Способ комбинированного лечения хронической сердечной недостаточности на фоне сахарного диабета 2 типа

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и эндокринологии, и может быть использовано для лечения сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом. На фоне приема Дапаглифлозина в дозировке 10 мг однократно в сутки выполняют 9 сеансов экстракорпоральной ударно-волновой терапии в течение 3 недель по 100 импульсов плотностью энергии 0,09 мДж/мм² на зону 1 см² каждого сегмента ЛЖ по определенному протоколу. Способ позволяет купировать одышку, отечный синдром, повысить качество жизни и толерантность к физической нагрузке, добиться положительной динамики в снижении индекса массы миокарда ЛЖ, увеличения систолической функции ЛЖ, а также улучшить диастолическую функцию ЛЖ за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 2 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии (внутренним болезням), и может быть использовано с целью лечения сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом.

По данным Национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, в Российской Федерации распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) I-IV функционального класса (ФК) в популяции составила 7-10% (12,35 млн. человек). Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ) встречается, примерно, в половине всех случаев СН.

Современная терапия этого заболевания включает применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) или комбинации валсартан + сакубитрил, бета-адреноблокаторов (β-АБ) и антагонистов альдостерона. Для лечения пациентов с ХСН и сахарного диабета (СД) применяются те же лекарственные средства, включая β-АБ, а также рекомендуются к использованию ингибиторы натрий глюкозного-котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) [1].

Несмотря на проводимую терапию, СН остается распространенной патологией с высоким уровнем смертности, лечение которой требует значительных экономических затрат, обусловленных тяжелым прогрессирующим течением заболевания, ранней инвалидизацией, частой потребностью в стационарном лечении, комплексной реабилитации. Кроме того, на сегодняшний день не существует эффективных кардиотропных лекарственных препаратов, оказывающих позитивное влияние на прогноз при СНсФВ.

Сахарный диабет значимо утяжеляет клинические проявления и исходы у пациентов с СН как со сниженной, так и с сохраненной фракцией выброса (ФВ). Так СД у пациентов с СН приводит к увеличению сердечнососудистой смертности (в 1,8 раза), частоты повторных госпитализаций и времени пребывания в стационаре [2].

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа относятся к новому классу сахароснижающих препаратов. Их механизм действия основан на блокировании реабсорбции избыточного количества глюкозы в проксимальных почечных канальцах и экскреции до 80 г глюкозы в сутки, что приводит к снижению уровня гликированного гемоглобина (HbAlC) в среднем на 0,8-0,9%.

ИНГЛТ-2 применяются у пациентов с СД 2 типа как в монотерапии, так и в качестве дополнения к другим сахароснижающим средствам [3].

Согласно руководству ESC по диагностике и лечению ХСН 2021 г., иНГЛТ-2 рекомендуются (I класс рекомендаций) пациентам с СД2 и высоким риском сердечно-сосудистых событий для уменьшения риска госпитализаций по поводу СН, основных сердечно-сосудистых событий, терминальной стадии почечной недостаточности и смерти от ССЗ, а также пациентам с СД2 и СН со сниженной ФВ для снижения риска госпитализаций по поводу СН и кардиоваскулярной смерти [4].

Несмотря на все попытки повысить эффективность лечения пациентов с СД и СН, прогноз в этой популяции остается неблагоприятным. На сегодняшний день продолжается поиск новых, более эффективных неинвазивных методов лечения ХСН [5].

Поставленная задача - разработка алгоритма лечения СН у пациентов с СД 2 типа, превосходящего уже имеющиеся терапевтические подходы по эффективности улучшения функциональных параметров левого желудочка, снижению выраженности симптомов СН и степени улучшения качества жизни - решается следующим образом.

Нами впервые было предложено использовать экстракорпоральную ударно-волновую терапию (УВТ) сердца для лечения СН у пациентов с СД 2 типа на фоне приема стандартной терапии и иНГЛТ2. При выборе способа лечения пациентов мы учитывали доказанное позитивное влияние УВТ на патогенетические механизмы и клиническое течение СН, на функциональные параметры левого и правого желудочков сердца, а также безопасность применения методики у пациентов с ХСН.

Экстракорпоральная УВТ сердца - относительно новый неинвазивный метод лечения. Эффект УВТ основан на механическом воздействии низкоинтенсивной акустической волны, сфокусированной в зоне интереса. Принцип действия УВТ электрогидравлический. Высоковольтный генератор производит электрический разряд в резиновой камере, заполненной водой, что приводит к микровзрыву в водной среде. В результате образуется ударная волна высокой энергии. Эта волна отражается от эллипсоидной поверхности камеры (аппликатора), передается через резиновую мембрану и фокусируется в зоне интереса.

