Способ прогнозирования возникновения острого повреждения почек при пневмониях, ассоциированных с covid-19, по уровню s-cysc
Владельцы патента RU 2788298:
Автономная некоммерческая организация дополнительного профессионального образования "Московский медико-социальный институт имени Ф.П. Гааза" (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к терапии и анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования возникновения острого повреждения почек (ОПП) при пневмониях, ассоциированных с COVID-19, по уровню s-CysC. Определяют иммунотурбидиметрическим методом концентрации s-CysC в образцах венозной крови больных. Если концентрация s-CysC у больных от более 1,67 до 1,69 мг/л включительно, то прогнозируют возникновение ОПП через 2 суток. Если концентрация s-CysC у больных превышает 1,69 мг/л, то прогнозируют возникновение ОПП через 1 сутки после взятия образца венозной крови на анализ. Способ обеспечивает возможность прогнозирования возникновения ОПП при пневмониях, ассоциированных с COVID-19, за счет определения уровня CysC в крови - надёжного диагностико-прогностического биомаркера ОПП при пневмониях, ассоциированных с COVID-19. 1 ил., 4 табл., 3 пр.
Изобретение относится к области медицины, в частности к терапии, нефрологии и анестезиологии-реаниматологии, и может быть использовано для оценки развития острого повреждения почек (ОПП) при пневмониях, ассоциированных с COVID-19.
Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) - инфекционное заболевание, вызванное коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома-2 (SARS-CoV-2) [1]. Первая вспышка COVID-19 была зарегистрирована в конце 2019 в городе Ухань (провинция Хубэй, Китайская Народная Республика) [2]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения по состоянию на 10 июня 2022 г. во всем мире было зарегистрировано более 532 201 219 случаев заболевания и 6 305 358 случаев смерти от COVID-19 [3].
Входными воротами вируса SARS-CoV-2 в организм человека являются эпителий верхних отделов дыхательных путей [4], желудка и кишечника [5]. Около 81% людей переносят COVID-19 в легкой, 14% - в тяжелой, а 5% - в крайне тяжелой форме [6].
В связи тяжестью состояния около 10,2% больных с COVID-19 получают терапию в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [7].
По данным Li X. et al., 2020, у 11% больных, получающих терапию в стационарных условиях, на фоне дыхательной недостаточности развивается и полиорганная недостаточность [8], в том числе острое повреждение почек с синдромом взаимного отягощения (легкие-почки) [9].
Механизмы взаимоотягощения острой дыхательной и почечной недостаточности могут утяжелить состояния больного, значительно снижая эффективность лечения и ухудшая исход заболевания [10].
Клинические проявления почечной дисфункции варьируют от изолированной протеинурии 43,9%, гематурии 26,7% [11], до ОПП с потребностью в заместительной почечной терапии (ЗПТ). При появлении почечной дисфункции госпитальная летальность увеличивается с 13,2% при нормальном уровне креатинина крови до 33,7% в случаях с любым превышением нормального уровня креатинина крови [12]. По данным исследователей из США (Richardson S. et al., 2020) из 5700 больных, госпитализированных с COVID-19, ОПП, требующая ЗПТ, диагностировалось в 3,2% случаях, а среди больных, получающих терапию в ОРИТ, в 22% случаях [13]. Отмечен также больший процент развития ОПП у больных с исходно повышенным сывороточным креатинином (SCr) по сравнению с частотой развития ОПП у больных с исходно физиологическим уровнем SCr [11].
Китайскими исследователями (Cheng Y. et al., 2020) ОПП диагностировано у 5,1% больных из 701 госпитализированных больных с COVID-19 [11].
О сходной встречаемости ОПП при COVID-19 сообщают другие исследователи (Yildirim C, et al., 2021), приводя данные о верификации ОПП у 4,9% больных с COVID-19 (17 случаев из 348) [14].
Значительно больший процент частоты развития ОПП был описан при ретроспективном исследовании (Diao B. et al., 2021 г.), где наблюдалось ОПП в 27,06% случаях (у 23 из 85 больных). Анализ зависимостей факторов в группах больных с ОПП показал, что распространенность ОПП среди больных находилась в корреляции с возрастом (≥60 - 65,22%/, <60 - 24,19%, p <0,001); наличием сопутствующих заболеваний (при наличии - 69,57%, при отсутствии - 11,29%, p <0,001); наличием гипертонической болезни (при наличии - 39,13%, при отсутствии - 2,90%, p=0,0007); наличием ишемическая болезнь сердца (при наличии - 21,74%, при отсутствии - 4,84%, p = 0,018) [15].
В метаанализе Chen Y.-T. et al., 2020, включившим 20 исследовательских работ (Китай, Италия, Великобритания, США) среди 6945 больных, было выявлено, что ОПП встречается у 8,9% больных с COVID-19 (95% ДИ, 4,6–14,5) [16].
В настоящее время имеется необходимость определения надёжного высоко чувствительного и специфичного биомаркера для ранней диагностики и прогноза возникновения ОПП.
Анализ доступной нам литературы показал, что CysC – надёжный диагностико-прогностический биомаркер ОПП, концентрационные уровни которого прямо коррелируют со степенью повреждения почек [17]. Известно, что, чем больше нарушается функция почек, тем больше возрастает концентрация цистатина С в крови (s-CysC) и в моче (u-CysC) [18,19].
Литературные данные свидетельствуют как об опережающем повышении уровня s-CysC при развитии ОПП, так и более раннем снижении его концентрации по сравнению SCr при купировании ОПП при лечении (p<0,001) [20].
В 2018 году международная экспертная группа (International Survey on the Management of Acute Kidney Injury and Continuous Renal Replacement Therapies), определила CysC как наиболее часто используемый в рутиной практике (в 19% случаях) диагностический биомаркер ОПП нового поколения [21].
CysC – полипептид, блокирующий разрушение внеклеточного белкового матрикса путем ингибирования цистеиновых протеаз. Продуцируется ядросодержащими клетками, не попадая в системный кровоток, на 99% метаболизируется в почках [22], а оставшееся незначительное количество в неизменном виде удаляется из организма с мочой [23].
Указанная кинетика даёт право считать CysC практически идеальным эндогенным биомаркером, позволяющим по своим характеристикам объективно оценивать функциональное состояние почек [24].
В основу изобретения положена задача создания способа прогнозирования возникновения ОПП при пневмониях, ассоциированных с COVID-19, позволяющего своевременно определять необходимость размещения больного в ОРИТ для динамического наблюдения и проведения соответствующей терапии.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе прогнозирования возникновения ОПП при пневмониях, ассоциированных с COVID-19, по уровню s-CysC, определяют иммунотурбидиметрическим методом концентрации s-CysC в образцах венозной крови больных, если концентрация s-CysC у больных от более 1,67 мг/л до 1,69 мг/л, включительно, то прогнозируют возникновение ОПП через 2 суток; если концентрация s-CysC у больных превышают 1,69 мг/л, то прогнозируют возникновение ОПП через 1 сутки после взятия образца венозной крови на анализ.
Полученный экспериментальный материал показал, что CysC - надёжный диагностико-прогностический биомаркер ОПП при пневмониях, ассоциированных с COVID-19, что позволит заблаговременно, на ранних стадиях развития ОПП, внести коррекцию в терапию, в том числе, инициировать активную терапию.
