Способ определения тактики ведения пациенток, которые составляют группу риска обнаружения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки

Изобретение относится к области медицины, в частности к акушерству и гинекологии, и предназначено для определения тактики ведения пациенток, которые составляют группу риска обнаружения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки. У пациенток с ВПЧ-положительным тестом и отсутствием цитологических изменений или с цитологическими заключениями типа ASC-US дополнительно проводят оптикоэлектрическое исследование с использованием системы LuViva. Заключение исследования LuViva характеризуется в виде низкого или высокого риска обнаружения интраэпителиальных поражений шейки матки. При низком риске определяют отсутствие интраэпителиальных поражений и продолжают обследование по алгоритму скрининга. При высоком риске немедленно проводят кольпоскопию и биопсию. Изобретение обеспечивает высокую чувствительность способа, уменьшение количества необоснованных кольпоскопических исследований и биопсий шейки матки, получение немедленного автоматизированного результата, минимизирующего субъективность исследования. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для определения тактики ведения пациенток, которые составляют группу риска обнаружения интраэпителиальных плоскоклеточных поражений шейки матки (SIL) в гинекологических отделениях, дневных стационарах и амбулаторных условиях.

Актуальность расширения возможностей профилактики рака шейки матки диктуется его распространенностью, особенно среди женщин репродуктивного возраста. Безусловно, эффективность вторичной профилактики (скрининга), включающей в себя цитологическое исследование (РАР-тест) и выявление инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска, зависит не только от степени охвата определенной части популяции, но и от чувствительности и специфичности применяемого диагностического теста.

Цитологический тест, принятый во многих странах как стандарт скрининга рака шейки матки, обладает низкой чувствительностью - 51-60% для патологии, относительно высокой специфичностью для нормы (World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. - Geneva: WHO, 2006. - http://www.who.int/reproductive-health/publications/cervical_cancer_gep/text.pdf; Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 192 с.). При этом известно, что низкая чувствительность данного теста обусловлена степенью «вовлеченности» в его выполнение человеческого фактора: зависит от качества получения материала с поверхности шейки матки и из цервикального канала, степени захвата зоны трансформации, информативности

В настоящее время ведется поиск новых лабораторных тестов, внедрение которых будет способствовать увеличению диагностической ценности цитологического исследования. К ним относится метод жидкостной цитологии, позволяющий улучшить качество и адекватность полученного материала. Однако и этот метод зависит от квалификации медицинского персонала, требует дорогостоящего оборудования, особенно при применении автоматизированной системы оценки результатов.

Другим способом повышения чувствительности цитологического скрининга считается сочетание его с различными вариантами ВПЧ-теста, а также с оценкой маркеров клеточной пролиферации или с оптикоэлектрическими технологиями.

Еще одним аргументом, определяющим актуальность дополнительных диагностических тестов, является большой выбор тактических вариантов ведения пациенток с аномальными результатами цитологических тестов. Так, например, при получении результата цитологического исследования ASC-US (согласно Бетесдинской терминологической системе 2014 года, это атипичные клетки плоского эпителия неясного значения), предлагается два варианта ведения: повторный цитологический тест через год или дополнительное тестирование на носительство ВПЧ высокого канцерогенного риска, а при положительном результате теста проведение кольпоскопии и биопсии с гистологической верификацией диагноза [Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака / Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных). Минздрав РФ, 2017., 54 с; Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки. Проект клинических рекомендаций. РОАГ, РОСОРС, 2020]. Безусловно, гистологическое исследование - «золотой стандарт» диагностики SIL различной степени, однако данный метод не может считаться скрининговым и должен проводиться только по обоснованным показаниям. При этом выбор варианта ведения пациентки зависит от опыта лечащего врача и его приверженности к активным хирургическим вмешательствам (не всегда обоснованным), возможностей того учреждения, где проводится обследование и лечение.

