Способ хирургического лечения болезни легга - кальве - пертеса у детей

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии детского возраста. Осуществляют взятие венозной крови и приготовление из неё плазмы, обогащенной тромбоцитами. Добавляют в приготовленную плазму водорастворимое йодосодержащее рентгеноконтрастное вещество в пропорции 3:1 соответственно. Транскутанно под большим вертелом бедренной кости формируют трансоссальный тоннель диаметром до 3 мм по направлению центральной оси шейки бедренной кости до периферического края эпифизарного хряща. Через сформированный тоннель спицами диаметром 1,8 мм веерообразно вокруг него формируют сквозные каналы с их выходом в полость сустава в месте соединения головки бедренной кости с её шейкой, исключая их прохождение через периферический край эпифизарного хряща. Вводят иглу до слепого конца тоннеля и под рентгенологическим контролем нагнетают через неё приготовленную ранее плазму, создавая в нем избыточное давление, постепенно извлекают иглу до полного заполнения тоннеля и сквозных каналов с проникновением плазмы в полость тазобедренного сустава. Изобретение позволяет повысить эффективность применения малоинвазивного способа восстановления анатомической структуры головки бедренной, включающей как субхондральную кость, так и суставной хрящ, при исключении механической травматизации периферического края эпифизарного хряща, выполняющего костеобразующую функцию в течение постнатального роста кости за счет выполнения всех этапов лечения через единый хирургический доступ, увеличения площади контакта действующего вещества с поверхностью как хряща, так и субхондральной кости за счет топографо-анатомических особенностей расположения сквозных каналов. 1 пр., 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии детского возраста. Данное техническое решение может быть использовано как малоинвазивный способ лечения аваскулярных некрозов головки бедренной кости, в том числе болезни Легга - Кальве - Пертеса (БЛКП).

БЛКП исторически относилась к остеохондропатиям, однако в последнее время описывается как идиопатический аваскулярный некроз головки бедренной кости, характерный для детского возраста. Этиология БЛКП достоверно неизвестна до настоящего времени. Наиболее подвержены развитию БЛКП дети в возрасте 2 - 15 лет, пик заболеваемости приходится на 4 - 8 лет; чаще болеют мальчики, в пропорции 5:1. Частота развития, по данным литературы, составляет от 0,4 до 29 на 100000 детей. Своевременная диагностика БЛКП является залогом успешного лечения.

Характерной особенностью данного заболевания является стадийность патоморфологических проявлений в виде аваскулярного некроза, фрагментации, восстановления высоты головки бедренной кости и выздоровления, что требует дифференцированного выбора тактики лечения, зависящей еще и от возраста, появления первых симптомов (или постановки диагноза), наличия дефицита покрытия головки бедренной кости, амплитуды движений в суставе. Хирургические лечение данной патологии, в большинстве случаев, заключается в варизирующей остеотомии бедренной кости, а также вмешательствах на тазовом компоненте или их комбинации [Лысиков В.А. Хирургическое лечение болезни Легг-Кальве-Пертеса: дис. … канд. мед. наук/ В.А. Лысиков, ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» Минздрава России. Москва, 2017. 142 с.].

Однако использование данных способов лечения на фоне продолжительного течения заболевания сопровождается высокой травматичностью, а также большим количеством неудовлетворительных результатов, что обусловлено хирургической агрессией на зоны роста, субхондральную пластинку и хрящ. Именно поэтому в настоящее время ведется разработка малоинвазивных способов хирургического лечения БЛКП, направленных на улучшение ремоделирования головки бедренной кости.

Известен также способ лечения аваскулярного некроза головки бедренной кости путем инъекции 2-4 мл препарата Перфторан (производитель - ОАО "НПФ "ПЕРФТОРАН") в суставную щель тазобедренного сустава под ультразвуковым контролем курсами 2-5 раз в неделю с длительностью курса не менее 2 недель [патент РФ на изобретение №2426564]. Ускорение восстановления тканей головки бедренной кости достигается за счет способности Перфторана осуществлять эффективный газообмен в ишемизированных тканях, удалять накопившиеся токсичные недоокисленные продукты, оказывать выраженный противовоспалительный и мемраностабилизирующий эффект, улучшая кровообращение в суставе, в том числе в некротизированном участке кости и субхондральных тканях.

