Способ репозиции и фиксации бифокальных переломов проксимального отдела плечевой кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. Проводят мобилизацию большого бугра плечевой кости; подтягивают проволокой большой бугор дистально и кпереди и, удерживая его в натяжении, прошивают основание сухожильной части вращательной манжеты, захватывая в центре подостную мышцу, а по краям часть надостной и малой круглой мышц. Затем продвигают головку плечевой кости к суставной впадине лопатки, а диафизарную часть перелома подводят под головку плечевой кости, положение фрагментов головки и диафиза фиксируют спицами Киршнера. В диафизе у латерального края сухожилия длинной головки бицепса устанавливают кортикальный винт с шайбой; устанавливают большой бугор на место его отрыва. Проволоку с натяжением фиксируют к винту. Закручивая винт с шайбой, прижимают проволоку к кости; накладывают пластину и фиксируют ее винтами. Способ обеспечивает нейтрализацию смещающих усилий проволочной стягивающей петли и межфрагментарную компрессию, а также восстановление кровоснабжения головки плеча за счет фиксации проволочной петли к якорному винту в сочетании с блокируемой пластиной. 5 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к клинической медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости, а именно переломов шейки плеча типов В и С в соответствии с универсальной классификацией AO/ASIF (М.Е. Мюллер), рекомендованная АО Фондом (1987 г.).

Репозиция и фиксация бифокальных переломов проксимального отдела плечевой кости осуществляется путем восстановления вращательной манжеты и создания межфрагментарной компрессии с помощью проволочной стягивающей петли, способствуя повышению прочности и надежности фиксации пластины к кости пациента.

Анализируя данные зарубежной и отечественной литературы, посвященной хирургическому лечению переломов хирургической шейки плеча, необходимо отметить, что наиболее распространенными и эффективными способами их лечения являются открытая репозиция, внутренний металлоостеосинтез. Однако среди многообразия описанных способов нет четких показаний к применению каждого из них, а также анализа отдаленных результатов оперированных больных по каждому из методов операций (Новиков С.В., 2012).

Известен способ для накостного остеосинтеза околосуставных переломов проксимального отдела плечевой кости (патент РФ №2238054), выполненный в виде пластины прямоугольного поперечного сечения, содержащей головную часть, соединенную с диафизарной частью посредством переходной части, причем головная и диафизарная части снабжены сквозными отверстиями.

Недостатком этого способа является низкая эффективность лечения переломов плечевой кости в силу недостаточно плотного прилегания устройства к кости и низкой сопротивляемости винтов выдергивающим силам.

Известен способ для накостного остеосинтеза, содержащий пластинчатый элемент дугообразного поперечного сечения (патент РФ №2238693), выполненный с возможностью скрепления головки плечевой кости, соединенной друг с другом посредством слабовогнутой переходной части, причем головная, переходная и диафизарная части снабжены сквозными отверстиями.

В качестве недостатков известного устройства можно указать низкую эффективность лечения переломов плечевой кости в силу низкой сопротивляемости винтов выдергивающим силам и повышенной трудоемкости эксплуатации из-за использования винтов различных размеров.

В качестве прототипа принята пластина для мелких фрагментов головки плечевой кости (патент РФ №2523652).

Недостатком ближайшего аналога является низкая эффективность лечения переломов плечевой кости из-за недостаточной надежности фиксации фрагментов большого и малого бугра плечевой кости.

Данная техника имеет ряд недостатков и самый существенный из них - это попытка подтянуть нитью фрагменты смещенных и частично фиксированных бугорков к отверстиям пластины, плотно прилегающей к кости. В этих условиях скольжение нитей затруднено и прилагаемые усилия не всегда эффективны в виду потери мобильности костных фрагментов.

Сталкиваясь на операциях с затруднениями репозиции и фиксации оскольчатых переломов на фоне остеопороза, был разработан новый подход к репозиции и остеосинтезу подобных переломов.

Задача, на решение которой направлен заявляемый способ, состоит в разработке метода, позволяющего повысить эффективность репозиции и фиксации бифокальных переломов проксимального отдела плечевой кости.

С целью репозиции и фиксации бифокальных переломов проксимального отдела плечевой кости был использован способ восстановления вращательной манжеты и создания межфрагментарной компрессии с помощью проволочной стягивающей петли и последующей фиксацией перелома шейки плеча ложкообразной блокируемой пластиной.

