Способ хирургического лечения массивных невосстановимых разрывов вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопически ассистированной техники транспозиции широчайшей мышцы спины

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано для лечения пациентов с массивным невосстановимым передне-верхним разрывом вращательной манжеты плечевого сустава. Через дополнительный супрапекторальный артроскопический порт и дополнительный инструментальный латеральный супрапекторальный порт с использованием гидропрепаровки тканей отсекают сухожилие широчайшей мышцы спины у места прикрепления на гребне малого бугорка плечевой кости. Устанавливают и раздувают баллонный катетер Фолея в области края отсеченного сухожилия широчайшей мышцы спины. Через подмышечный хирургический доступ визуализируют раздутый баллонный катетер Фолея и отсеченное сухожилие широчайшей мышцы спины, которое выводят через операционную рану наружу и проводят его аугментацию фрагментом аллогенной твердой мозговой оболочки посредством двойного ее обертывания вокруг сухожилия широчайшей мышцы спины и прошивания шовными лентами. Фиксируют свободные концы лент к ушку катетера Фолея, а затем проводят аугментированное сухожилие широчайшей мышцы спины с помощью указанного катетера в переднее поддельтовидное пространство с последующей его фиксацией в области малого бугорка плечевой кости с использованием якорных фиксаторов. Способ обеспечивает улучшение исходов хирургического лечения пациентов с массивным разрывом передне-верхней части вращательной манжеты плечевого сустава, когда невозможно выполнить полноценный шов поврежденных сухожилий и фиксацию к месту анатомического прикрепления в силу их жирового перерождения и ретракции; уменьшение риска развития осложнений, связанных с использованием управляемой гипотонии; безопасность в отношении повреждения расположенных в непосредственной близости сосудисто-нервных структур; снижение вероятности разрыва сухожилия в послеоперационном периоде; уменьшение времени проведения оперативного вмешательства за счет создания дополнительных портов, установки из переднего артроскопического порта балонного катетера Фолея с последующим его раздуванием в области сухожилия широчайшей мышцы спины и аугментации сухожилия широчайшей мышцы спины. 10 ил., 1 табл., 1 пр.

 

Изобретение относится к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с массивным невосстановимым передне-верхним разрывом вращательной манжеты плечевого сустава.

Рациональный подход к выбору тактики лечения пациентов с невосстановимыми передне-верхними разрывами вращательной манжеты плечевого сустава является актуальной проблемой, которая активно обсуждается среди специалистов в современной ортопедической практике [1;2]. В настоящее время предложены и активно используются следующие методы коррекции данной патологии: различные варианты артроскопического костно-сухожильного якорного шва, реконструкция передне-верхнего отдела капсулы, различные сухожильно-мышечные трансферы в дефект ротаторов и реверсивное эндопротезирование плечевого сустава [3;4]э

У пациентов изучаемого профиля МР-картина после выполнения частичной реконструкции сохранившейся части сухожилий подлопаточной и подостной мышц с использованием артроскопического якорного шва демонстрирует восстановление горизонтального баланса сил, компрессирующих головку плечевой кости к суставной впадине лопатки, но при этом сохраняется вертикальная нестабильность плечевого сустава [5;6;7]. Более того по данным литературных источников использование различных вариантов шва вращательной манжеты демонстрирует весьма высокий уровень осложнений в послеоперационном периоде, таких как несостоятельность шва, повторный разрыв и миграция анкерных фиксаторов, а их частота достигает 36% среди всех проведенных вмешательств [8;9;10].

В 2012 г. японский ортопед Т. Mihata с коллегами впервые опубликовали описание техники и биомеханическое обоснование артроскопической реконструкции верхней части капсулы плечевого сустава, в литературе также опубликованы варианты использования данной техники при невосстановимых разрывах сухожилия подлопаточной мышцы. [11;12]. На сегодняшний день данная методика считается перспективной, однако является лишь инструментом статической коррекции биомеханики плечевого сустава, в связи с чем при вовлечении в разрыв сухожилия подлопаточной мышцы следует рассматривать ее применение в сочетании с другими хирургическими методами, так как трансплантат не может функционально заместить сложный передне-верхний капсульно-сухожильный комплекс плечевого сустава [12]. Опубликовано не так много данных об отдаленных результатах ее применения, более того, сами исследования имеют низкий уровень доказательности [13].

