Способ снижения ишемического повреждения висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты
Владельцы патента RU 2742800:
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии-реаниматологии и перфузиологии. Проводят перфузию висцеральных органов и почек посредством экстракорпорального контура. При этом экстракорпоральный контур состоит из оксигенатора, роликового насоса, артериального микрофильтра, тройников и трубок из поливинилхлорида для соединения составных частей экстракорпорального контура. При этом выходную трубку артериального микрофильтра сопрягают с одним тройником 1/4-1/4-1/4, который соединяют с двумя трубками из поливинилхлорида диаметром 6,4 мм. Затем к ним через два тройника 1/4-3/16-3/16 прикрепляют четыре трубки из поливинилхлорида диаметром 4,8 мм, которые четырьмя люэровскими соединениями совмещаются с четырьмя баллонными катетерами наружного диаметра 13 Fr, которые регистрируют артериальное давление в чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, правой и левой почечных артериях. После чего проводят селективную перфузия с такими объемными скоростями как объемные скорости кровотока в данных артериях в исходе, создавая перфузионное давление в них от 60 до 100 мм рт.ст. Способ позволяет постоянно контролировать артериальное давление в висцеральных и почечных артериях, а также при помощи роликового насоса коррегировать его до необходимых показателей, при этом за счет увеличение диаметра трубок из поливинилхлорида, составляющих контур обеспечивается снижение периферического сопротивления экстракорпорального контура. 1 пр.
Область техники, к которой относится изобретение
Изобретение относится к области сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии-реаниматологии и перфузиологии, в частности к способу защиты висцеральных органов и почек от ишемического повреждения при протезировании торакоабдоминального отдела аорты. Может быть использовано в специализированных отделениях сердечнососудистой хирургии.
Уровень техники
Операции на торакоабдоминальном отделе аорты (ТАА) традиционно сопровождаются высокой периоперационной летальностью, показатели которой значительно возрастают при развитии осложнений со стороны висцеральных органов и почек в результате их ишемии. Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов необходима защита данных органов в интраоперационном периоде за счет их селективной перфузии. Селективная перфузия может быть кровяной или кристаллоидной.
Существует способ, который заключается в перфузии висцеральных органов и почек аутологичной кровью из оксигенатора с использованием экстракорпорального контура (ЭКК) для селективной перфузии, который состоит из ловушки и двух трубок из поливинилхлорида с внутренним диаметром 4 мм, соединенных между собой одним люэровским соединением, к которым с помощью еще одного люэровского соединения веерообразно прикрепляются четыре трубки из поливинилхлорида с внутренним диаметром 3 мм, заканчивающиеся четырьмя люэровскими соединениями, на которые надеваются четыре нефростомических катетера с наружным диаметром 12 Fr: к висцеральным артериям (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия), правой и левой почечным артериям. Для дистальной аортальной перфузии применяют частичное искусственное кровообращение (ИК) с подключением по схеме бедренная артерия - бедренная вена. Селективную перфузию проводят с использованием отдельного роликового насоса; ее объемная скорость подбирается согласно показателям венозной сатурации (ShO2) и темпа диуреза и составляет в среднем 180 мл/мин по каждой артерии [1].
Недостатком данного способа является невозможность обеспечения физиологически адекватного кровотока, что подтверждается снижением в 2 раза показателя венозной сатурации и повышением в 2 раза коэффициента экстракции кислорода (OER) по сравнению с исходным уровнем. Причиной этого является недостаточная объемная скорость селективной перфузии по сравнению с кровотоком по висцеральным и почечным артериям в исходе, что вызвано низкой пропускной способностью ЭКК для селективной перфузии в связи с большим количеством люэровских соединений в контуре, суживающих его просвет, и малым диаметром трубок в контуре, а также невозможностью истинной оценки и регулирования давления в данных артериях.
Поставленной задачей предлагаемого нами способа снижения ишемического повреждения висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты является проведение селективной перфузии висцеральных органов и почек с объемными скоростями, близкими к объемным скоростям кровотока в данных органах в исходе, благодаря использованию ЭКК высокой пропускной способности, а именно, созданию минимального градиента давления между входом и выходом из контура.
Раскрытие сущности изобретения
Предложенный способ снижения ишемического повреждения висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты отличается от существующего способа большим диаметром трубок из поливинилхлорида, составляющих контур, заменой большинства люэровских соединений между трубками из поливинилхлорида более широкими простыми переходниками и возможностью в реальном масштабе времени регистрировать артериальное давление в висцеральных и почечных артериях с возможностью он-лайн коррекции.
