Способ диагностики саркопении у пациентов с хронической болезнью почек 5д стадии, получающих лечение программным гемодиализом
Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии, и может использоваться с целью ранней диагностики саркопении у лиц с хронической болезнью почек 5Д стадии, получающих лечение программным гемодиализом. Определяют стадию белково-энергетической недостаточности с помощью комплексной методики, количество баллов по опроснику SARC-F, мышечную силу по результатам кистевой динамометрии правой руки, количество метров, пройденных по результатам теста 6-минутной ходьбы, уровень креатинина и индоксил сульфата. Рассчитывают коэффициент вероятности наличия саркопении у пациента по оригинальной расчетной формуле, согласно разработанной диагностической модели. При уровне коэффициента, равном или более 0,65, у пациента устанавливают диагноз саркопении, при коэффициенте менее 0,65 саркопению исключают. Способ позволяет повысить точность ранней диагностики саркопении у лиц с хронической болезнью почек 5Д стадии за счет разработки диагностической модели саркопении. 1 ил., 2 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к нефрологии и может использоваться с целью ранней диагностики саркопении у лиц с хронической болезнью почек 5Д стадии (ХБП5Д), получающих лечение программным гемодиализом (ГД).
Понятие саркопении, обозначающей в переводе с греческого языка «уменьшение массы скелетной мускулатуры», впервые было предложено только в 1989 I.H. Rosenberg, что предопределило научный поиск исследований, посвященных данной проблематике в диапазоне последних 30 лет [Rosenberg IH. Epidemiologic and methodologic problems in determining nutritional status of older persons. Am J Clin Nutr 1989; 50(5Suppl):1231–1235]. Значительная актуальность патологии обусловила включение саркопении в 2016 году, как самостоятельной нозоологической единицы в Международную классификацию болезней (ICD-10-CM) (код М62.84), а также изучение синдрома такими крупнейшими сообществами как, Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма (ESPEN), Общество по изучению саркопении, кахексии и истощающих заболеваний (SSCWD), Международная рабочая группа по саркопении (IWGS), Фонд Национального института здоровья (FNIH), Европейская рабочая группа по саркопении у пожилых людей (EWGSOP) и другими. Согласно современным представлениям саркопения представляет собой прогрессирующее генерализованное заболевание скелетных мышц, которое связано с повышенным риском неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, физическую нетрудоспособность и смертность (EWGSOP) [Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European working group on sarcopenia in older people. Age Ageing 2010; 39: 412–23. DOI: 10.1093/ageing/afq034]. Обнаруженные нами работы касались, прежде всего, изучения причин развития, диагностики, лечения и профилактики саркопении у лиц пожилого и старческого возраста, ввиду её высокой распространенности в данной когорте населения [Хорошилов И. Е. Саркопения у больных: возможности диагностики и перспективы лечения //Лечащий врач. – 2017. – Т. 8. – С. 36-40, Evans W J, Campbell W W. Sarcopenia and Age-Related Changes in Body Composition and Functional Capacity. J Nutr. 1993 Feb;123(2 Suppl):465-8. DOI: 10.1093/jn/123.suppl_2.465, Rogers M A, Evans W J. Changes in Skeletal Muscle With Aging: Effects of Exercise Training. Exerc Sport Sci Rev. 1993;21:65-102].
Однако, существуют категории больных, у которых саркопения развивается значительно в более раннем возрасте и патогенетически связана с основным заболеванием [Alfonso J Cruz-Jentoft, Gülistan Bahat, Jürgen Bauer et al. Sarcopenia: Revised European Consensus on Definition and Diagnosis. Age Ageing. 2019 Jan 1;48(1):16-31. doi: 10.1093/ageing/afy169]. К такой группе относятся пациенты с ХБП, в частности, получающих лечение ГД [Ranjani N. Moorthi and Keith G. Avin. Clinical relevance of sarcopenia in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2017 May; 26(3): 219–228. doi: 10.1097/MNH.0000000000000318, Лаврищева ЮВ, Румянцев АШ, Захаров МВ, Кулаева НН. и соавт. Саркопения - актуальная проблема при хронической болезни почек 5Д стадии. Нефрология 2020;24(1):60-66. doi.org/10.36485/1561-6274-2020-24-1-60-66, Смирнов АВ, Голубев РВ, Коростелева НЮ, Румянцев АШ. Снижение физической работоспособности у больных, получающих заместительную почечную терапию: фокус на саркопению. Нефрология. 2017;21(4):9-29. doi.org/10.24884/1561-6274-2017-21-4-9-29].