Акустическая волна вызывает в клетках эндотелия «эффект сдвига». В результате в клетках увеличивается синтез матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК), кодирующей NO-синтетазу. Этот процесс обеспечивает вазодилатацию в зоне воздействия. В ряде исследований было показано, что УВТ также существенно уменьшает зону ишемии миокарда путем привлечения эндотелиальных клеток предшественников, увеличения продукции ангиогенных факторов (VEGF, фактора роста фибробластов, интерликина-8) и активации неоангиогенеза [6-8].

Кроме того, экстракорпоральная УВТ обеспечивает противовоспалительный эффект (за счет модуляции активности ядерного фактора NF kappa В, экспрессии мРНК, фактора некроза опухоли альфа), выброс эндотелиальных ангиогенных факторов роста (VEGF), активацию рецепторов flt-1, а также миграцию стволовых клеток в зону воздействия ударной волны [9]. Экстракорпоральная УВТ сердца воздействует на процессы фиброза миокарда. На моделях на крысах показано существенное улучшение показателей функции сердца и снижение процессов фиброзирования в кардиомиоцитах, значительное повышение экспрессии сигнальных путей р-PI3K и р-PI3K - важных факторов неоангиогенеза [10].

В метаанализе 39 исследований (1189 пациентов) экстракорпоральная УВТ сердца продемонстрировала свою эффективность у пациентов со стабильной стенокардией. Было показано, что присоединение экстракорпоральной УВТ к стандартной медикаментозной терапии значительно снижает количество приступов стенокардии, потребность в применении нитратов, достоверно повышает толерантность к физической нагрузке, приводит к улучшению перфузии миокарда левого желудочка по данным сцинтиграфии [11].

В 2014-2020 гг.был проведен ряд НИР по возможностям экстракорпоральной УВТ в лечении ХСН. В результате получены данные о протективном влиянии данного метода на систолическую функцию ЛЖ, клиническое течение и прогноз пациентов с ХСН [12].

В другом исследовании у пациентов с ишемической болезнью сердца было также продемонстрировано позитивное влияние УВТ сердца на диастолическую функцию функции как ЛЖ, так и правого желудочка [13].

В экспериментальных и клинических исследованиях безопасности УВТ не сообщалось о значимых побочных эффектах как во время проведения процедуры, так и в отдаленном периоде. В экспериментальном исследовании продемонстрировано отсутствие увеличения фиброза, воспаления и апоптоза на фоне проведения экстракорпоральной УВТ на гистологическом уровне [14]. Исследование по оценке безопасности применения экстракорпоральной УВТ в клинической практике, проведенное нами ранее, также продемонстрировало отсутствие повышения уровня высокочувствительного тропинина I у пациентов с ХСН ишемического генеза через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения, что доказывает отсутствие повреждения кардиомиоцитов при механическом воздействии ударной волны на сердце [15].

Предложенный способ комбинированного лечения СН на фоне СД 2 типа может проводиться в амбулаторных условиях. Он заключается в добавлении к базовой терапии СД иНГЛТ 2 Дапаглифлозина в стандартной дозировке (10 мг однократно в сутки постоянно) в сочетании с 9-ю сеансами экстракорпоральной УВТ сердца в течение 3-х недель. Идентичный курс УВТ ранее применялся в единичных исследованиях для лечения ХСН ишемического генеза [16], но никогда не использовался у пациентов с СД и СН неишемического генеза.

Данным способом нами было пролечено 20 пациентов с СД 2 типа и СН. У этих пациентов в сравнении с группами больных, принимавших только базовую терапию СД (n=20) и базовую терапию в сочетании с иНГЛТ 2 в стандартной дозировке (n=20), уже через 3 месяца лечения наблюдалось существенное улучшение качества жизни по данным Миннесотского опросника, достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, снижение функционального класса ХСН, улучшение систолической и диастолической функции ЛЖ. Осложнений, связанных с применением способа, не обнаружено.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является безопасность способа лечения и его высокий лечебный эффект: позволяет купировать одышку, отечный синдром, повысить качество жизни и толерантность к физической нагрузке, добиться положительной динамики в снижении индекса массы миокарда ЛЖ, увеличения систолической функции ЛЖ (влияние на ФВ ЛЖ, глобальную продольную деформацию (GLS)), а также улучшить диастолическую функцию ЛЖ (уменьшение объема левого предсердия, улучшение показателей е'мжп, е'лат, е'ср, Е/е'ср).

