не предъявляет. По данным УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ – осложнений после перенесенной инфекции не выявлено.

Клинический пример 3.

Б-ная И.Н.Г. 57 лет. Жалобы: повышение температуры до фебрильных цифр, сухой кашель, выраженная слабость.

Анамнез заболевания: больна с 13.05.20. Работает медсестрой в стационаре. При КТ-грудной клетки от 14.05.20: В правом лёгком в S2, S3, S4, S5 определяются участки уплотнения паренхимы по типу "матового стекла" с перибронхиальным и периферическим распределением. В левом лёгком в S1-2, S5 определяются участки уплотнения паренхимы по типу "матового стекла" с перибронхиальным и периферическим распределением. Трахея, бронхи с обеих сторон обычного калибра, просвет сохранен, прослеживаются до субсегментарных. Диафрагма расположена обычно, контуры четкие. Жидкости и газа в плевральных полостях не определяется. Органы и сосуды средостения не смещены. Аорта и легочный ствол не расширены. Медиастинальные лимфатические узлы не увеличены. Костных травматических, деструктивных изменений не выявлено. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Заключение: КТ-признаки двусторонней пневмонии, высокая степень вероятности вирусной пневмонии. По выраженности рентгенологических признаков – лёгкая степень (КТ-1).

Поражение легочной ткани: правое лёгкое до 25%, левое легкое до 25%.

Госпитализирована с диагнозом: пневмония, контакт по covid-19. Взят мазок на covid-2019 (положительный результат 21.05.20).

Диагноз: Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), нетяжелая форма U07.1. Осложнения: Двусторонняя пневмония, острая дыхательная недостаточность I. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, фаза декомпенсации. Гипертоническая болезнь 3 ст, риск 4, НК 2А. ХСН ФК 2. Ожирение 2 ст.

Проводилась терапия: ПВТ: Лопинавир/ритонавир (калетра) 400 мг + 100 мг х 2 р/д + гидроксихлорохин 200 мг х 2 р/д, арбидол, ципрофлоксацин, лазолван, интерферон альфа.

20.05.20 на фоне проводимой терапии нарастание одышки в покое. Снижение сатурации до 83-84%. Пациентка переведена в ОРИТ. На момент поступления в отделение: без кислорода SatО2 83-84%, на фоне инсуфляции увлажненного кислорода и положения на животе 92-93%.

При контрольном КТ-грудной клетки 21.05.20 – отрицательная динамика: в сравнении с предыдущим исследованием определяется увеличение площади инфильтрации: справа (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10) определяются участки уплотнения паренхимы по типу "матового стекла" с перибронхиальным и периферическим распределением, в заднебазальных сегментах – участки консолидации. Поражение легочной паренхимы 75% (было до 25%). В левом лёгком (S2, S3, S4, S5, S6, S8, S9, S10) определяются участки уплотнения паренхимы по типу "матового стекла" с перибронхиальным и периферическим распределением, в базальных сегментах участки консолидации. Поражение легочной ткани до 50 %. Трахея, бронхи с обеих сторон обычного калибра, просвет сохранен, прослеживаются до субсегментарных. Диафрагма расположена обычно, контуры четкие. Жидкости и газа в плевральных полостях не определяется. Органы и сосуды средостения не смещены. Аорта и легочный ствол не расширены. Медиастинальные лимфатические узлы не увеличены. Костных травматических, деструктивных изменений не выявлено. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника.

Заключение: КТ-признаки с высокой вероятностью соответствуют двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. По выраженности рентгенологических признаков – тяжелая степень (КТ-4).

21.05.20 в связи с нарастанием дыхательной недостаточности начато проведение НИВЛ в режиме CPAP ^P 14 mbr, PEEP 5 mbr, Fio2 60-55%, SpO2 93-95%.

21.05.20: КОС артериальной крови ph 7,47, pO2 42,2, pCO2 36,8 сHCO3- 27,3 BE (ecf) -3,8 cSO2 81,4%, Лактат 1,07 ммоль/л, Глюкоза 11,2 ммоль/л, Креатинин 1,14 ммоль/л.

ОАК (20.05.20): лейкоциты 11,2х 10⁹/л, нейтрофилы 90,7%, лимфоциты 5,2%, моноциты 3,5%, эозинофилы 0,1%, базофилы 0,5%, гемоглобин 135г/л, эритроциты 4,38х 10¹²/л, гематокрит 38,3%, тромбоциты 154х 10⁹/л, лейко-формула: п/я-2%, с/я-88%, лимф.-8%, мон.-2%.

21.05.20 – биохимия крови: СРБ 138 мг/л, АЛТ/АСТ 8/14, глюкоза 9,1, общ. билирубин 11,5, общ. Белок- 72г/л, альбумин -40г/л, мочевина -12,9 ммоль/л, креатинин 118- ммоль/л, амилаза 20, ГГТ 32, ЩФ 164, Калий 4,1, Натрий 141, хлориды 100, ПТИ 13, ПТВ 92, МНО 1,1, фибриноген 4,9.