Недостатками всех известных способов диагностики интраэпителиальных плоскоклеточных поражений шейки матки (SIL), включающих цитологическое исследование и тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска, являются: необходимость определенного лабораторного оснащения для их осуществления, недостаточное качество выполнения тестов и обусловленное этим повторное проведение исследования. Время ожидания результатов обследования повышает эмоциональную напряженность пациентки, подразумевает многократность визитов к врачу, а при ложноположительных результатах увеличивает частоту «лишних» необоснованных инвазивных процедур с соответствующими осложнениями, следовательно, может влиять на результат скрининга.

Необходимо отметить, что как цитологический, так и кольпоскопический способы, позволяют оценить лишь изменения в поверхностных слоях эпителия. А все интраэпителиальные изменения, как известно, инициируются из глубоких базальных слоев многослойного плоского эпителия. Еще одним недостатком кольпоскопии, часто рутинно выполняемой в нашей стране, является исключительная субъективность оценки результатов исследования, зависящая от квалификации исследователя, качества оборудования и т.д. Чувствительность традиционной кольпоскопии не превышает 61%, специфичность - 85% [Hermens М., Ebisch R.M., Galaal K., Bekkers R.L._Alternative Colposcopy Techniques: A Systematic Review and Meta-analysis. / Obstet Gynecol. 2016 Oct. 128(4):795-803]. Именно поэтому дополнительные информативные диагностические методы позволили бы «сортировать» (triage-test) пациенток, нуждающихся в выполнении инвазивных методов диагностики.

Таким образом, в последнее время наиболее актуальными остаются способы диагностики в реальном времени, которые можно разделить на клинико-визуальные методы (осмотр поверхности шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты и/или раствора Люголя) и оптикоэлектрические технологии. В основе всех оптикоэлектрических методов лежит феномен флуоресценции света различных длин волн: например, в MediSpectra - ультрафиолетовый спектр, в Lifespex - видимый и ультрафиолетовый спектр, в TruScreen - инфракрасный и видимый спектр [Сингер А. Новые оптико-электрические методики в скрининге предраковых заболеваний шейки матки // Материалы Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». Москва, 2008. С. 120-130].

Ядерно-цитоплазматическая перестройка в клетке, изменение пространственных взаимоотношений клеток при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях (SIL) различной степени выраженности приводят к изменению физико-химических и оптических характеристик ткани. Различия в способности поглощать и отражать оптические сигналы разных длин волн позволяют дифференцировать нормальные и атипично измененные участки исследуемой ткани. Например, оценка способности тканей поглощать и отражать ультрафиолетовый световой сигнал, а также анализ полученных спектроскопических параметров позволили на 25% повысить диагностическую ценность биопсии шейки матки после традиционной кольпоскопии, при этом лишь в 4% биопсия была выполнена на основании ложноположительных результатов кольпоскопического исследования [Kendrick J.E., Huh W.K., Alvarez R.D. LUMA cervical imaging system. Expert Rev Med Devices. 2007 Mar; 4(2):121-9].

Оптикоэлектрическая система LuViva® Advanced Cervical Scan - это инновационное неинвазивное медицинское устройство, которое использует сканирование белым светом и ультрафиолетовым излучением для обнаружения химических и физических клеточных изменений, специфичных для интраэпителиальных плоскоклеточных поражений.

Принцип действия системы LuViva Advanced Cervical Scan основан на технологии спектроскопии, сочетает в себе методы флуоресцентной спектроскопии внутриклеточных структур и спектроскопии отражения для выявления в них как химических, так и физических изменений (различия люминесценции здоровых и атипичных клеток, утолщение эпителия, уплотнение и изменение размера ядра, особенности ангиогенеза и др.). В технологии LuViva применяется низкий уровень ультрафиолетового излучения и видимого света (от 300 до 800 нм ультрафиолетового/видимого света). Глубина сканирования при этом составляет 4-5 мм [Wade R., Spackman Е., Corbett М., Walker S., Light K., Naik R., Sculpher M., Eastwood A. Adjunctive colposcopy technologies for examination of the uterine cervix - DySIS, LuViva Advanced Cervical Scan and Niris Imaging System: a systematic review and economic evaluation // Health Technol. Assess. 2013. V. 17(8). P. 1-240].

