Способ укладки и стабилизации гранулированных костнопластических материалов в реципиентном ложе при устранении сложных дефектов костей челюстей
Владельцы патента RU 2766977:
Общество с ограниченной ответственностью "Медлайн Компани" (RU)
Изобретение относится к области медицины, в частности, к хирургической стоматологии. Проводят 3D компьютерное моделирование реконструкции дефекта кости челюсти. Проводят реформацию дефекта в 3D-модели челюсти, моделирование объема костной реконструкции, расчет объема реконструкции в компьютерной программе, моделирование шаблона каркасной мембраны и хирургическую реконструкцию. Проводят разрез слизистой оболочки в пределах топографии дефекта кости челюсти: рассекают слизистую оболочку и надкостницу по наибольшей длине дефекта, отступя на 4-5 мм в оральную сторону от линии демаркации многослойного плоского ороговевающего и неороговевающего эпителия так, чтобы на обеих сторонах раневой поверхности присутствовал ороговевающий эпителий. Проводят иммобилизацию вестибулярной части слизисто-надкостничного лоскута, выстилающей костный дефект. Формируют первый лепесток, для чего делают разрез по надкостнице с внутренней стороны лоскута, отступя от его края на 10-12 мм. Разъединяют его по линии разреза надкостницы на верхний и нижний сегменты. Верхний сегмент лоскута с надкостницей остается на тканях первого лепестка, а в нижнем сегменте по линии разреза надкостницы иммобилизуют мягкие ткани, отсоединяя мягкотканый массив от края надкостницы по всей ее поверхности вглубь на 10-15 мм, получают второй лепесток. Затем освобождают нижний сегмент надкостницы полностью и получают третий лепесток, из которого моделируют консолидированный слизисто-надкостничный лоскут, путем включения в него мембраны, изготовленной из мягкотканого ксеногенного коллагенового каркаса с интегрированием клеточного пула стромально-васкулярной фракции, тромбоцитарной массы и фибриногена плазмы крови. По гребню дефекта устанавливают импланты с заглушками. Разделяют вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут на три лепестка: слизисто-надкостничный, мягкотканый, надкостничный. После этого проводят укладку костнопластического материала в дефект кости и моделируют внешний рельеф реконструкции по рассчитанным границам реставрации. При этом раскладку костнопластического материала в костный дефект осуществляют выше верхней границы дефекта на одну четвертую его вертикальной длины на ширину, превышающую глубину нижней четверти дефекта в три раза, с опорой костнопластического материала в верхней части реставрации на нативную кость верхних границ дефекта. Мембрану фиксируют швами к оральному сегменту слизисто-надкостничного лоскута. Третий лепесток вестибулярного сегмента слизисто-надкостничного лоскута подготавливают к фиксации к нему мембраны, накрывающей костнопластический материал. Затем производят укладку мембраны к третьему лепестку в вестибулярном направлении от оральной к вестибулярной части слизисто-надкостничного лоскута и фиксируют ее горизонтальным трансмембранным наружно-внутренним швом, который начинается с прокола слизисто-надкостничного массива в дистальном направлении за пределами нижнего края дефекта, отступя от его медиальной границы на 5 мм. Для наложения швов используют не рассасывающуюся нить номером 5.0 или 6.0. Затем накладывают вертикальный шов, идущий трансмембранно, от оральной части слизисто-надкостничного лоскута ко второму лепестку вестибулярного лоскута. Возвращаются через него трансмембранно обратно, выходят через оральную часть, оба конца лигатуры завязываются и получают консолидированный слизисто-надкостничный лоскут, являющийся мягкотканым корсетом трансплантата. После этого накладывают непрерывный шов не рассасывающейся нитью номер 5 и ушивают рану наглухо. Швы снимают через 10-14 суток. Проводят контрольный осмотр и рентгенографию через четыре и двенадцать месяцев. Способ позволяет создать стабильный мягко-тканевой корсет для внешней поверхности трансплантата, предотвратить неконтролируемое изменение формы и объема трансплантата при устранении наружных, внутренних и сочетанных костных дефектов костей лицевого черепа сложной геометрической формы с восстановлением анатомической формы органа, обеспечить предсказуемое поведение трансплантата в проектных границах реципиентного ложа, исключить проведение второй операции и предотвратить нарушение васкуляризации регенерирующей кости в области устраняемого дефекта, обеспечить полноценную биотрансформацию костнопластического материала и предсказуемый клинический результат, снизить материальные затраты и психоэмоциональный дискомфорт пациента. 12 ил., 1 пр.
