Способ прогнозирования своевременного родоразрешения при задержке внутриутробного развития
Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для диагностики задержки внутриутробного развития (ЗВУР) на различных сроках беременности. Определяют индексы резистентности (ИР) при допплерометрических исследованиях. При этом на 18-21 неделе беременности определяют ИР левой и правой маточной артерии, и ИР артерии пуповины. При повышении ИР левой и/или правой маточной артерии до 0.55 и выше или ИР артерии пуповины до 0.67 и выше диагностируют нарушение маточно-плацентарного кровообращения (НМПК) первой степени. При повышении ИР левой и/или правой маточной артерии до 0.55 и выше и артерии пуповины до 0.67 и выше диагностируют НМПК второй степени, начиная с 32 недели при первой степени НМПК или с 28 недели при второй степени НМПК осуществляют не менее одного раза в две недели контроль степени зрелости плаценты, степени зрелости легких плода и фетального роста. При 2-недельной задержке роста плода и достижении третьей степени зрелости плаценты или второй степени зрелости легких плода выполняют родоразрешение. При ЗВУР второй степени назначают кесарево сечение, а при ЗВУР первой степени - консервативное родоразрешение. Способ позволяет снизить риск неблагоприятных исходов родов за счет повышения точности прогнозирования задержки внутриутробного развития и определяет оптимальный срок родоразрешения. 1 з.п. ф-лы, 6 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для диагностики задержки внутриутробного развития (ЗВУР) на различных сроках беременности и может найти широкое применение в клиническом контроле течения беременности.
Известен способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста (см. патент РФ № 2517374, МПК A61B5/0444, опубл. 27.05.2014). Способ включает определение показателей, отражающих тяжесть сосудистых нарушений непосредственно в маточно-плацентарном комплексе и компенсаторные возможности организма плода и матери. При отсутствии динамики прибавки веса плода в течение 2 недель лечения или при ухудшении функционального состояния плода назначают кесарево сечение.
К недостаткам способа можно отнести то, что для определения показателей, отражающих тяжесть сосудистых нарушений, необходимо постоянно осуществлять забор крови беременной.
Известен способ прогнозирования родоразрешения (патент РФ на изобретение №2179407, МПК А61В5/00, опубл. 20.02.2002) путем исследования тканей матки, при котором определяют толщину миометрия в области нижнего сегмента матки до и после введения окситоцина, и в случае отсутствия прироста толщины миометрия прогнозируют необходимость кесарева сечения.
К недостаткам способа можно отнести необходимость введения окситоцина, что приводит к родостимуляции.
Известен способ прогнозирования родоразрешения путем кесарева сечения, включающий проведение ультразвуковой допплерометрии у беременных из групп высокого риска, согласно которому в 38-40 недель беременности накануне родов исследуют пульсацию средней мозговой артерии плода и кровоток артерии пуповины, определяют коэффициент отношения пульсационных индексов средней мозговой артерии и артерии пуповины и при его величине 1,43 и менее прогнозируют необходимость кесарева сечения (патент РФ на изобретение №2198594, МПК А61В5/03, опубл. 20.02.2003).
Однако данный способ не позволяет на ранних сроках беременности диагностировать нарушения, при которых беременная будет определена в группу высокого риска.
Наиболее близким к предлагаемому решению является способ определения оптимального метода родоразрешения (см. статью Палади Г., Илиади-Тулбуре К., Табуйка У «Задержка роста плода: диагностика и оптимальный метод родоразрешения»/ Акушерство и гинекология,- 2011. - №5.- С. 45-48). Способ включает диагностику задержки внутриутробного развития плода беременной путем оценки индексов при допплерометрических исследованиях. УЗИ с допплерометрией в динамике позволяют своевременно диагностировать внутриутробное страдание плода и принять решение о времени и способе родоразрешения, в частности – кесарево сечение.
Недостатком прототипа является наличие риска неблагоприятных родов за счет недостаточной точности прогнозирования сроков родоразрешения.
Техническая проблема настоящего изобретения заключается в установлении оптимальных критериев для прогнозирования своевременного родоразрешения.
