Способ оценки риска оперативного вмешательства во время проведения операции по эстетической коррекции контуров тела.

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Осуществляют оценку продолжительности операции, индекса массы тела, площади оперативного действия, рисков анестезии по шкале ASA, факторов, предрасполагающих к тромбоэмболии. При этом дополнительно определяют объем липосакции, выраженный в процентах от массы тела. Проводят мониторинг температуры ядра тела пациента на протяжении операции. Определяют уровень гемоглобина крови пациента до и во время операции и статус курения. При этом продолжительность операции до 4 часов оценивают в 1 балл. Продолжительность операции 4-6 часов - в 2 балла, свыше 6 часов - в 4 балла. Необходимость одной или двух малых дополнительных операций, или одной средней, или одной большой дополнительных операций оценивают в 1 балл, двух дополнительных средних или больших операций - в 2 балла, 3-х и более дополнительных операций - в 4 балла. Причем к малой дополнительной операции относят: отопластику, коррекцию гинекомастии, липосакцию до 300 мл, блефаропластику. К средней операции - редукцию или увеличение молочных желез, ринопластику, липосакцию до 1000 мл, дермолипэктомию верхней конечности, миниабдоминопластику, мини-подтяжку лица, к большой операции - абдоминопластику, липосакцию до 5000 мл, торсопластику, дермолипэктомию нижней конечности. Значение индекса массы тела 18,0-29,9 оценивают в 1 балл, 30-35,0 - в 2 балла, более 35 в 4 балла. Площадь оперативного действия до 20% поверхности тела - 1 балл, от 20% до 30% - 2 балла, от 30% до 40% - 4 балла. Риски анестезии: при ASA I - 1 балл, при ASA II - 2 балла, при ASA III - 4 балла. Факторы, предрасполагающие к тромбоэмболии: при наличии одного фактора - 1 балл, при 2 факторах - 2 балла, при 3 и более - 4 балла; объем липосакции, выраженный в процентах аспирированной доли жировой ткани от массы тела: при значении менее 5% - 1 балл, при 5-7% - 2 балла, при значении более 7% - 4 балла; мониторинг температуры ядра тела пациента на протяжении операции: при температуре 36,6-36,0°С - 1 балл; 35,9-35,0°С - 2 балла; менее 35,0°С - 4 балла; уровень гемоглобина крови пациента: до операции более 120 г/л, во время операции более 90 г/л - 1 балл, до операции 100-120 г/л, во время операции 70-90 г/л - 2 балла, до операции менее 100 г/л, во время менее 70 г/л - 4 балла. Отсутствие привычки к курению - 1 балл, воздержание от курения 4 недели и более - 2 балла, пациент продолжает курить - 4 балла. Баллы суммируют и при сумме баллов 10-16 риск оперативного вмешательства оценивают как низкий. При сумме баллов 17-20 - как средний. Более 20 - как высокий. Способ позволяет повысить безопасность пациента и качество проведения комплексных операций по эстетической коррекции контуров. 1 табл., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии, и может применяться для объективной оценки факторов риска операции по коррекции контуров тела любой степени сложности.