LuViva состоит из ручного и базового блоков, которые соединены посредством оптико-волоконного кабеля. Ручной блок используется совместно с одноразовым гинекологическим зондом-тубусом, который выступает в роли интерфейса пациента, обеспечивает барьер между пациентом и оборудованием, устанавливает оптическую дистанцию, при его использовании исключается попадание комнатного освещения во время процедуры. Зонд-тубус также включает в себя эталонную метку, необходимую для калибровки прибора перед каждым использованием, а также сохранения полученных данных и сравнения их с имеющимися в базе устройства результатами гистологических исследований при интраэпителиальных поражениях средней степени (CIN II) и более (CIN II+).

Противопоказаниями к применению метода LuViva являются: беременность, проведенная в течение года лучевая терапия органов мочеполовой системы, отсутствие шейки матки, аномалии развития шейки матки (например, удвоение шейки матки), любые обильные выделения во время проведения исследования, повышенная фоточувствительность (порфирия, эритематозная волчанка, фототерапия, недавняя терапия фторхинолонами или ретиноидами), цитологическое заключение HSIL (интраэпителиальные плоскоклеточные поражения высокой степени). Побочных действий при использовании метода LuViva не было выявлено.

В стандартную базу данных LuViva вошли результаты гистологических исследований более 2000 образцов цервикальной ткани с предраковыми поражениями шейки матки (CIN II+). В данную базу не включены изменения, связанные с ВПЧ-носительством без SIL или с интраэпителиальными поражениями легкой степени (в том числе и на фоне цитологических отклонений по типу ASC-US, LSIL). При этом известно, что риск обнаружения предраковых поражений и рака шейки матки у ВПЧ-позитивных пациенток данной группы - почти 20% [Massad L.S., Einstein М.Н. Huh W.K. Updated consensus quidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors // Obstet. Gynecol. - 2013 - Vol. 121. - №4. - P. 829-846.; Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака / Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных). Минздрав РФ, 2017., 54 с].

Внедрение в клиническую практику дополнительных неинвазивных простых в исполнении диагностических методов, позволяющих выделить из группы пациенток с цитологическими заключениями типа ASC-US тех, кто нуждается в немедленной кольпоскопии, и тех, кто может наблюдаться посредством повторного стандартного скрининга, позволит не только сократить количество визитов к врачу, но и повысить информативность дополнительного кольпоскопического метода и, конечно, приверженность пациентки к продолжению обследования.

Техническим результатом изобретения является уменьшение количества необоснованных кольпоскопических исследований и биопсий шейки матки, получение немедленного автоматизированного результата, минимизирующего субъективность исследования, высокая чувствительность способа.

Указанный технический результат достигается в способе определения тактики ведения пациенток, которые составляют группу риска обнаружения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, включающем цитологическое исследование и тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска, в котором у пациенток с ВПЧ-положительным тестом и отсутствием цитологических изменений или с цитологическими заключениями типа ASC-US дополнительно проводят оптикоэлектрическое исследование с использованием системы LuViva для выявления пациенток, которые составляют группу риска обнаружения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, при этом заключение исследования LuViva характеризуется в виде низкого или высокого риска обнаружения интраэпителиальных поражений шейки матки, при низком риске определяют отсутствие интраэпителиальных поражений и продолжают обследование по алгоритму скрининга, при высоком риске - немедленно проводят кольпоскопию и биопсию.

