Способ комбинированного оперативного лечения пациентов с аденомой предстательной железы с объемом более 250 см3

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной урологии. В положении пациента лежа в литотомическом положении на операционном столе после обработки операционного поля одновременно две операционные бригады выполняют этапы оперативного вмешательства. При этом оператор первой бригады устанавливает резектоскоп в уретре, последовательно выполняет энуклеацию аденоматозных тканей предстательной железы, одновременно с этим вторая операционная бригада обеспечивает доступ в полость брюшины по Хассону путем послойного рассечения тканей в параумбиликальной области до париетального листка брюшины. Вскрытия последнего и далее установки в полость брюшины порта 12 мм для видеолапароскопа. Затем под визуальным контролем, ориентируясь на передние верхние ости подвздошных костей, выполняют установку двух рабочих портов 5 мм и 11 мм для инструментов, заведение через порт 11 мм полимерного контейнера, а в это время оператор первой бригады завершает этап энуклеации аденомы предстательной железы. После выполнения гемостаза в ложе аденомы предстательной железы подачу ирригационной жидкости прекращают, резектоскоп извлекают, в этот момент вторая операционная бригада выполняет продольное рассечение стенки мочевого пузыря, помещение аденоматозных тканей, конкрементов мочевого пузыря при их наличии в полимерный контейнер, ревизию полости мочевого пузыря, ушивание стенки мочевого пузыря шовным материалом V-loc 3-0 с изгибом иглы 5/8, проверку герметичности шва введением в полость мочевого пузыря 150 мл физиологического раствора; затем полимерный контейнер извлекают через расширенный доступ для видеолапароскопа. Способ позволяет сочетать высокую эффективность со значительным уменьшением времени и снижением сложности оперативного вмешательства за счет отсутствия необходимости морцелляции вылущенных тканей, дробления конкрементов мочевого пузыря при их наличии и малой травматизации в зоне сфинктера уретры за счет лучшего визуального контроля данной зоны и минимизации времени нахождения резектоскопа в просвете уретры и, как следствие, снижение времени ишемизации зоны сфинктера. 1 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, может быть использовано для хирургического лечения аденомы предстательной железы (АПЖ) больших и гигантских объемов и осложненной конкрементами мочевого пузыря, касается применения комбинации трансуретральной и эндоскопической методик вмешательства.

Аденома предстательной железы - доброкачественное аденоматозное разрастание периуретральной части предстательной железы. Симптомы соответствуют инфравезикальной обструкции - слабая струя мочи, прерывистость напора, поллакиурия, императивные позывы, ноктурия, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, императивное недержание мочи или парадоксальная ишурия, острая задержка мочи. К тому же в качестве осложнения АПЖ часто выявляются конкременты мочевого пузыря [1].

В настоящее время выбор метода оперативного лечения АПЖ зависит преимущественно от объема предстательной железы. При небольших и средних объемах (до 100 см³) методом выбора являются трансуретральные вмешательства - трансуретральная резекция (ТУР) [2]. При объемах от 100 см³ до 250 см³ выполняется трансуретральная энуклеация биполяром (ТУЭБ) или гольмиевая/ тулиевая (HoLEP/ThuLEP) лазерная энуклеация с последующей морцелляцией аденоматозных тканей [3, 4]. Неоспоримым преимуществом данного доступа является визуальный контроль зоны сфинктера уретры на этапе энуклеации, что в значительной степени улучшает функциональный результат в плане сохранения континенции в послеоперационном периоде [5]. При больших и гигантских объемах предстательной железы (от 250 см³ и более) предпочитаются эндовидеохирургические (ЭВХ) (внебрюшинная/лапароскопическая) аденомэктомия [6, 7]. Накопленный опыт выполнения ЭВХ вмешательств по поводу АПЖ более 250 см³ позволяет выделить преимущества и недостатки метода. К первым относится малая травматичность, короткий реабилитационный период. К недостаткам в основном относится сложность оперативного приема и, как следствие, длительность оперативного вмешательства, а также несколько худший контроль зоны сфинктера уретры по сравнению с трансуретральным доступом [8].