В настоящее время операции по коррекции контуров тела приобрели достаточно большую популярность. Методики, закрепившиеся в практике мировой пластической хирургии, активно применяются специалистами нового поколения. Пластическая хирургия последних лет вышла за рамки стандартных хирургических манипуляций, состоящих в иссечении излишков кожи и удалении жировой ткали. Тренд современной пластики тела - липомоделирование, суть которого в удалении жировой ткан и, и перемещении ее в зоны с дефицитом объемов. Например, мы удаляем избытки жировой ткани с передней брюшной стенки, или боковых отделов живота, и пересаживаем ее в область ягодиц, или молочных желез. В настоящее время имеется тенденция комплексно решать проблемы эстетики тела, и за один визит к пластическому хирургу восстанавливать фигуру. В современной клинической медицине отмечается тенденция к объективизации и систематизации поступающей информации, а также созданию оценочных инструментов, удобных для практического применения. Вместе с тем в настоящее время остается нерешенным вопрос создания удобной шкалы балльной оценки операционного риска для пациентов, которым проводится комплексная пластическая операция по коррекции контуров тела, включая липосакцию сразу нескольких зон. Имеющаяся шкала, принятая в ноябре 2016 г. в г. Форталеза, в рамках 53-го конгресса Общества пластических хирургов Бразилии, и Первого Мирового форума по безопасности, осложнениям и защите специальности «Пластическая хирургия», принятая при участии представителей 31 страны, в лице президентов национальных обществ как пластической реконструктивной, так и эстетической хирургии, учитывает не все значимые факторы риска. Количество публикаций по комплексному анализу факторов риска и прогноза минимальное. Группа пластических хирургов Бразильского общества под руководством Osvaldo Saldahna провела исследования и анализ группы факторов риска, и выработала систему их балльной оценки для прогноза вмешательства. Учеными выявлены наиболее значимые факторы: продолжительность операции, сложность самого вмешательства, площадь оперативного действия, операционно-анестезиологический риск, количество факторов тромбоэмболии. Каждый из этих факторов оценивается по 3-уровневой шкале в баллах. Шесть пунктов системы основаны на научных данных мировой литературы, результатах работы 17 учебных центров, аккредитованных Бразильским обществом пластических хирургов, резолюции Федерального Совета по медицине Бразилии от 10.12.2003, и включают безопасные параметры выполнения липосакции. Четыре года использования предложенной шкалы по определению безопасности пластических вмешательств показали ее состоятельность и эффективность [1].

Однако на наш взгляд данная шкала учитывает не все приоритетные факторы, которые в значительной степени влияют на уровень рисков, в связи с чем, нами проведена доработка существующей системы.

Целью изобретения является разработка расширенной системы более объективной, и надежной, оценки факторов риска для конкретного пациента, которому выполняется, или уже выполнена, комплексная операция по коррекции контуров тела, которая, в случае наступления локальных, или общих, осложнений после операции, или даже летального исхода, позволяет проводить более комплексный, и объективный, анализ взаимосвязи возможных факторов риска с наступившим исходом операции. Возможно применение системы интраоперационно, то есть прямо во время операции, когда в любой момент быстрый, и легкий, подсчет рисков по имеющимся показателям в баллах позволит провести новую переоценку рисков, и своевременно перестроить план операции во избежание возникновения осложнений. Использование системы объективной оценки также позволяет лучше понимать тяжесть, так называемой «операционной травмы», и учитывать это в планировании дальнейшего лечения, и реабилитации в послеоперационном периоде.

Большой опыт в проведении нескольких сотен пластических операций по эстетической коррекции контуров тела, позволил нам сформулировать критерии оценки рисков операции в зависимости от различных показателей, а также составить рекомендации по правильному ее планированию.

Сущность изобретения состоит в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, и состоит в повышении безопасности пациента и качества проведения комплексных операций по эстетической коррекции контуров тела за счет внедрения в практику работы хирургических служб лечебно-профилактических учреждений РФ системы объективной оценки операционного риска в баллах.

Согласно взятой в качестве прототипа шкале оценки рисков в пластической хирургии, предложенной в 2016 году на Первом Мировом форуме по безопасности и осложнениям, самыми важными факторами являются следующие:

1). Продолжительность операции (<4 часов, 4-6 часов, >6 часов).

По данным многочисленных исследований, большая продолжительность операции является независимым фактором риска возникновения послеоперационных осложнений. Необходимо отметить, что увеличение продолжительности операции более 6 ч. приводит к резкому возрастанию числа случаев сердечно-сосудистых, почечных и респираторных послеоперационных осложнений [2, 3].

2). При выполнении нескольких операций в один этап - вариант сочетания нескольких операций: одна малая, или средняя, или большая операция, или 2-3 малые; +2 дополнительные, +3 и более дополнительных операций. При этом небольшая операция: отопластика, коррекция гинекомастии, липосакция до 300 мл, блефаропластика. Средняя операция: редукция, или увеличение молочных желез, ринопластика, липосакция до 1000 мл, дермолипэктомия верхней конечности, миниабдоминопластика, миниподтяжка лица. Большая операция: абдоминопластика, липосакция до 5000 мл, торсопластика, дермолипэктомия нижней конечности.

