Способ фокальной брахитерапии рака предстательной железы у пациентов, прошедших низкодозную внутритканевую брахитерапию
Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии и радиологии. Проводят диагностику на этапе планирования процедуры, выполняют параректальную биопсию предстательной железы. Определяют дозу облучения, количество микрокапсул для имплантации и характер их распределения при имплантации, проводят имплантацию микрокапсул с радионуклидом I-125 параректальным доступом в опухолевую ткань предстательной железы с помощью стереотаксической приставки с отверстиями. При этом дозу облучения, количество микрокапсул для имплантации и характер их распределения при имплантации устанавливают по результатам предварительной прицельной параректальной биопсии предстательной железы, проводимой с использованием совмещенных изображений МРТ и КТ при диагностике. Данные, через какие точки проводились иглы для биопсии, сохраняют и используют при проведении фокальной брахитерапии для установки микрокапсул, содержащих радионуклид I-125 в предстательную железу, проводимой под контролем КТ. В частности, отверстия стереотаксической приставки выполнены с шагом 2,5 мм. Способ позволяет обеспечить максимальную радиационную нагрузку непосредственно в опухолевом очаге, с учетом его потенциала злокачественности, что обеспечит увеличение без рецидивной и общей выживаемости пациентов с локализованными формами РПЖ на фоне уменьшения облучения здоровых тканей, что в свою очередь не будет сказываться отрицательно на качестве жизни пациентов. 1 з.п. ф-лы, 3 пр.
Изобретение относится к области медицины, в частности к онкоурологии и радиологии, и может быть использовано при фокальной терапии рака предстательной железы.
Рак предстательной железы является одним из самых распространенных в мире онкологических процессов у мужчин (Pernar, 2018). В Российской Федерации эта опухоль занимает четвертое место в общей структуре онкологических заболеваний и второе место среди мужского населения (Каприн А.Д., 2018 г.). Благодаря скринингу большинство опухолей выявляется на ранней стадии, когда возможно проведение малоинвазивного лечения – низкодозной внутритканевой брахитерапии. Однако, несмотря на то, что лечение обладает высокой эффективностью, возможны рецидивы рака предстательной железы. Золотым стандартом в случае рецидива является проведение простатэктомии, позволяющей удалить предстательную железу, семенные пузырьки, выполнить лимфодиссекцию. Однако недостатками данного метода является органоуносящий вид лечения, очень частое развитие эректильной дисфункции, частое недержание мочи, стриктуры анастомоза, а также необходимость длительного пребывания пациента в стационаре, анестезиологические риски.
В качестве органосохраняющего лечения возможно проведение повторной низкодозной внутритканевой брахитерапии, без предварительной биопсии, однако, в данном случае установка источников производится «в слепую», что требует распределения зёрен по всей железе и вероятной избыточной лучевой нагрузки.
Известен способ отбора пациентов с рецидивом рака предстательной железы после проведения низкодозной брахитерапии для лечения трансректальным высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (патент RU № 2735656), при котором после отбора пациентов с рецидивом рака предстательной железы, с целью их лечения, выполнялась высокоинтенсивная фокусная терапия ультразвуком (ВИФУ). Однако недостатками данного способа является то, что отобранными для лечения могут быть только те пациенты, у которых имеется отсутствие в простате после проведения брахитерапии неравномерно распределенных гиперэхогенных зерен имплантов с акустическим эффектом размером более 5 мм в диаметре каждое, и количество зерен имплантов после проведения брахитерапии, расположенных в периферической зоне простаты, составляет менее 6, что накладывает определенные ограничения в применении данного метода лечения.
Также известен способ отбора пациентов для ультразвуковой гемиабляции локализованного рака предстательной железы (патент RU № 2676599), при котором после проведения промежностной 24-точечной биопсии в случае обнаружения в одной из долей рака предстательной железы низкого и умеренного риска прогрессирования, пациенту выполнялась гемиабляция пораженной доли предстательной железы. Однако недостатками данного способа является то, что метод применим только у первичных пациентов, и в случае обнаружения раковых клеток одновременно в обеих долях предстательной железы выполнение гемиабляции не возможно.