Задачей изобретения явилось сочетание высокой эффективности со значительным уменьшением времени и снижением сложности оперативного вмешательства за счет отсутствия необходимости морцелляции вылущенных тканей, дробления конкрементов мочевого пузыря при их наличии и малой травматизации в зоне сфинктера уретры за счет лучшего визуального контроля данной зоны и минимизации времени нахождения резектоскопа в просвете уретры и, как следствие, снижение времени ишемизации зоны сфинктера.

Решение поставленной задачи достигается тем, что в способе комбинированной техники оперативного лечения аденомы предстательной железы в положении пациента лежа в литотомическом положении на операционном столе после обработки операционного поля одновременно две операционные бригады выполняют этапы оперативного вмешательства, при этом оператор первой бригады устанавливает резектоскоп в уретре, последовательно выполняет энуклеацию аденоматозных тканей предстательной железы, одновременно с этим вторая операционная бригада обеспечивает доступ в полость брюшины по Хассону путем послойного рассечения тканей в параумбиликальной области до париетального листка брюшины, вскрытия последнего и далее установки в полость брюшины порта 12 мм для видеолапароскопа; затем под визуальным контролем, ориентируясь на передние верхние ости подвздошных костей, выполняют установку двух рабочих портов 5 мм и 11 мм для инструментов, заведение через порт 11 мм полимерного контейнера, а в это время оператор первой бригады завершает этап энуклеации аденомы предстательной железы; после выполнения гемостаза в ложе аденомы предстательной железы подачу ирригационной жидкости прекращают, резектоскоп извлекают, в этот момент вторая операционная бригада выполняет продольное рассечение стенки мочевого пузыря, помещение аденоматозных тканей, конкрементов мочевого пузыря при их наличии в полимерный контейнер, ревизию полости мочевого пузыря, ушивание стенки мочевого пузыря шовным материалом V-loc 3-0 с изгибом иглы 5/8, проверку герметичности шва введением в полость мочевого пузыря 150 мл физиологического раствора; затем полимерный контейнер извлекают через расширенный доступ для видеолапароскопа.

Преимуществами предлагаемого способа хирургического лечения АПЖ являются значительное сокращение времени оперативного вмешательства, снижение травматичности в зоне сфинктера уретры и, как следствие, улучшение функционального результата в послеоперационном периоде и минимальный реабилитационный период.

В настоящее время предлагаемый способ аналогов не имеет.

Способ осуществляется следующим образом: в положении пациента лежа в литотомическом положении на операционном столе после обработки операционного поля одновременно двумя операционными бригадами выполняются этапы оперативного вмешательства.

Оператор первой бригады устанавливает резектоскоп в уретре, последовательно выполняет энуклеацию аденоматозных тканей предстательной железы. Одновременно с этим вторая операционная бригада обеспечивает доступ в полость брюшины по Хассону - послойное рассечение тканей в параумбиликальной области до париетального листка брюшины, вскрытие последнего и далее установка в полость брюшины троакара для видеолапароскопа. После этого под визуальным контролем, ориентируясь на передние верхние ости подвздошных костей, выполняется установка портов (5 мм и 11 мм) для инструментов, заведение через порт 11 мм полимерного контейнера. В это время оператором первой бригады завершается этап энуклеации АПЖ. После выполнения тщательного гемостаза в ложе АПЖ подача ирригационной жидкости прекращается, резектоскоп извлекается, в этот момент второй операционной бригадой выполняется продольное рассечение стенки мочевого пузыря, помещение аденоматозных тканей, конкрементов мочевого пузыря (при их наличии) в полимерный контейнер, ревизия полости мочевого пузыря, ушивание стенки мочевого пузыря (шовный материал V-1ос 3-0 с изгибом иглы 5/8), проверка герметичности шва введением в полость мочевого пузыря 150 мл физиологического раствора. Полимерный контейнер извлекается через расширенный доступ для видеолапароскопа.

Клинический пример.