Изобретение поясняется фиг.1, на которой показаны значения AUC ROC s-CysC, T (-2); AUC ROC s-CysC, T (-1) для прогнозирования развития ОПП при пневмониях, ассоциированных с COVID-19, по уровню s-CysC.
Проведено обсервационное исследование с включением больных с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19, проходящих лечение в 2020-2022 гг. в ОРИТ многофункционального медицинского центра (МФМЦ) ФГКУ «1586 Военный клинический госпиталь» Минобороны России.
Критерии включения:
- возраст от 18 до 80 лет;
- подтверждённый диагноз COVID-19: обнаружение в мазках со слизистой носо- и ротоглотки нуклеиновых кислот методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); и/или наличие в крови антител, обнаруженных иммуноферментным анализом; характерная клинико-лабораторная картина, поражение легких, подтверждённое компьютерной томографией органов грудной клетки (КТ ОГК);
- признаки тяжелой пневмонии: наличие хотя бы одного из нижеперечисленных признаков: диспноэ (ЧДД > 30/мин), сатурация SpO2 ≤ 93%, индекс оксигенации ≤ 300 мм рт. ст., ажитация, угнетение сознание, гемодинамическая нестабильность (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт.ст.), олиго-анурия, характерные для вирусного поражения картина при КТ ОГК (КТ 3-4), лактат артериальной крови > 2 ммоль/л, два и более баллов по шкале qSOFA, острый респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки, в том числе высокопоточной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких, септический шок, полиорганная недостаточность.
Критерии исключения: хроническая болезнь почек или подозрение на неё; протеинурия и гематурия в течение 3 предыдущих месяцев до госпитализации; трансплантация почки в анамнезе; ятрогенное осложнение (пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, аспирационная пневмония, аллергические реакции на медикаменты).
Больные получали комплексную интенсивную терапию согласно актуальным на момент применения «Временным методическим рекомендациям: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».
По результатам проведённых исследований больные были разделены на две группы:
1 группа: больные без ОПП – 96 человек;
2 группа: больные с развившимся ОПП – 21 человек.
Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика групп представлена в таблице 1.
Исследование проводилось с одобрением локального этического комитета при АНО ДПО «Московский медико-социальный институт им. Ф.П.Гааза». Исследование проводили в соответствии с принципами надлежащей клинической практики (GCP; англ. good clinical practice) и национальными нормами оказания медицинской помощи, с обеспечением безопасности и благополучия участников исследования, которые находились под защитой этических принципов, сформулированных Всемирной медицинской ассоциацией (Хельсинкская декларация), при соблюдении действующего законодательства Российской Федерации.
Все инструментальные и лабораторные исследования проводились на базе ФГКУ «1586 ВКГ» Минобороны России согласно существующим стандартам и протоколам, а полученные результаты задокументированы. Все больные были проспективно прослежены с момента их госпитализации в ОРИТ и до выписки из госпиталя. Образцы венозной крови брали в течение первых 24 часов поступления в ОРИТ, последующим один раз в сутки с 06 ч 00 мин до 07 ч 00 мин, и в течении 10-20 минут доставлялись в лабораторию, а в ряде случаях материал замораживался при минус 20ºС и по мере накопления доставлялся в лабораторию с последующим однократным размораживанием.
Концентрации s-CysC определяли иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом автоматическом анализаторе AU 480 «Beckman Coulter, Inc., США» с использованием реактивов, произведенных DiaSys Diagnostic Sistems GmbH, Германия.
Первично клинико-лабораторные данные оценены с точки зрения описательной статистики с последующим определением межгрупповой разницы. Статистически материал обрабатывали с использованием приложения «Excel 2013» к пакету Microsoft Office 2013 (Microsoft, США) и пакетов статистического анализа SPSS Statistics (IBM, США). Достоверность межгрупповых различий определяли непараметрическому U – критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test). Для прогнозирования вероятности возникновения ОПП по множественным значениям s-CysC использовали логистическую регрессию. Оптимальное пороговое значение для прогнозирования ОПП с определением чувствительности и специфичности определяли с помощью ROC кривой. Статистические показатели описывали следующим образом: медиана (Ме), интерквартильный размах - первый Q (quartile) квартиль (Q1) и третий (Q3) Q (quartile) квартиль. Достоверными считались различия при их статистической значимости p<0,05.
В исследование были включены 117 больных с пневмонией тяжелого и крайне тяжелого течения, ассоциированной с COVID-19, в том числе, 75 мужчин и 42 женщины, клиническая, лабораторная и инструментальная характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1. Клиническая и лабораторная характеристика больных
| № п/п |
Показатели Indicators |
Всего Total (n=117) Ме (Q1; Q3)* |
Patients without AKI Больные без ОПП (n=96) Ме (Q1; Q3)* |
Patients with AKI Больные с ОПП (n=21) Ме (Q1; Q3)* |
U-критерий Манна-Уитни Mann-Whitney U-test |
p-value |
| 1 | Возраст, лет Age, years old |
49 (43;62) | 47,5 (41;55) | 65 (58;71) | U=157,5 Z=3,755 | 0,0002 |
| 2 | Мужчины/ женщины, n Men/women, n/n |
75/42 | 66/30 | 9/12 | /-/ | /-/ |
| 3 | Летальность Mortality |
22,2% (n=26) | 15,62% (n=15) | 52.4% (n=11) | /-/ | /-/ |
| 4 | Тяжесть состояния больных по шкале NEWS, баллы, max The severity of the condition according to the NEWS scale, points, max |
10 (8;11) | 9 (8;11) | 12,5 (10;13) | U=202,5 Z=-3,219 | 0,0010 |
| 5 | Мочевина, ммоль/л, max Urea, mmol/l, max |
8,55 (6,7;12,1) | 7,7 (6,6;10,4) | 17,25 (11,6;20,2) | U=103 Z=-4,486 | 0,00001 |
| 6 | Креатинин, мкмоль/л, max Creatinine, µmol/l, max |
104 (94;129) | 99,5 (94;104) | 174,5 (156;309) | U=15 Z=-5,632 | 0,0000 |
| 7 | СРБ - С-реактивный белок, мг/л, max CRP – C-reactive protein, mg/l, max |
134,25 (62;1759) | 118,1 (58,65;166,1) | 173,8 (63,1;203,5) | U=303 Z=-1,881 | 0,0599 |
| 8 | Ферритин, мкг/л, max Ferritin, mcg/l, max |
560,9 (102;708,3) | 596,35 (102;711) | 102 (102;579,5) | U=298 Z=1,971 | 0,0486 |
| 9 | Лейкоциты, тысяч Ед/мкл, min Leukocytes, thousand U/mkl |
7,05 (5,76;8,92) | 6,65 (5,38;8,41) | 8,45 (6,95;10,7) | U=285,5 Z=-1,983 | 0,0473 |
| 10 | Лимфоциты, %, min Lymphocytes, %, min |
3,5 (2;7) | 4 (2;8) | 2,5 (1;4) | U=344,5 Z=1,352 | 0,1763 |
| 11 | Тромбоциты, тысяч Ед/мкл, min Platelets, thousand U/mkl, min |
165 (120;220) | 178 (147;224) | 99 (51;123) | U=168,5 Z=3,231 | 0,0012 |
| 12 | D-димер, мг/л, max D-dimer, mg/l, max |
2,19 (0,66;7,67) | 1,55 (0,61;4,53) | 9,995 (2,78;10) | U=229,5 Z=-2,841 | 0,0045 |
| * - Q – (quartile) квартиль; max – максимальное значение за все дни нахождения в ОРИТ the maximum value for all days of stay in the ICU; min – минимальное значение за все дни нахождения в ОРИТ the minimum value for all days of stay in the ICU. |
Из 117 больных у 17,9% (n=21) диагностировано ОПП согласно критериям KDIGO* (KDIGO–Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), из них: первая стадия – 10, вторая стадия – 4, третья стадия – 7 больных. Увеличение SCr наблюдалось во всех случаях, при этом объем мочи уменьшался только у троих больных. Дисфункция почек (увеличение SCr выше нормы, но не достигающей диагностических критериев KDIGO) наблюдалась в 18,8% (n=22) случаях, что позволяет говорить о том, что функция почек нарушалась суммарно как минимум у 36,8% (n=43). ЗПТ проводилась у четверых больных, во всех случаях проводились сеансы продлённой вено-венозной гемодиафильтрации.