Изобретение основано на результатах исследования 253 пациенток от 21 до 69 лет (средний возраст - 37,4±7,5 лет). Всем выполнена флуоресцентная спектроскопия поверхности шейки матки и нижней трети цервикального канала с помощью LuViva, цитологическое исследование соскоба с поверхности шейки матки и из цервикального канала методом жидкостной цитологии, тест на ВПЧ высокого канцерогенного риска методом ПЦР Real-time, по показаниям - иммуноцитохимическое исследование белков p16^inkα и Ki-67, традиционная кольпоскопия с применением 3% раствора уксусной кислоты и раствора Люголя, а также биопсия шейки матки (прицельная или эксцизионная в зависимости от полученных результатов кольпоскопии). Все пациентки процедуру сканирования переносили хорошо, не было отмечено дискомфорта или болезненных ощущений.

Согласно полученным нами результатам, диагностическая ценность способа LuViva при условии принятия за референсное значение цитологического теста была следующей: чувствительность способа для mASC-US - 80,2%, для LSIL - 88,9%, для HSIL - 98,9%; специфичность для ASC-US составила 58,5%, для LSIL - 62,3%, для HSIL - 75%. При условии принятия за референсный параметр результатов гистологического исследования («золотого стандарта» диагностики), чувствительность способа флуоресцентной спектроскопии LuViva для диагностики LSIL составила 98,2%, для HSIL - 98,9%; специфичность - для LSIL составила 63,4%, для HSIL - 72%.

Таким образом, способ флуоресцентной спектроскопии LuViva может быть рекомендован в качестве сортировочного теста («triage-test») у пациенток с ВПЧ-положительным тестом и отсутствием цитологических изменений или с цитологическими заключениями типа ASC-US с целью отбора из данной группы тех пациенток, кто нуждается в немедленном дополнительном кольпоскопическом обследовании.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

После проведения цитологического исследования и тестирования на ВПЧ высокого канцерогенного риска у пациенток с ВПЧ-положительным тестом и отсутствием цитологических изменений или с цитологическими заключениями типа ASC-US дополнительно проводят оптикоэлектрическое исследование с использованием системы LuViva.

Методика проведения сканирования LuViva следующая: устройство калибруют, затем вводят гинекологическое зеркало Куско, убирают выделения и шейку матки подготавливают к исследованию. С помощью зеркала вводят CG (зонд-тубус) до соприкосновения с шейкой матки, центрируют ее ось до совпадения с фокусной осью и начинают сканирование. Фактическое время сканирования составляет 80 секунд. По завершению исследования на экране монитора демонстрируется сохраненный результат в виде изображения шейки матки «до» и «после» сканирования. Сравнение этих изображений важно для исключения ошибки, возникшей из-за возможного смещения пациентки в результате движения. Таким способом достигается объективизация методики сканирования поверхности шейки матки и нижней трети цервикального канала, которое проводят автоматически, без применения, например, точечного ручки-зонда исследователем, как это происходит при использовании метода TruScreen. При совпадении картин «до» и «после» сканирования результат исследования сохраняется, сравнивается с базой данных в памяти устройства, и на экране монитора появляется заключение исследования в виде «низкого» или «высокого» риска обнаружения интраэпителиальных поражений шейки матки. Тактика ведения при различных вариантах заключений такова: «низкий риск» подразумевает отсутствие интраэпителиальных поражений, а значит, отсутствие необходимости дополнительного обследования, пациентке предлагается обследование по алгоритму стандартного скрининга; «высокий риск» - необходима немедленная кольпоскопия и биопсия по показаниям.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка 38 лет, обратилась для планового осмотра. Из анамнеза известно: менструации с 13 лет, через 28-30 дней, продолжительностью по 5-6 дней, обильные, умеренно болезненные. Для контрацепции применяет барьерный метод. Курит. В анамнезе эктопия шейки матки. Беременности 2, завершились срочными родами, без осложнений.

Гинекологический осмотр: наружные половые органы развиты правильно, без воспалительных изменений.