Начата терапия:

с 21.05.20 – триазавирин 250 мг х 3 р/д,

20.05.20 – левофлоксацин 500 мг х 2 р/д + меронем 1000 мг х 3 р/д + с 21.05.20 азитромицин 500 мг/сут.

Амброксол, ингаляции Беродуала, Будесонида.

Гастропротекция – омепразол 20 мг х 2 р/д;

Титрование лазикса.

Низкомолекулярные гепарины: эноксапарин натрия 4000 МЕ х 2 р/д п/к.

Бисопролол 5 мг/сут.

Вальсакор 160 мг х 2 р/д.

Пронпозиция 12-16 часов в сутки.

Нутризон-диабет 2000 мл /сут.

Инсулин (актрапид) по схеме под контролем уровня глюкозы.

ЭКГ от 24.05.20: ритм синусовый, ЧСС 65/мин. Неполная АВ-блокада 1ст. Признаки гипертрофии ЛП. Нельзя исключить крупноочаговые изменения в области нижней стенки - рубец? Р - 0,12с, РQ- 0,22с, QRS- 0,08с, QT- 0,38с.

25.05.20 состояние с отрицательной динамикой, обусловлено прогрессированием дыхательной недостаточности, одышка до 28-30/мин, снижение сатурации до 82-84%. Состояние пациентки тяжелое, тяжесть состояния обусловлена интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью 1-2 ст., высоким риском развития РДСВ. Кожные покровы бледно-розовые, теплые, тургор сохранен. АД 110/75-90/60, ЧСС 65-68 в мин. Т=36,5-36,9°С.

Начата ИВЛ в режиме BIPAP f апп. – 16, f сп.- 0-1 в мин Pins – 24-28 мбар, ^ Pasb-14-16 мбар, PEEP 10-15 мбар, I:E=1:1,4, FiO2 60-65%, С 24-28, R 10-14, etCO2 47-51 mbar, SatО2 89-90%. С целью синхронизации с ИВЛ начато титрование пропофола 2-3 мг/кг/час. Дыхание аппаратное, ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Гемодинамические показатели с тенденцией к гипотензии.

25.05.20 в 17-00 начато титрование норадреналина 3-5 мкг/кг в мин. Живот мягкий, в акте дыхания участвует, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Моторно-эвакуаторных нарушений нет. Диурез достаточный.

ОАК 25.05.20: лейкоциты 13,41х 10*9/л, нейтрофилы 86,2%, гемоглобин 136г/л, эритроциты 4,33х 10*12/л, гематокрит 39,6%, тромбоциты 353х 10*9/л, лим.12,8%: баз.-1%, п-12%, с-71%, м-4%.

25.05.20– биохимия крови: СРБ 116,9мг/л, АЛТ/АСТ 129/539, глюкоза 22,9ммоль/л, общ. билирубин 8,5, общ. белок 66г/л, альбумин 35г/л, мочевина 16,3 ммоль/л, креатинин 104 ммоль/л, амилаза 31 ммоль/л, ГГТ 140, ЩФ 272, Калий 3,3, Натрий 143, хлориды 98, ПТИ 16, ПТВ 75, МНО 1,39, фибриноген 5,1.

25.05.20 в связи с нарастанием признаков цитокинового шторма введен Тоцилизумаб 800 мг. Начато титрование норадреналина 3-5 мкг/кг в мин.

Консультация в Федеральном телемедицинском центре по COVID-19. С 26.05.20 отменены триазавирин, небулайзерная терапия будесонидом, беродуал (только при наличии бронхообструктивного синдрома!). Азитромицин 500 мг не более 5 дней.

Учитывая высокий риск бактериальной инфекции без оценки уровня прокальцитонина/пресенситина, лейкоцитов, повторное введение Тоцилизумаба недопустимо. Противопоказанием для введения Тоцилизумаба является и высокий уровень АСТ/АЛТ.

Показана замена АБ терапии: меронема на ванкомицин или линезолид. Контроль уровня гликемии.

Продолжена протективная ИВЛ (ДО 4-6 мл/кг ИМТ). Pплато < 30 см.водн.ст. PEEP Поддержание driving pressure (Pплато-Pbaseline/PEEP)≤12 см водн.ст.

Проведена корректировка параметров ИВЛ с целью поддержания PaO2 в диапазоне 90-110 мм рт.ст., PaCO2 в диапазоне 30-45 мм рт.ст. и SpO2 95-98%.

На фоне проведенной терапии состояние пациентки стабилизировалось на 9-ые сутки пребывания в отделении ОРИТ, пациентка переведена в общее отделение. На 17-й – выписана из стационара с улучшением.

ОАК 05.06.20: лейкоциты 11,41х 10*9/л, нейтрофилы 86,2%, гемоглобин 113г/л, эритроциты 3,33х 10*12/л, гематокрит 33,6%, тромбоциты 373х 10*9/л, лимф.12,9%: баз.-%1, п-9%, с-72%, м-5%.