По данным многочисленных исследований, в связи с кумулятивным эффектом, сочетание нескольких операций за один этап приводит к повышению риска различных осложнений. В частности, повышается риск осложнений при сочетании липосакции и других операций, особенно при сочетании обширной липосакции и абдоминопластики [4].

3). Индекс массы тела пациента - ИМТ - (18-29,9; 30-35; более 35);

Научные публикации показывают прямую зависимость частоты хирургических осложнений от увеличения индекса массы тела. Пациенты с повышенным индексом массы тела, и ожирением, имеют более высокий риск осложнений [4,5].

4). Площадь оперативного действия (>20%; 20-30%; 30-40%);

В хирургии повреждений и комбустиологии существует прямая пропорциональная зависимость между площадью повреждаемой поверхности, и вероятностью осложнений, описываемая как эффект взаимного отягощения при механической политравме. По данным источников информации безопасная площадь поверхности, задействованная в одной операции, не должна превышать 30-40% [1].

5). Операционно-анестезиологический риск (ASA I, ASA II, ASA III);

По имеющимся данным риск осложнений также коррелирует с физическим статусом пациентов по классификации ASA, особенно ASA III и выше [6].

6). Количество факторов тромбоэмболии 1, 2, 3, и более [7].

Авторы статьи предлагают учитывать базовые факторы, предложенные в модели Caprini: Возраст старше 40 лет, ожирение (ИМТ>30), варикозное расширение вен, наличие в анамнезе, или у родственников, венозного тромбоза, или ТЭЛА, беременность или послеродовый период (до 6 недель после родов), прием эстрогенов (оральные контрацептивы, гормонотерапия, тамоксифен), курение, онкологическое заболевание (пролеченное, или находящееся в процессе лечения), недавняя (в течение последних 3 месяцев) операция на органах малого таза, или пояснице, недавнее длительное путешествие, недавняя, длительная (более, чем на 24 часа) иммобилизация нижних конечностей (в течение последних 3 месяцев), дегидратация, острый инфаркт миокарда в течение последних 3 недель, инфекция, инсульт, хроническая сердечная недостаточность, заболевания почек, воспалительные заболевания кишечника, картина крови, которая способствует тромбозу (полицитемический тромбоцитоз, фактор V Лейдена, дефицит антитромбина III и пр.), болезнь Бехчета, васкулиты (артериит Такаясу, системная красная волчанка, анти-фосфолипидный синдром, склеродермия), бариатрическая операция.

В таблице, в графе тромбоэмболических рисков, указывается общее количество тромбоэмболических факторов, имеющихся у данного пациента.

Таким образом, каждый из перечисленных выше 6 факторов оценивается по своей, 3-уровневой шкале в баллах (1, 2, 4).

Однако, по нашему мнению, в данной системе отсутствуют не менее важные факторы, с учетом которых оценка рисков становится более полной и объективной.

К таким факторам мы отнесли:

1. Объем липосакции, выраженный в процентах от массы тела <5%, 5-7%, >7%;

Определение объема липосакции, выраженного в процентах от массы тела, дает представление о травматичности планируемой операции.

Согласно резолюции Федерального совета медицины, объем липосакции не должен превышать 5-7% от массы тела. При заборе жира в большем, чем допустимо, количестве, ввиду перераспределения жидкости из кровеносного русла в «мертвое пространство», отмечается развитие явления гиповолемии и острой анемии за счет неизбежной потери крови при аспирации. При учете данной рекомендации липосакция становится более контролируемой и безопасной [8, 9].

2. Термометрия и мониторинг температуры ядра тела пациента во время операции.