Технический результат выражается в повышении эффективности лечения переломов за счет снижения вероятности возникновения нестабильности остеосинтеза, вторичного смещения (отломков) большого бугра, повышения прочности и надежности фиксации пластины к кости пациента вследствие следующих факторов:

- репозицию начинают с мобилизации большого бугра, центрации головки плеча в суставной поверхности лопатки, подведении диафиза под головку и дальнейшей фиксации большого бугра проволочной петлей к «якорному» винту, введенному в кортикальной части дистального отломка плеча. С натяжением проволоки создается межфрагментарная компрессия в зонах перелома большого бугра и шейки плеча;

- пластина ложится на отрепонированные части головки и дополнительно с помощью блокируемых винтов стабилизирует перелом;

- происходит увеличение сопротивляемости винтов выдергивающим силам, повышение прочности остеосинтеза несмотря на истончения кортикала в результате остеопороза.

Основной целью операции, является восстановление вращательной манжеты с элементами репозиции и стабильной фиксации, с максимально возможным сохранением кровоснабжения головки плеча. При внутрисуставных переломах, кровоснабжение головки может быть восстановлено при условии раннего вмешательства и точной репозиции с элементами компрессии. Лучше всего это сделать при помощи стягивающей проволочной петли, заведенной за основание сухожилий вращательной манжеты, прикрепляющейся к большому бугорку и фиксированной к диафизу плечевой кости.

Компрессия в сочетании с блокируемой пластиной создают условия для первичного сращения перелома и при этом, способствуют восстановлению кровоснабжения головки плеча за счет вновь формируемых внутрикостных сосудов.

Способ осуществляют следующим образом.

Доступ - от акромиально-ключичного сустава в дистальном направлении между М. pectoralis М. Deltoideus. Визуализируют зону перелома шейки плеча. Как правило, при бифокальных переломах большой бугор смещен проксимально и кзади (фиг. 1). Причем, смещение кзади более выражено, так как суммарное воздействие, прикрепляющихся к нему двух мышц вращательной манжеты, подостной и малой круглой, превышает усилие надостной мышцы. После исследования характера перелома и детализации расположения отломков, в первую очередь необходимо мобилизовать большой бугор. Обычно, это достигают с помощью однозубого крючка, введенного за основание сухожильной части вращательной манжеты. Подтягивая бугор дистально и кпереди, необходимо убедиться в том, что он достаточно подвижен, а место прикрепления вращательной манжеты выведено в зону визуального осмотра и доступно для заведения проволоки. Удерживая натяжение, хирург прошивает иглой, переходящей в проволоку, (диаметр проволоки - 0,7 мм) основание сухожильной части вращательной манжеты, захватывая в центре подостную мышцу, а по краям часть надостной и малой круглой мышц. Далее, большой бугор удерживается натяжением проволочной петли и, следовательно, крючок может быть удален.

Вторым этапом, продвигают головку плеча к суставной впадине лопатки, а диафизарная часть перелома подводят под головку в положении легкой абдукции. Таким образом, головка плеча еще больше прижимается к суставной впадине лопатки. Данное положение фрагментов головки и диафиза фиксируют 1-2 спицами Киршнера. Отступив на 1-1.5 см от перелома в диафизе у латерального края сухожилия длинной головки бицепса устанавливают кортикальный 3.5 мм винт с шайбой. После заведения винта через оба кортикала, натягивая проволочную петлю, устанавливают большой бугор на место его отрыва, а проволоку с 8 - образным перекрещиванием, фиксируют к ранее введенному винту. В данном случае, винт выполняет функцию «якорного» устройства. Концы проволоки с натяжением соединяют между собой методом скручивания. Для более равномерного натяжения противоположную часть проволочной петли, также натягивают методом вращения, предварительно сформированной малой петли. Концы скрученной проволоки и петлю загибают, и прижимают к кости. Конечным элементом данной манипуляции является завинчивание винта с шайбой до положения плотного прижатия проволоки к кости. При необходимости, в период формирования и фиксации проволочной петли, большой бугор дополнительно может быть фиксирован к головке плеча спицей. Аналогичная манипуляция может быть проведена с сухожилием подлопаточной мышцы при наличии перелома и смещения малого бугорка.