05.06.20 – биохимия крови: СРБ 11,9мг/л, АЛТ/АСТ 112/339, глюкоза 12,9ммоль/л, общ. билирубин 8,5, общ. белок – 46г/л, альбумин 25г/л, мочевина 16,3 ммоль/л, креатинин 112 ммоль/л, амилаза 31 ммоль/л, ГГТ 140, ЩФ 172, Калий 3,6, Натрий 123, хлориды 98, ПТИ 16, ПТВ 75, МНО 1,39, фибриноген 5,1.

Диагноз: Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма U07.1. Осложнения: Двусторонняя пневмония, вирусно-бактериальная, острая дыхательная недостаточность II. Высокий риск развития РДСВ. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа, фаза декомпенсации. Гипертоническая болезнь 3ст, риск 4, НК 2А. ХСН ФК 2. Ожирение 2ст.

Дальнейшее рекомендуемое лечение:

1.Физическая культура: дыхательная гимнастика с акцентом на тренировку основных дыхательных мышц (диафрагма, верхний плечевой пояс).

2. Ксарелто 15 мг – 10 дней после отмены эноксапарина.

3. Бисопролол 5 мг/сут.

4. Вальсакор 160 мг х 2 р/д.

5. АЦЦ-лонг 600 мг – 10 дней.

6. Контроль гликемии.

7. КТ-грудной клетки через месяц.

8. Восстановительно-профилактическая нутритивная поддержка по предлагаемой технологии, включающая высокобелковую диету на основе сбалансированной белковой смеси, щадящие продукты, прием пищи 5 раз в день.

Программа восстановления также включала прием пребиотического препарата на основе геля из фукуса: Натив-детокс по 1 ст. л. 2 раза в день перед завтраком и ужином, запивая стаканом нейтральной жидкости, курс 30 дней.

Параллельно для восстановления функции печени – прием во время еды Гепамина, 2 табл. 3 раза в день, 2 месяца.

Также в течение 2 месяцев прием Эйконола, по 2 капс. 3 раза в день с пищей.

Прием витаминно-минеральногокомплекса курсом 1 месяц: Селцинк плюс, по 1 табл. в день, с пищей, в завтрак и ужин, параллельно курсом 2 месяца прием препарата витамина Д3 – Компливит Аква Д3, по 1000 ЕД ежедневно.

Прием синбиотика Максилак, по 1 капс. в день курсом 20 дней; затем – пребиотика Стимбифид, по 2 капс. 3 раза в день курсом до 3-х мес.

В течение всего периода восстановления из питания исключены продукты с быстроусвояемыми углеводами (пациентка не употребляет их также в связи с диабетом), стимуляторы аппетита и овощи с грубой клетчаткой и другие раздражающие продукты и напитки (см. список в Приложении).

Пациентка осуществляла прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой борной минеральной воды «Ессентуки № 4», дегазированной, подогретой до 40°С, по 1 стакану 3 раза в день, за 20-30 минут до еды. Проводила ингаляции через небулайзер с такой же подогретой минеральной водой, до 6 раз в день по 10 мин. После каждого приема пищи пациентка проводила полоскания минеральной водой полости рта и горла.

В отсутствие у пациентки аллергических реакций дополнительно осуществлялся прием растительной БАД на основе морских водорослей (Кламин, по 1 табл.3 р/день до еды, 1 мес) и экстракта бузины черной в рекомендованных дозировках (Sambucol, шипучие таблетки, 2 табл. х 1 р/день, растворяя в стакане воды, 1 месяц), для повышения усвояемости микроэлементов и антиоксидантов из натуральных растительных источников.

Через месяц (июль 2020 г) предлагаемой нутритивной и метаболической поддержки у пациентки, перенесшей тяжелую форму коронавирусной инфекции,практически полностью нормализовалось физическое и психоэмоциональное состояние (при выписке из стационара наблюдалась легкая степень депрессивных нарушений, по шкале Хамильтона). Уровень глюкозы крови – в пределах нормы. Жалоб на дыхательные, сердечно-сосудистые нарушения не предъявляет. Толерантность к физической нагрузке улучшилась (проба на велоэргометре), однако, субъективно пациентка отмечает, что ее уровень не достиг уровня, имевшего место до болезни. Через 2 месяца (август 2020 г) после начала восстановительно-профилактической программы на контрольной КТ патологии легких не выявлено. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной системы не выявлено.Для закрепления полученных положительных эффектов пациентка продолжает прием Стимбифида и процедуры с минеральной водой до 3-х месяцев курса, находясь под наблюдением лечащего врача.

Клинический пример 4 (в отсутствие метаболической, нутритивной поддержки по предлагаемой технологии).

Б-ная С.М.А. 1984 г.р. Жалобы: полное исчезновение обоняния и вкуса, непродуктивный кашель, общая слабость, повышенная утомляемость.