Технический результат – снижение риска неблагоприятных исходов родов за счет повышения точности прогнозирования задержки внутриутробного развития и определении оптимального срока родоразрешения.
Результат достигается тем, что способ прогнозирования своевременного родоразрешения включает диагностику задержки внутриутробного развития (ЗВУР) путем допплерометрического определения на 18-21 гестационных неделях беременности индексов резистентности (ИР) левой и правой маточной артерии и индекса резистентности артерии пуповины. Беременные со значением индексов резистентности левой и/или правой маточной артерии более 0.54 и индекса резистентности артерии пуповины более 0.66 относят к группе риска ЗВУР. При повышении ИР левой и/или правой маточных артерий или артерии пуповины выше указанных значений диагностируют нарушение маточно-плацентарного кровообращения (НМПК) первой степени. При аналогичном повышении ИР левой и/или правой маточных артерий и артерии пуповины диагностируют НМПК второй степени. При констатации НМПК первой степени начиная с 32 недели, а при НМПК второй степени с 28 недели рекомендуется осуществлять контроль за ультразвуковыми детекторами ЗВУР: степень зрелости плаценты, степень зрелости легких, прирост массы плода (пондераловый индекс). Контроль следует осуществлять не реже одного раза в две недели, оптимально - раз в неделю. Вывод о наступившем сроке родоразрешения делают при 2-недельной задержке роста плода и достижении третьей степени зрелости плаценты или второй степени зрелости легких плода.
При ЗВУР второй или третьей степени назначают кесарево сечение, в то время как при ЗВУР первой степени возможно консервативное родоразрешение.
Способ осуществляется следующим образом.
Способ заключается в своевременной диагностике субкомпенсации и декомпенсации плацентарной недостаточности. Прогнозирование развития плацентарной недостаточности осуществляют путем оценки степени нарушения маточно-плацентарного кровообращения на 18-21 неделе беременности (предполагаемое время окончания миометральной инвазии трофобласта – 2-я волна). Методом доплерометрии исследуют показатели маточно-фето-плацентарного кровотока путем определения индексов резистентности левой и правой маточной артерии (ЛМП и ПМП) и артерии пуповины. Беременную со значениями индексов резистентности левой и/или правой маточной артерии более 0.54 или индекса резистентности артерии пуповины более 0.66 относят к высокой группе риска по развитию плацентарной дисфункции.
С момента генетически детерминированной остановки гиперпластических процессов в плаценте и манифестированного роста плода (28 недель) осуществляется еженедельный контроль за фетальным ростом, «старением» плаценты и созреванием легких плода. Родоразрешение предпочтительно производить при 2-недельной задержке роста плода, степени зрелости плаценты 2-3, зрелости легких 2 (по аналогии с физиологической беременностью), то есть в самом начале развития ЗВУР. Выжидательная тактика родоразрешения, сопряженная с регистрацией критических допплерометрических значений кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, венозном протоке и средне-мозговой артерии не рекомендуется, так как при этом значительно повышается риск перинатальной заболеваемости и смертности.
Эффективность предлагаемого метода была подтверждена по анализу статистических данных наблюдения за течением беременности для 963 пациенток в возрасте от 21 до 43 лет, позволившие определить количественные критерии, необходимые для прогноза исхода родов. На основании проведенных обследований были определены нормальные показатели индексов резистентности. Они составляли: для левой и правой маточной артерий 0.54 и ниже, для артерии пуповины – 0.66 и ниже. Повышение ИР для левой и правой маточной артерии до 0,55 и выше соответствует нарушению маточно-плацентарного кровотока 1а стадии, для артерии пуповины 0,67 и выше соответствует нарушению маточно-плацентарного кровотока 1б стадии, повышение ИР одновременно для левой, и правой маточной артерий, и артерии пуповины соответствует 2 степени нарушения маточно-плацентарного кровотока. В проведенном нами исследовании было доказано, что именно нарушении кровотока 1 степени (или 1а, или 1 б) приводило к задержке внутриутробного развития.
Изобретение поясняется примерами.