Умерло 22,2% больных (n=26), из них из группы с ОПП умерло 52,4% (n=11), а в группе без ОПП - 15,62% (n=15) (критерий Хи-квадрат– 13,468, p=<0,001).
Непосредственными причинами смерти являлись: острая дыхательная недостаточность – 19, сепсис – 2, сердечная недостаточность – 5 больного.
Концентрационные уровни CysC представлены в таблице 2. Анализ уровней s-CysC показывает существую статистически значимую межгрупповую разницу: max (p=0,0000), T (1) (p=0,0270, Т (0) (p=0,0000, Т (-1) (p=0,0000, Т (-2) (p=0,0002, Т (-3) (p=0,0218).
| Таблица 2. Межгрупповая разница по CysC Table 2. Intergroup difference in CysC |
||||||
| № п/п | Показатели Indicators |
Всего Total Всего (n=117) Ме (Q1; Q3) |
Patients without AKI Больные без ОПП (n=96) Ме (Q1; Q3)* |
Patients with AKI Больные с ОПП (n=21) Ме (Q1; Q3)* |
U-критерий Манна-Уитни Mann-Whitney U-test |
p-value |
| 1 | s-CysC, max, mg/l | 1,59 (1,31;1,83) | 1,54 (1,23;1,69) | 2,3 (1,86;3,25) (n=21) | U=61 Z=5,033 | 0,0000 |
| 2 | s-CysC, T (1), mg/l | 1,37 (1,09;1,69) | 1,325 (1,055;1,625) | 1,67 (1,37;1,79) (n=21) | U=268,5 Z=-2,211 | 0,0270 |
| 3 | s-CysC, Т (0) mg/l | 1,59 (1,31;1,83) | 1,53 (1,23;1,69) s-mean | 2,155 (1,9;2,6) (n=21) | U=57 Z=-5,085 | 0,0000 |
| 4 | s-CysC, Т (-1), mg/l | 1,56 (1,285;1,82) (n=76) | 1,52 (1,22;1,69) s-mean | 1,98 (1,82;2,3) (n=21) | U=78 Z=-4,566 | 0,0000 |
| 5 | s-CysC, Т (-2), mg/l | 1,555 (1,26;1,79) (n=74) | 1,52 (1,22;1,69) s-mean | 1,9 (1,79;2,1) (n=16) | U=102 Z=-3,708 | 0,0002 |
| 6 | s-CysC, Т (-3), mg/l | 1,55 (1,26;1,7) (n=73) | 1,52 (1,22;1,69) s-mean | 1,705 (1,58;1,91) (n=15) | U=171,5 Z=-2,294 | 0,0218 |
| s-CysCmax- максимальное значение цистатина С в крови за все дни / maximum value of the cystatin C in the blood for all days; Т (1) – первые сутки госпитализации в ОРИТ / first day of the hospitalization in the ICU; Т (0) - день развития ОПП / day of the development of the AKI; Т (-1) - за 1 сутки до развития ОПП / 1 day before the development of the AKI; Т (-2) - за 2 суток до развития ОПП / 2 days before the development of the AKI; Т (-3) за 3 суток до развития ОПП / 3 days before the development of the AKI. |
| Таблица 3. Логистическая регрессия для прогнозирования развития ОПП у больных с пневмониями тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированными с COVID-19 Table 3. Logistic regression for predicting the development of AKI in patients with severe and extremely severe pneumonia associated with COVID-19 |
||||||||
| N | Показатели Indicators |
B* | SE** | Хи-квадрат Вальда Chi-square Wald |
p-value | Exp (B)*** | ДИ CI 95,0% | |
| Нижняя граница Lower limit |
Верхняя граница Upper limit |
|||||||
| 1 | s-CysC, T (1), mg/l | 1,238 | 0,852 | 2,109 | 0,146 | 3,448 | 0,649 | 18,327 |
| 2 | s-CysC, Т (0), mg/l | 2,175 | 0,76 | 8,184 | 0,004 | 8,805 | 1,984 | 39,081 |
| 3 | s-CysC, Т (-1), mg/l | 1,681 | 0,715 | 5,534 | 0,019 | 5,37 | 1,324 | 21,788 |
| 4 | s-CysC, Т (-2), mg/l | 1,171 | 0,577 | 4,121 | 0,042 | 3,225 | 1,041 | 9,989 |
| 5 | s-CysC, Т (-3), mg/l | 0,585 | 0,495 | 1,398 | 0,237 | 1,794 | 0,681 | 4,73 |
| *B – коэффициент / coefficient; **SE – стандартная ошибка / standard error; *** Exp (B) – экспонента / exhibitor; Т (1) – первые сутки госпитализации в ОРИТ / first day of the hospitalization in the ICU; Т (0) - день развития ОПП / day of the development of the AKI; Т (-1) - за 1 сутки до развития ОПП / 1 day before the development of the AKI; Т (-2) - за 2 суток до развития ОПП / 2 days before the development of the AKI; Т (-3) за 3 суток до развития ОПП / 3 days before the development of the AKI. |
Результаты статистических моделей CysC для прогнозирования развития ОПП представлены в таблице 3.
Результаты регрессионного анализа показал статистически значимую связь между уровнем s-CysC в день развития ОПП (s-CysC, Т (0) мг/л: B=2,175; хи-квадрат Вальда – 8,184; экспонента=8,805 (95% ДИ: 1,984; 39,081); p=0,004), за день (s-CysC, Т (-1) мг/л: B=1,681; хи-квадрат Вальда – 5,534; экспонента=5,37; (95%, ДИ: 1,324; 21,788); p=0,019) и за два дня (s-CysC, Т (-2) мг/л: B=1,171; хи-квадрат Вальда – 4,121; экспонента=3,225; (95%, ДИ: 1,041; 9,989); p=0,042) и развитием ОПП.