Изобретение относится к области стоматологии и направлено на предотвращение послеоперационных осложнений при устранении костных дефектов челюстей методом трансплантации.
Известен «Способ направленной костной регенерации челюсти при атрофии альвеолярного отростка» (Долгалев Александр Александрович, Зеленский Владимир Александрович, Мухорамов Фахриэль Садыкович, Бойко Евгений Михайлович, Зеленский Илья Владимирович, Мухорамов Фирюз Фахриэльевич №охранного документа 2648861, дата охранного документа 28.03.2018), направленный на проведение аугментации альвеолярного отростка нижней челюсти по высоте и ширине. Для этого проводят продольный разрез слизистой оболочки и надкостницы, осуществляют отслойку слизисто-надкостничного лоскута с язычной и щечной стороны, декортикацию наружной кортикальной пластинки. После формирования воспринимающего ложа, заполнения его смесью аллогенного графта с аутогенной костной стружкой, покрытия аугментата коллагеновой мембраной заправляют ее края под надкостницу. Ушивают надкостницу резорбируемым шовным материалом, а слизистую оболочку над надкостницей нерезорбируемым шовным материалом.
Недостатками метода являются: 1. Не производится 3D планирование реконструкции дефекта и 3D расчет объема костнопластического материала, с учетом изменения его физических и биологических свойств в послеоперационном периоде; 2. Не производится 3D планирование раскроя мембраны и не изготавливается лекало мембраны; 3. Мембрана свободно укладывается под надкостницу и не фиксируется к тканям слизисто-надкостничного лоскута, что приводит к ее смещению и раскрытию костнопластического материала; 4. Мембрана однокомпонентная, укладывается в сухом виде, не проводится ее подготовка к укладке и не интегрируется с аутологичными клеточными элементами пациента.
Известен «Способ расчета объема костнопластического материала при планировании операции направленной регенерации костной ткани» (см. патент РФ №219.016.FB66, 04.04.2019), включающий проведение конусно-лучевой компьютерной томографии, снятие оттисков, изготовление моделей, отличающийся тем, что изготовленные модели сканируют, получают их сканы в формате .STL, затем данные конусно-лучевой компьютерной томографии в формате .DICOM и сканы моделей в формате .STL загружают в программу «Авантис 3Д» и по полученным данным проводят построение «сетки», а по реперным точкам сопоставляют данные конусно-лучевой томографии и сканов с дальнейшей установкой имплантатов, далее изготавливают хирургический шаблон и по анатомическим особенностям альвеолярного гребня моделируют и измеряют точный объем костнозамещающего материала, необходимый для направленной регенерации костной ткани.
Однако, при использовании указанный способ обладает следующими недостатками:
> изготовление шаблона дефекта методом стереолитографии, которая основана на вычитания модели при проектировании объекта, что снижает точность реплики и делает невозможной моделировку сыпучих фракций;
> способ возможно использовать только для восстановления открытых дефектов с меньшим внутренним периметром и большим внешним периметром наружных границ дефекта альвеолярного отростка челюсти;
> невозможно применить при дефектах кости в области тела и ветви челюсти, при проникающих и сквозных дефектах, т.к. снятие слепка дефекта для планирования операции возможно выполнить только при ее скелетировании хирургическим способом, что недопустимо и невозможно делать для этих целей;
> при расчете количества костнопластического материала учитываются только данные объема дефекта кости и объем материала и не учитываются изменения показателей физических свойств костнопластического материала в послеоперационном периоде, изменяющих первоначальный объем имплантированного костнопластического материала;
> коллагеновая мембрана является однокомпонентной, не содержит аутологичных структур мезенхимально-стромальной фракции, элементов крови и факторов роста сосудов, укладывается в сухом виде, не проводится ее подготовка к укладке.
> не производится 3D планирование раскроя мембраны и не изготавливается лекало мембраны;
> мембрана свободно укладывается под надкостницу и не фиксируется к тканям слизисто-надкостничного лоскута, что приводит к ее смещению и раскрытию костнопластического материала.
Наиболее близким к заявляемому изобретению (прототипом) является «Способ 3D компьютерного моделирования и реконструкции дефекта альвеолярного отростка челюсти». Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии переводили в DICOM-файлы и выполняли реформацию дефекта в 3D-модели челюсти, затем в программе ViSurgery (Россия) моделировали объем костной реконструкции. Моделирование верхней границы регенерата проводили по уровню костной ткани у шеек зубов, ограничивающих дефект. В случае концевых дефектов зубного ряда уровень реконструкции определяли по пришеечному уровню кости дистально расположенного зуба. Объем реконструкции рассчитывали в программе (в мм3), в дальнейшем этот показатель сравнивали с полученным объемом кости. В этой же программе моделировали шаблон каркасной мембраны. (А.А. Мураев. Новый подход к объемной реконструкции сложных дефектов альвеолярной кости. Современные технологии в медицине. 2017. 9(2): с. 38-45).