Пример 1. (Пациентка Р., 29 лет) По данным допплерографического исследования второго скрининга (20 неделя) ИР правой маточной артерии составил 0,52, ИР левой маточной артерии составил 0,39, ИР артерии пуповины составил 0,57, что соответствует нормальному кровоснабжению плода. Масса плода на 32 неделе 1880, степень зрелости плаценты 0-I, легких - 0-I; на 33 неделе масса плода 2010 (прирост 130 г, норма), степень зрелости плаценты 0-I, легких - 0-I; на 34 неделе масса плода 2140 г (прирост 130 г норма), степень зрелости плаценты I, легких - 0-I; на 35 неделе масса плода 2480 г (прирост 340 г норма) степень зрелости плаценты I-II, легких - 0-I, на 36 неделе масса плода – 2880 г (прирост 400 г, норма) степень зрелости плаценты – II-III, легких – I-II. Ребенок родился доношенным на 37 неделе, вес составил 3020 г, рост 52 см. Нормальные роды.
Пример 2. (Пациентка Ж., 29 лет) По данным допплерографического исследования второго скрининга (21 неделя) ИР правой маточной артерии составил 0,49, ИР левой маточной артерии составил 0,39, ИР артерии пуповины составил 0,53, что соответствует нормальному кровоснабжению плода. Масса плода на 32 неделе 2000 г, степень зрелости плаценты 0, легких 0; масса плода на 33 неделе 2210 г (прирост 210 г, норма), степень зрелости плаценты 0, легких 0, на 34 неделе масса плода 2560 г (прирост 350 г, норма), степень зрелости плаценты 0-I, легких 0-I; масса плода на 35 неделе 2870 г (прирост 310 г норма), степень зрелости плаценты 0-1, легких 0-1; на 36 неделе масса плода -3200 г (прирост 330 г, норма) степень зрелости плаценты – II, легких – I-II; масса плода на 37 неделе 3450 г (прирост 250 г, норма), степень зрелости плаценты II, легких I-II. нормальные роды. Ребенок родился доношенным на 38 неделе, вес составил 3720 г, рост 54 см.
Пример 3. (Пациентка В., 31 год). По данным допплерографического исследования второго скрининга (20 неделя) ИР правой маточной артерии составил 0,52, ИР левой маточной артерии составил 0,47, ИР артерии пуповины составил 0,56, что соответствует нормальному кровоснабжению плода. Масса плода на 32 неделе 1960 г, степень зрелости плаценты 0, легких 0; масса плода на 33 неделе 2100 г (прирост 140 г норма), степень зрелости плаценты 0, легких 0; на 34 неделе масса плода 2300 г, степень зрелости плаценты II, легких I; масса плода на 35 неделе 2560 г (прирост 260 г, норма), зрелости плаценты II, легких I; на 36 неделе степень зрелости плаценты – I-II, легких – I, масса плода -2900 г (прирост 340 г норма); масса плода на 37 неделе 3020 г (прирост 120 г норма), зрелости плаценты II, легких I; масса плода на 38 неделе 3150 г (прирост 130 г норма), зрелости плаценты II, легких I; нормальные роды, Ребенок родился доношенным на 39 неделе, вес составил 3250 г, рост 51 см.
Пример 4. (Пациентка А., 30 лет. ЗВУР 1 степени). По данным допплерографического исследования второго скрининга (19 неделя) ИР правой маточной артерии составил 0,52, ИР левой маточной артерии составил 0,62, ИР артерии пуповины составил 0,64, что соответствует НМПК 1а. Масса плода на 32 неделе 1600 г, степень зрелости плаценты I-II, легких I, на 33 неделе масса плода 1890 г (прирост 290 г норма), степень зрелости плаценты III, легких II, на 34 неделе масса плода 1990 г (прирост 100 г норма), степень зрелости плаценты III, легких II,на 35 неделе степень зрелости плаценты – III, легких – II, масса плода -2000 г. (прирост 10 г - ниже нормы). В связи с декомпенсацией плацентарной недостаточности (плацента при этом не обеспечивает в соответствии с гестационным сроком питательными веществами и кислородом плод для нормального его роста и развития) назначено кесарево сечение на 35 неделе, вес ребенка составил 2080 г, рост 46 см. (Пондераловый индекс 45,2, норма 60-70).