Общепринятым в клинической медицине считается, что гипотермия -это снижение температуры ядра тела пациента ниже 36°С. По литературным данным гипотермия различной степени выраженности возникает у 50-90% пациентов во время хирургических операций. Существует прямая корреляция между выраженностью гипотермии тела пациента во время операции и степенью кровопотери. Это связано с развитием гипокоагуляции, угнетением клеточного и плазменного звеньев системы гемостаза. При температуре <35°С отмечается дисфункция адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов. При таком температурном режиме даже незначительная гипотермия может существенно увеличить кровопотерю до 500 мл (30%) и более, достоверно увеличивается и потребность в гемотрансфузии [10, 11]. Наиболее комфортной для пациента следует считать интервал температуры тела 36,6-36,0°С. В связи с высокими рисками осложнений снижение температуры тела ниже 35,0°С неприемлемо.

3. Уровень гемоглобина в крови пациента до операции >120 г/л, 100-120 г/л, <120 г/л. Определение уровня гемоглобина в крови пациента является рутинной практикой подготовки пациента к любой плановой операции, а также во время, и после операции. Известно, что липосакции всегда сопутствует кровопотеря той, или иной, степени. При подготовке и планировании такой плановой пластической операции, как липосакция, крайне важно ориентироваться на исходный уровень гемоглобина, и учитывать возможный риск интраоперационной кровопотери [12]. Известно, что предоперационная анемия, даже в легкой степени, является независимым, и самостоятельным, неблагоприятным прогностическим фактором повышения уровня послеоперационной летальности, и послеоперационных осложнений. При наличии предоперационной анемии необходимость ее коррекции до операции не вызывает сомнений, и значения гемоглобина более 120-130 г/л следует считать оптимальными. Нижняя граница нормы и субнормальные значения около 100-120 г/л требуют дополнительной коррекции и предоперационной подготовки. Значения гемоглобина ниже 100 г/л подразумевает неприемлемые риски при планировании операции [13]. По мнению авторов данной статьи липосакция большого объема должна быть отложена в случае, если уровень гемоглобина крови пациента менее 120 г/л.

Контроль гемоглобина во время, и после выполнения операции, необходим для оценки и понимания степени кровопотери. Согласно рекомендациям по липосакции, оптимальным следует считать уровень гемоглобина после завершения операции более 90 г/л.

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии: легкая - уровень гемоглобина выше 90 г/л; средняя - гемоглобин в пределах 90-70 г/л; тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л. Критическим считается уровень гемоглобина ниже 70 г/л, при котором могут наблюдаться признаки острой сердечной недостаточности. Снижение уровня Hb<70 г/л и Ht<25% следует считать объективными показаниями для гемотрансфузии.

4. Фактор курения: отсутствие вредной привычки, воздержание в течение более 4 недель, либо пациент продолжает курить и воздержание не проводилось. Курение - известный, и очень сильный фактор, повышающий риск осложнений за счет уменьшения снабжения тканей кислородом, и угнетения метаболизма тканей. По имеющимся данным исследований, отказ от курения на 4 и более недели приводит к частичному восстановлению воспалительной фазы регенерации тканей. Согласно исследованиям, отказ от курения на срок, как минимум, 4 недели до операции приводит к существенному снижению сердечно-легочных и местных хирургических раневых осложнений [14, 5].

Все перечисленные 10 факторов, для удобства пользователей, сведены нами в одну таблицу, каждый из факторов, в зависимости от уровня сложности операции, или величины значения, оценивается по 3-х-уровневой шкале в баллах: 1, 2, 4, как и в таблице, взятой нами за прототип. Представленные выше данные источников информации позволяют вывести закономерность, согласно которой, по каждому фактору определяется постепенный рост уровня риска осложнений до определенных значений, при превышении которых отмечается резкий скачок этого уровня. Именно поэтому в таблице использована шкала со значениями баллов 1, 2, 4. Заполнение таблицы по каждому пациенту, с учетом индивидуальных показателей, позволяет получить удобный алгоритм для оценки факторов риска проведенной операции. При этом наибольший возможный количественный показатель, с учетом трех уровней сложности, имеет значение 40, и указывает на критический уровень риска оперативного вмешательства.