Проведенный нами научный поиск свидетельствует о важности изучения механизмов развития саркопении в данной группе больных в связи с высокой распространенностью ХБП в популяции с одной стороны, а с другой - широкой распространенностью саркопении у пациентов обсуждаемой группы. Также важно отметить негативный влияние саркопении на жизнь и здоровье пациентов в виде значительного снижения физической активности и работоспособности, качества жизни, социальной адаптации. Kittiskulnam Р. и соавторы в своей работе определяют саркопению в качестве вероятного предиктора тяжелых сердечно-сосудистых и других осложнений, а также смертности у пациентов с ХБП5Д [Kittiskulnam P., Carrero J., Chertow G. Sarcopenia among patients receiving hemodialysis: weighing the evidence. J Cachexia Sarcopenia Muscle.2017; 8 (1): 57-68. doi: 10.1002/jcsm.12130]. При этом обнаружена прямая связь между прогрессированием ХБП и увеличением частоты встречаемости саркопении [Souza VAd, Oliveira D, Barbosa SR et al. (2017) Sarcopenia in patients with chronic kidney disease not yet on dialysis: Analysis of the prevalence and associated factors. PLoS One. 2017 Apr 27;12(4):e0176230. DOI: 10.1371/journal.pone.0176230].
Потеря мышечной массы и силы у пациентов с ХБП имеет сложный многокомпонентный и многоступенчатый патогенетический механизм дисбаланса между синтезом и распадом белка и связан с наличием у больных таких факторов риска, как метаболический ацидоз и системный воспалительный процесс, уремическая интоксикация, анемия, окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, дисрегуляция микроРНК, а также сам программный ГД, и многими другими [Nathan R. Hill, Samuel T. Fatoba, Jason L. Oke et al. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016; 11(7): e0158765. DOI: 10.1371/journal.pone.0158765], что объясняет столь высокую распространенность этого клинического состояния среди гемодиализных больных.
С другой стороны, встречаемость саркопении у данной когорты пациентов по данным различных исследований значительно варьирует в пределах от 5% до 65,5% [Giglio, J. Association of Sarcopenia With Nutritional Parameters, Quality of Life, Hospitalization, and Mortality Rates of Elderly Patients on Hemodialysis / J. Giglio [et al.] // J. Ren Nutr. - 2018. - № 28 (3). - Р. 197-207, Лаврищева Ю. В. и др. Саркопения-актуальная проблема при хронической болезни почек 5Д стадии //Нефрология. – 2020. – Т. 24. – №. 1. – С. 60-66, Hirai K, Ookawara S, Morishita Y. Sarcopenia and physical inactivity in patients with chronic kidney disease. Nephrourol Mon 2016; 8(3):e37443. doi: 10.5812/numonthly.37443, Kim JK, Choi SR, Choi MJ et al. Prevalence of and factors associated with sarcopenia in eldery patients with end-stage renal disease. Clin Nutr 2014; 33(1): 64-68. doi: 10.1016/j. clnu.2013.04.002]. Безусловно, столь широкий диапазон этого показателя обусловлен применением различных методик, расчетных коэффициентов и критериев оценки саркопении, а также разноплановый дизайн исследований, включающий пациентов различных возрастных групп, а также стадий ХБП. Всё это усложняет оценку реальной распространенности саркопении и требует разработки персонифицированных подходов к ее выявлению у пациентов с ХБП5Д.
Изучение патентной и другой научной информации не позволили выделить единой утвержденной схемы диагностики саркопении у пациентов с ХБП, а также разработок, имеющих выраженное сходство с предложенным нами методом, что соответствует критерию изобретения «новизна».