Пациент Б. (71 год) находился на лечении в СПб ГБУЗ КБ Святителя Луки, урологическое отделение №2 с диагнозом: АПЖ второй стадии. Камни мочевого пузыря (5 камней диаметром от 1,5 до 2 см).

Сопутствующий: Гипртоническая Болезнь II стадии, Артериальная Гипертензия 1 степени, р. 4. ИБС. Стенокардия напряжения II ф/к. Хроническая Сердечная Недостаточность II ф/к. ТЭЛА мелких ветвей от 01/2017 г. Перенесенный тромбофлебит вен левой голени. Сахарный диабет тип 2, компенсированный. Ожирение II степени (ИМТ=36). Гонартроз обоих суставов 3 степени.

Жалобы на момент поступления: на слабый напор мочи, прерывистость струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость ночного мочеиспускания до 3-5 раз.

Краткий анамнез: прогрессивное снижение качества мочеиспускания предъявлял в течение последних 5 лет. Проводилась консервативная терапия (тамсулозин) с незначительным положительным эффектом. Обследован: ПСА крови (общ.) от 11.2020 г. -5,176 нг\мл. 11.01.2021 выполнена трансректальная мультифокальная биопсия простаты (12 точек). Гистологическое заключение (Иммуногистохимическое исследование с антителами к СК HMW р. 63, AMACR) - доброкачественная гиперплазия предстательной железы. По данным УЗИ, МСКТ выявлены камни мочевого пузыря (5 камней диаметром от 1,5 до 2 см). Объем предстательной железы 340 см3. Урофлоуметрия: объем выделенной мочи 197 мл. Максимальная скорость мочеиспускания 3.2 мл/сек. Средняя скорость мочеиспускания 1.7 мл/сек. Объем остаточной мочи 100 мл.

Лабораторные исследования крови, мочи в предоперационном периоде (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма) - в пределах нормальных значений.

28.01.2021 г. по поводу основного диагноза выполнено оперативное вмешательство по предложенной комбинированной технике.

В операционной установлены 2 монитора для операционных бригад. В литотомическом положении больного в полость мочевого пузыря заведен резектоскоп, начато выполнение ТУЭБ аденоматозных тканей предстательной железы. Одновременно с этим вторым оператором в параумбиликальной области выполнен доступ в полость брюшины по Хассону и установлен порт 12 мм для видео лапароскопа, инсуфляция CO2 под постоянным давлением 12 мм ртутного столба. Под визуальным контролем произведено размещение портов для инструментов: один троакар с диаметром 5 мм, через прокол кожи скальпелем установлен на 3 см правее основного доступа; второй порт с диаметром 11 мм расположен на 3 см левее основного доступа, ориентируясь на ости подвздошных костей. В момент завершения этапа энуклеации аденомы первой бригадой, оператором второй бригады произведено продольное вскрытие просвета мочевого пузыря в области купола, после чего полость мочевого пузыря осмотрена, визуализированы устья мочеточников в типичном месте, интактны. Активного кровотечения в области ложа аденомы не выявлено. В полость мочевого пузыря через порт 11 мм заведен полимерный контейнер, в который помещены вылущенные аденоматозные ткани предстательной железы, конкременты (5 шт.) диаметром до 2 см. Выполнена установка уретрального катетера 18 сн, баллон раздут 30 мл физиологического раствора в ложе аденомы. Выполнено послойное ушивание стенки мочевого пузыря шовным материалом V-Loc (3-0 с изгибом иглы 5/8), контроль герметичности шва произведен введением через уретральный катетер в полость мочевого пузыря 150 мл физиологического раствора. Инструменты и порты извлечены под визуальным контролем. Контейнер извлечен через расширенный доступ видеоэндоскопа. Послойное ушивание ран на передней брюшной стенке. Асептическая повязка. Время оперативного вмешательства составило 55 минут.

Послеоперационный период протекал гладко. Уретральный катетер удален на третьи сутки после операции, восстановлено самостоятельное мочеиспускание, континенция полностью сохранена, остаточной мочи нет, пациент выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения.