Пример 5. (Пациентка Р., 37 лет, ЗВУР 2 степени). По данным допплерографического исследования второго скрининга (19 неделя) ИР правой маточной артерии составил 0,7, ИР левой маточной артерии составил 0,58, ИР артерии пуповины составил 0,63, что соответствует НМПК 1а. Масса плода на 32 неделе 1950 г, степень зрелости плаценты II, легких I; на 33 неделе масса плода 2050 г (прирост 100 г, норма), степень зрелости плаценты II, легких I; на 34 неделе масса плода 2250 г (прирост 100 г, норма), степень зрелости плаценты II, легких I; на 35 неделе масса плода -2350 г (прирост 100 г, норма), степень зрелости плаценты – II-III, легких – I-II. На 36 неделе степень зрелости плаценты – III, легких – II, масса плода - 2400 г. (прирост 50 г ниже нормы). Назначено кесарево сечение на 37 неделе, вес ребенка составил 2450 г, рост 44 см. (Пондераловый индекс 55,6, норма 60-70).
Пример 6. (Пациентка Д., 33 года, ЗВУР 3 степени). По данным допплерографического исследования второго скрининга (18 неделя) ИР правой маточной артерии составил 0,59, ИР левой маточной артерии составил 0,65, ИР артерии пуповины составил 0,57, что соответствует НМПК 1а. Масса плода на 32 неделе 1350 г, степень зрелости плаценты I, легких 0-I; на 33 неделе масса плода 1450 г (прирост 100 г, норма), степень зрелости плаценты II, легких I, на 34 неделе масса плода 1580 г (прирост 130 г, норма), степень зрелости плаценты II, легких I, на 35 неделе степень зрелости плаценты – III, легких – I-II, масса плода - 1790 г (прирост 210 г норма), на 36 неделе степень зрелости плаценты – III, легких – II, масса плода - 1880 г (прирост 90 г - ниже нормы). Назначено кесарево сечение на 37 неделе, вес ребенка составил 2000 г, рост 46 см. (Пондераловый индекс 43, норма 60-70).
Экспериментальные данные подтверждают, что увеличение индексов резистентности выше указанных в формуле значений приводит к задержке внутриутробного развития и требует дополнительного наблюдения.
Анализ статистических данных наблюдения за течением беременности для 963 пациенток также позволил установить, что 43% беременных, которые были отнесены согласно изобретению к группе риска, были отнесены к тяжелым родам с баллами тяжести 5 и 4. Нарушение маточно-плацентарного кровообращения (НМПК) 1А степени наблюдалось у 64,2% пациенток, НМПК 1Б степени у 16,1%, НМПК 2 степени у 19,7%. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) 1 степени встречался в 28,2%, ЗВУР 2 степени – 36,4%, ЗВУР 3 степени – 35,4 %.
Таким образом, анализ статистических данных подтверждает правильность выбора стратегии, согласно формуле изобретения, по прогнозированию своевременного родоразрешения при диагностировании задержки внутриутробного развития.
1. Способ определения своевременного родоразрешения при задержке внутриутробного развития (ЗВУР), включающий определение индексов резистентности (ИР) при допплерометрических исследованиях, отличающийся тем, что на 18-21 неделе беременности определяют ИР левой и правой маточной артерии и ИР артерии пуповины, и при повышении ИР левой и/или правой маточной артерии до 0.55 и выше или ИР артерии пуповины до 0.67 и выше диагностируют нарушение маточно-плацентарного кровообращения (НМПК) первой степени, при повышении ИР левой и/или правой маточной артерии до 0.55 и выше и артерии пуповины до 0.67 и выше диагностируют НМПК второй степени, начиная с 32 недели при первой степени НМПК или с 28 недели при второй степени НМПК, осуществляют не менее одного раза в две недели контроль степени зрелости плаценты, степени зрелости легких плода и фетального роста, и при 2-недельной задержке роста плода и достижении третьей степени зрелости плаценты или второй степени зрелости легких плода выполняют родоразрешение.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при ЗВУР второй степени назначают кесарево сечение, а при ЗВУР первой степени - консервативное родоразрешение.