Однако, данный способ при своем использовании обладает следующими недостатками:
> при отсутствии зубов, определить внешние границы 3D модели трансплантата этим способом невозможно, что приведет к неточностям в определении необходимого объема костнопластического материала;
> при расчете количества костнопластического материала учитываются только данные объема дефекта кости и объем материала, указанный производителем, без учета изменения параметров физических свойств костнопластического материала в послеоперационном периоде, изменяющих первоначальный объем имплантированного костнопластического материала;
> костнопластический аугментат является однокомпонентным, не содержит аутологичных структур мезенхимально-стромальной фракции, элементов крови и факторов роста сосудов, не содержит дентальный имплантат.
> коллагеновая мембрана является однокомпонентной, не содержит аутологичных структур мезенхимально-стромальной фракции, элементов крови и факторов роста сосудов, укладывается в сухом виде, не проводится ее подготовка к укладке.
> не производится 3D планирование раскроя мембраны и не изготавливается лекало мембраны;
> слизисто-надкостничный лоскут не иммобилизуется и не раскраивается на три лепестка;
> надкостница на слизисто-надкостничном лоскуте не разъединяется на верхний и нижний фрагменты;
> мембрана свободно укладывается под надкостницу и не фиксируется к тканям слизисто-надкостничного лоскута, что приводит к ее смещению и раскрытию костнопластического материала.
Задача изобретения - устранение указанных недостатков путем разработки способа укладки и стабилизации гранулированных костнопластических материалов в реципиентном ложе при устранении сложных дефектов кости челюстей методом трансплантации.
Реализация поставленной задачи осуществляется путем выполнения последовательности действий, направленных на раскладку определенным образом рассчитанного объема гранулированного костнопластического материала в костном дефекте и формирования стабильного мягкотканого корсета, сформированного из выстилающих костный дефект мягкотканых структур и агрегированной мембраны, для укрытия и подпора внешней поверхности трансплантируемого костнопластического материала.
Мягкотканый корсет представляет собой консолидированный слизисто-надкостничный лоскут, сформированный из иммобилизованной вестибулярной части слизисто-надкостничного лоскута и агрегированной мембраны. Агрегированная мембрана, изготовлена предлагаемым способом и включает мягкотканый ксеногенный коллагеновый каркас с интегрированными в него аутологичными компонентами пациента: клеточным пулом стромально-васкулярной фракции, тромбоцитарной массой и фибриногеном плазмы крови.
Последовательность действий способа реализуется в три этапа: 1. Этап планирования и согласования плана лечения с пациентом: А. 3D расчет объема дефекта и прорисовка дизайна планируемых границ реконструкции и укладки гранулированного костно-пластического материала для устранения дефекта; Б. прогностический расчет требуемого количества компонентов трансплантата и 3D планирование лекала агрегированной мембраны; 2. Этап приготовления компонентов агрегированной мембраны осуществляется клинико-лабораторным способом в течение четырех недель до устранения костного дефекта хирургическим методом; 3. Этап клинической реализации способа укладки и стабилизации гранулированных костнопластических материалов в реципиентном ложе при устранении сложных дефектов кости челюстей методом трансплантации.
Изобретение иллюстрируется фотографиями, где на фиг.1 - Этап 3D планирования хирургического устранения костного дефекта: расчет объема дефекта и планирование раскроя агрегированной мембраны, на фиг.2 - Лекало для раскроя агрегированной мембраны в стерильном пакете готово к использованию, на фиг.3 - Маркированная агрегированная мембрана готова к использованию, упакована стерильно для транспортировки в операционную в термоконтейнере, на фиг.4 - вид А - линия демаркации ороговевающего и неороговевающего многослойного плоского эпителия слизистой оболочки полости рта 
. вид Б - Разрез отступя на 4-5 мм 
в оральную сторону от линии демаркации 
неороговевающего и ороговевающего эпителия, на фиг.5 -. Стружка аутокости внесена в физиологический раствор при 37°С, на фиг.6 - По гребню дефекта установлены импланты с заглушками. Разделение вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута на три лепестка: 1 - слизисто-надкостничный; 2 - мягкотканый; 3 - надкостничный, на фиг.7 - Раскладка костно-пластического материала и его фиксация. Агрегированная мембрана (1) фиксирована швами (2) к оральному сегменту слизисто-надкостничного лоскута. Третий лепесток вестибулярного сегмента слизисто-надкостничного лоскута (3) подготовлен к фиксации к нему агрегированной мембраны, накрывающей костнопластический материал (4), на фиг.8-. Агрегированная мембрана уложена в вестибулярном направлении на костнопластическом материале, фиксирована мембранной заглушкой к импланту (1), трансмембранным швом (2) от орального сегмента через агрегированную мембрану (3) к третьему лепестку (4) вестибулярного сегмента слизисто-надкостничного лоскута, на фиг.9 - Поэтапное закрытие трансплантата. А - вертикальные трансмембранные швы (1) фиксируют второй лепесток (2) и приближают третий лепесток (№); Б - оральный (4) и вестибулярный (5) лоскуты сближены и готовы к финальному наложению швов. После этого накладываем непрерывный шов не рассасывающейся нитью №5 и ушиваем рану наглухо. Пациент наблюдается, шва снимаются через 10-14 суток. Контрольный осмотр и рентгенография через четыре и двенадцать месяцев, на фиг.10 - Рана ушита наглухо непрерывным швом.