По результатам логистической регрессии прогностически значимыми моделями оказались s-CysC, Т (0), s-CysC, Т (-1) и s-CysC, Т (-2), и для оценки их качества выполнен ROC анализ с определением площади под ROC-кривой и оптимального порогового значения CysC для прогнозирования развития ОПП у больных с пневмониями тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированными с COVID-19 (Табл. 4) (s-CysC, мг/л, Т (0) ROC AUC 0,936 (95% ДИ, 0,883-0,99; p=0,0000), чувствительность 92%, специфичность 84%; s-CysC, пороговое значение 1,79 мг/л, Т (-1) ROC AUC 0,905 (95% ДИ, 0,837-0,973; p=0,0000), чувствительность 92%, специфичность 78%; -CysC, пороговое значение 1,69 мг/л, Т (-2) ROC AUC 0,853 (95% ДИ, 0,74-0,966; p=0,0000), чувствительность 90%, специфичностью 73%; CysC, мг/л, , пороговое значение 1,79 мг/л (фиг. 1).
| Таблица 4. ROC-анализ прогнозирования развития ОПП у больных с пневмониями тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированными с COVID-19 Table 4. ROC analysis for predicting the development of AKI in patients with severe and extremely severe pneumonia associated with COVID-19 |
|||||||||
| № п/п |
Показатели | AUC ROC-кривой AUC ROC-curve |
p-value | SE** | ДИ CI 95,0% | Пороговое значение Cut-off value, mg/l |
Чувствительность Sensitivity, % |
Специфичность Specificity, % |
|
| Нижняя граница Lower limit |
Верхняя граница Upper limit |
||||||||
| 1 | s-CysC, mg/l, Т 0 | 0,936 | 0,000 | 0,027 | 0,883 | 0,99 | 1,79 | 92 | 84 |
| 2 | s-CysC, mg/l, Т (-1) | 0,905 | 0,000 | 0,035 | 0,837 | 0,973 | 1,69 | 92 | 78 |
| 3 | s-CysC, mg/l, Т (-2) | 0,853 | 0,000 | 0,058 | 0,74 | 0,966 | 1,67 | 90 | 73 |
| SE**–стандартная ошибка / standard error; Т (0) - день развития ОПП / day of the development of the AKI; Т (-1) - за 1 сутки до развития ОПП / 1 day before the development of the AKI; Т (-2) - за 2 суток до развития ОПП / 2 days before the development of the AKI. |
Продолжается поиск перспективных лабораторных маркеров, позволяющих объективно оценить состояние больных, переносящих COVID-19, прогнозировать возможные осложнения, в том числе и ОПП.
Опубликованы результаты исследований, показывающие предшествующем увеличении концентрации s-CysC перед развитием ОПП и прогрессированием инфильтрационных изменений в лёгочной ткани при COVID-19. Также, сообщалось, что концентрация s-CysC у умерших больных была больше.
В нашем исследовании функция почек нарушалась у 36,8% (n=43) больных. ОПП развилось в 17,9% (n=21) случаях, а дисфункция почек без прогрессирования до ОПП - в 18,3% (n=22) случаях, что свидетельствует о значительной распространённости поражения почек у больных с пневмониями тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированными с COVID-19.
Частота поражения почек при COVID-19 разнится в широком диапазоне от 0,5 до 36,6% [25] и может зависеть от клинических проявлений COVID-19, прямого токсического действия вируса, гипоксии, развития шока [26]. Сообщалось о выявлении протеинурии у 43,9% и гематурии у 26,7% больных COVID-19 [11].
Исследовательский коллектив из США (Richardson S. et al., 2020), проанализировав исходы лечения 5700 больных, получавших терапию в стационарных условиях по поводу COVID-19, сообщил, что ЗПТ проводилось у 3,2% (n= 81) больных в коечных отделениях, и у 22% больных в ОРИТ [13].
При мета-анализе (Silver S.A. et al., 2021), выполненном на основе базы данных MEDLINE, Embase и Cochrane, были изучены 54 исследовательские работы, включавшие 30 639 больных, из которых на предмет получения ЗПТ было проанализировано 27525 больных в 48 исследованиях, получавших терапию в стационарных условиях по поводу COVID-19. Общая распространенность ОПП составила 28 % (95 % ДИ, 22–34 %; I 2=99%), из них ЗПТ проводилось у 9 % больных (95 % ДИ, 7–11 %; I 2=97). У больных, получавших терапию в ОРИТ, ОПП встречалось у 46 % (95 % ДИ, 35–57 %; I 2=99 %) больных, и у 19 % больных (95 % ДИ, 15 %-22%;I2=88%) была инициирована ЗПТ [27].
В ретроспективном исследовании (Kanbay M. et al., 2022) (n=770), где изучалось ОПП у больных, госпитализированных с COVID-19, ОПП было верифицировано у 11,9% (n=92) больных. Также, было выявлено, что продолжительность лечения в ОРИТ (16 дней против 9,9 дней, p <0,001), частота госпитализации в ОРИТ (63% против 20,7%, p <0,001), развитие цитокинового шторма (25,9% против 14%, р = 0,009), летальность (47,2% против 4,7%, p < 0,001) в группе с ОПП были статистически значимо больше у больных с ОПП.
В этом же исследовании также обобщили данные по лечению взрослых больных (n=100) с тяжелым течением COVID - 19 и получавших терапию в условиях ОРИТ. ОПП (по критериям KDIGO) было диагностировано у 81% больных (n=81), в том числе, у 44, 10 и 27 больных - ОПП 1, 2 и 3 стадий, соответственно [28].
Chan L. et al., 2021, обнаружили, что из 3993 госпитализированных больных по поводу COVID-19 ОПП возникло у 46% больных (n=1835), из которых в 19% (n=347) случаях проводилась ЗПТ. ОПП по стадиям распределялась следующим образом: 1 стадия – у 39%, 2 стадия – у 19%, 3 стадия - у 42% больных с ОПП. В ОРИТ поступило 24% больных (n=976), из которых у 76% больных (n=754) было диагностировано ОПП. Из 435 больных с ОПП у 84% из них был обнаружен белок в моче, у 81% выявлена гематурия и у 60% - лейкоцитурия. В группе с ОПП летальность составила 50%, в группе без ОПП - 8% (aOR 9,2; 95% ДИ 7,5–11,3). К моменту выписки из стационара у 35% больных из группы ОПП не восстановилась функция почек [29].
Fisher M. et al., 2022, в ретроспективном обсервационном исследовании изучали распространенность ОПП у больных с COVID-19. Из 3345 пациентов у 56,9% (n= 1903) развилось ОПП. Независимыми факторами риска развития ОПП оказались мужской пол, негроидная раса и возраст старше 50 лет [30].
Возможно, что сравнительно меньшая частота развития ОПП при COVID-19 – 18,3% у наблюдаемых нами больных можно объяснить и тем, что инфекционный центр с ОРИТ расположены в новом здании, что во многом определяет отсутствие внутрибольничной инфекции.
Общая летальность больных с ОПП составила 22,2% (n=26), и она оказалось статистически значимо больше в группе с ОПП 52,4% (n=11) по сравнению с группой без ОПП 15,62% (n=15) (критерий Хи-квадрат– 13,468, p= <0,001), что позволяет говорить о влиянии ОПП на неблагоприятный исход (летальность) при пневмониях тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированных с COVID-19.