В 2019 году экспертами EWGSOP был опубликован третий пересмотр клинических рекомендаций по ведению пациентов с саркопенией, а также критериев диагностики саркопении, которые являются наиболее используемыми в практическом здравоохранении [Alfonso J Cruz-Jentoft, Gülistan Bahat, Jürgen Bauer et al. Sarcopenia: Revised European Consensus on Definition and Diagnosis. Age Ageing. 2019 Jan 1;48(1):16-31. doi: 10.1093/ageing/afy169]. В новом протоколе предложены три критерия саркопении: объем мышечной массы, мышечная сила и мышечная производительность (для каждого показателя установлена точка отсечки). Диагноз устанавливается при наличии у пациента двух из трех перечисленных критериев, один из которых – объем мышечной массы. Сходные показатели для диагностики саркопении продемонстрированы ESPEN, SSCWD, IWGS, FNIH. Всеми экспертами подчеркивается невозможность изолированного использования какого-либо одного критерия. С другой стороны, методы оценки трех показателей различны, что свидетельствует об отсутствии единого консенсуса в этом вопросе и требует унификации подхода.
К наиболее спорным вопросам можно отнести способы определения мышечной массы. В настоящее время золотым стандартом оценки данного критерия является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА), при которой по интенсивности пропущенных R-лучей, судят о толщине, плотности и компонентном составе тканей [Pietrobelli A, Formica C, Wang Z, Hetmsfeld SB. Dual-energy X-ray absorptometry body compositon model: review of physical concepts. Am. J. Physiol.-Endocrinol. Metab. 1996; 271(6):941–951. DOI: 10.1152/ajpendo.1996.271.6.E941]. К значительным преимуществам метода можно отнести невысокую лучевую нагрузку, высокую чувствительность и специфичность в оценке костной, жировой и мышечной тканей, что определяет высокую достоверность результатов расчета таких показателей, как аппендикулярная масса скелетной мускулатуры (АММ), индекс аппендикулярной скелетной мускулатуры (АСМИ) с возможностью их использования в качестве эталонов диагностики саркопении.
К другим методам оценки мышечной массы можно отнести нейтронный активационный анализ, позволяющий определить состав тканей на основании активации атомных ядер [Carrero JJ, Johansen KL, Lindholm B et al. Screening for muscle wasting and dysfunction in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2016; 90(1): 53-66. doi: 10.1016/j. kint.2016.02.025]. Однако, низкое число самих аппаратов и их высокая стоимость значительно ограничивают использование этого метода.
С высокой точностью объем и плотность мышц возможно определить с использованием КТ и МРТ [Масенко В. Л. и др. Лучевые методы диагностики саркопении //Research'n Practical Medicine Journal. – 2019. – Т. 6. – №. 4.]. Несмотря на доступность этих визуализирующих методов исследования, их применение с целью подтверждения наличия саркопении у пациента с ХБП может иметь только научное обоснование.
К одним из наиболее доступных и недорогих методов оценки мышечной массы в настоящее время можно отнести биоимпендансометрический метод, (БИМ), суть которого заключается в исследовании электропроводности тканей при использовании разно частотных режимов [Николаев Д. В., Смирнов А. В., Бобринская И. Г., Руднев С. Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. М.: Наука, 2009. 392 с.]. Однако имеется существенное ограничение клинического использования БИМ, особенно у больных на программном гемодиализе, из-за снижения его диагностической ценности ввиду зависимости полученных результатов от компонентного состава тканей. Именно содержание внутри- и внеклеточной жидкости определяет результат расчета последующих показателей (в частности, индекса массы скелетной мускулатуры (ИМСМ). Кроме того, неоднозначность интерпретации данных и их корреляция с различными модифицируемыми факторами (температура внешней среды, температуры пациента, точность наложения электродов) также снижают информативность полученных данных.
К общим недостаткам всех приведенных выше методов можно отнести:
1) Все указанные критерии диагностики разрабатывались для пациентов пожилого и старческого возраста, а не для пациентов с ХБП.
2) В существующих алгоритмах не учитываются патогенетические особенности развития саркопении у этих пациентов, и, следовательно, могли быть упущены возможные уточняющие факторы, влияющие на выявление саркопении.
3) Проведение некоторых исследований, соответствующих протоколу EWGSOP, требуют наличия дорогостоящей аппаратуры, что значительно снижает доступность, в особенности, ранней диагностики саркопении.
4) Некоторые из исследований приводят к необоснованной дополнительной лучевой нагрузке на пациента.