Технический результат способа достигается следующими условиями проведения действий.
ЭТАП 1 ПЛАНИРОВАНИЕ И СОГЛАСОВАНИЯ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ С ПАЦИЕНТОМ
В программе для ЭВМ по 3D рентгенологическому изображению костей черепа определяются топография, дизайн, и объем сложного дефекта кости в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, анализируются результаты лабораторных анализов пациента, устанавливается и озвучивается клинический диагноз, проговариваются варианты лечения, согласовывается выбранный пациентом план лечения и подписываются документы, сопровождающие лечение.
На основании подписанного плана лечения проектируются границы реставрации внешних контуров рельефа поверхности дефекта кости и прорисовывается заготовка профильного шаблона наружного рельефа реставрации и лекала мембраны (Фиг 1). После определения объема реставрации и изготовления лекала мембраны, лекало упаковывается в крафт пакет и стерилизуется известным способом (Фиг. 2).
ЭТАП 2 ПРИГОТОВЛЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ АГРЕГИРОВАННОЙ МЕМБРАНЫ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫМ СПОСОБОМ
Агрегированная мембрана, включает мягкотканый ксеногенный коллагеновый каркас (Компонент №1) с интегрированными в него аутологичными компонентами пациента: клеточным пулом стромально-васкулярной фракции (Компонент №2), тромбоцитарной массой (Компонент №3) и фибриногеном плазмы крови (Компонент №4). Подготовку агрегированной мембраны проводят следующим образом: для приготовления Компонента №2 за три четыре недели до оперативного вмешательства методом туменисцентной липоаспирации производится забор 200 мл жировой ткани из области передней брюшной стенки, жировая ткань многократно отмывается фосфатно-солевым раствором, подвергается ферментативной обработке раствором коллагеназы 1 типа после чего выделяются клетки стромально-васкулярной фракции, которые помещаются в стерильные культуральные чашки Петри с ростовой средой, а затем ставятся в газовый CO2 инкубатор для культивирования при температуре +37°С и содержанием CO2 - 5% 7-14 дней до достижения монослоя, после чего клетки 2-3 кратно рассаживают на другую посуду (пассирование) до достижения 50 млн клеток; в день готовности к операции трансплантации у пациента производится пункция кубитальной вены, забор периферической крови в объеме 40 мл в 4-е пробирки с К2 ЭДТА для приготовления Компонентов №3 и №4, пробирки центрифугируются в двух режимах: 1 режим мягкий с целью оседания эритроцитов и лейкоцитов, затем отбирается плазма крови из 4 пробирок в отдельную для получения Компонента №4, затем при втором режиме центрифугирования получаем 6 мл Компонента №3, в день операции к 2 мл Компонента №3 добавляется Компонент №1. Перед внесением Компонента №1 проводят его дегазацию путем помещения в физиологический раствор при температуре 37°С по 20 минут в двух сменах раствора в термостате. Перед агрегированием для увеличения свободной площади внутренних поверхностей мембраны, заполненных воздухом, компонент №1 проходит стадию дегазации путем погружения в физиологический раствор при +37°С в двух водах по 20 минут каждый в термостате (Фиг. 1). Опытным путем установлено, что при погружении компонента №1 в течение 20 минут в физраствор при 37 градусах происходит вытеснение воздуха из всех полостей мембраны. Температура 37 градусов взята, так как она совпадает с температурой инкубатора клеток для подготовки компонентов 2, 3, 4 и для избежания испытания стресса клетками при их агрегации. Физиологический раствор использован для дегазации так его как парциальное давление (0,9) соответствует парциальному давлению сыворотки крови. Дегазацию в двух водах проводят потому, что в первой воде удаляют воздух и мелкие частицы материала, а во вторых водах удаляют остатки газов, в результате чего поры становятся доступными для клеточных элементов компонентов 2, 3, 4 и прорастания сосудов из реципиентного ложа. Это позволяет увеличить площадь контакта с внутренними поверхностями мембраны. Увеличенный таким образом внутренний объем мембраны, за счет вытеснения воздушных пузырей, становится доступным для большей диффузии компонентами №2, 3. 4. Этап подготовки мембраны с помощью вышеописанной дегазации является новым по сравнению с описанными аналогами и прототипом и позволяет достигнуть нового результата: улучшения биотрансформации мембраны в мягкотканое покрытие кости и сохранения расчетного объема реставрируемой кости, что позволяет улучшить питание подлежащей кости, избежать послеоперационных осложнений и повторных хирургических вмешательств и оптимизировать сроки лечения.