Сущность способа оценки риска оперативного вмешательства во время проведения операции по эстетической коррекции контуров тела включает оценку продолжительности операции; индекса массы тела; площади оперативного действия; рисков анестезии по шкале ASA; факторов, предрасполагающих к тромбоэмболии. Дополнительно определяют объем липосакции, выраженный в процентах от массы тела; проводят мониторинг температуры ядра тела пациента на протяжении операции, определяют уровень гемоглобина крови пациента до, и во время операции, и статус курения. При этом продолжительность операции до 4 часов оценивают в 1 балл; продолжительность операции 4-6 часов - в 2 балла, свыше 6 часов - в 4 балла. Необходимость одной, или двух, малых дополнительных операций, или одной средней, или одной большой дополнительных операций оценивают в 1 балл, двух дополнительных средних, или больших операций - в 2 балла, 3-х и более дополнительных операций - в 4 балла. Причем к малой дополнительной операции относят: отопластику, коррекцию гинекомастии, липосакцию до 300 мл, блефаропластику; к средней операцией - редукцию, или увеличение молочных желез, ринопластику, липосакцию до 1000 мл, дермолипэктомию верхней конечности, миниабдоминопластику, мини-подтяжку лица, к большой операции - абдоминопластику, липосакцию до 5000 мл, торсопластику, дермолипэктомию нижней конечности. Значение индекса массы тела 18,0-29,9 оценивают в 1 балл, 30-35,0 - в 2 балла, более 35 в 4 балла; площадь оперативного действия до 20% поверхности тела - 1 балл, от 20% до 30% - 2 балла, от 30% до 40% - 4 балла; риски анестезии: при ASA 1-1 балл, при ASA II - 2 балла, при ASA III - 4 балла; Факторы, предрасполагающие к тромбоэмболии: при наличии одного фактора - оценивают в 1 балл, при 2 факторах - 2 балла, при 3 и более - 4 балла. Объем липосакции, выраженный в процентах аспирированной доли жировой ткани от массы тела: при значении менее 5% - оценивают в 1 балл, при 5-7% - 2 балла, при значении более 7% - 4 балла; мониторинг температуры ядра тела пациента на протяжении операции: при температуре 36,6-36,0°С - 1 балл; 35,9-35,0°С - 2 балла; менее 35,0°С - 4 балла. Уровень гемоглобина крови пациента: до операции более 120 г/л, во время операции более 90 г/л - оценивают в 1 балл, до операции 100-120 г/л, во время операции 70-90 г/л - 2 балла, до операции менее 100 г/л, во время менее 70 г/л - 4 балла; отсутствие привычки к курению - 1 балл, воздержание от курения 4 недели и более - 2 балла, пациент продолжает курить - 4 балла. Баллы суммируют, и при сумме баллов 10-16 - риск оперативного вмешательства оценивают как низкий; при сумме баллов 17-20 - как средний; более 20 - как высокий.

Клинический пример 1.

В клинику пластической хирургии обратилась пациентка В., 38 лет с ИМТ=27; рост 169 см; вес 77 кг; уровень гемоглобина крови 135 г/л, некурящая, с пожеланиями провести операцию в объеме: липосакция передней брюшной стенки, боковых отделов живота, поясничных областей, лопаточных областей, бедер, колен, а также липофилинга ягодичных областей.

9.03.2021 г. пациентке В. проведена операция в плановом порядке в запланированном объеме. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Полученным эстетическим результатом пациентка осталась довольна.

Используя способ оценки риска оперативного вмешательства во время проведения операции по эстетической коррекции контуров тела, анализируя каждый из факторов риска, мы можем сделать заключение об уровне риска проведенной операции.