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава имеет хорошие результаты в ближайшие сроки наблюдения, однако имеется высокий риск развития осложнений в среднесрочном и отдаленном периодах [14;15]. Кроме того, множество публикаций указывают на то, что частота развития осложнений после РЭПС значительно выше, чем после любого другого реконструктивного вмешательства, при этом себестоимость операций эндопротезирования в несколько раз превышает себестоимость проведения реконструктивных вмешательств [7;16;17].

Исходя из указанных выше данных, особого внимания заслуживают методики сухожильно-мышечных трансферов, из которых особо выделяется транспозиция широчайшей мышцы спины в область передне-верхнего дефекта ротаторов.

Направление вектора сил при сокращении широчайшей мышцы спины, ее экскурсия, натяжение, возможность сохранения собственного сосудисто-нервного пучка при перемещении ее точки крепления и минимальная травматизация окружающих тканей, позволяют выполнить успешную мышечную транспозицию с точки зрения анатомии и биомеханики [18;19].

Транспозиция широчайшей мышцы спины в паре с большой круглой мышцей впервые была описана J. В. L'Episcopo, с целью коррекции нарушения активной наружной ротации у пациентов с параличем Дюшена-Эрба [20]. Позже, в 1982 году A. Gilbert стал использовать изолированно широчайшую мышцу спины, без большой круглой мышцы для выполнения данного вмешательства[21]. Затем в 1988 году С. Gerber описал и применил транспозицию широчайшей мышцы спины как способ вернуть активную наружную ротацию для пациентов с невосстановимыми задне-верхними разрывами вращательной манжеты [22]. Прогресс артроскопической техники вмешательств в области плечевого сустава привел к тому, что в 2007 г. доктор Е. Gervasi описал технику артроскопически-ассистированной транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины у пациентов с невосстановимыми задне-верхними разрывами вращательной манжеты [23]. Данная техника, в дальнейшем, имела развитие в работах многих оперирующих хирургов, и уже в 2015 г. американский ортопед B.T. Elhassan в своем исследовании описал технику трансфера сухожилия широчайшей мышцы спины на малый бугорок плечевой кости, с целью замещения передне-верхнего дефекта ротаторов [18;24-26].

На сегодняшний день неизменной проблемой для оперирующих хирургов остаются трудности, связанные с выполнением внесуставных этапов обсуждаемого вмешательства: передний релиз (безопасное отсечение сухожилия широчайшей мышцы от гребня малого бугорка плечевой кости) и безопасное формирование канала для проведения транспонируемого сухожилия с целью не создавать условий для сдавления сосудисто-нервных пучков (в частности, подмышечного и лучевого нервов, плечевого сплетения). Также публикуются данные о высокой частоте послеоперационных разрывов тонкого и короткого (толщиной менее 2 мм и длиной в среднем 6 см) сухожилия широчайшей мышцы спины от точки фиксации на плечевой кости на протяжении и в месте сухожильно-мышечного перехода (от 5,5% до 38%) [27].

Учитывая вышеизложенные данные, поиск способов, упрощающих и ускоряющих внесуставной этап и повышающих прочность широчайшей мышцы спины и надежность ее интраоперационной фиксации актуален.

Наиболее близким к заявленному является способ, предложенный и описанный B.T. Elhassan [18;28], который мы использовали в качестве прототипа. Он заключается в выполнении данной операции в положении пациента «пляжное кресло» из 4 стандартных портов (заднего, переднего, верхнего и нижнего передне-латеральных), отсечение сухожилия широчайшей мышцы производится артроскопически с дальнейшей мобилизацией из разреза в подмышечной впадине, сухожилие прошивается с помощью приспособления «ToggleLoc» при помощи которого по технологии «ZipLoop», далее сухожилие широчайшей мышцы проводится к малому бугорку плечевой кости, где и фиксируется с помощью анкерных фиксаторов. Данный способ имеет следующие недостатки: недостаточную визуализацию области прикрепления сухожилия широчайшей мышцы спины, что затрудняет его отсечение, неудобство при переходе от артроскопического этапа к открытому в связи с положением пациента, высокий риск разрыва транспонируемого сухожилия, а также повышение стоимости проводимого вмешательства в связи с использованием дополнительных приспособлений. При данном способе также возрастает риск сосудисто-неврологических осложнений, что связано с положением пациента на операционном столе. Данный способ не предусматривает аугментацию сухожилия широчайшей мышцы спины.

Техническим результатом предложенного изобретения является улучшение исходов хирургического лечения пациентов с массивным разрывом передне-верхней части вращательной манжеты плечевого сустава, когда невозможно выполнить полноценный шов поврежденных сухожилий и фиксацию к месту анатомического прикрепления в силу их жирового перерождения и ретракции; уменьшение риска развития осложнений, связанных с использованием управляемой гипотонии; безопасность в отношении повреждения расположенных в непосредственной близости сосудисто-нервных структур; снижение вероятности разрыва сухожилия в послеоперационном периоде; уменьшение времени проведения оперативного вмешательства.