Анамнез заболевания:4 дня назад (15.04.20) беспокоили боли в животе, метеоризм, неустойчивый стул, температура тела поднялась до 37.2, принимала спазмолитики. 19.04.20 отметила отсутствие обоняния и вкуса, появился сухой кашель, ощущение тяжести в грудной клетке. Проведено КТ-грудной клетки: в субплевральных отделах S4,8 правого легкого, в S9 левого легкого участки «матового стекла». Трахея без особенностей, бронхи не деформированы и проходимы. Плеврального выпота нет. Органы средостения не смещены. Заключение: КТ-картинас высокой степенью вероятности соответствует двусторонней вирусной пневмонии. Степень тяжести по КТ: КТ1.

Контакт с больным коронаровирусной инфекцией (муж пациентки госпитализирован с COVID-19 тяжелого течения) неделю назад.

При осмотре: крайне раздражена, возбудима, порой агрессивна. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет. Кожные покровы физиологической окраски, не сухие, теплые на ощупь, повышенной влажности. Сыпи нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Видимые слизистые бледные, влажные. Пастозности, отеков нет.

Дыхание самостоятельное, ЧДД 20 в минуту. В легких дыхание диффузно ослаблено с 2-х сторон, хрипов нет. SpO2 97% на воздухе в покое, при физической нагрузке 96%.

Гемодинамика стабильная, АД 120/80 мм рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжения, 82/мин. Ритм правильный.

Живот не увеличен, при пальпации безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень у края реберной дуги, б/б при пальпации. Стул кашицеобразный без патологических примесей, коричневый.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание сохранено, свободное, безболезненное, моча светлая. Темп диуреза достаточный.

При обследовании: 18.04.20. Клинический анализ крови: лейк.-5,4х10*9/л, эрит.-4,5х10*12/л; Нв-135 г/л, Нt-43; тромб. - 111х10*9/л; нейтрофилы % (NEU%) – 83,9 %; п/я-2%; с/я-77%; м-6%; лимф.-4%, эоз.1%.мон.10% .СОЭ-30.

Биохимический анализ крови: белок-67 г/л; альбумин-35,8 г/л; Билирубин общий - 7,19 мкмоль/л; глюк-5,1 ммоль/л; моч. -6,5 ммоль/л, креат. -82 ммоль/л; АСТ-24 МЕ, АЛТ- 52 МЕ, СРБ-18, Ферритин 241; Протромбиновое время - 13,7 сек; Фибриноген - 7,3 г/л; АЧТВ – 30,0 сек; МНО - 1,2 -; Д-димер - 432 нг/мл; Протромбиновый индекс - 80,0 %.

ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС=90 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Миграция водителя ритма по предсердию. QTс-0,38 сек.

Назначено лечение:

1. Гидроксихлорохин 400 мг 2 раза в первый день, далее – по 200 мг 2 раза в сутки 6 дней.

2. Азитромицин 500 мг в/в 5 дней.

3. Бромгексин 8 мг х 3 р/д.

4. Витамин Д – 5000 ед.

5. Курантил 25 мг 2 т х 2 раза в день.

6. Цинктерал по 1тх3 раза в день.

7. Обильное питье.

Через 14 дней лечения самочувствие пациентки по-прежнему страдает, жалобы на неустойчивый стул, раздражительность, депрессивные нарушения. Кашель, дискомфорт в грудной клетке – незначительны. Сохраняется низкая толерантность к физической нагрузке.

Рекомендовано:

1. Физическая реабилитация

2. Продолжить прием витамина Д и цинка (цинктерал).

3. Прием пробиотиков, ингаляции с бронхолитиками.

4. КТ- контроль грудной клетки через 1 месяц.

5. После 21 дня заболевания – анализы на иммуноглобулины M и G.

На 21 день заболевания – мазок на коронавирус из зева – анализ отрицательный.

Анализ на антитела к COVID-19: IgМ – 1,8, IgG – 70 (состояние после перенесенной инфекции ковид-19).

У пациентки сохраняется кашель, периодически слабость, потливость, низкая толерантность к физической нагрузке, несмотря на продолжение упражнений системы физической реабилитации, по-прежнему беспокоит депрессивное настроение.

Таким образом, в отсутствие использования предлагаемой комплексной (системной) нутритивной и метаболической поддержки, несмотря на другие методы реабилитации (физической, прием препаратов витамина Д в высокой дозировке, цинка, пробиотиков) восстановление качества жизни пациентки достаточно молодого возраста (даже после достаточно легко перенесенной ковидной инфекции, без сопутствующих заболеваний) затянулось. Сохраняется неустойчивый стул, периодически беспокоит тошнота. Пациентке рекомендовано пройти обследование по месту жительства на предмет выявления хронической патологии пищеварительной системы.

Клинический пример 5 (без использования метаболической, нутритивной поддержки по предлагаемому комплексу).

Б-ной Ю.А.И., 05.07.1965 г.р. Доставлен в стационар по экстренным показаниям.