Подготовленный таким образом компонент №1, после агрегирования его Компонентом №3, интегрируется с Компонентом №2 в объеме 15 млн клеток, затем вносится еще Компонент №3 до полного погружения всех компонентов, затем добавляется 200 мкл стерильного раствора глюконата кальция с температурой 37°С, после чего проводят инкубацию полученной смеси при температуре 37°С в течение 5-15 минут, до формирования фибринового сгустка. Агрегированная мембрана готова к использованию. Агрегированная мембрана упаковывается в стерильных условиях во флакон с Компонентом №4, маркируется и транспортируется до операционной в термоконтейнере (Фиг. 3).
ЭТАП 3. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ СПОСОБА
Реализация клинического этапа предлагаемого способа заключается в следующем. Проводим подготовительные мероприятия к хирургическому устранению костного дефекта методом трансплантации по известному протоколу. Проводим разрез слизистой оболочки в пределах топографии дефекта кости челюсти нашим способом, а именно: для повышения прочности краев раны и оптимизации срастания краев раны, рассекаем слизистую оболочку и надкостницу по наибольшей длине дефекта отступя на 4-5 мм в оральную сторону от линии демаркации многослойного плоского ороговевающего и неороговевающего эпителия так, чтобы на обеих сторонах раневой поверхности присутствовал ороговевающий эпителий (Фиг. 4). Далее в топографических границах костного дефекта по линии разреза разъединяем края раны на оральную и вестибулярную части до кости, затем отсоединяем вестибулярную часть слизисто-надкостничного лоскута от костной поверхности дефекта путем иммобилизации мягкотканого массива за пределы дефекта. Осуществляем визуальную оценку дефекта и подготовку костной поверхности дефекта к внесению гранулированного костнопластического материала. Проводим сбор костной стружки с поверхности кости костным скребком и помещаем стружку аутокости в физиологический раствор при 37°С в металлический стакан, поддерживающий температуру 37°С (Фиг. 5).
С целью устранения дефекта кости и последующей фиксации реконструкции в проектных границах приступают к формированию стабильного мягкотканого корсета для укрытия и подпора внешней поверхности трансплантируемого костнопластического материала. Вестибулярную часть слизисто-надкостничного лоскута расщепляют на три лепестка: слизисто-надкостничный, мягкотканый и надкостничный, и смещаем весь массив в вестибулярную сторону. С этой целью из ранее иммобилизованной вестибулярной части слизисто-надкостничного лоскута, выстилающей костный дефект, формируют первый лепесток, для чего делают разрез по надкостнице с внутренней стороны лоскута отступя от его края на 10-12 мм и разъединяют его по лини разреза надкостницы на верхний и нижний сегменты. Верхний сегмент лоскута с надкостницей остается на тканях первого лепестка. В нижнем сегменте по лини разреза надкостницы иммобилизуют мягкие ткани, отсоединяя мягкотканый массив от края надкостницы по всей ее поверхности вглубь на 10-15 мм - получают второй лепесток. Освобождают нижний сегмент надкостницы полностью и получают третий лепесток, из которого моделируют консолидированный слизисто-надкостничный лоскут, путем включения в него изготовленной ранее агрегированной мембраны. (Фиг. 6).