Результат изобретения достигается за счет того, что отсекают сухожилие широчайшей мышцы спины от гребня малого бугорка плечевой кости, перемещают его в область дефекта вращательной манжеты плечевого сустава с фиксацией на месте прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы в области малого бугорка плечевой кости, согласно изобретению, через дополнительный супрапекторальный артроскопический порт и дополнительный инструментальный латеральный супрапекторальный порт с использованием гидропрепаровки тканей отсекают сухожилие широчайшей мышцы спины у самого места прикрепления на гребне малого бугорка плечевой кости; устанавливают и раздувают баллонный катетер Фолея в области края отсеченного сухожилия широчайшей мышцы спины; через выполненный подмышечный хирургический доступ визуализируют раздутый баллонный катетер Фолея и отсеченное сухожилие широчайшей мышцы спины, которое выводят через операционную рану наружу и проводят его аугментацию фрагментом аллогенной твердой мозговой оболочки посредством двойного ее обертывания вокруг упомянутого сухожилия и прошивания шовными лентами; фиксируют свободные концы лент к ушку предустановленного катетера Фолея, а затем проводят аугментированное сухожилие широчайшей мышцы спины с помощью указанного катетера в переднее поддельтовидное пространство с последующей его фиксацией в области малого бугорка плечевой кости с использованием безузловых якорных фиксаторов.

Во-первых, в положении пациента на операционном столе «на боку», уменьшается риск развития осложнений, связанных с использованием управляемой гипотонии, так как данное положение более безопасно с точки зрения сохранения адекватного кровоснабжения головного мозга, чем положение «пляжное кресло» [29].

Во-вторых, использование дополнительных супрапекторального и латерального супрапекторального артроскопических портов за счет эффекта гидропрепаровки тканей и отведения их с помощью переключателя тканей («switching stick»), позволяет улучшить визуализацию места прикрепления сухожилия широчайшей мышцы спины на гребне малого бугорка плечевой кости, тем самым сокращается время выполнения отсечения сухожилия широчайшей мышцы спины и обеспечивается безопасность в отношении сосудисто-нервных структур;

В-третьих, установка из переднего артроскопического порта балонного катетера Фолея с последующим его раздуванием в области сухожилия широчайшей мышцы спины позволяет обеспечить защиту сосудисто-нервного пучка (лучевого нерва и глубокой артерии плеча), поддерживать полость в зоне оперативного действия при отсечении сухожилия широчайшей мышцы спины, ускорить обнаружение отсеченного сухожилия на открытом этапе операции, а затем при помощи сдутого катетера провести отсеченное сухожилие в область малого бугорка плечевой кости по заранее сформированному «безопасному» коридору.

В-четвертых, аугментация сухожилия широчайшей мышцы спины фрагментом аллогенной твердой мозговой оболочки посредством двойного ее обертывания вокруг сухожилия и прошивания шовными лентами обеспечивает повышенные прочностные характеристики и улучшает приживление транспонируемого сухожилия.

Суть изобретения состоит в методике безопасного и воспроизводимого оперативного способа транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины с артроскопической ассистенцией в положении пациента «на боку».

Оперативное вмешательство, кроме артроскопии плечевого сустава, предполагает выполнение пяти этапов из которых два внесуставные, заключающихся в отсечении, выделении, прошивании и проведении аугментированного сухожилия широчайшей мышцы спины в место дефекта ротаторов плечевого сустава, именно эти этапы представляют наибольшую сложность и опасность при выполнении данной операции. На наш взгляд, в описанной нами методике мы предлагаем, наиболее рациональный, эффективный и безопасный способ проведения внесуставных этапов.

Первый внесуставной этап методики - артроскопический, заключается в отсечении сухожилия широчайшей мышцы спины от гребня малого бугорка плечевой кости с установкой балонного катетера Фолея в области отсеченного сухожилия. Использование эффекта гидропрепаровки на этом этапе, за счет установки канюль «Passport Arthrex» диаметром 8 мм, а также использования переключателя тканей («switching stick») из латерального супрапекторального порта для отведения тканей, значительно улучшает визуализацию и облегчает поиск анатомических ориентиров.