Однако применение препарата Перфторан фармакодинамически не оказывает влияния на индукцию синтеза трансформирующих факторов роста, костных морфогенетических белков, тромбоцитарных факторов роста, факторов роста фибробластов и эндотелиальных факторов роста, влияя только на купирование каскада циркуляторных гипоксических механизмов, нормализация которых лишь опосредованно обеспечивает репаративную регенерацию параартикулярных тканей, суставного хряща и субхондральной кости.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является способ лечения остеохондропатий бугристости большеберцовой кости (болезни Осгуд - Шляттера) [патент РФ на изобретение №2599202], сходных по патогенезу с БЛКП. Согласно данному способу в область пораженного апофиза производят инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами. Приготовление препарата плазмы осуществляют за 10-15 мин до инъекции в суммарной дозе 2-3 мл. Способ обеспечивает малую травматичность вмешательства, сокращение периода купирования болевого синдрома, ускорение сроков клинико-рентгенологического выздоровления при отсутствии рецидивов заболевания за счет эффективной стимуляции регенерации костной ткани в коленном суставе в результате реваскуляризации, улучшения микроциркуляции и ускорения метаболизма тканей. Применение аутоплазмы снижает риск развития аллергических реакций, в отличие от применения аллотрансплантатов, позволяет увеличить в очаге некроза концентрацию трансформирующих факторов роста бета (TGR - β), костных морфогенетических белков (BMP), тромбоцитарных факторов роста (PDGF), сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGF), факторов роста фибробластов (FGF). В случае БЛКП, применение плазмы, обогащенной тромбоцитами является вариантом этиотропного лечения.

Однако введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в область пораженного апофиза не позволяет эффективно обеспечить комплексное воздействие последней на ремоделирование субхондральной кости, влияя лишь на суставной хрящ, что ограничивает возможности применения метода с точки зрения учета всех основных звеньев патогенеза различных остеохондропатий, в том числе БЛКП, и в дальнейшем требует выполнения более значимых по объему хирургических вмешательств.

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности применения малоинвазивного способа восстановления анатомической структуры головки бедренной, включающей как субхондральную кость, так и суставной хрящ, при исключении механической травматизации периферического края эпифизарного хряща, выполняющего костеобразующую функцию в течение постнатального роста кости.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что в способе хирургического лечения болезни Легга - Кальве - Пертеса у детей, включающем в себя взятие венозной крови и приготовление из неё плазмы, обогащенной тромбоцитами, её введение в полость тазобедренного сустава, в приготовленную плазму добавляют водорастворимое йодосодержащее рентгеноконтрастное вещество в пропорции 3:1 соответственно, затем транскутанно под большим вертелом бедренной кости формируют трансоссальный тоннель диаметром до 3 мм по направлению центральной оси шейки бедренной кости до периферического края эпифизарного хряща, через сформированный тоннель спицами диаметром порядка 1,8 мм веерообразно вокруг него формируют сквозные каналы с их выходом в полость сустава в месте соединения головки бедренной кости с её шейкой, исключая их прохождение через периферический край эпифизарного хряща, после чего вводят иглу до слепого конца тоннеля и под рентгенологическим контролем нагнетают через неё приготовленную ранее плазму, создавая в нем избыточное давление, постепенно извлекают иглу до полного заполнения тоннеля и сквозных каналов с проникновением плазмы в полость тазобедренного сустава.

Технический результат заявляемого изобретения.

Повышение эффективности применения заявляемого малоинвазивного способа реализуется за счет комплекса технических приемов, а именно выполнения всех этапов лечения через единый хирургический доступ; увеличения площади контакта действующего вещества с поверхностью как хряща, так и субхондральной кости за счет топографо-анатомических особенностей расположения сквозных каналов; исключения возможности механической травматизации периферического края эпифизарного хряща, выполняющего костеобразующую функцию в течение постнатального роста кости, путем обеспечения выходов сквозных каналов в месте соединения головки бедренной кости с её шейкой.

При осуществлении заявляемого способа сокращается количество выполняемых оперативных приемов, что обеспечивается поступлением плазмы в сквозные каналы и полость тазобедренного сустава только под действием созданного избыточного давления, исключая потребность многократного введения иглы в каждый канал.

Добавление в центрифугат рентгеноконтрастного вещества позволяет контролировать процесс нагнетания плазмы в тоннель, сквозные каналы и полость тазобедренного сустава.