Со слов: считает себя больным с 23 апреля 2020 г, когда появилась слабость, поднялась температура до 39°С. Самостоятельно принимал: ингавирин, парацетамол без эффекта, температура не снималась, появились сильные головные боли, выраженная слабость, сухой кашель. Проведено КТ-грудной клетки 29.04.20: двусторонняя пневмония, малый правосторонний гидроторакс, гидроперикард, ателектаз нижней доли легкого, КТ-3.

Диагноз при поступлении: Коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная, мазок из зева 29.04.2020), среднетяжелая форма U07.1. Сопутствующие заболевания: Подагра, тофусная форма, хронического течения, вне обострения.

При поступлении 05.05.20. Общее состояние: тяжелое. Сознание: медикаментозная седация; на фоне: пропофол 100 мг/час. Цвет кожных покровов: бледно-розовый. Влажность кожи: нормальная. Тургор: сохранен. Температура тела 36,4°С.

Дыхание: ИВЛ; FIO2: 50 %; SPO2: 92 %. Хрипов нет. Режим ИВЛ: SIMV; Перемежающаяся принудительная вентиляция: VC + PS (volume control + pressure support). Объем вдоха: 490 мл. Частота принудительных вдохов: 14 1/мин. Уровень давления поддержки (PS, ASB): 12 mbar; PEEP: 14 mbar. Общая частота дыхательных движений: 14 /мин. МОД: 9,7 л/мин.

Гемодинамика: стабильная. Систолическое давление: 105 мм рт.ст. Диастолическое давление: 55 мм рт.ст. ЧСС 80 /мин. Тоны сердца: приглушенные, ровные.

Цвет языка: бледно-розовый. Налет на языке: белый. Размер живота: не увеличен. Вздутия нет. Живот при пальпации мягкий. Дополнительные сведения: Зондовое питание усваивает.

Мочеиспускание: по катетеру. Цвет мочи желтый (обычный). Диурез сохранен. Объем мочи за прошедшие сутки – 1600 мл.

Область установки венозного катетера без признаков воспаления. Проведены противопролежневые мероприятия. Проводится продленная вено-венозная гемодиафильтрация.

06.05.20. Клинический анализ крови: WBC=16,6х10*9/л; RBC=3,30х10*12/л; HGB=93 г/л; HCT=29,8 %; PLT=81х10*9/л; RDW=14,9 %; MPV=8,4 фл; LYM %=5,0 %; MONO %=5,50 %; GRAN%=89,5 %.

10.05.20. Биохимический анализ крови: Альбумин=21,0 г/л; Общий белок=51,0 г/л; Билирубин общий=23,10 мкмоль/л; Билирубин прямой=15,0 мкмоль/л; АЛТ=20,6 Ед/л; АСТ=60,9 Ед/л; Щелочная фосфатаза=133,0 Ед/л; Амилаза=72,0 Ед/л; Креатинин=510,0 мкмоль/л; Мочевая кислота=461,0 мкмоль/л; СРБ=402 мг/л; Креатинфосфокиназа=858,0 Ед/л.

11.05.20. (Цельная кровь) Кислотно-щелочное состояние: Т=37,0°С; pH=7,07; pCO2=70,0 мм рт.ст.; pO2=153,0 мм рт.ст.; THb=96,0 г/л; sO2=99,0 %; K⁺=0,0 ммоль/л (высокий К⁺, повторить!); Na⁺=130 ммоль/л; Ca⁺⁺ =0,99 ммоль/л; Hct=31,0 %; Glu=9,0 ммоль/л; HCO3 std=17,20 ммоль/л; Lac=2,5 ммоль/л; pCO2 (T)=22 ммоль/л; mOsm,c=269,0 ммоль/л.

Компьютерная томография органов грудной полости от 06.05.2020, 17:37. Исследование повторное, выполнено с толщиной срезов 0,3 мм, доза 2,1 мЗв. Форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен, легочные поля симметричны. Трахея и бронхи 1-3 порядков дифференцированы. Стенки бронхов уплотнены, просветы трахеи и бронхов свободны. Легочная паренхима: резко отрицательная динамика в виде субтотального поражения легочной ткани с массивными участками консолидированной паренхимы в нижних долях легких. Вовлечение паренхимы в патологический процесс: Правое легкое: верхняя доля — 4 балла, средняя доля — 5 баллов, нижняя доля – 5 баллов; левое легкое: верхняя доля — 4 балла, нижняя доля – 5 баллов. Процент пораженной легочной ткани: 23 балла, 92%. Плевральные полости: двусторонний плевральный выпот объемом около 150 мл с каждой стороны. Лимфоузлы: увеличенных лимфоузлов на уровне сканирования не определяется. Сердце в размерах не увеличено, листок перикарда тонкий. Магистральные сосуды: ствол легочной артерии – 32 мм (норма 24+2 мм), правой легочной артерии – 22мм (норма 19+3 мм), левой легочной артерии – 18мм (21+4 мм), аорта на уровне бифуркации легочного артериального ствола – 37 мм (норма 32+5 мм), верхняя полая вена на уровне бифуркации легочного артериального ствола – 17 мм (норма 20+4 мм). Дистальный конец ЦВК справа, в просвете яремной вены. Стенки аорты, коронарных артерий фрагментарно обызвествлены. Костные структуры: скелет исследованного уровня с дегенеративно-дистрофическими изменениями.