В качестве прототипа выбран способ брахитерапии локализованного рака предстательной железы (патент RU № 2606108), который заключается в проведения низкодозной внутритканевой брахитерапии (НВБ). На этапе планирования процедуры проводят специфическую лучевую диагностику с целью получения 3D-изображения предстательной железы (оценка размера и формы органа). Для этого используют УЗИ, КТ или МРТ. Предварительно в начале операции через отверстия шаблона вводят в ткань предстательной железы диагностический катетер для регистрации аутофлюоресценции, определяют количество очагов аутофлюоресценции характерной для опухолевой ткани и их границы, с учетом этих данных определяют дозу облучения, количество микрокапсул для имплантации и характер их распределения при имплантации. Имплантацию микрокапсул с радионуклидом I-125 проводят под ультразвуковым контролем чреспромежностным доступом в опухолевую ткань предстательной железы с помощью стереотаксической приставки – шаблона с отверстиями с шагом 5 мм.
Недостатком этого способа является то, что:
- аутофлюоресценция может давать ложноположительные результаты, как за счет наличия воспалительных изменений в предстательной железе, так и за счет особенностей анатомии простаты, интерпретации данных флюоресценции;
- возможность применения данной методики у пациентов с уже выполненной НВБ неизвестна. Кроме того, способ не позволяет оценить злокачественный потенциал конкретного опухолевого участка, так как не предоставляет данных о степени дифференцировки раковых клеток;
- необходимость использования дополнительного оборудования, что сказывается на трудозатраты и стоимость.
Для заявленного способа выявлены следующие общие с прототипом существенные признаки: при фокальной брахитерапии рака предстательной железы у пациентов, прошедших низкодозную внутритканевую брахитерапию, с использованием стереотаксической приставки выполняют предварительную диагностику на этапе планирования процедуры, проводят параректальную биопсию предстательной железы, определяют количество очагов и их границы, определяют дозы облучения, количества микрокапсул для имплантации и характера их распределения при имплантации, выполняют имплантацию микрокапсул с радионуклидом I-125 параректальным доступом в опухолевую ткань предстательной железы с помощью стереотаксической приставки с отверстиями.
Технической проблемой изобретения является выявление точной локализации участков рака предстательной железы с целью более эффективного и сконцентрированного проведения лучевой терапии раковых клеток на фоне снижения общей лучевой нагрузки, приходящейся на окружающие здоровые ткани, уменьшение лучевых осложнений, возможность применения способа у пациентов с уже выполненной НВБ.
Техническим результатом изобретения является обеспечение максимальной радиационной нагрузки непосредственно в опухолевом очаге, с учетом его потенциала злокачественности, что обеспечит увеличение безрецидивной и общей выживаемости пациентов с локализованными формами рака предстательной железы на фоне уменьшения облучения здоровых тканей, что в свою очередь не будет сказываться отрицательно на качестве жизни пациентов.
Техническая проблема решается за счет того, что при выполнении фокальной брахитерапии рака предстательной железы у пациентов, прошедших низкодозную внутритканевую брахитерапию, на этапе планирования процедуры проводят диагностику с предварительной прицельной параректальной биопсией предстательной железы, проводимой с использованием совмещенных изображений МРТ и КТ, по результатам которой определяют дозу облучения, количество микрокапсул для имплантации и характер их распределения при имплантации, биопсию проводят с помощью стереотаксической приставки с отверстиями; данные, через какие точки проводились иглы для биопсии, сохраняют и используют при проведении фокальной брахикардии для установки микрокапсул с радионуклидом I-125 параректальным доступом в опухолевую ткань предстательной железы, проводимой под контролем КТ. Отверстия стереотаксической приставки предпочтительно выполнять с шагом 2,5 мм.
Причем предварительную прицельную параректальную биопсию предстательной железы можно проводить у пациента, как с первичным выявлением рака предстательной железы, так и с ранее выполненной НВБ рака предстательной железы в случае наличия у него подозрения на рецидив рака. При этом отверстия стереотаксической приставки (шаблона) выполнены с минимально возможным шагом, преимущественно с шагом 2,5 мм.