Поставленная задача решается способом снижения ишемического повреждения висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты, который заключается в перфузии висцеральных органов и почек аутологичной кровью из оксигенатора с использованием частичного ИК через отдельный роликовый насос с применением экстракорпорального контура, который состоит из артериального микрофильтра и двух трубок из поливинилхлорида с внутренним диаметром 6,4 мм, соединенных между собой переходниками 1/4-1/4, к которым с помощью одного тройника 1/4-1/4-1/4 прикрепляются две трубки из поливинилхлорида диаметром 6,4 мм, а к ним еще через два тройника 1/4-3/16-3/16 - четыре трубки из поливинилхлорида диаметром 4,8 мм, которые четырьмя люэровскими соединениями совмещаются с четырьмя баллонными катетерами наружного диаметра 13 Fr с возможностью регистрации артериального давления в чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, правой и левой почечных артериях. Селективная перфузия проводится с объемными скоростями, близкими к объемным скоростям кровотока в данных артериях в исходе, с перфузионным давлении в них от 60 до 100 мм рт.ст. при минимальном градиенте давления на входе и выходе из ЭКК. Подключение ИК проводится по схеме бедренная артерия - бедренная вена.
Осуществление изобретения
Способ снижения ишемического повреждения висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты предоставляет возможность постоянно контролировать артериальное давление в висцеральных и почечных артериях и тут же при помощи роликового насоса коррегировать его до необходимых показателей, не ожидая получения очередных анализов, на которое уходит дополнительное время, в течение которого происходит ишемия висцеральных органов и почек. Увеличение диаметра трубок из поливинилхлорида, составляющих контур, и замена большинства люэровских соединений простыми переходниками с большим внутренним диаметром позволяет снизить периферическое сопротивление ЭКК.
Ниже представленный пример иллюстрирует применение предложенного способа снижения ишемического повреждения висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты у пациентки с расслоением аорты IIIB типа, аневризмой нисходящего грудного отдела аорты.
Пациентка Т., 34 года.
Диагноз: Синдром Марфана. Расслоение аорты III В типа. Аневризма нисходящего грудного отдела аорты.
Поступила для хирургического лечения в отделение реконструктивно-восстановительной сердечно-сосудистой хирургии (отд. кардиохирургическое I) ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 13.06.2019.
По данным предоперационной Эхо-КГ: Расслаивающая аневризма нисходящей аорты. По данным предоперационного УЗИ органов брюшной полости: У3-признаки расслаивающей аневризмы брюшной аорты.
17.06.2019 выполнена операция: Протезирование торакоабдоминального отдела в объеме Extent II по методике Crawford (техника "кнопки") линейным протезом Polythese 1С 24 mm с реимплантацией 3 межреберных артерий на единой площадке на уровне Th10-Th12 в условиях искусственного кровообращения и селективной перфузии висцеральных органов и почек.
Описание операции (и селективной перфузии)
В положении на правом боку выполнен торакофренопараректальный доступ по 4-му межреберью слева с пересечением 5-го и 6-го ребер, реберной дуги, полным пересечением диафрагмы. На левом бедре выделены общая бедренная артерия (ОБА) и общая бедренная вена (ОБВ). Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня перешейка до бифуркации аорты, дистальная часть дуги аорты, левая общая сонная артерия (ОСА), левая подключичная артерия (ПКлА). Отмечается умеренное расширение аорты на всем протяжении торакоабдоминального отдела с максимальным диаметром в нисходящем грудном отделе до 5 см, на уровне висцеральных ветвей диаметр 32 мм. Гепарин, расчетная доза. Канюляция ОБВ и ОБА. Начало искусственного кровообращения (ИК), с объемной скоростью 50% от расчетной скорости перфузии. Аорта пережата проксимально между брахиоцефальным стволом (БЦС) и левой ОСА, пережата левая ОСА, левая ПКлА. Аорта пережата дистально на уровне Th8. Продольная аортотомия от перешейка до дистального зажима. Произведена резекция аневризматической ткани из зоны перешейка. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой на уровне перешейка и синтетическим протезом. Зажим на протез дистальнее анастомоза. Снят проксимальный зажим с аорты, сняты зажимы с левой ОСА, левой ПКлА. Пережаты правая и левая общие подвздошные артерии. Стоп ИК. Снят зажим с аорты на уровне Th8. Аорта рассечена продольно до дистальных зажимов. К реимплантации подготовлена площадка с чревным стволом (ЧС) и верхней брыжеечной артерией (ВБА), левая почечная артерия резецирована по методу "кнопки". Установлены баллонные катетеры для селективной перфузии в ЧС, ВБА, правую и левую почечные артерии. Начата селективная перфузия: объемная скорость (ОС) селективной перфузии по 4 артериям составила 1700 мл/мин с сопротивлением в экстракорпоральном контуре для селективной перфузии 127 мм рт.ст.; при этом среднее артериальное давление, регистрируемое с помощью баллонных катетеров наружного диаметра 13 Fr, в ЧС в течение перфузии составляло 70±6 мм рт.ст., в ВБА - 65±5 мм рт.ст., в правой почечной артерии 66±5 мм рт.ст., в левой почечной артерии 65±4 мм рт.ст. Ревизия и реимплантация спинальных артерий в протез, реимплантация межреберных артерий в протез. Конец перфузии висцеральных органов и почек. Реимпалантация висцеральных и почечных артерий в протез. Зажим на протезе переложен дистальнее зоны анастомозов с висцеральными ветвями. Пуск кровотока по спинальным артериям и висцеральным ветвям. Спинальная ишемия - конец. Дистально выполнен анастамоз "конец-в-конец" между протезом и аортой тотчас выше бифуркации. Сняты зажимы с протеза, общих подвздошных артерий. Пуск кровотока по реконструкции. Деканюляция ОБВ. Протамин. Деканюляция ОБА.
Длительность селективной перфузии - 34 мин.
Длительность ИК - 30 мин.
Длительность зажима на аорте - 84 мин.
Максимальный уровень лактата артериальной крови в течение селективной перфузии - 4,3 ммоль/л.
По данным литературы объемная скорость кровотока в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии суммарно составляет 1000 мл/мин, по обеим почечным артериям - 1100 мл/мин.
Послеоперационный период протекал без осложнений, в том числе и со стороны висцеральных органов и почек. На момент поступления пациентки в ОРИТ лактат артериальной крови - 4,6 ммоль/л с последующим снижением его уровня до 1,3 ммоль/л в течение первых 10-12 часов. Со стороны биохимических показателей наблюдалось повышение ACT с 15 Е/л до операции до 75 Е/л в первые сутки после операции с нормализацией уровня ACT к 4-м суткам; повышение уровня прямого билирубина с 3,5 мкмоль/л в исходе до 8 мкмоль/л в первые сутки после операции с нормализацией ко 2-м суткам п/о; умеренное снижение СКФ с 107 мл/мин/1,73 м2 в исходе до 86 мл/мин/1,73 м2 в первые сутки п/о с нормализацией ко 2-м суткам п/о; уровни мочевины, креатинина, АЛТ в п/о периоде не повышались. Т. о., применение способа снижения ишемического повреждения висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты позволило выполнить протезирование торакоабдоминального отдела аорты с минимальными обратимыми нарушениями со стороны висцеральных органов и почек. Пациентка была выписана на 11-е сутки после оперативного вмешательства.
Источники информации:
1. (Kunihara Т, Shiiya N, Wakasa S, et al. Assessment of hepatosplanchnic pathophysiology during thoracoabdominal aortic aneurysm repair using visceral perfusion and shunt. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 35:677-83).
Способ снижения ишемического повреждения висцеральных органов и почек при протезировании торакоабдоминального отдела аорты, включающий проведение перфузии этих органов, посредством экстракорпорального контура, состоящего из оксигенатора, роликового насоса, артериального микрофильтра, тройников и трубок из поливинилхлорида для соединения составных частей экстракорпорального контура, отличающийся тем, что выходную трубку артериального микрофильтра сопрягают с одним тройником 1/4-1/4-1/4, который соединяют с двумя трубками из поливинилхлорида диаметром 6,4 мм, затем к ним через два тройника 1/4-3/16-3/16 прикрепляют четыре трубки из поливинилхлорида диаметром 4,8 мм, которые четырьмя люэровскими соединениями совмещаются с четырьмя баллонными катетерами наружного диаметра 13 Fr, которые регистрируют артериальное давление в чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, правой и левой почечных артериях, после чего проводят селективную перфузию с такими объемными скоростями, как объемные скорости кровотока в данных артериях в исходе, создавая перфузионное давление в них от 60 до 100 мм рт.ст.