Разработанный способ осуществляется следующим образом.

Пациентам с диагнозом СД 2 типа в сочетании с СН, проводится клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографическое исследование с определением диастолической функции левого желудочка.

По национальным рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с сердечной недостаточностью (Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020.), для выявления нарушения диастолической функции ЛЖ и оценки прогноза у больных с СН используются:

- показатели скорости наполнения ЛЖ в раннюю диастолу (Е),

- соотношение скоростей наполнения ЛЖ в раннюю диастолу (Е/А),

- скорость подъема основания ЛЖ со стороны межжелудочковой перегородки е'сеп (септальный),

- скорость подъема основания ЛЖ со стороны боковой стенки ЛЖ е'лат (латеральный),

- усредненная скорость подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу е' (средний),

- соотношение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ и усредненной скорости подъема основания ЛЖ в раннюю диастолу (Е/е'ср) - индексированного объема ЛП,

- ФВ ЛЖ,

- показателя деформации ЛЖ (GLS).

Выход данных показателей за пределы референсных значений (нормативные показатели в оценки диастолической функции ЛЖ: Е≤50 мсек; Е/А≤0,8; е'сеп≥7 см/с; е'лат≥10 см/с 10; е'ср-≥9 см/с; Е/е'ср≤8; индекс V_лп≤34 мл/м²; ФВЛЖ 52% у мужчин и 54% у женщин; GLS-22%) является основанием для постановки диагноза СН [1].

При выявлении СН пациентам с СД 2 типа назначают иНГЛТ2 (Дапаглифлозин 10 мг однократно) и проводят 3-х недельный курс ударно-волновой терапии по три сеанса в неделю. Воздействие осуществляется по 100 импульсов, плотностью энергии 0,09 мДж/мм² на зону в 1 см² каждого сегмента ЛЖ по следующему протоколу:

- на первой неделе из апикальной четырехкамерной позиции на базальный нижне-перегородочный сегмент, базальный передне-боковой сегмент; из апикальной двухкамерной позиции на базальный нижний сегмент, базальный передний сегмент; из апикальной трехкамерной позиции на базальный нижне-боковой сегмент, базальный передне-перегородочный сегмент.

- на второй неделе из апикальной четырехкамерной позиции на средний нижне-перегородочный сегмент, средний передне-боковой сегмент; из апикальной двухкамерной позиции на средний нижний сегмент, средний передний сегмент; из апикальной трехкамерной позиции на средний нижнебоковой сегмент, средний передне-перегородочный сегмент.

- на третьей неделе из апикальной четырехкамерной позиции на апикальный перегородочный сегмент, апикальный боковой сегмент; из апикальной двухкамерной позиции на апикальный нижний сегмент, апикальный передний сегмент; из апикальной трехкамерной позиции на апикальный боковой сегмент, апикальный перегородочный сегмент.

Критериями эффективности предложенного способа лечения СН у пациентов с СД 2 типа являются перечисленные выше эхокардиографические параметры, отражающие степень изменения диастолической и систолической функции ЛЖ. Также объективными критериями эффективности может быть сумма баллов Минесотского опросника качества жизни, результаты теста с 6-минутной ходьбой при условии их проведения до лечения и после него.

Клинический пример 1.

Женщина, 65 лет

Диагноз: сахарный диабет 2 типа, фаза компенсации. Артериальная гипертензия 3 степени, медикаментозно корригированная, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) 3. ХСН II ФК (по NYHA). НК 1. Избыточная масса тела (ИМТ 26,5).

При сборе анамнеза пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа с 2010 года. Длительное время артериальная гипертензия. На момент осмотра предъявляла жалобы на усиление одышки при повседневной активности и снижение переносимости физической нагрузки.

При осмотре: пастозность нижних конечностей. Легкие везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 19 в мин. Сердце - тоны приглушены, шумов нет. PS=72 уд/мин, ритмичный, АД=148/95 мм рт.ст. Живот не увеличен. Печень и селезенка не пальпируются. Рост 162 см, вес 86 кг, ППТ 1,91 м².