Заключение: КТ-картина отрицательной динамики течения вирусной пневмонии. РДСВ. Субтотальное поражение. КТ-критерии тяжести – 23 балла, объем поражения легочной паренхимы 92%. Степень тяжести: КТ4-крайне тяжелая. Атеросклеротические изменения стенок аорты, коронарных артерий. Артериальная легочная гипертензия.

ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 74/мин. Экстрасистолия. Нарушение питания миокарда левого желудочка.

Проводится респираторная поддержка. Медикаментозная седация - пропофол 100 мг в час. Натрия хлорида раствор сложный (Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид) фл. 500 мл. Доза на приём: 500 мл в/в, 1 раз в сутки днём, 1.0 д. Эноксапарин натрия п/к 1 раз в сутки утром, 4.0 д.

Меронем фл. 1 г в/в, 3 раз в сутки, 4.0 д.

Линезолид 600 мг, 2 раза в сутки.

Лопинавир+Ритонавир табл. п/пл. об. 200 мг + 50 мг перорально, 2 раза в сутки утром.

Учитывая тяжелое состояние, стойкое повышение СРБ, КТ-картину, назначен Тоцилизумаб 400 мг внутривенно капельно в течение 60 мин, через 12 ч был получен положительный эффект в виде снижения уровня СРБ на 30 %.

В дальнейшем, на фоне проводимой терапии по протоколу, на 14 сутки наступило улучшение состояния пациента, как клинически, так и по данным лабораторных методов исследования, по динамике КТ органов грудной клетки. Однако после выписки при контрольном осмотре через 2 месяца (июль 2020 г) после выздоровления на КТ легких зафиксированы диффузные фиброзные изменения в пораженных ранее сегментах. Кроме того, пациента систематически беспокоят различные диспепсические нарушения, что, очевидно, связано с массивной лекарственной терапией, применявшейся при течении коронавирусной инфекции. Пациенту рекомендовано начать технологию нутритивной и метаболической поддержки, согласно предлагаемому комплексу, для восстановления функций.

Таким образом, в отсутствие использования предлагаемого комплекса нутритивных и метаболических средств у пациентов после перенесенной инфекции ковид-19 даже в легкой форме могут наблюдаться выраженные изменения как со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, так и со стороны пищеварительной системы, сохраняющиеся длительно время, в то время как использование предлагаемой реабилитационно-профилактической нутритивной поддержки позволяет сократить длительность нарушений, их тяжесть, предупредить их хронизацию даже у пациентов, перенесших ковид-19 в среднетяжелой и тяжелой форме. В связи с этим, рекомендуется использовать предлагаемый комплекс поддержки как во время текущей инфекции, легкой или среднетяжелой, так и непосредственно после купирования ее тяжелых форм, чтобы профилактическиизбежать дальнейших осложнений.

Литература:

1. Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире «Уменьшение риска, содействие здоровому образу жизни» (Женева, 2002 г.).

2. Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона питания, физической активности и здоровья, резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения 57. 17 от 22 мая 2004 года.

3. Бойцов С.А., Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Калинина А.М., Ипатов П.В. Комплексная программа профилактики неинфекционных заболеваний: планирование, реализация, оценка // Профилактическая медицина. Приложение. 2012. Т. 15. № 1. С. 3–18.

4. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика / Сметанина С.В. // Департамент здравоохранения г. Москвы. 13.03.2020.

5. Временные методические рекомендации. Лекарственная терапия острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в амбулаторной практике в период эпидемии COVID-19. Версия 1. / 12.04.2020.

6. Алгоритм лечения пациента с положительным тестом на наличие коронавирусной инфекции на дому. // Департамент здравоохранения г. Москвы. Версияна 22.03.2020

7.Coleman CM, Frieman MB. Coronaviruses: Important Emerging Human Pathogens. JVirol. 2014 May; 88 (10): 5209–12. DOI:10.1128/JVI.03488-13.

8. Hui DS, Zumla A. Advancing priority research on the Middle East respiratory syndrome coronavirus. J Infect Dis. 2014 Jan 15; 209 (2): 173–6. DOI: 10.1093/infdis/jit591.

9. Memish ZA, et al. Family cluster of Middle East respiratory syndrome coronavirus infections. N Engl J Med. 2013 Jun 27; 368 (26): 2487–94. DOI: 10.1056/NEJMoa1303729.

10. van den Hoogen BG, et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med. 2001 Jun; 7 (6): 719–24. DOI: 10.1038/89098.

11. Vicente D, et al. Human bocavirus, a respiratory and enteric virus. Emerg Infect Dis. 2007Apr; 13 (4): 636–7. DOI: 10.3201/eid1304.061501.