Pei G. et al., 2020 (Ухань, Китай), в ретроспективном одноцентровом исследовании продемонстрировали, что частота развития ОПП (по критериям KDIGO) в когорте из госпитализированных составляет 4,7% (22 из 467 больных). В тоже время, протеинурия отмечалось у 65,8%, гематурия у 41,7%, что говорить о большом проценте поражения почек у больных, переносящих COVID-19. Больные из группы с поражением почек имели более высокую госпитальную летальность при сравнении с больными без признаков поражения почек 11,2% (28 из 251) и 1,2 % (1 из 82) соответственно [31].
Выявленная межгрупповая разница по концентрационным уровням s-CysC: max (p=0,0000), T (1) (p=0,0270), Т (0) (p=0,0000), Т (-1) (p=0,0000), Т (-2) (p=0,0002), Т (-3) (p=0,0218)), по нашему мнению, может быть объяснена не только нарушением функции почек на уровне фильтрации, реабсорбции или же метаболизма CysC. Нам представляется, что определённую роль в увеличении уровня CysC при пневмониях тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированных с COVID-19, играет и гиперпродукция CysC на фоне выраженного системного воспаления.
Анализ связи уровней s-CysC с развитием ОПП, проведённый путем логистической регрессии, установил, что уровень s-CysC за 2 дня (Exp (B) 3,225, хи-квадрат Вальда 4,121 (ДИ: 1,041; 9,989); p=0,042) и за 1 день (Exp (B) 5,37, хи-квадрат Вальда 5,534 (ДИ: 1,324; 21,788); p=0,019) до развития ОПП является статистически значимым предиктором развития ОПП. Также, было установлено, что уровень концентрации s-CysC начинает увеличивается уже за три дня до развития ОПП (межгрупповая разница, p=0,021753) опережая увеличение концентрации SCr, что доказывает состоятельность этих моделей для прогнозирования развития ОПП.
Проведённый ROC-анализ (таблица 5) значимых предикторов развития ОПП продемонстрировал, что модель s-CysC Т (-1) прогнозирует развитие ОПП отлично (ROC AUC 0,905 (95% ДИ, 0,837-0,973), p=0,000), а модель s-CysC Т (-2) хорошо (ROC AUC 0,853 (95% ДИ, 0,74-0,966), p=0,000) при пороговых значениях 1,69 мг/л и 1,67 мг/л, соответственно.
Мы не исключаем, что на прогностическую ценность наших моделей по цистатину С, повлиял и дизайн нашего исследования, а именно, в группах контроля не оценивался уровень цистатина С ежедневно, оценка проводилась через 48-72 часа, и, как следствие, логистическую регрессии посчитали по по средним концентрационным уровням за все дни нахождения в ОРИТ для моделей s-CysC.
Мы сочли нецелесообразным изучать прогностическую ценность s-CysC с максимальными значениями, так как s-CysC продемонстрировал существенную связь с ОПП уже в средних значениях.
В одноцентровом обсервационном ретроспективном исследовании в 2021 году Yildirim C, et al. оценивали диагностико-прогностическую ценность s-CysC для ОПП индуцированного COVID-19. Всего проанализированы 348 случая с COVID-19, из которых в 17 (4,9%) случаях развилось ОПП (1 стадия 1,3% (n = 4), 2 стадия 9,0% (n = 3), 3 стадия 76,9% (n = 10)). ROC-анализ продемонстрировал статистически достоверную способность s-CysC прогнозировать COVID-19 индуцированное ОПП (AUC 0,96 (0,90–1,0): чувствительность 90,0 (55,5–99,75), специфичность 88,5 (84,6–91,7) [14].
Pode Shakked N. et al., 2022, году опубликовали работу с аналогичными образом свидетельствующий, что s-CysC является отличным предиктором COVID-19 ассоциированного ОПП и потребности в ЗПТ. В исследовании наблюдалось 52 больных с COVID-19 получавшие терапию в отделении неотложной помощи Медицинского центра Университета Цинциннати (США). У 42,3% (n=22) из них развился ОПП, 36,4% (8 из 22) нуждались в ЗПТ. s-CysC продемонстрировали отличные результаты для прогнозирования ОПП (ROC AUC 0,87) и потребности в ЗПТ (ROC AUC 0,95) [32].
Это согласуется с данными другого исследования (Chen S, et al. 2021), показывающего, что уровень s-CysC увеличивается раньше, чем SCr при нарушении функций почек у больных с COVID-19, а также обладает большей ценностью для прогноза тяжести течения заболевания [33].
Ramos-Santos K. et al., 2022, подтверждают связь между повышенными уровнями s-CysС и развитием ОПП, так в группе с ОПП уровни s-CysС были выше по сравнению с группой без ОПП (p = 0,001), и концентрация его увеличивалось раньше чем SCr. При увеличении уровня s-CysС выше 0,84 нг/мл риск развития ОПП повышался в 23 раза (ОШ, 23,7, 95% ДИ, 2,59–217,00, р = 0,005) [34].
Полученные результаты свидетельствуют о том, что s-CysC является статистически значимым предиктором развития ОПП: концентрация s-CysC начинает увеличиваться за 3 дня до развития ОПП, опережая увеличение концентрации SCr у больных с пневмониями тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).
Нам представляется, целесообразным, более широкое применение на практике биомаркера ОПП нового поколения s-CysC при лечении больных с COVID-19, тем самым верифицировать нарушение функций почек на ранних этапах развития, что даст возможность предупредить развитие острого почечного повреждения за счёт коррекции проводимой терапии, и в том числе инициирования предупредительной нефропротекции.
На основании вышесказанного можно сделать следующие выводы:
1. Концентрация s-CysC начинает увеличивается за 3 дня до развития ОПП, опережая увеличение концентрации SCr;
2. s-CysC Т (-2) – независимый фактор возникновения ОПП при пневмониях тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (Exp (B) 3,225, хи-квадрат Вальда 4,121 (ДИ: 1,041; 9,989); p=0,042);
s-CysC Т (-1) – независимый фактор возникновения ОПП при пневмониях тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (Exp (B) 5,37, хи-квадрат Вальда 5,534 (ДИ: 1,324; 21,788); p=0,019);
s-CysC Т (-2) – информативный предиктор развития ОПП при пневмониях тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19): ROC AUC 0,853 (95% ДИ, 0,74-0,966), p=0,0000), при пороговом значении 1,67 мг/л, с чувствительностью 90% и специфичностью 73%;
s-CysC Т (-1) – высоко информативный предиктор развития ОПП при пневмониях тяжелого и крайне тяжёлого течения, ассоциированными с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19): ROC AUC 0,905 (95% ДИ, 0,837-0,973), p=0,0000), при пороговом значении 1,69 мг/л, с чувствительностью 92% и специфичностью 78%;
Пример №1.
Случай развития ОПП_№1
Пациентка, ХАЗ…Х. Н., 1957 г.р., поступила на лечение в ФГКУ «1586 ВКГ» Минобороны России в 09 ч 27 мин 17.05.2021 г, выписана в удовлетворительном состоянии в 16.06.2021 г.