Тест с 6-минутной ходьбой: 324 м

По данным эхокардиографии: Ао - 3,1 см, РАК - 1.7 см, ЛП - 4,9 см, Vлп=70 мл, индекс Vлп=37 мл/м², МЖП 1,3 см, ЗС - 1,2 см, КДР - 5,1 см, КСР - 3,1 см, иММЛЖ - 136 г/м², ИОТ - 0,47; КДО 120 мл, КСО 62 мл ФВ-58%. Показатель глобальной продольной деформации (GLS)=-16,5

Оценка диастолической функции ЛЖ.

Допплерография: е'мжп 4 см/с (норма ≥7 см/с); е'лат 6 см/с (норма N≥10 см/с); е'ср 5 см/с (норма ≥9 см/с); Е/е'ср 21 (норма ≤8); Е - 105 см/с; А - 128; Е/А - 0,8; dtE - 250 мс; индекс Vлп=37 мл/м² (норма ≤34 мл/м²).

Заключение: концентрическая гипертрофия ЛЖ. Дилатация левого предсердия. Недостаточность митрального клапана умеренной степени. Нарушение диастолической функции с признаками повышения конечно-диастолического давления.

Пациентке был назначен иНГЛТ2 (Дапаглифлозин 10 мг 1 раз в сутки, длительно) и проведен курс ударно-волновой терапии сердца.

Через 3 месяца после первого сеанса УВТ

Жалоб не предъявляет.

При осмотре: Периферических отеков нет. Легкие - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 19 в мин. Сердце - тоны приглушены, шумов нет. PS=72 уд/мин, ритмичный, АД=135/90 мм рт.ст. Живот не увеличен Печень и селезенка не пальпируются. Рост 162 см, вес 86 кг, ППТ 1,91 м²

Тест с 6-минутной ходьбой: 342 м

По данным ЭхоКГ: Ао - 3,1 см, РАК - 1.7 см, ЛП - 4,9 см, Vлп=67 мл, индекс Vлп=35 мл/м², МЖП 1,2 см, ЗС - 1,2 см, КДР - 5,0 см, КСР - 2,8 см, иММЛЖ - 124 г/м², ИОТ - 0,48; КДО 118 мл, КСО 46 мл ФВ-61%. Показатель глобальной продольной деформации (GLS)=-17,5

Оценка диастолической функции ЛЖ.

Допплерография: е'мжп 5 см/с (норма ≥7 см/с); е'лат 8 см/с (норма N≥10 см/с); е'ср 6,5 см/с (норма ≥9 см/с); Е/е'ср 21 (норма ≤8); Е - 98 см/с; А - 102 см/с; Е/А - 1; dtE - 245 мс; индекс Vлп=35 мл/м² (норма ≤34 мл/м²).

Заключение: концентрическая гипертрофия ЛЖ. Дилатация левого предсердия. Недостаточность митрального клапана умеренной степени. Нарушение диастолической функции с признаками повышения конечно-диастолического давления. В сравнении с предыдущим ЭхоКГ исследованием выявлена положительная динамика в снижении иММЛЖ, увеличении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ, GLS), а также улучшение диастолической функции ЛЖ с признаками уменьшения конечно-диастолического давления (уменьшение объема ЛП, улучшение показателей е'мжп, е'лат, е'ср, Е/е'ср).

Клинический пример 2.

Женщина, 72 года

Диагноз: сахарный диабет 2 типа, субкомпенсация. Артериальная гипертензия 3 степени, медикаментозно корригированная, риск сердечнососудистых осложнений (ССО) 3. ХСН III ФК (по NYHA). НК 2А. Ожирение 1 степени (ИМТ 32,2).

При сборе анамнеза страдает сахарным диабетом 2 типа с 2012 года. На момент осмотра жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке.

При осмотре: пастозность нижних конечностей. Легкие - везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 22 в мин. Сердце - тоны приглушены, шумов нет. PS=81 уд/мин, ритмичный, АД=145/80 мм рт.ст. Живот не увеличен. Печень и селезенка не пальпируются. Рост 168 см, вес 91 кг, ППТ 2,01 м²

Тест с 6-минутной ходьбой: 298 м

По данным ЭхоКГ: Ао - 3,2 см, РАК - 1.9 см, ЛП - 5,1 см, Vлп=86 мл, индекс Vлп=43 мл/м², МЖП 1,1 см, ЗС - 1,1 см, КДР - 5,2 см, КСР - 3,3 см, иММЛЖ - 112 г/м², ИОТ - 0,43; КДО 160 мл, КСО 72 мл ФВ-55%. Показатель глобальной продольной деформации (GLS)=-14

Оценка диастолической функции ЛЖ.