Операция продолжалась 2 часа 40 минут - 1 балл; количество дополнительных операций -1-1 балл; ИМТ=27 - 1балл; площадь оперативного действия составила <30% - 2 балла; риск анестезии ASA I - 1 балл; у пациентки насчитывалось 2 тромбоэмболических фактора - 2 балла; липосакция была выполнена в объеме 3700 мл, что составило 4,8%, то есть менее 5% от массы тела - 1 бал, в ходе операции проводились профилактические мероприятия по поддержанию нормальной температуры, и температура ядра тела пациентки не опускалась ниже 36°С - 1 балл; гемоглобин крови до операции 135 г/л, то есть >120 г/л, после операции 108 г/л, то есть >90 г/л - 1 балл; пациентка не курила - 1 балл. Суммарно 12 баллов, что соответствует низкому уровню риска операции.

Клинический пример 2.

В клинику пластической хирургии обратилась иногородняя пациентка К., 42 лет, ИМТ 30,5; рост 168 см; вес 86 кг; уровень гемоглобина крови 125 г/л, курящая, с пожеланиями провести операцию в объеме: абдоминопластика, липосакция передней брюшной стенки, боковых отделов живота, поясничных областей, лопаточных областей, бедер, колен, а также липофилинга ягодичных областей. В ходе предварительных консультаций с пациенткой проведена беседа о возможных ограничениях в объеме предполагаемой операции, и имеющейся вероятности его пересмотра во время операции в пользу его сокращения до логически, и эстетически, завершенного объема, исходя из показателей, полученных в ходе операции. В таком случае будет применен этапный подход. Пациентка с пониманием отнеслась к предложенному объективному подходу, и даже выразила еще большее доверие к оперирующему хирургу с позиции безопасности.

22.03.2021 г. пациентке К. проведена операция в плановом порядке. Первым этапом продолжительностью 4,5 часа (2 балла) была выполнена абдоминопластика с ушиванием диастаза прямых мышц живота, транспозицией пупка и проведением умеренной липосакции передней брюшной стенки и смежных боковых отделов живота, то есть количество дополнительных операций, кроме основной - 1 - 1 балл; ИМТ=30,5, то есть более 30 - (2 балла), площадь оперативного действия составила <30% - (2 балла), риск анестезии ASA II - (2 балла); у пациентки насчитывалось 2 тромбоэмболических фактора - (2 балла), липосакция была выполнена в объеме 1200 мл, что составило 1,4%, то есть менее 5% от массы тела - (1 балл), температура ядра тела пациента в ходе операции достигала 35,8°С, то есть менее 36°С - (2 балла). Интраоперационно проведено определение уровня гемоглобина крови пациента, и он соответствовал 115 г/л, то есть менее 120 г/л - (2 балла), при значении до операции - 125 г/л, пациентка курящая - (4 балла). Для оценки рисков уже выполненного объема операции легко и быстро проведен подсчет общей суммы баллов=20. Полученное значение является пограничным между средним и неприемлемо высоким уровнем риска. Очевидно, что дальнейшее продолжение операции, и наращивание ее объема сверх уже выполненного на момент промежуточной оценки, с высокой степенью вероятности приведет к достижению уровня неприемлемых, и даже критических рисков возникновения осложнений, и даже неблагоприятных исходов. Исходя из этого, операционной бригадой в составе двух хирургов и анестезиолога единогласно было принято решение: более не наращивать объем операции и ограничить его на уровне уже выполненного.

Представленный способ, по существу, является системой объективной оценки, и позволяет комплексно проводить индивидуальный анализ важнейших факторов риска, является системой поддержки, особенно молодым хирургам, в принятии правильного решения в ходе операции. Данные анализа также могут быть использованы при назначении лечения и реабилитационных мероприятий после операции. В случае рисков среднего, или пограничного с высоким уровнем, с целью их компенсации, может понадобиться более продолжительное динамическое наблюдение в стационаре, ограничение авиаперелетов, назначение дополнительных процедур для ускорения реабилитации.

Применение этой системы позволит повысить компетенцию и квалификацию пластического хирурга и, вместе с тем, обеспечит улучшение качества оказываемой медицинской помощи по направлению коррекции контуров тела, а самое главное - повысит уровень безопасности пациентов.