Второй внесуставной этап - открытый, заключается в выделении, аугментации, прошивании и проведении аугментированного сухожилия широчайшей мышцы спины в передне-верхний дефект вращательной манжеты плечевого сустава. Аугментация короткого и тонкого сухожилия широчайшей мышцы спины аллотрансплантатом твердой мозговой оболочки позволяет укрепить и удлинить сухожилие широчайшей мышцы спины, а использование для прошивания шовных лент, например, «FiberTape, Arthrex», позволяет избежать прорезывания тканей, в совокупности все это снижает вероятность разрыва аугментированного сухожилия в послеоперационном периоде. Проведение широчайшей мышцы спины в переднее поддельтовидное пространство с использованием баллонного катетера Фолея между объединенным сухожилием (короткой головки двуглавой мышцы плеча и клювоплечевой мышцы) и плечевой костью обеспечивает безопасность в отношении повреждения расположенных в непосредственной близости сосудисто-нервных структур за счет их предварительной визуализации.

Показанием к транспозиции сухожилия широчайшей мышцы спины является наличие у пациента массивного невосстановимого разрыва надостной и подлопаточной мышц. Дооперационными показателями, характеризующими объем повреждений, являются: ретракция сухожильного края до края суставного отростка лопатки (третья степень по классификации D. Patte [30] и жировая инфильтрация мышечной части третьей или четвертой степени по классификации D. Goutallier [31]. Интраоперационно разрыв можно оценить как невосстановимый при невозможности после тщательного релиза сухожилий дотянуть их до края большого бугорка плечевой кости [32].

Противопоказанием для проведения транспозиции широчайшей мышцы спины является артропатия плечевого сустава более третьей степени по классификации K. Hamada [33]. Важными условиями эффективности данной операции является интактное или потенциально восстановимое повреждение сухожилий подостной и малой круглой мышц, а также отсутствие признаков повреждения двигательных ветвей подмышечного нерва (сохранение хорошей двигательной активности дельтовидной мышцы) и плексопатии плечевого сплетения [34]. Наличие у пациента «псевдопаралича» верхней конечности (невозможность активно осуществлять элевацию руки) более 4-6 месяцев является спорным моментом для проведения данного вмешательства [19].

На фигурах изображены:

Фиг. 1. Укладка пациента на операционном столе.

а – на открытый этап операции;

б – на артроскопический этап операции.

Фиг. 2. Расположение артроскопических портов.

Фиг. 3. Ориентиры при выполнении переднего релиза: нижний край подлопаточной мышцы, ветви передних огибающих плечо сосудов «три сестры», передний край широчайшей мышцы спины.

Фиг. 4. Выделенное на протяжении сухожилие широчайшей мышцы спины.

Фиг. 5. Установленный и раздутый баллонный катетер Фолея в области отсеченного сухожилия широчайшей мышцы спины.

Фиг. 6. Открытый этап операции: хирургический доступ в подмышечной области.

Фиг. 7. Открытый этап операции: выведенные в рану сухожильная часть широчайшей мышцы спины и баллонный катетер Фолея.

Фиг. 8. Открытый этап операции: прошивание аугментированного аллогенной твердой мозговой оболочкой сухожилия широчайшей мышцы спины лентами разного цвета (FiberTape, «Arthrex») обвивными швами по верхнему и нижнему краю.

Фиг. 9. Фиксированное сухожилие широчайшей мышцы спины в области малого бугорка плечевой кости.

Фиг. 10. Косметический результат:

а - области плечевого сустава;

б - области подмышечной впадины.

Способ осуществляется следующим образом:

Укладка пациента осуществляется в положении «на боку» («lateral decubitus») со съемным манжеточным вытяжением конечности по оси (груз 2 кг). Пациента фиксируют в положении на здоровом боку с использованием боковых упоров. С целью профилактики плексопатии под здоровый бок подкладывают свернутую простыню. В головном конце операционного стола закрепляют держатель предплечья для удобства позиционирования руки при выполнении открытой части операции (Фиг. 1). Плечо стандартно ограничивают стерильными простынями с сохранением свободного пространства 10-15 см ниже подмышечной складки для проведения открытого этапа хирургического вмешательства.

Применяют стандартные артроскопические порты (задний, верхний и нижний переднелатеральные, передний), а также дополнительные (супрапекторальный и латеральный супрапекторальный) артроскопические порты (Фиг. 2).

Простую съемную тягу руки (от 1,5 до 2 кг с неэластичной лентой) используют для легкого раскрытия подакромиального пространства. Операцию можно разделить на 5 этапов, из которых 4 артроскопических и 1 открытый.