В зеркалах: слизистая влагалища не изменена. Влагалищная часть шейки матки с эктопией диаметром 1,5 см. Выделения слизистые, умеренные.

При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки в позиции anteflexio-versio, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные при пальпации. Влагалищные своды свободны.

ПЦР методом выявлен ВПЧ 31 типа, цитологическое заключение - среди клеток многослойного плоского и цилиндрического эпителиев атипичных клеток не обнаружено.

Дополнительно выполнена флуоресцентная спектроскопия с помощью LuViva. Заключение сканирования - высокий риск обнаружения SIL при любых результатах цитологического и ВПЧ-теста. Взяты мазки для иммуноцитохимического исследования. Учитывая результаты флуоресцентной спектроскопии, выполнена немедленная кольпоскопия. Заключение - аномальная кольпоскопическая картина 2 степени. Произведена эксцизионная биопсия шейки матки.

Результаты дополнительного обследования были следующими: иммуноцитохимическое исследование - положительная ко-экспрессия белков p16^inkα и Ki-67 в клетках многослойного плоского эпителия. Гистологическое заключение - HSIL.

Таким образом, в данном случае заявляемый способ с применением дополнительной флуоресцентной спектроскопии продемонстрировал высокую чувствительность.

Пример 2. Пациентка Д., 33 лет, обратилась для планового осмотра через 4,5 месяца после вторых срочных родов. Лактационная аменорея. С целью контрацепции принимает чисто-прогестиновый контрацептив (дезогестрел 75 мкг).

Из анамнеза известно: менструации с 12 лет, продолжительностью по 4-5 дней, через 30-35 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей - 2: срочные роды - 2, без осложнений.

Результаты гинекологического осмотра: наружные половые органы развиты правильно, без воспалительных изменений.

В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки не изменены. Выделения скудные, слизистые.

Бимануальное исследование: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки в позиции anteflexio-versio, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные при пальпации. Влагалищные своды свободны.

Цитологическое заключение - клетки многослойного плоского эпителия с признаками ASC-US, цилиндрический эпителий - без атипии.

Выполнена флуоресцентная спектроскопия (LuViva). На основании результата сканирования пациентка была определена в группу низкого риска при любом результате цитологического исследования и ВПЧ-теста.

Дополнительные исследования: при кольпоскопии получена нормальная кольпоскопическая картина, ВПЧ-тест методом ПЦР в реальном времени - отрицательный. Через 6 месяцев при повторном цитологическом тесте признаков ASC-US не обнаружено. Таким образом, в данном случае способ показал абсолютную специфичность.

Результаты флуоресцентной спектроскопии LuViva заявляемым способом у 253 женщин показали, что способ позволяет выявить группу риска обнаружения интраэпителиальных плоскоклеточных поражений шейки матки, нуждающихся в немедленном дополнительном кольпоскопическом исследовании как среди пациенток с нормальными результатами цитологического исследования и ВПЧ-положительным тестом, так и среди пациенток с цитологическими заключениями типа ASC-US.

Заявляемый способ позволяет получить немедленный автоматизированный результат, минимизируя субъективность исследования, уменьшает количество «лишних», необоснованных кольпоскопических исследований и биопсий шейки матки, имеет высокую чувствительность.

Способ определения тактики ведения пациенток, которые составляют группу риска обнаружения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, включающий цитологическое исследование и тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска, отличающийся тем, что у пациенток с ВПЧ-положительным тестом и отсутствием цитологических изменений или с цитологическими заключениями типа ASC-US дополнительно проводят оптикоэлектрическое исследование с использованием системы LuViva для выявления пациенток, которые составляют группу риска обнаружения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, при этом заключение исследования LuViva характеризуется в виде низкого или высокого риска обнаружения интраэпителиальных поражений шейки матки, при низком риске определяют отсутствие интраэпителиальных поражений и продолжают обследование по алгоритму скрининга, при высоком риске - немедленно проводят кольпоскопию и биопсию.