5) Указанные методы не позволяют проводить динамическое наблюдение за пациентом и производить повторные измерения в связи с труднодоступностью, трудоемкостью и дороговизной процедур. С другой стороны, в виду возможного прогрессирования саркопении, а также негативного влияния выраженности этого клинического состояния на сердечно-сосудистый риск пациентов с ХБП5Д, такая необходимость представляется востребованной.
6) Изолированное использование отдельных методов, к сожалению, значительно снижает чувствительность и специфичность диагностики саркопении.
7) Пациенты на программном ГД в том числе подвергаются дополнительным психологическим и физическим перегрузкам, связанным с длительностью, инвазивностью процедуры, ограничением двигательной активности и снижением коммуникативности. Вышеперечисленные методы требуют от пациента участия в дополнительных процедурах и лабораторно-инструментальном обследовании, что сопряжено с еще большим снижением качества жизни и может негативно сказаться на его психо-физическом состоянии.
Существуют и другие методы оценки объема мышечной массы, такие, как антропометрия, калиперометрия, ультразвуковые исследования и др. Однако, они не нашли широкого применения в клинической практике в связи с недостаточной доказательностью методов, значительной погрешностью и низкой информативностью результатов.
С целью оценки мышечной силы и производительности в настоящее время наиболее часто используется кистевая динамометрия, короткий комплексный тест физической работоспособности, включающий в себя тесты на удержание равновесия, подъем со стула и скорость ходьбы, проба с подъемом по лестнице, тест с 6-минутной ходьбой. Все вышеперечисленные методы имеют хорошую доказательную базу и могут использоваться в диагностике саркопении.
Анализ литературных источников не выявил биомаркер, с помощью которого с высокой вероятностью можно было бы судить о наличии у пациента саркопении. Вероятно, это связано, со сложным патогенетическим механизмом развития этого клинического состояния.
В последние десятилетия активно проводятся исследования в области молекулярных основ патогенеза саркопении у пациентов с хронической болезнью почек белков. Благодаря этой работе обнаружены потенциальные биомаркеры этого клинического состояния, которые можно использовать в комплексной оценке прогнозирования саркопении у пациента в обсуждаемой группе. К таким белкам, например, относятся: белок-мишень рамамицина млекопитающих mTOR, отрицательный регулятор обмена мышечной ткани миостатин, протеинкиназа-бета, убиквитин-протеасомная система, интерлейкин-6, а также уремические токсины, такие как ассиметричный диметиларгинин, индоксил сульфат и др. – предикторы потери мышечной ткани.
К недостаткам применения указанных диагностических маркеров в оценке саркопении можно отнести следующие:
1) Недоступность проведения исследования в рутинной клинической практике.
2) Высокая стоимость тест-систем.
3) Недостаточная доказательная база по изучению конкретного биомаркера при этом клиническом состоянии.
Анализ патентной информации позволил выявить способ диагностики саркопении у лиц пожилого и старческого возраста № 2666119, опубликовано: 05.09.2018, бюл. № 25, характеризующийся расчетом вероятности саркопении у лиц пожилого возраста согласно математической формуле с учетом индекса массы тела, количества падений за последние 12 месяцев, уровня утомляемости в баллах (шкала утомляемости Functional Assessment of Chronic Illness Therapy), концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови. К недостаткам данного метода относится отсутствие специфики разработанной модели для пациентов с ХБП, кроме того СРБ является неспецифическим маркером, учитывающим лишь воспалительный компонент патогенеза саркопении. Количество падений и уровень утомляемости в баллах не имеют достоверной связи с силой и функцией мышечной ткани, что ограничивает клиническую эффективность разработанного метода.
Также нами обнаружен способ диагностики саркопении у лиц пожилого и старческого возраста № 2713905 опубликовано: 11.02.2020 бюл. № 5, путем проведения антропометрии, динамометрии, теста «Скорость ходьбы на 4 м», анкетирования «Возраст не помеха» и позволяющий выявить не только саркопению, но и предсаркопению, саркопению тяжелой степени. К недостаткам разработанного способа относятся также отсутствие специфики для пациентов с ХБП, а антропометрия, в свою очередь, не является достоверным показателем, характеризующим объем мышечной массы и зависит от множества факторов.