Источники информации

1. [rhttp://www.rbcp.org.br/details/1498/pt-BR/fatores-preditivos-de-complicacoes-em-procedimentos-da-cirurgia-plastica-sugestao-de-escore-de-seguranca];

2. Hardy K.L., Davis K.E., Constantine R.S. et al. The Impact of Operative Time on Complications After Plastic Surgery: A Multivariate Regression Analysis of 1753 Cases // Aesthetic. Surg. J. - 2014. May. - 1, 34 (4). - P. 614 LP-622. - URL: http://asj.oxfordjournals.org/content/34/4/614.abstract;

3. Mlodinow A.S., Khavanin N., Ver Halen J.P., Rambachan A., Gutowski K.A., Kim J.Y.S. Increased anaesthesia duration increases venous thromboembolism risk in plastic surgery: A 6-year analysis of over 19,000 cases using the NSQIP dataset // J. Plast. Surg. Hand. Surg. Taylor & Francis. - 2015 Jul. - 4, 49 (4). P. 191-197. - URL: http://dx.doi.org/l0.3109/2000656X.2014.981267;

4. Khavanin N., Jordan S.W., Vieira B.L. et al. Combining Abdominal and Cosmetic Breast Surgery Does Not In- crease Short-term Complication Rates: A Comparison of Each Individual Procedure and Pretreatment Risk Stratification Tool // Aesthetic Surg. J. - 2015. - Oct. - 27, 35 (8). - P. 999 LP-1006. - URL: http://asj.oxfordjournals.org/content/35/8/999.abstract;

5. WinocourJ., Gupta V., Ramirez J.R., ShackR. B., Grotting J.C., Higdon K.K. Abdominoplasty: Risk Factors, Complication Rates, and Safety of Combined Procedures // Plast. Reconstr. Surg. - 2015. - 136 (5). - URL: http://journals.lww.eom/plasreconsurg/Fulltext/2015/l 1000/Abdominoplasty_Ri sk_Factors,_Complication_Rates,.9.aspx;

6. 1) Miller T.J., Jeong H.S., Davis K. et al. Evaluation of the American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System in Risk Assessment for Plastic and Reconstructive Surgery Patients // Aesthetic Surg. J. - 2014. - Mar. - 1, 34 (3). - P. 448 LP-456. - URL: http://asj.oxfordjournals. org/content/34/3/448. abstract;

7. ^1, Guillermo Ramos-Gallardo², ², Livia Contreras-Bulnes², Gerardo Lelevier De Alvear²

Affiliations expand PMID: 31222583 DOI: 10.1007/s00266-019-01428-z Searching for the Best Way to Assess the Risk of Thrombosis in Aesthetic Plastic Surgery; The Role of the Caprini/Pannucci Score

Aesthetic Plast Surg, 2019 Oct;43(5):1387-1395. doi: 10.1007/s00266-019-01428-z.Epub2019 Jun 20:

8. Saldanha O.R., Salles A.G., Chaves L.O., Llaverias F., SaldanhaFilho O.R., Saldanha C.B. Fatores Preditivos de Procedimento da Cirurgia de Escore de Segurança. Rev Bras Cir Plast, 2014;

9.cfm 1.711 de 10/12/2003 www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2003/171l_2003.htm

10. S. Mayer S., Sessler D. Therapeutic hypothermia. - New York: Marcel Dek-ker, 2005 - 629 p.;

11. Kenkel JM, Lipschitz AH, Luby M, et al. Hemodynamic physiology and thermoregulation in liposuction. Plast Reconstr Surg 2004;114:503- 513;

12. Khaled M Musallam¹, Hani M Tamim, Toby Richards, Donat R Spahn, Frits R Rosendaal, Aida Habbal, Mohammad Khreiss, Fadi S Dahdaleh, Kaivan Khavandi, Pierre M Sfeir, Assaad Soweid, Jamal J Hoballah, Ali T Taher, Faek R Jamali

Lancet 2011 Oct 15:378(9800): 1390-407.

doi: 10.1016/SO 140-6736(1 l)6l38L0.Epub 2011 Oct 5.