12. Huang Q, et al. Establishment of a reverse genetics system for studying human bocavirus in human airway epithelia. PLoS Pathog. 2012; 8 (8): e1002899. DOI: 10.1371/journal.ppat.1002899.

13. Chow BD, Ou Z, Esper FP. Newly recognized bocaviruses (HBoV, HBoV2) in children and adults with gastrointestinal illness in the United States. J Clin Virol. 2010 Feb; 47 (2): 143–7. DOI: 10.1016/j.jcv.2009.11.030.

14. Schildgen O, et al. Human bocavirus: passenger or pathogen in acute respiratory tract infections? Clin Microbiol Rev. 2008 Apr; 21 (2): 291–304. DOI: 10.1128/CMR.00030-07.

15. Manning A, et al. Epidemiological profile and clinical associations of human bocavirus and other human parvoviruses. J Infect Dis. 2006 Nov 1; 194 (9): 1283–90. DOI: 10.1086/508219.

16. Ludwig S, et al. European swine virus as a possible source for the next influenza pandemic? Virology. 1995 Oct 1; 212 (2): 555–61. DOI: 10.1006/ viro.1995.1513.

17. Peiris JS, de Jong MD, Guan Y. Avian influenza virus (H5N1): a threat to human health. Clin Microbiol Rev. 2007 Apr; 20 (2): 243– 67. DOI: 10.1128/CMR.00037-06.

18. Brockwell-Staats C, Webster RG, Webby RJ. Diversity of influenza viruses in swine and the emergence of a novel human pandemic influenza A (H1N1). Influenza Other Respir Viruses. 2009 Sep; 3 (5): 207–13. DOI: 10.1111/j.1750-2659.2009.00096.

19. Du Ry van Beest Holle M, Meijer A, Koopmans M, de Jager CM. Human-to-human transmission of avian influenza A/H7N7, The Netherlands, 2003. Euro Surveill. 2005 Dec; 10 (12): 264–8.

20. Li Q, et al. Epidemiology of human infections with avian influenza A (H7N9) virus in China. N Engl J Med. 2014 Feb 6; 370 (6): 520–32. DOI: 10.1056/ NEJMoa1304616.

21. Jonges M, et al. Guiding outbreak management by the use of influenza A(H7Nx) virus sequence analysis. Euro Surveill. 2013 Apr 18; 18 (16): 20460.

22. Moore AM, Munck C, Sommer MO, Dantas G. Functional metagenomic investigations of the human intestinal microbiota. Front Microbiol. 2011 Oct 17; 2: 188. DOI: 10.3389/ fmicb.2011.00188.

23. Moore AM, et al. Pediatric fecal microbiota harbor diverse and novel antibiotic resistance genes. PLoS One. 2013 Nov 13; 8 (11): e78822. DOI:10.1371/journal.pone.0078822.

24. Zhu YG, et al. Diverse and abundant antibiotic resistancegenes in Chinese swine farms. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013 Feb 26; 110 (9): 3435–40. DOI: 10.1073/pnas.1222743110.

25. Liu YS, et al. Surface-displayed porcine IFN-λ3 in Lactobacillus plantarum inhibits porcine enteric coronavirus infection of porcine intestinal epithelial cells.J Microbiol Biotechnol. 2019 Dec 15. doi: 10.4014/jmb.1909.09041.

26. C Vuotto, et al. Lactobacillus brevis CD2 inhibits Prevotella melaninogenica biofilm. OralDiseases 2014, v 20 Iss 7 p.668-674.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

Рекомендуемые и исключаемые блюда и напитки:

Рекомендуемые блюда и напитки		Не рекомендуемые блюда и напитки.
Первые блюда: супы на вторичном мясном (рыбном или курином) бульоне, вегетарианские и фруктовые супы, свекольник, супы – пюре, супы –кремы.		наваристые бульоны из мяса, птицы и рыбы, грибные супы, супы из бобовых.
Блюда из мяса, рыбы и птицы: «кусом» или рубленные изделия из мяса, птицы и рыбы, (котлеты, шницеля, биточки), готовятся «на пару», отварные, запеченные (пергамент для запекания), гриль.		Исключаются жареные блюда из мяса, птицы и рыбы, блюда из субпродуктов (печень, почки, сердце, мозги), копченая рыба, мясная тушенка, сосиски, сардельки, копченые колбасы и т.п.
Молочные продукты:молочно-кислыенапитки жирностью не выше 1,5-2,5%, мягкие сыры жирностью - до 30%, сметана 10% жирности, творог-5-7-9 % жирности, слив.масло 15 г в день.		Молоко и молочные продукты, жирностью>2,5 %, сметана 15, 20 и 30% жирности, твердые и мягкие сыры жирностью более 30%, творог-жирностью более 9%.
Блюда из яиц: яйцо «всмятку», омлетыбелковые натуральные паровые или запеченные, яичница «глазунья», из расчета 1 яйцо в день.		Желток яйца вкрутую, жареные белковые и натуральные омлеты, майонез.
Блюда из овощей: блюда из вареных овощей (гарниры, салаты, винегреты и пр.), овощные гарниры, оладьи, рагу, запеканки, пюре из вареных овощей, пюре из зеленого горошка, ростки фасоли, проростки сои.		Овощи с тугоплавкой клетчаткой содержащие эфирные масла (редис, репа, чеснок, брюква, редька), маринованные овощи.
Мучные и крупяные изделия: хлеб из цельного зерна или отрубной, крупы: гречневая, овес, ячневая, рис дикий. Подсушенный белый хлеб.		Сдобные кондитерские изделия из пшеничной муки высшего качества (торты, пирожное, пирожки, сдобное печенье, пряники), изделия из манной крупы, шлифованный рис.
Фрукты и ягоды: в натуральном видеили обработанные на пару, сухофрукты в отварном виде, фруктовые и ягодные оладьи, желе, муссы).		Фрукты и ягоды с высоким гликемическим индексом (финики, виноград, груши, хурма и манго и пр., т.к. содержат сахарозу).
Специи и соусы: фруктовые и ягодные подливы, пряные травы и рубленая зелень (укроп, кинза, петрушка, тархун и пр.).		Острые и пряные соусы, кетчуп, перец, горчица, растения, содержащие щавелевую кислоту (щавель, ревень, шпинат и т.п.).
Напитки: кофе с молоком, чай некрепкий, чай с молоком, фруктовые и овощные соки (кроме не рекомендуемых), фруктовые и ягодные морсы, компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, ягодные квасы, щелочные минеральные воды без газа, напиток из цикория, можно с молоком.		Крепкий натуральный кофе, какао, крепкий чай, соки грушевый, виноградный, мандариновый, дынный), хлебный квас, пиво.

1. Способ нутритивной поддержки при коронавирусной инфекции, включающий прием комплекса средств, направленных на восстановление микробиома кишечника, функции иммунной системы, метаболизма,

отличающийся тем, что у пациентов с заболеванием легкой или средней тяжести, а также после перенесенной тяжелой формы инфекции COVID-19, перешедших на энтеральное питание, в качестве упомянутых средств восстановления используют в комплексе:

высокобелковую диету (ВБД), в течение 2-3 месяцев, содержащую полноценные белки, с режимом питания 4-5 раз в день при соблюдении химического, механического и температурного щажения – исключении из пищевого рациона острых, пряных, раздражающих продуктов, сырых овощей и фруктов с грубой клетчаткой, горячих и холодных блюд и напитков; причем в течение всего периода восстановительной реабилитации из питания исключают продукты, содержащие быстроусвояемые углеводы, стимуляторы аппетита, продукты с насыщенными жирами, жареные блюда, мясные и рыбные консервы, субпродукты;

одновременно проводят пероральный прием:

пребиотических препаратов на основе геля из фукуса: Натив-детокс или Натив-гастро, по 1 ст. л. 2 раза в день перед завтраком и ужином, запивая стаканом нейтральной жидкости или предварительно разведя в стакане жидкости, курс 14-30 дней;

параллельно в качестве средства восстановления функции печени пациенты принимают во время еды гепатопротекторы: Гепамин, 2 табл. 3 раза в день, или Фосфоглив, по 2 капс. 3 раза в сутки, не разжевывая, запивая жидкостью, курс 1-2 месяца;

также в течение 1,5-2 месяцев принимают препарат на основе рыбьего жира, содержащий полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) класса омега-3: Эйконол, по 2 капс. 3 раза в день с пищей, или Омега–3 производства Solgar, содержащий эйкозапентаеновую (ЭПК) и докозагексаеновую (ДПК) кислоты, по 2 капс. 2 раза в день с пищей;

витаминно-минеральные комплексы, содержащие минералы цинк, селен и витамины, курсом 1 месяц: Селцинк плюс, по 1 табл. в день, или Ритмы здоровья, по 1 капс. 2 раза в день с пищей – в завтрак и ужин;

курсом 1,5-2 месяца принимают препарат витамина Д3 – Минисан, в виде масляного раствора по 4 капли в день с пищей, или Компливит Аква Д3, по 800-1000 ЕД ежедневно;

принимают синбиотик Максилак, по 1 капс. в день курсом 20 дней;

затем – пребиотик Стимбифид, по 2 капс. 3 раза в день курсом 1,5-2 месяца;

в течение всего 2-3-месячного курса восстановления осуществляют прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой борной минеральной воды «Ессентуки № 4», дегазированной, подогретой до 40°С, по 1 стакану 3 раза в день, за 20-30 минут до еды,

ингаляции через небулайзер с такой же подогретой минеральной водой осуществляют 4-6 раз в день по 10 мин, а после каждого приема пищи проводят с ней полоскания.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно в состав метаболической поддерживающей и восстановительной терапии у больных с коронаровирусной инфекцией при отсутствии аллергических реакций включают прием препаратов на основе лекарственных растений, обладающих противовирусным и антибактериальным эффектом.