Анамнез настоящего заболевания: согласно медицинской документации, 17.05.2021 г. пациентка поступила в кардиологическое отделение с диагнозом: Гипертоническая болезнь 2 стадии. Приобретенный порок сердца: недостаточность митрального клапана 2 ст. ХСН 0. С 17.05.2021 по 25.05.2021 отмечала периодическое повышение температуры тела до 38,5 С. 25.05.2021 выполнено ПЦР-исследование на РНК SARS – CoV – 2, результат положительный. 25.05.2021 г. переведена в инфекционное отделение. КТ ОГК 26.05.2021 г.: двусторонняя полисегментарная пневмония (высокая степень вероятности наличия вирусной пневмонии, в т.ч. COVID-19), КТ-2. Получала лечение: глюкокортикоидная терапия (дексаметазон 40 мг/сут. с 25.05 по 26.05; преднизолон 600 мг/сут. в/в с 27.05 по 29.05; преднизолон 30 мг/сут. per os c 30.05); противовоспалительная терапия (олумиант 4 мг/сут. 26.05.21 г., артлегиа 0,4 п/к 27.05.2021 г.), антибактериальная терапия (левофлоксацин в/в с 27.05 по 03.06.21 г.), антикоагулянтная, антиагрегантная, гастропротекторная, гипотензивная терапия. На фоне проводимого лечения отмечена нормализация температуры тела, лабораторных показателей, однако с 01.06.21 г. отмечалось некоторое ухудшение показателей газообмена, что потребовало подключения оксигенотерапии (О2 через лицевую маску 5-7 л/мин). КТ ОГК 01.06.2021 г.: отрицательная динамика по сравнению с 01.06.21 г. (КТ 4). 04.06.2021 г. состояние больной ухудшилось. Отмечено нарастание одышки, появление чувства нехватки воздуха, ухудшение показателей газообмена. В связи с этим 04.06.2021 г. больная переведена в ОРИТ МФМЦ.
Состояние на момент поступления в ОРИТ тяжелое, обусловлено объемом поражения легочной ткани, дыхательной недостаточностью. Сознание ясное, положение активное. Температура тела 37,0 °С. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Носовое дыхание свободное. Кожные покровы лица гиперемированы. Слизистая глотки и зева незначительно гиперемированы, миндалины обычной формы, лакуны чистые. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, над нижними отделами обоих легких выслушивается крепитация. АД – 120/66 мм рт. ст. Пульс 80 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧДД – 24-26 в мин. в покое. SatO2 79 % на атм. воздухе. Начата высокопоточная оксигенация в режиме HiFlow 60 л/мин, FiO2 100 % SatO2 95-96%. Язык влажный. Живот равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех областях. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул регулярный.
Общий анализ крови 17.05.2021: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 4,59х1012/л, гематокрит - 37,5%, лейкоциты - 8,0х109/л, миэл - 2%, ю - 1%, промиэл - 1%, п/я - 6%, с/я - 78%, л - 9%, м - 2%, тромбоциты - 196х109/л, СОЭ - 12 мм/ч.
Биохимический анализ крови 17.05.2021: С-реактивный белок - 3,0 г/л, общий белок - 58 г/л, АЛТ - 112 Ед/л, АСТ - 80 Ед/л, глюкоза - 16,8 ммоль/л, мочевина - 6,7 ммоль/л, креатинин - 89 мкмоль/л, ферритин - 579,5 мг/л, натрий - 142 ммоль/л, хлор - 104 ммоль/л, калий - 4,04 ммоль/л, общий билирубин 7,0 - мкмоль/л.
Коагулограмма 17.05.2021: ПТИ - 77,8%, МНО - 1,12, АЧТВ - 30,6 сек, фибриноген - 2,2 г/л, Д-димер - 1,37 мг/л.
Прокальцитониновый тест <0,5 нг/мл.
В ОРИТ назначено лечение и мероприятия:
Режим 1, диета 10. Пронпозиция, оксигенотерапия HiFlow, сеансы неинвазивной вентиляции легких, антикоагулянты и антиагреганты, гастропротекторы, антибактериальная терапия (Сульцеф 4 г/сут. с 05.06.21 г.), глюкокортикоидная терапия (метипред 28 мг/сут.), витаминотерапия.
Заключительный клинический диагноз:
Основное заболевание: Код МКБ U 07.1 Коронавирусная инфекция COVID - 19 (подтвержденная, ПЦР + от 25.05.2021 г.), крайне тяжелое течение.
Осложнения: Цитокинемия, «цитокиновый шторм» от 27.05.2021 г. Двусторонняя полисегментарная вирусно-бактериальная пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. Сепсис. Полиорганная недостаточность (дыхательная недостаточность III ст., сердечно-сосудистая, почечная (острое повреждение почек) недостаточность, энтеропатия, ДВС-синдром).
Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый атеросклеротический кардиосклероз с нарушением ритма по типу пароксизмальной формы мерцательной аритмии, AV-узловой реципрокной тахикардии. Приобретенный порок сердца: недостаточность митрального клапана 2 ст. ХСН 0. Гипертоническая болезнь 2 ст.
Операции и манипуляции:
Катетеризация правой яремной вены 07.06.2021 г.
Смена центрального венозного катетера на 3х просветный 14.06.2021 г.
Динамика s-CysC следующая:
04.06.2021 г.: 1,25 мг/л
05.06.2021 г.: 1,67 мг/л
06.06.2021 г.: 2,05 мг/л
07.06.2021 г.: 2,44 мг/л
07.06.2021 г.: в связи нарастанием уровня креатинина до 217 мкмоль/л диагностировано Острое повреждение почек второй стадии (по критериям KDIGO).
На фоне проводимой терапии состояние больной стабилизировалось и в удовлетворительном состоянии выписана из госпиталя 28.06.2021 г.
Пример № 2.
Случай развития ОПП_№2
Больной САЛ…. В.Ю, 1950 г.р., находился на лечении в инфекционном отделении ФГКУ «1586 ВКГ» Минобороны России с 03.02.2022 г. по 07.02.2022 г. в 17.00 переведён в ОРИТ МФМЦ.
Анамнез: болен с 01.02.2022 г., когда отметил повышение температуры тела выше 38,5 ºС, редкий сухой кашель, слабость. Принимал жаропонижающие препараты с кратковременным эффектом. 03.02.2022 г. – самостоятельно, в сопровождении родственников, обратился в приемное отделение инфекционного центра госпиталя. При рентгенографии ОГК выявлена двусторонняя пневмония, выполнен экспресс – тест на АГ SARS – CoV – 2 – положительный, после осмотра дежурного терапевта (пульмонолога), установлен диагноз: Коронавирусная инфекция (антиген к SARS – CoV – 2 «+», ИГХ от 03.02.2022 г.), среднетяжелого течения. Осложнение: двустороннее вирусное поражение легких. ДН 0-1 ст.
КТ ОГК 04.02.22 г: Двусторонняя полисегментарная пневмония, средняя степень вероятности вирусной пневмонии, КТ 4.
УЗИ ОГК, ОБП от 04.02.22: диффузные изменения печени по типу стеатоза, киста правой доли печени, конкремент желчного пузыря, спленомегалия; выраженные интерстициальные изменения обоих легких 1б.
В отделении с 03.02.2022 г. получал противовирусную терапию (арпефлю 800 мг/сутки), олумиант 4 мг/сутки №5, р-р фраксипарина 0,3 мл п/к 2 р/с, р-р левофлоксацина 500 мг в/в-но кап-но 2 р/д, курантил 75 мг по 1т. 3 р/д, с 04.02.2022 г. – р-р флюконазола 200 мг в/в-но кап-но 1 р/д, начата пульс – терапия метилпреднизолоном 500 мг в/в кап-но 1 р/д №4, левилимаб (илсира) 324 мг в/в №1 (07.02.2022 г.). На фоне проводимой терапии - усилилась слабость, отмечалось дальнейшее прогрессирование дыхательной недостаточности. 07.02.2022 г. пациент переведен в ОРИТ МФМЦ.