Вывод: способ комбинированного оперативного лечения АПЖ с объемом более 250 см³ и с множественными камнями мочевого пузыря позволяет значительно сократить время оперативного вмешательства по сравнению со стандартным ЭВХ доступом с сохранением функциональных результатов и максимально коротким реабилитационным периодом.

Источники информации

1. S. Gravas, J.N. Cornu, М. Gacci, С. Gratzke, T.R.W. Herrmann, С. Mamoulakis, M. Rieken, M.J. Speakman, K.A.O. Tikkinen. EAU guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract symptoms including benign prostatic obstruction. 2020. 55.

2. Мартов А.Г., Лопаткин H.A. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии аденомы простаты. М. Триада X. 1997. С. 95-103.

3. Marco Raber. NoorN.P. Buchholz. Augusto Vercesi. Nashaat A. Hendawi. Thulium laser enucleation of the prostate (ThuLEP): Results, complications, and risk factors in 139 consecutive cases. Arab Urology Journal. 2018 Dec; 16(4): 411-416.

4. Попов С.В., Орлов И.Н., Малевич С.М., и др. Сравнительный анализ методов лечения аденомы предстательной железы свыше 100 см3 // Урологические ведомости. - 2017. - Т. 7. - №1S. - С. 87-87.

5. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Корниенко С.И., Гущин Б.Л., Йргаков Д.В., Мустафасв Э.М., Борисенко Е.А. Послеоперационные урологические осложнения трансуретральных электрохирургических вмешательств на предстательной железе по поводу аденомы // Урология. 2006. №3. С. 25-32.

6. J. Carpio Villanueva, A. Rosales Bordes, J. Ponce de León Roca, M. Montlleó González, J. Caparrós Sariol, H. Villaviccncio Mavrich. Laparoscopic adenomectomy: 10 years of experience. Actas. Urologicas Españolas (English Edition), Volume 42, Issue 3, April 2018, Pages 198-201.

7. Сергиенко Н.Ф., Бегаев А.И., Щекочихин A.B., Васильчспко М.И. К вопросу о выборе способа операции при аденоме предстательной железы. // Воен. мед. журнал. 2006. №7. С. 38-42.

8. Шайдуллин P.M., Ситдыков Р.Н., Зубков А.Ю., Ситдыкова М.Э. Клинико-экономическос обоснование преимуществ аденомэктомии в лечении аденомы предстательной железы. Практическая медицина 2013; 1-4 (73): 126-129.

Способ комбинированной техники оперативного лечения аденомы предстательной железы объемом более 250 см³, отличающийся тем, что в положении пациента лежа в литотомическом положении на операционном столе после обработки операционного поля одновременно две операционные бригады выполняют этапы оперативного вмешательства, при этом оператор первой бригады устанавливает резектоскоп в уретре, последовательно выполняет энуклеацию аденоматозных тканей предстательной железы, одновременно с этим вторая операционная бригада обеспечивает доступ в полость брюшины по Хассону путем послойного рассечения тканей в параумбиликальной области до париетального листка брюшины, вскрытия последнего и далее установки в полость брюшины порта 12 мм для видеолапароскопа; затем под визуальным контролем, ориентируясь на передние верхние ости подвздошных костей, выполняют установку двух рабочих портов 5 мм и 11 мм для инструментов, заведение через порт 11 мм полимерного контейнера, а в это время оператор первой бригады завершает этап энуклеации аденомы предстательной железы; после выполнения гемостаза в ложе аденомы предстательной железы подачу ирригационной жидкости прекращают, резектоскоп извлекают, в этот момент вторая операционная бригада выполняет продольное рассечение стенки мочевого пузыря, помещение аденоматозных тканей, конкрементов мочевого пузыря при их наличии в полимерный контейнер, ревизию полости мочевого пузыря, ушивание стенки мочевого пузыря шовным материалом V-loc 3-0 с изгибом иглы 5/8, проверку герметичности шва введением в полость мочевого пузыря 150 мл физиологического раствора; затем полимерный контейнер извлекают через расширенный доступ для видеолапароскопа.