Убедившись, по рентгенологической картине, в корректности проведенной репозиции, по передненаружной поверхности проксимального плеча, устанавливают ложкообразную блокируемую пластину и фиксируют ее в диафизарной части кортикальным (прижимным) 3,5 мм винтом, при этом пластина ложится на проволоку и частично на большой бугор. Блокирующие винты 3,5 мм вводят последовательно в проксимальную и дистальную части пластины. Отверстия, совпадающие с ходом проволоки, остаются свободными от винтов. Обычно, это 1-2, иногда 3 отверстия. В данном варианте остеосинтеза, блокируемая пластина выполняет две функции: стабилизирует достигнутую репозиции и защищает, созданную с помощью стягивающей проволочной петли, компрессию. Достаточное количество отверстий в проксимальном конце пластины позволяет исключить из общего числа 2-3 винта, без потери фиксации (фиг. 2, 3).

Клинические примеры выполнения способа.

Пример 1. Пациентка Е., 67 лет получила травму, упав на левое плечо. Клиническое и рентгенологическое обследования позволили установить диагноз «закрытый перелом хирургической шейки левой плечевой кости со смешением, с отрывом большого бугорка». В связи с невозможностью устранить смещение консервативными методами, и с целью ранней активизации после клинических обследований было проведено оперативное лечение и использованием предложенного способа репозиции и фиксации бифокальных переломов проксимального отдела плечевой кости. После проведенного оперативного лечения в стационаре был начат ранний курс реабилитации. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольных рентгенограммах стояние отломков удовлетворительное. Через 6 недель после оперативного вмешательства имеются рентген признаки консолидации перелома (фиг. 4).

Пример 2. Пациентка Б., 65 лет получила травму, упав с велосипеда, на правое плечо. Клиническое и рентгенологическое обследование позволило установить диагноз «закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости без смещения с отрывом большого бугорка». На контрольных рентгенограммах через 5 дней отмечено вторичное смещение. С целью ранней активизации и устранения смещения было проведено оперативное лечение с использованием предложенного способа репозиции и фиксации бифокальных переломов проксимального отдела плечевой кости. Был начат ранний курс реабилитации. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольных рентген снимках стояние отломков удовлетворительное. Через 5 недель после операции на рентгенограммах имеются признаки консолидации перелома (фиг. 5).

Использованная литература.

1. Зверев Е.В., Дегтярев А.А., Шакола А.К. RU 2238054 C2 «Устройство для накостного остеосинтеза околосуставных переломов проксимального отдела плечевой кости». 2002.

2. Костив Е.П., Тихонова Е.В., Костив Р.Е. RU 2523652 C1 Устройство для лечения переломов плечевой кости. 2013.

3. Новиков С.В. Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук. Накостный компрессионно-динамический остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости, г. Москва, 2012.

4. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер [и др.]. - М., 1996.

5. Универсальная классификация переломов (AO/ASIF).

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг. 1.

На фиг. 1 изображена схема бифокального перелома проксимального отдела плечевой кости.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг. 2.

На фиг. 2 изображен компрессионный остеосинтез перелома проксимального отдела плечевой кости проволочной стягивающей петлей.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг. 3.

На фиг. 3 изображен заключительный этап остеосинтеза - дополнительная фиксация перелома блокируемой пластиной для проксимального отдела плеча.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг. 4.

На фиг. 4 показана контрольная рентгенограмма, стояние отломков удовлетворительное, через 6 недель после оперативного вмешательства имеются признаки консолидации перелома.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг. 5.

На фиг. 5 показаны контрольные рентген снимки, стояние отломков удовлетворительное, через 5 недель после операции на рентгенограммах имеются признаки консолидации перелома.

Способ репозиции и фиксации бифокальных переломов проксимального отдела плечевой кости, характеризующийся тем, что проводят мобилизацию большого бугра плечевой кости; подтягивают проволокой большой бугор дистально и кпереди и, удерживая его в натяжении, прошивают основание сухожильной части вращательной манжеты, захватывая в центре подостную мышцу, а по краям часть надостной и малой круглой мышц; затем продвигают головку плечевой кости к суставной впадине лопатки, а диафизарную часть перелома подводят под головку плечевой кости, положение фрагментов головки и диафиза фиксируют спицами Киршнера; в диафизе у латерального края сухожилия длинной головки бицепса устанавливают кортикальный винт с шайбой; устанавливают большой бугор на место его отрыва, проволоку с натяжением фиксируют к винту; закручивая винт с шайбой, прижимают проволоку к кости; накладывают пластину и фиксируют ее винтами.