Проводят укладку костнопластического материала в дефект кости и моделируют внешний рельеф реконструкции по рассчитанным границам реставрации (Фиг. 7). Внесение рассчитанного объема гранулированных фракций трансплантата осуществляют с учетом коэффициента уплотнения и насыщения жидкостью костнопластического материала по разработанному правилу раскладки гранулированных костнопластических материалов для устранения костных дефектов челюстей, суть которого заключается в следующем: 1. - на верхней челюсти раскладка костнопластического материала в костный дефект осуществляется из-за пределов верхней границы дефекта по нативной кости на одну четвертую вертикальной длины дефекта с толщиной укладки материала сверху, превышающей глубину нижней четверти дефекта в два раза; 2. - на нижней челюсти раскладка костнопластического материала в костный дефект осуществляется выше верхней границы дефекта на одну четвертую его вертикальной длины на ширину, превышающую глубину нижней четверти дефекта в три раза, с опорой костнопластического материала в верхней части реставрации на нативную кость верхних границ дефекта.
Далее раскраивают агрегированную мембрану по лекалу профильного шаблона, припасовывают ее по месту дефекта над уложенным описанным способом костнопластическим материалом и фиксируют к медиальному и дистальному краю оральной части слизисто-надкостничного лоскута трансмембранными узловыми швами (Фиг. 7). Затем производят укладку мембраны к третьему лепестку в вестибулярном направлении от оральной к вестибулярной части слизисто-надкостничного лоскута и фиксируют ее горизонтальным трансмембранным наружно-внутренним швом, который начинается с прокола слизисто-надкостничного массива в дистальном направлении за пределами нижнего края дефекта отступя от его медиальной границы на 5 мм (Фиг. 8). По выходу из-под надкостницы, лигатура проникает трансмембранно в дистальном направлении через мембрану, фиксируют ее и проникает под надкостницу дистального края, выходит кнаружи отступя на 5 мм от дистального края дефекта. Затем производится вкол иглы на 5 мм выше дистального выкола и продвигается трансмембранно в обратном направлении к медиальному краю, проникает через него и выходит отступя от медиального края на 5 мм. Оба конца лигатуры завязываются между собой. Для наложения швов используют не рассасывающуюся нить номером 5.0 или 6.0. Затем накладывают вертикальный шов, идущий трансмембранно, от оральной части слизисто-надкостничного лоскута ко второму лепестку вестибулярного лоскута, возвращается через него трансмембранно обратно, выходит через оральную часть, оба конца лигатуры завязываются (Фиг. 9). Таким образом, получают консолидированный слизисто-надкостничный лоскут, являющийся мягкотканым корсетом трансплантата. После этого накладывают непрерывный шов не рассасывающейся нитью №5 и ушивают рану наглухо. Пациент наблюдается в клинике, швы снимаются через 10-14 суток. Контрольный осмотр и рентгенография через четыре и двенадцать месяцев.
Таким образом, рассчитанный объем костно-пластического материала, с учетом изменения его физических и биологических свойств в послеоперационном периоде, и сформированное мягкотканое покрытие трансплантата в виде консолидированного слизисто-надкостничного корсета, изготовленное предлагаемым способом, создают условия для быстрой васкуляризации и биотрансформации трансплантата, и способствуют активации участия аутологичных клеточно-тканевых компонентов пациента, интегрированных в мягкотканый каркас ксеногенной коллагеновой мембраны, в процессах репаративной регенерации в области костного дефекта. Это позволяет создать стабильный мягкотканый корсет для внешней поверхности трансплантата, сформированный из выстилающих дефект мягкотканых структур и агрегированной мембраны.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациентка С, 32 года.
В программе для ЭВМ по 3D рентгенологическому изображению костей черепа определяются топография, дизайн, и объем сложного дефекта кости в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, проектируются границы реставрации внешних контуров рельефа поверхности дефекта кости и прорисовывается заготовка профильного шаблона наружного рельефа реставрации и лекала мембраны (Фиг. 1) - этап 3D планирования хирургического устранения костного дефекта: расчет объема дефекта и планирование раскроя агрегированной мембраны. Изготавливают лекало мембраны.
После определения объема реставрации и изготовления лекала мембраны, лекало упаковывается в крафт пакет и стерилизуется известным способом (Фиг. 2). Лекало для раскроя агрегированной мембраны в стерильном пакете готово к использованию.
Проводят приготовление компонентов агрегированной мембраны клинико-лабораторным способом (Фиг. 3). Маркированная агрегированная мембрана готова к использованию, упакована стерильно для транспортировки в операционную в термоконтейнере.
Проводят разрез слизистой оболочки в пределах топографии дефекта кости челюсти предлагаемым способом, а именно: для повышения прочности краев раны и оптимизации срастания краев раны, рассекают слизистую оболочку и надкостницу по наибольшей длине дефекта отступя на 4-5 мм в оральную сторону от линии демаркации многослойного плоского ороговевающего и неороговевающего эпителия так, чтобы на обеих сторонах раневой поверхности присутствовал ороговевающий эпителий (Фиг. 4).