Сущность предложенного способа заключается в следующем: при подозрении на первичный рак предстательной железы или его рецидив (рост простатспецифического антигена (ПСА) на фоне появления подозрительного очага в предстательной железе по данным МРТ) пациенту за 2-3 недели до манипуляции на этапе планирования процедуры выполняют диагностику: выполняют предварительную прицельную параректальную биопсию предстательной железы из подозрительного очага с использованием совмещенных изображений МРТ и КТ, что позволяет определить точную локализацию и размер опухоли, по степени дифференцировки раковых клеток определяют потенциал злокачественности данной опухоли и рассчитывают необходимое количество имплантируемых микрокапсул в данную область. Сохраняют данные, через какие точки проводились иглы для биопсии. При проведении фокальной брахикардии через тот же шаблон и те же отверстия выполняют установку микрокапсул, содержащих радионуклид I-125 в предстательной железе под контролем уже только КТ. В обоих случаях для точного наведения на опухолевый очаг биопсийной иглы используется рентгенопрозрачная стереотаксическая приставка (шаблон), например, с шагом отверстий 2,5 мм.
В день процедуры пациенту выполняется очистительная клизма, проводится спинальная анестезия. Пациента укладывают в положение на живот, нижними конечностями в сторону компьютерного томографа, далее с помощью установки для инсталляции радиоактивных имплантатов, включающей ту же стереотаксическую приставку с шагом отверстий 2,5 мм, согласно предварительному планированию, основанному на гистологических данных, полученных в ходе прицельной параректальной МРТ-КТ Fusion биопсии, выполняют установку микрокапсул, содержащих радионуклид I-125, в предстательной железе. Процедура длится от 30 до 60 минут в зависимости от количества имплантируемых микрокапсул. В ходе предложенной фокальной терапии рака предстательной железы после Fusion биопсии не требует дополнительного оборудования.
Клинический пример 1.
Пациент З., 65 лет, наблюдался в ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России (ныне ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова ФМБА России»). Из анамнеза известно, что пациенту в 2013 году в связи с повышением ПСА до 8,8 нг/мл была выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под УЗИ контролем, в обеих долях выявлена аденокарцинома предстательной железы, сумма Глисона 3+4, в том же году выполнена НВБ. Другой терапии по поводу рака предстательной железы пациент не получал. ПСА через 3 месяца снизился до 0,5 нг/мл. В период наблюдения с 2013 г. по март 2018 года уровень ПСА не превышал 1,0 нг/мл ± 0,3 нг/мл. В августе 2018 года зафиксировано повышение ПСА до 2,2 нг/мл, в ноябре 2018 года до 2,6 нг/мл. В начале января 2019 года уровень ПСА оставил 3,0 нг/мл. По данным мультипараметрической МРТ – предстательная железа 55 см3. На фоне радиоактинвных источников правой доле определяется очаг PI-RADS vol 2 - 5 баллов около 1 см в диаметре. В середине января 2019 г. пациенту выполнена прицельная параректальная МРТ-КТ-fusion биопсия: 12 «стандартных точек» + 1 из подозрительного участка. По данным гистологического заключения: в 12 столбиках выявлена ткань предстательной железы на фоне выраженных склеротических изменений и хронического воспаления. В материале, полученном из подозрительных участков (ПУ) – аденокарционома предстательной железы на протяжении 80% препарата, сумма Глисона 3+4. В феврале пациенту выполнена фокусная НВБ с учетом данных биопсии: установка источников выполнена только в область очага с подтвержденным рака предстательной железы. В ходе процедуры не выявлено технических сложностей. Пациент перенес процедуру без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии на следующий день. Другой терапии по поводу рака предстательной железы пациент не получал. ПСА через 3 месяца снизился до 0,35 нг/мл. В динамике до августа 2020 года уровень ПСА не превышал 0,5 нг/мл.
Клинический пример 2.