Допплерография: е'мжп 6 см/с (норма ≥7 см/с); е'лат 7 см/с (норма N≥10 см/с); е'ср 6,5 см/с (норма ≥9 см/с); Е/е'ср 15 (норма ≤8); Е - 100 см/с; А - 118; Е/А - 0,8; dtE - 250 мс; индекс Vлп=43 мл/м² (норма ≤34 мл/м²).

Заключение: концентрическая гипертрофия ЛЖ. Дилатация левого предсердия. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов небольшой степени. Нарушение диастолической функции с признаками повышения конечно-диастолического давления.

Пациентке был назначен иНГЛТ2 (Дапаглифлозин 10 мг однократно) и проведен курс УВТ сердца по указанному протоколу.

Через 3 месяца после первого сеанса УВТ

При осмотре: Периферических отеков нет. Легкие везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 18 в мин. Сердце - тоны приглушены, шумов нет. PS=72 уд/мин, ритмичный, АД=130/80 мм рт.ст. Живот не увеличен. Печень и селезенка не пальпируются. Рост 162 см, вес 86 кг, ППТ 1,91 м²

Тест с 6-минутной ходьбой: 316 м

По данным ЭхоКГ: Ао - 3,2 см, РАК - 1.9 см, ЛП - 4,8 см, Vлп=74 мл, индекс Vлп=37 мл/м², МЖП 1,0 см, ЗС - 1,1 см, КДР - 5,0 см, КСР - 3,0 см, иММЛЖ - 99 г/м², ИОТ-0,44; КДО 149 мл, КСО 62 мл ФВ-58%. Показатель глобальной продольной деформации (GLS)=-16,5

Оценка диастолической функции ЛЖ.

Допплерография: е'мжп 7 см/сек (норма ≥7 см/с); е'лат 9 см/с (норма N≥10 см/с); е'ср 8 см/с (норма ≥9 см/с); Е/е'ср 13 (норма ≤8); Е - 110 см/с; А - 108; Е/А - 1; dtE - 210 c; индекс Vлп=37 мл/м² (норма ≤34 мл/м²).

Заключение: концентрическая гипертрофия ЛЖ. Дилатация левого предсердия. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов небольшой степени. Нарушение диастолической функции с признаками повышения конечно-диастолического давления. В сравнении с последним ЭхоКГ исследованием выявлена положительная динамика в снижении иММЛЖ, увеличении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ, GLS), а также улучшение диастолической функции ЛЖ с признаками уменьшения конечно-диастолического давления (уменьшение объема ЛП, улучшение показателей е'мжп, е'лат, е'ср, Е/е'ср).

Таким образом, у обеих пациенток применение УВТ сердца в сочетании с иНГЛТ2 через 3 месяца привело к исчезновению активных жалоб на одышку и отечного синдрома, оказало положительное влияние на параметры диастолической функции ЛЖ, повысило толерантность к физической нагрузке.

Способ можно использовать как в госпитальных, так и амбулаторных условиях. Он может найти широкое применение в практическом здравоохранении для лечения СН у пациентов с СД 2 типа.

Список литературы

1. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; 25(11): 4083. (doi: 10.15829/1560-4071-2020-4083)

2. Campbell P., Krim S., Ventura H. The Bi-Directional Impact Of Two Chronic Illnesses: Heart Failure And Diabetes - A Review Of The Epidemiology And Outcomes // Cardiac Failure Review. 2015; 1 (1): 8-10.

3. Alvaro Garcia-Ropero, Juan J Badimon, Carlos G Santos-Gallego. The pharmacokinetics and pharmacodynamics of SGLT2 inhibitors for type 2 diabetes mellitus: the latest developments. Expert Opin Metab Toxicol. 2018(12): 1287-1302 (doi: 10.1080/17425255.2018.1551877.)

4. Theresa A McDonagh, Marco Metra, Marianna Adamo et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021; 42(36): 3599-3726 (doi: 10.1093/eurheartj/ehab368).

5. Richard M, Brook Adams, Adil Rajwani et al. Diabetes mellitus is associated with adverse prognosis in chronic heart failure of ischaemic and non-ischaemic aetiology. Diab Vase Dis Res. 2013; 10(4): 330-6. (doi: 10.1177/1479164112471064.).

6. Драпкина O.M., Гегенава Б.Б. Фиброз миокарда у больных с сахарным диабетом. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2013; 9(1): 62-65. (doi: 10.20996/1819-6446-2013-9-1-62-65).