Заявляемый способ хирургического лечения болезни Легга - Кальве - Пертеса у детей поясняется с помощью Фиг. 1-4, на которых изображено:

на Фиг. 1 - схема расположения тоннеля и сквозных каналов;

на Фиг. 2 - рентгенограммы тазобедренных суставов пациентки К. 10 лет: А - фасная рентгенограмма, Б - в положении по Лауэнштейну;

на Фиг. 3 - интраоперационные фотографии этапов проведения заявляемого способа;

на Фиг. 4 - рентгенограммы тазобедренных суставов пациентки К. 10 лет через 6 месяцев после лечения: А - фасная рентгенограмма, Б - в положении по Лауэнштейну.

Способ хирургического лечения болезни Легга - Кальве - Пертеса у детей осуществляют следующим образом.

Осуществляют взятие венозной крови в объеме порядка 15 мл в шприц двойной, из которой готовят плазму, обогащенную тромбоцитами, путем центрифугирования венозной крови в течение 5 минут при скорости порядка 1500 об/мин, отбор центрифугата с добавлением в него водорастворимого йодосодержащего рентгеноконтрастного вещества в пропорции 3:1 соответственно. Под контролем электронно-оптического преобразователя в положении пациента на боку для укладки по Лауэнштейну транскутанно под большим вертелом бедренной кости путем высверливания формируют трансоссальный тоннель диаметром до 3 мм по направлению центральной оси шейки бедренной кости до периферического края эпифизарного хряща. После извлечения сверла через сформированный тоннель спицами диаметром порядка 1,8 мм веерообразно вокруг него формируют сквозные каналы с выходом в полость сустава в месте соединения головки бедренной кости с её шейкой, исключая их прохождение через периферический край эпифизарного хряща (в соответствии с Фиг. 1). Вводят иглу до слепого конца тоннеля и нагнетают через неё приготовленную ранее плазму, обогащенную тромбоцитами, создавая в нем избыточное давление, постепенно извлекая иглу до полного заполнения тоннеля и сквозных каналов с проникновением в суставную полость, что контролируется рентгенологически. Иммобилизация после проведенной манипуляции не требуется.

Пример

Пациентка К., впервые обратилась в НИИТОН СГМУ в возрасте 10 лет с жалобами на периодические боли и ограничение движений в области правого тазобедренного сустава. Указанные жалобы беспокоили в течение 3 месяцев. При выполнении рентгенограмм тазобедренных суставов в фасной проекции и в проекции по Лауэнштейну выявлено уплотнение и снижение высоты головки правой бедренной кости (Фиг. 2)

Учитывая отсутствие деформации головки бедренной кости (сохраненную сферическую форму) и латеризацию относительно края вертлужной впадины, было принято решение о проведении лечения по заявляемому способу (Фиг. 3). В приготовленную плазму добавили водорастворимое йодосодержащее рентгеноконтрастное вещество в пропорции 3:1 соответственно для обеспечения возможности рентгеноконстпастного контроля за процессом нагнетания. Диаметр тоннеля составил 3 мм, при формировании сквозных каналов использовали спицы Киршнера с диаметром 1,8 мм.

При обследовании через 6 месяцев после проведенного лечения (Фиг. 4) отмечалось полное восстановление структуры головки бедренной кости, сохранение ее сферичности при умеренном снижении высоты, что было расценено нами как удовлетворительный результат.

Способ хирургического лечения болезни Легга - Кальве - Пертеса у детей, включающий в себя взятие венозной крови и приготовление из неё плазмы, обогащенной тромбоцитами, её введение в полость тазобедренного сустава, отличающийся тем, что в приготовленную плазму добавляют водорастворимое йодосодержащее рентгеноконтрастное вещество в пропорции 3:1 соответственно, затем транскутанно под большим вертелом бедренной кости формируют трансоссальный тоннель диаметром до 3 мм по направлению центральной оси шейки бедренной кости до периферического края эпифизарного хряща, через сформированный тоннель спицами диаметром 1,8 мм веерообразно вокруг него формируют сквозные каналы с их выходом в полость сустава в месте соединения головки бедренной кости с её шейкой, исключая их прохождение через периферический край эпифизарного хряща, после чего вводят иглу до слепого конца тоннеля и под рентгенологическим контролем нагнетают через неё приготовленную ранее плазму, создавая в нем избыточное давление, постепенно извлекают иглу до полного заполнения тоннеля и сквозных каналов с проникновением плазмы в полость тазобедренного сустава.