Пациент Б., 71 год, наблюдался в ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России (ныне ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова ФМБА России»). Из анамнеза известно, что пациенту в 2014 году в связи с повышением ПСА до 7,6 нг/мл была выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под УЗИ контролем, в обеих долях выявлена аденокарцинома предстательной железы, сумма Глисона 3+4, в том же году выполнена НВБ. Другой терапии по поводу рака предстательной железы пациент не получал. ПСА через 3 месяца снизился до 0,7 нг/мл. В период наблюдения с 2014 г. по февраль 2019 года уровень ПСА не превышал 1,0 нг/мл ± 0,2 нг/мл. В августе 2019 года зафиксировано повышение ПСА до 1,5 нг/мл, в ноябре 2019 года до 2,4 нг/мл. В начале января 2020 года уровень ПСА оставил 4,2 нг/мл. По данным МРТ – предстательная железа 34 см3. На фоне радиоактивных источников правой доле четко определяется очаг PI-RADS vol 2 - 5 баллов около 1,5 см в диаметре. В конце января 2020 г. пациенту выполнена прицельная параректальная МРТ-КТ-fusion биопсия: 12 «стандартных точек» + 1 из подозрительного участка. По данным гистологического заключения: в 12 столбиках выявлена ткань предстательной железы на фоне выраженных склеротических изменений и хронического воспаления. В материале, полученном из ПУ – аденокарционома предстательной железы на протяжении 100% препарата, сумма Глисона 3+4. В феврале пациенту выполнена фокусная НВБ с учетом данных биопсии: установка источников выполнена только в область очага с подтвержденным рака предстательной железы. В ходе процедуры не выявлено технических сложностей. Пациент перенес процедуру без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии на следующий день. Другой терапии по поводу рака предстательной железы пациент не получал. ПСА через 6 месяцев снизился до 0,5 нг/мл. В динамике продолжает снижаться: в ноябре 2020 года уровень ПСА не превышал 0,4 нг/мл.
Клинический пример 3.
Пациент С., 60 лет, наблюдался в ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России (ныне ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клинический центр имени Л.Г. Соколова ФМБА России»). Из анамнеза известно, что пациенту в 2015 году в связи с повышением ПСА до 8,4 нг/мл была выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под УЗИ контролем, в обеих долях выявлена аденокарцинома предстательной железы, сумма Глисона 3+4, в том же году выполнена НВБ. Другой терапии по поводу рака предстательной железы пациент не получал. ПСА через 3 месяца снизился до 0,4 нг/мл. В период сентября с 2015 г. по сентябрь 2018 года уровень ПСА не превышал 0,7 нг/мл ± 0,3 нг/мл. В октябре 2018 года зафиксировано резкое повышение ПСА до 2,0 нг/мл. По данным МРТ – предстательная железа 46 см3. На фоне радиоактивных источников в левой доле определяется очаг PI-RADS vol 2 - 4 баллов около 8 мм в диаметре. В конце октября 2019 г. пациенту выполнена прицельная параректальная МРТ-КТ-fusion биопсия: 12 «стандартных точек» и 1 из подозрительного участка. По данным гистологического заключения: в 12 столбиках выявлена ткань предстательной железы на фоне выраженных склеротических изменений и хронического воспаления. В материале, полученном из ПУ – аденокарционома предстательной железы на протяжении 70 % препарата, сумма Глисона 3+4. В феврале пациенту выполнена фокусная НВБ с учетом данных биопсии: установка источников выполнена только в область очага с подтвержденным рака предстательной железы. В ходе процедуры не выявлено технических сложностей. Пациент перенес процедуру без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии на следующий день. Другой терапии по поводу рака предстательной железы пациент не получал. ПСА через 6 месяцев снизился до 0,1 нг/мл. В динамике ПСА до сентября 2020 не превышает 0,15 нг/мл.
1. Способ фокальной брахитерапии рака предстательной железы у пациентов, прошедших низкодозную внутритканевую брахитерапию, включающий проведение диагностики на этапе планирования процедуры, выполнение параректальной биопсии предстательной железы, определение дозы облучения, количества микрокапсул для имплантации и характера их распределения при имплантации, имплантацию микрокапсул с радионуклидом I-125 параректальным доступом в опухолевую ткань предстательной железы с помощью стереотаксической приставки с отверстиями, отличающийся тем, что дозу облучения, количество микрокапсул для имплантации и характер их распределения при имплантации устанавливают по результатам предварительной прицельной параректальной биопсии предстательной железы, проводимой с использованием совмещенных изображений МРТ и КТ при диагностике; данные, через какие точки проводились иглы для биопсии, сохраняют и используют при проведении фокальной брахитерапии для установки микрокапсул, содержащих радионуклид I-125, в предстательную железу, проводимой под контролем КТ.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что отверстия стереотаксической приставки выполнены с шагом 2,5 мм.