7. Марданов Б.У., Корнеева М.Н., Ахмедова Э.Б. Сердечная недостаточность и сахарный диабет: отдельные вопросы этиопатогенеза, прогноза и лечения. 2016; 12(6): 743-748 (doi: 10.20996/1819-6446-2016-12-6-743-748).

8. Fu М, Sun CK, Lin YC, et. al. Extracorporeal shock wave therapy reverses ischemia-related left ventricular dysfunction and remodeling: molecular-cellular and functional assessment. PLoS One. 2011; 6: 24342. (doi: 10.137 l/journal.pone.0024342).

9. Fukumoto Y, Ito A, Uwatoku T, et. al. Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates myocardial ischemia in patients with severe coronary artery disease. Coron. Artery Dis. 2006; 1: 63-70. (doi: 10.1097/00019501-200602000-00011).

10. Khattab A A, Brodersen B, Schuermann-Kuchenbrandt D, et. al. Extracorporeal cardiac shock wave therapy: First experience in the everyday practice for treatment of chronic refractory angina pectoris. Int. J. Cardiol. 2007; 121:1:184-185. (doi: 10.1016/j.ijcard.2006.08.030).

11. Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Школьник Е.Л. и др. Ударно-волновая терапия сердца: особенности механизма действия и возможности применения. Доктор.Ру. 2013; 10: 14-19.

12. Luqiao Wang, Xin Tian, Yuting Cao et al. Cardiac Shock Wave Therapy Improves Ventricular Function by Relieving Fibrosis Through PI3K/Akt Signaling Pathway: Evidence From a Rat Model of Post-infarction Heart Failure. Front CardiovascMed. 2021; 8: 693875. (doi: 10.3389/fcvm.2021.693875).

13. Burneikaité G, Shkolnik E, Čelutkiene J, et al. Cardiac Shock-wave therapy in the treatment of coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Ultrasound. 2017; 15:1:11. (doi: 10.1186/s 12947-017-0102-y.).

14. Assmus B, Schachinger V, Teupe C, et al. Transplantation of Progenitor Cells and Regeneration Enhancement in Acute Myocardial Infarction (TOPCARE-AMI). Circulation. 2002; 106: 3009-17. (doi: 10.1161/01.cir.0000043246.74879.cd.)

15. Мацкеплишвили С.Т., Борбодоева Б.М., Асымбекова Э.У. и др. Влияние ударно-волновой терапии на клинико-функциональное состояние пациентов с ишемической болезнью сердца. Терапевтический Архив. 2017; 89(4): 22-28. (doi: 10.17116/terarkh201789422-28)

16. Di Meglio F, Nurzynska D, Castaldo C, et al. Cardiac shock wave therapy: assessment of safety and new insights into mechanisms of tissue regeneration. J Cell Mol Med. 2012; 16:4:936-42. doi: 10.1111/j. 1582-4934.2011.01393.x.

Способ комбинированного лечения хронической сердечной недостаточности на фоне сахарного диабета 2 типа, включающий постоянный прием ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 - Дапаглифлозина в дозировке 10 мг однократно в сутки в сочетании с 9-ю сеансами экстракорпоральной ударно-волновой терапии в течение 3-х недель, при этом воздействие проводится по 100 импульсов плотностью энергии 0,09 мДж/мм² на зону в 1 см² каждого сегмента ЛЖ по следующему протоколу:

- на первой неделе из апикальной четырехкамерной позиции на базальный нижне-перегородочный сегмент, базальный передне-боковой сегмент; из апикальной двухкамерной позиции на базальный нижний сегмент, базальный передний сегмент; из апикальной трехкамерной позиции на базальный нижне-боковой сегмент, базальный передне-перегородочный сегмент,

- на второй неделе из апикальной четырехкамерной позиции на средний нижне-перегородочный сегмент, средний передне-боковой сегмент; из апикальной двухкамерной позиции на средний нижний сегмент, средний передний сегмент; из апикальной трехкамерной позиции на средний нижнебоковой сегмент, средний передне-перегородочный сегмент,

- на третьей неделе из апикальной четырехкамерной позиции на апикальный перегородочный сегмент, апикальный боковой сегмент; из апикальной двухкамерной позиции на апикальный нижний сегмент, апикальный передний сегмент; из апикальной трехкамерной позиции на апикальный боковой сегмент, апикальный перегородочный сегмент.