COVID-19 анамнез: Больной привит от коронавирусной инфекции февраль – март 2021 г., ревакцинация от 18.01.2022 г.- 1-й компонент Гамковид-ВАК.
Объективный статус при поступлении в реанимацию: Вес 88 кг. Рост 178 см. (ИМТ 27.8 кг/м2). Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Зрачки равные. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела 36,80С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сыпи нет, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание самостоятельное, аускультативно–жёсткое, ослабленное в нижнебоковых отделах, хрипы не выслушиваются. На фоне дыхания атмосферным воздухом SatO2 82%, а на фоне высокопоточной оксигенотерапии (поток 50 литров/FiO2 - 70%) SatO2 94-95%%. Границы сердца в норме. Пульс 85-95 в 1 мин., АД 125/65 мм рт. ст. Язык влажный, обложен. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, на глубокую пальпацию не реагирует. Печень и селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненное.
Общий анализ крови 04.02.22 г.: лейкоциты 22,80х109/л, п/я - 1%, с/я - 5%, лимфоциты - 93%, моноциты - 1%, гемоглобин - 143 г/л, эритроциты - 4,71х1012/л, тромбоциты - 182х109/л, СОЭ-28 мм/ч.
Биохимический анализ крови 04.02.22 г: СРБ - 66,8 мг/л, общий белок-56,7 г/л, АЛТ - 11 ед/л, АСТ - 27 Ед/л, креатинин – 95 мкмоль/л, мочевина - 7,9 ммоль/л, общий билирубин - 24,6 мкмоль/л, натрий - 138 ммоль/л, калий - 4,7 ммоль/л, ферритин - 549,8 нг/л.
Коагулограмма 04.02.22 г: ПТИ - 75,7 %, МНО - 1,15, АЧТВ - 38,4 сек, фибриноген - 6,5 г/л, Д-Димер - 0,45 мг/л.
Антитела к SARS–CoV–2 (Covid–19) методом ИФА №1224: IgM отрицательный; IgG- <10BAU/мл.
РНК SARS–CoV–2 «+», ПЦР от 04.02.2022 г.: положительный.
Кислотно-основное состояние и газы крови от 07.02.22 г.: рН 7,462, рСО2 30,4 ммртст, рО2 55 ммртст, ВЕ -1 ммоль/л.
Установлен диагноз:
Основной: Коронавирусная инфекция (РНК SARS – CoV – 2 «+», ПЦР от 04.02.2022 г.), тяжелого течения.
Осложнения: Двустороннее вирусное поражение легких КТ – 4 ст. ДН 1 ст. Острое повреждение почек 1 стадии. Кандидозный стоматит.
Сопутствующий: ИБС. Атеросклероз аорты. Дегенеративный аортальный порок. Блокада ПНП Гиса Н I. Гипертоническая болезнь II стадии. Степени II. Риск ССО высокий. Желчно – каменная болезнь. Киста правой доли печени.
Начато лечение: режим 1, диета 10, высокопоточная оксигенация, антибактериальная терапия (левофлоксацин 500 мг*2 р/сутки), антимикотическая терапия (в/в флуконазол 200 мг/ст) пульс-терапия ГКС, антикоагулянтная терапия, гастропротекторы, витаминотерапия.
Динамика s-CysC следующая:
07.02.2022 г.: 1,25 мг/л
08.02.2022 г.: 1,44 мг/л
09.02.2022 г.: 1,69 мг/л
10.02.2022 г.: 1,94 мг/л
10.02.2022 г.: в связи нарастанием уровня креатинина до 156 мкмоль/л диагностировано Острое повреждение почек первой стадии (по критериям KDIGO).
На фоне проводимой терапии состояние больного стабилизировалось и в удовлетворительном состоянии выписан из госпиталя 25.02.2022 г.
Пример 3.
Случай без развития ОПП.
Больной Б.,1970 г.р. переведен в ОРИТ МФМЦ из филиала ФГКУ «1586 ВКГ» Минобороны России 19.10.2020 г. в 20:45 мин.
Жалобы: на выраженную слабость, одышку, нехватку воздуха, редкий кашель без отделения мокроты.
Анамнез настоящего заболевания: заболел остро 12.10.20г, когда появились жалобы на повышение температуры тела до 40 ºС, общую слабость, редкий кашель. Начал лечение парацетамолом, арбидолом без эффекта. Обратился за помощью 15.10.20 г, госпитализирован в инфекционное отделение филиала ФГКУ «1586 ВКГ» Минобороны России. При поступлении SatO2 96%. В результате проводимого лечения отмечал улучшение состояния в виде снижения температуры тела. Однако по данным ФЛГ от 17.10.20г отмечена отрицательная динамика. В ночь с 18.10.20 г на 19.10.20г. появилась выраженная одышка, увеличилась потребность в кислородной поддержке. По согласованию переведён в многофункциональный центр ФГКУ 1586 ВКГ Минобороны России, размещён в ОРИТ.
При поступлении в ОРИТ: состояние больного тяжёлое, тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью на фоне двустороннего интерстициального поражения легких.
Больной в сознании, контактен, ориентирован в месте и времени. Кожные покровы туловища и конечностей обычной окраски и влажности, лицо гиперемировано. Т тела 36,0 0С. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев умеренно гиперемирован, миндалины не увеличены, язык не обложен. АД 150/100 мм рт. ст. Пульс 58 в 1 мин, ритмичный. ЧДД = 22-24. При ингаляции О2 12 л/мин в мин SрO2 92%; при дыхании воздухом SрO2 86-87%. Аускультативно – дыхание жёсткое с двух сторон, ослаблено над нижними отделами, хрипов нет. Живот не вздут, безболезненный при пальпации. Печень у края рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Почки не пальпируются. Физиологические отправления не нарушены.
Лабораторно:
Общеклинический анализ крови: гемоглобин: 149 г/л, эритроциты х1012/л, гематокрит 0,424, лейкоциты 8,3х109/л, п-13%, с-75%, л-8%, м-4%, тромбоциты 336 х109/л.
Биохимический анализ крови: глюкоза 8,9 ммоль/л, АЛТ 75, АСТ 69, ЩФ-132 ед/л, билирубин 8,2 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, СРБ 55,3 мг/л, К+ 3,96 ммоль/л, Na+ 144 ммоль/л, Cl- 109 ммоль/л. Прокальцитониновый тест < 0,5.
Коагулограмма: МНО 1,12; АЧТВ 34,7 сек; фибриноген 4,76 г-л; Тромбиновое время 77,8 сек.
КОС: рН 7,509, рСО2 32,6 мм рт.ст, рО2 46,4 мм рт.ст, ВЕ 2,2 ммоль/л, ИО 237.
Диагноз: Коронавирусная инфекция, подтверждённая (IgM и IgG «положительно» от 19.10.2020 г.), тяжелого течения.
Осложнения: Двусторонняя пневмония в нижней доле С 8,9 левого лёгкого и верхней доле С2 правого лёгкого, тяжёлое течение. ДН 2 ст.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст.