На фиг.4 вид А - линия демаркации ороговевающего и неороговевающего многослойного плоского эпителия слизистой оболочки полости рта , виб Б - разрез отступя на 4-5 мм в оральную сторону от линии демаркации неороговевающего и ороговевающего эпителия.
Проводят сбор костной стружки с поверхности кости костным скребком и помещают стружку аутокости в физиологический раствор при 37°С в металлический стакан, поддерживающий температуру 37°С (фиг.5).
Проводят иммобилизовацию вестибулярной части слизисто-надкостничного лоскута, выстилающей костный дефект, формируют первый лепесток, для чего делают разрез по надкостнице с внутренней стороны лоскута отступя от его края на 10-12 мм и разъединяют его по лини разреза надкостницы на верхний и нижний сегменты. Верхний сегмент лоскута с надкостницей остается на тканях первого лепестка. В нижнем сегменте по лини разреза надкостницы иммобилизуют мягкие ткани отсоединяя мягкотканый массив от края надкостницы по всей ее поверхности в глубь на 10-15 мм - получают второй лепесток. Освобождают нижний сегмент надкостницы полностью и получают третий лепесток, из которого моделируют консолидированный слизисто-надкостничный лоскут, путем включения в него изготовленной ранее агрегированной мембраны. (Фиг. 6). По гребню дефекта установлены импланты с заглушками. Разделение вестибулярного слизисто-надкостничного лоскута на три лепестка: 1 - слизисто-надкостничный; 2 - мягкотканый; 3 – надкостничный.
Проводят укладку костнопластического материала в дефект кости и моделируют внешний рельеф реконструкции по рассчитанным границам реставрации (Фиг. 7). Раскладка костнопластического материала в костный дефект осуществлена предлагаемым способом выше верхней границы дефекта на одну четвертую его вертикальной длины на ширину, превышающую глубину нижней четверти дефекта в три раза, с опорой костнопластического материала в верхней части реставрации на нативную кость верхних границ дефекта. На фиг.7. Показана раскладка костнопластического материала и его фиксация. Агрегированная мембрана 1 фиксирована швами 2 к оральному сегменту слизисто-надкостничного лоскута. Третий лепесток вестибулярного сегмента слизисто-надкостничного лоскута 3 подготовлен к фиксации к нему агрегированной мембраны, накрывающей костнопластический материал 4.
Затем производят укладку мембраны к третьему лепестку в вестибулярном направлении от оральной к вестибулярной части слизисто-надкостничного лоскута и фиксируют ее горизонтальным трансмембранным наружно-внутренним швом, который начинается с прокола слизисто-надкостничного массива в дистальном направлении за пределами нижнего края дефекта отступя от его медиальной границы на 5 мм (Фиг. 8). Для наложения швов используют не рассасывающуюся нить номером 5.0 или 6.0. На фиг.8 показано как агрегированная мембрана уложена в вестибулярном направлении на костнопластическом материале, фиксирована мембранной заглушкой к импланту 1, трансмембранным швом 2 от орального сегмента через агрегированную мембрану 3 к третьему лепестку 4 вестибулярного сегмента слизисто-надкостничного лоскута.
Затем накладывают вертикальный шов, идущий трансмембранно, от оральной части слизисто-надкостничного лоскута ко второму лепестку вестибулярного лоскута, возвращаются через него трансмембранно обратно, выходят через оральную часть, оба конца лигатуры завязываются (Фиг. 9). Таким образом, получают консолидированный слизисто-надкостничный лоскут, являющийся мягкотканым корсетом трансплантата.
На фиг.9 показано поэтапное закрытие трансплантата. А - вертикальные трансмембранные швы 1 фиксируют второй лепесток 2 и приближают третий лепесток 3; Б - оральный 4 и вестибулярный 5 лоскуты сближены и готовы к финальному наложению швов.
После этого накладывают непрерывный шов не рассасывающейся нитью №5 и ушивают рану наглухо (Фиг. 10). Пациент наблюдается, шва снимаются через 10-14 суток. Контрольный осмотр и рентгенография через четыре и двенадцать месяцев.
Проводят динамическое наблюдение пациента, швы снимаются через 10-14 суток. Контрольный осмотр и рентгенография через четыре и двенадцать месяцев. Пациентка здорова.