Единственный метод, обнаруженный нами, который можно использовать в качестве прототипа, посвящен скринингу саркопении у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом №2710267 от 25.12.2019 бюл. № 36, включающий в себя определение уровней преальбумина и С-реактивного белка сыворотки крови, продолжительности ГД-терапии, а также опрос по шкале SARC-F для претестовой диагностики саркопении. Данный метод позволяет определить вероятность развития саркопении. Вместе с тем, авторами не был продемонстрирован достаточный уровень апробации способа, кроме того, при выявлении высокого риска развития саркопении, авторами предлагается её последующая развернутая диагностика согласно критериям EWGSOP, что предопределяет наличие вышеуказанных недостатков. Также авторами использованы критерии, не учитывающие патогенетические особенности развития саркопении при ХБП.
Таким образом, проведенный нами поиск научной и патентной информации свидетельствует о высокой актуальности проблемы, требующей фундаментальных и клинических разработок, направленных на создание индивидуализированного, специфичного и, в то же время, удобного и доступного алгоритма диагностики саркопении у пациентов с ХБП5Д, получающих лечение программным ГД.
Задачей настоящего изобретения является разработка доступного, простого максимально эффективного способа диагностики саркопении у пациентов с ХБП, находящихся на программном диализе, позволяющего быстро, качественно, с возможностью неоднократного повторения и в наиболее ранние сроки выявить у больного наличие указанного клинического состояния с целью его своевременной коррекции и профилактики возможных осложнений.
Техническим результатом предлагаемого изобретения является диагностическая модель, включающая в себя 6 показателей, изучение которых не требует значительных материальных и инструментальных затрат со стороны медицинского персонала, а с другой стороны - не доставляет дополнительных неудобств пациенту. Неоспоримым преимуществом разработанного нами метода является научное обоснование каждого включенного в него компонента, имеющего тесную патогенетическую связь не только с самой саркопенией, но и с основным заболеванием – ХБП. С другой стороны, содружественная оценка факторов в одной модели учитывает их влияние друг на друга, что приводит к повышению точности всей диагностической модели. Таким образом, предложенный нами метод диагностики саркопении имеет изобретательский уровень и в перспективе может быть широко применим в практическом здравоохранении.
Технический результат достигается следующим образом. У пациента с ХБП5Д, получающего лечение программным ГД, определяют следующие показатели: стадию белково-энергетической недостаточности, количество баллов по опроснику SARC-F (баллы), мышечную силу по результатам кистевой динамометрии правой руки (0 - норма, 1 - менее нормы), количество метров, пройденных по результатам теста 6-ти минутной ходьбы (метры), уровень креатинина (ммоль/л) и индоксил сульфата (нг/мл). Белково-энергетическая недостаточность определяется с помощью комплексной методики в модификации G.L. Bilbrey и T.L. Cohen [О. В. Ветчинникова, И. С. Пичугина. Белково-энергетическая недостаточность у пациентов с хронической болезнью почек на диализной терапии. Учебное пособие. МОНИКИ. М. – 2015. С. 20-22] и интерпретируется, как 0 – её отсутствие, 1 – 1-я стадия, 2 – 2-я стадия, 3 – 3-я стадия. Далее, на основании указанных параметров рассчитывался коэффициент вероятности наличия саркопении у пациента (р), согласно разработанной диагностической модели (1):
p = 1 / (1 + e-z) * 100%
z = -83,6 +0,07*Xindox surf + 19,4*XБЭН+33,4*Хдинам - 0,05*Хтест6+0,004*Хкреатинин+18,2*Хsarcf (1)
где p – вероятность наличия саркопении в долях единицы,
Xindox surf – уровень индоксил сульфата в нг/мл,
XБЭН - наличие и стадия БЭН у пациента (от 0 до 3),
Хдинам – качественный показатель силы правой руки (0-норма, 1-менее нормы (для мужчин менее 27, для женщин менее 16),
Хтест6 - количество метров, пройденных при выполнении теста 6-ти минутной ходьбы,
Хкреатинин – уровень креатинина в ммоль/л,
Хsarcf – количество баллов по опроснику SARC-F.
Интерпретация результата проводится следующим образом: при уровне коэффициента равного или более 0,65 у пациента устанавливают диагноз саркопении, при коэффициенте менее 0,65 – саркопению исключают.