Динамика s-CysC следующая:
19.10.2020 г.: 1,26 мг/л
20.10.2020 г.: 1,1 мг/л
21.10.2020 г.: 1,19 мг/л
22.10.2020 г.: 1,36 мг/л
23.10.2020 г.: 1,24 мг/л
23.10.2020 г.: 1,08 мг/л
24.10.2020 г.: в связи стабилизацией состояния переведён в инфекционное отделение.
Во время стационарного лечения функция почек не нарушалась, 02.11.2020 г. выписан из госпиталя в удовлетворительном состоянии.
Список литературы:
1. United Nations. Naming the coronavirus disease (COVID-19) and the virus that causes it [Электронный ресурс]. URL: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/naming-the-coronavirus-disease-(covid-2019)-and-the-virus-that-causes-it (Дата обращения: 26.05.2022).
2. Burki T. The origin of SARS-CoV-2 // Lancet Infect. Dis. 2020. Vol. 20, № 9. P. 1018–1019.
3. World Health Organization. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard [Электронный ресурс]. URL: https://covid19.who.int/ (Дата обращения:12.06.2022).
4. Parasher A. COVID-19: Current understanding of its Pathophysiology, Clinical presentation and Treatment // Postgrad. Med. J. 2021. Vol. 97, № 1147. P. 312–320.
5. Galanopoulos M. et al. COVID-19 pandemic: Pathophysiology and manifestations from the gastrointestinal tract // World J. Gastroenterol. 2020. Vol. 26, № 31. P. 4579–4588.
6. Epidemiology Working Group for NCIP Epidemic Response C.C. for D.C. and P. [The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China]. // Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020. Vol. 41, № 2. P. 145–151.
7. Oliveira E. et al. ICU outcomes and survival in patients with severe COVID-19 in the largest health care system in central Florida // PLoS One / ed. El-Tahan M.R. 2021. Vol. 16, № 3. P. e0249038.
8. Li X. et al. Clinical characteristics of 25 death cases with COVID-19: A retrospective review of medical records in a single medical center, Wuhan, China // Int. J. Infect. Dis. 2020. Vol. 94. P. 128–132.
9. Wiersinga W.J. et al. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) // JAMA. 2020. Vol. 324, № 8. P. 782.
10. Магомедалиев, М.О. Корабельников, Д.И. Хорошилов С.Е. Острое повреждение почек при пневмонии // Российский медико-социальный журнал. 2019. Т. 1, № 1. С. 59–73.
11. Cheng Y. et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19 // Kidney Int. 2020. Vol. 97, № 5. P. 829–838.
12. Ronco C., Reis T., Husain-Syed F. Management of acute kidney injury in patients with COVID-19 // Lancet Respir. Med. 2020. Vol. 8, № 7. P. 738–742.
13. Richardson S. et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area // JAMA. 2020. Vol. 323, № 20. P. 2052.
14. Yildirim C. et al. Early predictors of acute kidney injury in COVID-19 patients // Nephrology. 2021. Vol. 26, № 6. P. 513–521.
15. Diao B. et al. Human kidney is a target for novel severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection // Nat. Commun. 2021. Vol. 12, № 1. P. 2506.
16. Chen Y.-T. et al. Incidence of acute kidney injury in COVID-19 infection: a systematic review and meta-analysis // Crit. Care. 2020. Vol. 24, № 1. P. 346.
17. Bagshaw S.M., Bellomo R. Cystatin C in acute kidney injury // Curr. Opin. Crit. Care. 2010. Vol. 16, № 6. P. 533–539.
18. Dharnidharka V.R., Kwon C., Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: A meta-analysis // Am. J. Kidney Dis. 2002. Vol. 40, № 2. P. 221–226.
19. Turk V. Cystatins: Biochemical and structural properties, and medical relevance // Front. Biosci. 2008. Vol. Volume, № 13. P. 5406.
20. Gharaibeh K.A. et al. Cystatin C Predicts Renal Recovery Earlier Than Creatinine Among Patients With Acute Kidney Injury // Kidney Int. Reports. 2018. Vol. 3, № 2. P. 337–342.
21. Digvijay K. et al. International Survey on the Management of Acute Kidney Injury and Continuous Renal Replacement Therapies: Year 2018 // Blood Purif. 2019. Vol. 47, № 1–3. P. 113–119.
22. Mussap M., Plebani M. Biochemistry and сlinical кole of рuman сystatin C // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 2004. Vol. 41, № 5–6. P. 467–550.
23. Levey A., Inker L. Assessment of Glomerular Filtration Rate in Health and Disease: A State of the Art Review // Clin. Pharmacol. Ther. 2017. Vol. 102, № 3. P. 405–419.
24. Каюков И.Г., Смирнов А.В. Э.В.Л. Цистатин с в современной медицине // Нефрология. 2012. Т. 16, № 1. С. 22–39.
25. Qian J.-Y. et al. Pathogenesis of Acute Kidney Injury in Coronavirus Disease 2019 // Front. Physiol. 2021. Vol. 12.
26. Wang D. et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China // JAMA. 2020. Vol. 323, № 11. P. 1061.
27. Silver S.A. et al. The Prevalence of Acute Kidney Injury in Patients Hospitalized With COVID-19 Infection: A Systematic Review and Meta-analysis // Kidney Med. 2021. Vol. 3, № 1. P. 83-98.e1.
28. Kanbay M. et al. Acute kidney injury in hospitalized COVID-19 patients // Int. Urol. Nephrol. 2022. Vol. 54, № 5. P. 1097–1104.
29. Chan L. et al. AKI in Hospitalized Patients with COVID-19 // J. Am. Soc. Nephrol. 2021. Vol. 32, № 1. P. 151–160.
30. Fisher M. et al. AKI in Hospitalized Patients with and without COVID-19: A Comparison Study // J. Am. Soc. Nephrol. 2020. Vol. 31, № 9. P. 2145–2157.
31. Pei G. et al. Renal Involvement and Early Prognosis in Patients with COVID-19 Pneumonia // J. Am. Soc. Nephrol. 2020. Vol. 31, № 6. P. 1157–1165.
32. Pode Shakked N. et al. Early prediction of COVID-19-associated acute kidney injury: Are serum NGAL and serum Cystatin C levels better than serum creatinine? // Clin. Biochem. 2022. Vol. 102. P. 1–8.
33. Chen S. et al. Comparing the Value of Cystatin C and Serum Creatinine for Evaluating the Renal Function and Predicting the Prognosis of COVID-19 Patients // Front. Pharmacol. 2021. Vol. 12.
34. Ramos-Santos K. et al. Cystatin C is a marker for acute kidney injury, but not for mortality among COVID-19 patients in Mexico // Brazilian J. Infect. Dis. 2022. P. 102365.
Способ прогнозирования возникновения острого повреждения почек (ОПП) при пневмониях, ассоциированных с COVID-19, по уровню s-CysC, отличающийся тем, что определяют иммунотурбидиметрическим методом концентрации s-CysC в образцах венозной крови больных, если концентрация s-CysC у больных от более 1,67 до 1,69 мг/л включительно, то прогнозируют возникновение ОПП через 2 суток; если концентрация s-CysC у больных превышает 1,69 мг/л, то прогнозируют возникновение ОПП через 1 сутки после взятия образца венозной крови на анализ.