Технологическими и клиническими результатами использования предлагаемого способа являются:
- определение требуемого количества трансплантата производится не только по геометрическим данным, а по совокупности изменений в послеоперационном периоде физических и биологических показателей, используемого костнопластического материала, которые учитывают характер изменения физических и биологических свойств фракций трансплантата в послеоперационном периоде;
- предотвращение неконтролируемого изменения формы и объема трансплантата при устранении наружных (не проникающих в губчатое вещество кости), внутренних (проникающих и сквозных) и сочетанных костных дефектов костей лицевого черепа сложной геометрической формы с восстановлением анатомической формы органа;
- обеспечение предсказуемого поведения трансплантата в проектных границах реципиентного ложа, как при элиминации внутренних, так и при аугментации наружных дефектов кости;
- исключение проведения второй операции и предотвращение нарушения васкуляризации регенерирующей кости в области устраняемого дефекта, что обеспечивает полноценную биотрансформацию костнопластического материала и предсказуемый клинический результат, снижение материальных затрат и психоэмоционального дискомфорта пациента.
Способ укладки и стабилизации гранулированных костнопластических материалов в реципиентном ложе при устранении сложных дефектов костей челюстей, содержащий 3D компьютерное моделирование реконструкции дефекта кости челюсти по результатам конусно-лучевой компьютерной томографии, реформацию дефекта в 3D-модели челюсти, моделирование объема костной реконструкции, расчет объема реконструкции в компьютерной программе, моделирование шаблона каркасной мембраны, хирургическую реконструкцию, отличающийся тем, что проводят разрез слизистой оболочки в пределах топографии дефекта кости челюсти, а именно: рассекают слизистую оболочку и надкостницу по наибольшей длине дефекта, отступя на 4-5 мм в оральную сторону от линии демаркации многослойного плоского ороговевающего и неороговевающего эпителия так, чтобы на обеих сторонах раневой поверхности присутствовал ороговевающий эпителий, проводят иммобилизацию вестибулярной части слизисто-надкостничного лоскута, выстилающей костный дефект, формируют первый лепесток, для чего делают разрез по надкостнице с внутренней стороны лоскута, отступя от его края на 10-12 мм, и разъединяют его по линии разреза надкостницы на верхний и нижний сегменты, верхний сегмент лоскута с надкостницей остается на тканях первого лепестка, а в нижнем сегменте по линии разреза надкостницы иммобилизуют мягкие ткани, отсоединяя мягкотканый массив от края надкостницы по всей ее поверхности вглубь на 10-15 мм, получают второй лепесток, затем освобождают нижний сегмент надкостницы полностью и получают третий лепесток, из которого моделируют консолидированный слизисто-надкостничный лоскут, путем включения в него мембраны, изготовленной из мягкотканого ксеногенного коллагенового каркаса с интегрированием клеточного пула стромально-васкулярной фракции, тромбоцитарной массы и фибриногена плазмы крови, по гребню дефекта устанавливают импланты с заглушками, разделяют вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут на три лепестка: слизисто-надкостничный, мягкотканый, надкостничный, после чего проводят укладку костнопластического материала в дефект кости и моделируют внешний рельеф реконструкции по рассчитанным границам реставрации, причем раскладку костнопластического материала в костный дефект осуществляют выше верхней границы дефекта на одну четвертую его вертикальной длины на ширину, превышающую глубину нижней четверти дефекта в три раза, с опорой костнопластического материала в верхней части реставрации на нативную кость верхних границ дефекта, мембрану фиксируют швами к оральному сегменту слизисто-надкостничного лоскута, третий лепесток вестибулярного сегмента слизисто-надкостничного лоскута подготавливают к фиксации к нему мембраны, накрывающей костнопластический материал, затем производят укладку мембраны к третьему лепестку в вестибулярном направлении от оральной к вестибулярной части слизисто-надкостничного лоскута и фиксируют ее горизонтальным трансмембранным наружно-внутренним швом, который начинается с прокола слизисто-надкостничного массива в дистальном направлении за пределами нижнего края дефекта, отступя от его медиальной границы на 5 мм, для наложения швов используют не рассасывающуюся нить номером 5.0 или 6.0, затем накладывают вертикальный шов, идущий трансмембранно, от оральной части слизисто-надкостничного лоскута ко второму лепестку вестибулярного лоскута, возвращаются через него трансмембранно обратно, выходят через оральную часть, оба конца лигатуры завязываются и получают консолидированный слизисто-надкостничный лоскут, являющийся мягкотканым корсетом трансплантата, после этого накладывают непрерывный шов не рассасывающейся нитью номер 5 и ушивают рану наглухо, пациент наблюдается, швы снимают через 10-14 суток, потом проводят контрольный осмотр и рентгенографию через четыре и двенадцать месяцев.