Данная диагностическая модель была разработана следующим образом. На первом этапе исследования нами была создана база данных на платформе Excel, куда были занесены первичные и последующие показатели 163 пациентов с ХБП (всего 186 показателей). Основным рандомизирующим критерием являлось наличие/отсутствие саркопении. Данный диагноз устанавливался на основании протокола EWGSOP (Alfonso J Cruz-Jentoft, Gülistan Bahat, Jürgen Bauer et al. Sarcopenia: Revised European Consensus on Definition and Diagnosis. Age Ageing. 2019 Jan 1;48(1):16-31. doi: 10.1093/ageing/afy169) и включал в себя 3 критерия. Оценку компонентного состава тела с последующей оценкой индекса массы тела, объема скелетно-мышечной массы (кг), процентного содержания скелетно-мышечной массы и других показателей проводили с помощью «анализатора биоимпедансного обменных процессов и состава тела АВС-02 «МЕДАСС» (Россия) с диапазоном измеряемых значений импеданса 20-800 Ом, частотой зондирования 5-50 кГц. При этом нормальный уровень индекса массы скелетной мускулатуры согласно EWGSOP для мужчин составляет ≥10,76 кг/м2, для женщин ≥6,76 кг/м2. Вторым показателем была сила хвата, указывающая на мышечную силу и определяемая с помощью кистевого динамометра ДМЭР-120-0,5 (Россия) трехкратно (для расчетов использовался лучший результат ручного динамометра на правой руке), при этом, нормальными значениями для мужчин считаются: более 27 кг, для женщин более 16 кг. Третьим показателем являлась скорость ходьбы, определяемая с помощью теста 6-минутной ходьбы: нормальные значения для мужчин и для женщин - более 0,8 м/с. При снижении двух из трех показателей, один из которых объем мышечной массы, у больного верифицировали саркопению. Согласно рекомендациям EWGSOP опросник SARC-F применяется для оценки претестовой вероятности саркопении, однако, не имел диагностического значения, как самостоятельный метод.
В последующем путем сравнения номинальных показателей с помощью критерия χ2 Пирсона, а также непараметрического критерия Манна-Уитни для количественных показателей, а также с помощью проведения ROC-анализа нами был ограничен круг показателей, имевших достоверную связь с саркопенией, а также имевших наилучшие показатели чувствительности и специфичности в качестве изолированных диагностических критериев (при уровне р для проверки нулевых гипотез ≤0,05).
Таким образом, нами было определено 20 факторов, а именно: уровни индоксил сульфата, супероксиддисмутазы, эндотелиальной NO-синтазы, АДМА, ИЛ-6, эндотелина-1, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина, скорости клубочковой фильтрации; показатели ИМТ, динамометрии правой и левой руки, теста 6-минутного ходьбы, длительности диализа, наличие БЭН, количество баллов по опроснику SARC-F, Монреальской шкале оценки когнитивных функций MOCA и краткой шкале оценки психического статуса MMSE.
Все показатели имели прямую или обратную связь с наличием саркопении у пациента. Далее, с помощью метода множественной логистической регрессии с обратным отбором факторов по методу Вальда и остановкой на шаге 6 нами была получена указанная выше диагностическая модель (1), в которую были включены 5 факторов-предикторов, суммарно дающих наибольшие показатели чувствительности и эффективности разработанного метода, а именно, уровни индоксил сульфата и креатинина, наличие у пациента БЭН (0 – её отсутствие, 1 – 1-я стадия, 2 – 2-я стадия, 3 – 3-я стадия), количество баллов по опроснику SARC-F, количество метров, пройденных пациентом по результатам теста 6-ти минутной ходьбы.
Модель 1
p = 1 / (1 + e-z) * 100%
z = -83,6 +0,07*Xindox surf + 19,4*XБЭН+33,4*Хдинам-0,05*Хтест6+0,004*Хкреатинин+18,2*Хsarcf (1)
где p – вероятность наличия саркопении в долях единицы.
Исходя из значений регрессионных коэффициентов, факторы БЭН, уровень индоксил сульфата, мочевины, количество баллов по опроснику SARC-F имеют прямую связь с вероятностью развития саркопении, а показатели кистевой динамометрии и теста 6-ти минутной ходьбы - обратную.
Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p=0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, модель (1) учитывает 93,7% факторов, определяющих вероятность развития саркопении. С целью дополнительной оценки качества модели мы провели ROC-анализ полученной модели. При этом AUC составила 0,98, чувствительность 91%, специфичность 100% на точке отсечения 0,65.
Таким образом, можно сделать вывод, что при уровне коэффициента р, равного или более 0,65 у пациента устанавливают диагноз саркопении, при коэффициенте менее 0,65 – саркопению можно исключить. Столь высокие показатели чувствительности и специфичности, вероятно, были связаны с ограниченным количеством выборки, вместе с тем, это придает прикладное значение предложенной диагностической модели, которую в перспективе можно будет использовать в практическом здравоохранении.
В настоящее время разработанный нами способ диагностики саркопении апробирован в отделении гемодиализа ФМБА «Южный окружной медицинский центр» ФМБА России и продемонстрировал хорошие результаты в когорте пациентов с ХБП5Д.
Пример 1.
Пациент Н., 67 лет с ХБП по поводу амилоидоза почек, получает терапию программным гемодиализом в течение 2 лет. При анализе лабораторных данных уровень индоксил сульфата составил 4,5 нг/мл, уровень креатинина – 891,97 ммоль/л. Анализ мышечной силы – динамометрия правой руки составила 36 кг (качественный показатель 0 – норма), скорость ходьбы – 300 метров (0,83 м/с). Количество баллов SARC-F – 1. БЭН отсутствовала (0). При расчете вероятности наличия саркопении согласно разработанной нами диагностической модели, обсуждаемый показатель был ниже точки отсечения (р=0,0001), следовательно, вероятность развития саркопении у данного пациента можно расценивать, как крайне низкую. Обследование пациента согласно рекомендациям EWGSOP также не подтвердило наличие у него саркопении.
Пример 2.
Пациент С., 49 лет с ХБП получает терапию программным гемодиализом в течение 2 лет. При анализе лабораторных данных уровень индоксил сульфата составил 9,34 нг/мл, уровень креатинина – 1021 ммоль/л. Анализ мышечной силы – динамометрия правой руки составила 45 кг (качественный показатель 0 – норма), скорость ходьбы – 180 метров (0,5 м/с). Количество баллов SARC-F – 4. У пациента отмечались признаки БЭН (1).
При расчете вероятности наличия саркопении согласно разработанной нами диагностической модели, обсуждаемый показатель был выше точки отсечения (р=0,98), следовательно, вероятность развития саркопении у данного пациента можно расценивать, как высокую. Обследование пациента согласно рекомендациям EWGSOP также подтвердило наличие у него саркопении.
Способ диагностики саркопении у пациентов с хронической болезнью почек 5Д стадии, получающих лечение программным гемодиализом, заключающийся в том, что определяют уровни индоксил сульфата и креатинина, качественного показателя кистевой динамометрии правой руки, количество баллов по опроснику SARC-F, количество метров, пройденных пациентом по результатам теста 6-минутной ходьбы, выявляют наличие белково-энергетической недостаточности (БЭН) и далее на основании указанных параметров рассчитывают коэффициент вероятности наличия саркопении у пациента (р):
p = 1 / (1 + e-z) ⋅ 100%
z = -83,6 +0,07⋅Xindox surf + 19,4⋅XБЭН+33,4⋅Хдинам - 0,05⋅Хтест6+0,004⋅Хкреатинин+18,2⋅Хsarcf,
где p – вероятность наличия саркопении, доли единицы;
Xindox surf - уровень индоксил сульфата, нг/мл;
XБЭН - наличие и стадия БЭН у пациента (от 0 до 3);
Хдинам - качественный показатель силы правой руки (0 - норма, 1 - менее нормы (для мужчин менее 27, для женщин менее 16));
Хтест6 - количество метров, пройденных при выполнении теста 6-минутной ходьбы;
Хкреатинин – уровень креатинина, ммоль/л;
Хsarcf – количество баллов по опроснику SARC-F,
и при уровне коэффициента, равном или более 0,65, у пациента устанавливают диагноз саркопении, при коэффициенте менее 0,65 саркопению исключают.