«Preoperative anaemia and postoperative outcomes in noncardiac surgery: a retrospective cohort study»;

13. «The Importance of Preoperative Hemoglobin Evaluation in Large Volume Liposuction. Lessons Learned From Our 15-Year Experience»

Choudry, Umar II. MD*; Hyza, Petr MI; Lane, Jason MD; Petty, Paul MD^§ Annals of Plastic Surgery: September 2008-Volume 61 - Issue 3 p. 230-234

doi: 10.1097/SAP.0b013e31815bf341;

14. Rinker B. The Evils of Nicotine // Ann. Plast. Surg. - 2013. - 70 (5). - P. 599-605. URL: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00000637-201305000-00026:

15. Sorensen L.T. Wound Healing and Infection in Surgery: The Pathophysiological Impact of Smoking, Smoking Cessation, and Nicotine Replacement Therapy: A Systematic Review // Ann. Surg. - 2012.-255(6).-URL: http://joumals.lww.com/annalsofsurgery/Fulltext/2012/06000/Wound_Healing_and_Infection_in_Surgery_The.10.aspx;

16. http://www.rbcp.org.br/details/1879/practical-criteria-for-a-safer-iiposuction-a-multidiscipiinary-approach.

Способ оценки риска оперативного вмешательства во время проведения операции по эстетической коррекции контуров тела, включающий оценку продолжительности операции; индекса массы тела; площади оперативного действия; рисков анестезии по шкале ASA; факторов, предрасполагающих к тромбоэмболии, отличающийся тем, что дополнительно определяют объем липосакции, выраженный в процентах от массы тела; проводят мониторинг температуры ядра тела пациента на протяжении операции, определяют уровень гемоглобина крови пациента до и во время операции и статус курения, при этом продолжительность операции до 4 часов оценивают в 1 балл; продолжительность операции 4-6 часов - в 2 балла, свыше 6 часов - в 4 балла; необходимость одной или двух малых дополнительных операций, или одной средней, или одной большой дополнительных операций оценивают в 1 балл, двух дополнительных средних или больших операций - в 2 балла, 3-х и более дополнительных операций - в 4 балла, причем к малой дополнительной операции относят: отопластику, коррекцию гинекомастии, липосакцию до 300 мл, блефаропластику; к средней операции - редукцию или увеличение молочных желез, ринопластику, липосакцию до 1000 мл, дермолипэктомию верхней конечности, миниабдоминопластику, мини-подтяжку лица, к большой операции - абдоминопластику, липосакцию до 5000 мл, торсопластику, дермолипэктомию нижней конечности; значение индекса массы тела 18,0-29,9 оценивают в 1 балл, 30-35,0 - в 2 балла, более 35 в 4 балла; площадь оперативного действия до 20% поверхности тела - 1 балл, от 20% до 30% - 2 балла, от 30% до 40% - 4 балла; риски анестезии: при ASA I - 1 балл, при ASA II - 2 балла, при ASA III - 4 балла; факторы, предрасполагающие к тромбоэмболии: при наличии одного фактора - 1 балл, при 2 факторах - 2 балла, при 3 и более - 4 балла; объем липосакции, выраженный в процентах аспирированной доли жировой ткани от массы тела: при значении менее 5% - 1 балл, при 5-7% - 2 балла, при значении более 7% - 4 балла; мониторинг температуры ядра тела пациента на протяжении операции: при температуре 36,6-36,0°С - 1 балл; 35,9-35,0°С - 2 балла; менее 35,0°С - 4 балла; уровень гемоглобина крови пациента: до операции более 120 г/л, во время операции более 90 г/л - 1 балл, до операции 100-120 г/л, во время операции 70-90 г/л - 2 балла, до операции менее 100 г/л, во время менее 70 г/л - 4 балла; отсутствие привычки к курению - 1 балл, воздержание от курения 4 недели и более - 2 балла, пациент продолжает курить - 4 балла; баллы суммируют и при сумме баллов 10-16 риск оперативного вмешательства оценивают как низкий; при сумме баллов 17-20 - как средний; более 20 - как высокий.