Этап 1. Артроскопическая диагностика; коррекция патологии сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, подостной и малой круглой мышц; подакромиальная бурсэктомия и акромиопластика

В начале вмешательства артроскоп располагают в стандартном заднем порте (порт №1). Проводят диагностику внутрисуставных повреждений, начинают с выявления патологии сухожилий: длинной головки двуглавой мышцы плеча, подостной и малой круглой мышц. В преобладающем количестве случаев присутствует патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, в этом случае выполняют его V-образную тенотомию. Проводят оценку целостности сухожилий надостной, подостной, малой круглой мышц. При необходимости восстановления производят рассечение всех рубцовых сращений между краем поврежденных сухожилий надостной, подостной, малой круглой мышц и окружающими структурами (акромион, поддельтовидная фасция, акромиально-ключичный сустав, клюво-акромиальная связка). С помощью бор-насадки и шейвера выполняют стандартную акромиопластику передне-нижней и латеральной части акромиона с сохранением клюво-акромиальной связки. Выполняют релиз надлопаточного нерва. Выполняют фиксацию сухожилий подостной и малой круглой мышц с использованием одного или двух анкеров в зависимости от выраженности повреждения. Затем выполняется иссечение интервала ротаторов с обязательным использованием аблятора при рассечении его медиальной части и бережным отношением к ткани клюво-плечевой связки).

Этап 2. Артроскопический передний релиз; отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины от гребня малого бугорка плечевой кости

В начале данного этапа вмешательства артроскоп располагают в заднем порте и под его контролем устанавливают через передний порт (порт №2) мягкую канюлю Pass-Port Arthrex диаметром 8 мм таким образом, чтобы ее внутренняя мембрана была фиксирована под передней частью дельтовидной мышцы. При таком расположении канюли происходит гидропрепаровка переднего поддельтовидного пространства. Далее артроскоп перемещают в передний порт (порт №2) через предустановленную канюлю Pass-Port Arthrex, артроскоп направляют сверху вниз внесуставно между передней частью дельтовидной мышцы и объединенным сухожилием (короткой головки двуглавой мышцы плеча и клювоплечевой мышцы). После этого внесуставно рассекают ткани поддельтовидного пространства синовиальным резектором шейвера, установленным через верхний и нижний передне-латеральные порты (порты №3 и №4) до появления верхней границы сухожильной части большой грудной мышцы и супрапекторального участка сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Медиальнее места крепления сухожилия большой грудной мышцы к плечевой кости в нижней трети сухожильной части подлопаточной мышцы визуализируют ветви передних огибающих плечо сосудов (две вены и артерия), обозначаемых в специальной литературе термином «три сестры». Чуть ниже находится верхняя граница сухожильной части широчайшей мышцы спины (Фиг. 3).

Затем формируют в нижней точке дельтовидно-грудной борозды дополнительный супрапекторальный порт (порт №5), при этом на протяжении одного сантиметра мышечную ткань большой грудной мышцы при необходимости частично удаляют для улучшения обзора и доступа к сухожилию широчайшей мышцы спины, расположенной под большой грудной и книзу от подлопаточной мышцы.

В результате поочередных манипуляций синовиального резектора (шейвера) и аблятора создают пространство между тремя структурами: объединенным сухожилием (короткой головки двуглавой мышцы плеча и клювоплечевой мышцы) спереди, большой грудной мышцей сбоку и сухожилием широчайшей мышцы спины сзади.

Затем на 2 см латеральнее супрапекторального порта формируют дополнительный латеральный супрапекторальный порт (порт №6), через который в сформированное пространство заводится переключатель тканей, который отводит объединенное сухожилие и большую грудную мышцу кпереди, чем улучшает визуализацию, увеличивает рабочее пространство, в том числе за счет усиления гидропрепаровки тканей.

Важно работать шейвером в низкоскоростном режиме под обязательным визуальным контролем в «безопасной» зоне (т.е. ниже передних огибающих плечо сосудов) до того момента, пока не будет достигнут хороший обзор волокон сухожилия широчайшей мышцы, проходящих в поперечном направлении снаружи внутрь (Фиг. 4).

Далее аблятором проводят мобилизацию верхнего края сухожилия широчайшей мышцы спины путем рассечения ткани между ним и передними огибающими плечо сосудами. Затем аналогичным образом мобилизуют его нижний край, рассекая аблятором ткани между нижним краем широчайшей мышцы спины и лучевым нервом, расположенным ниже и пересекающим границы сухожилий широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы на расстоянии от 3 до 4 см медиальнее от места их крепления к плечевой кости. Ниже диссекцию производить опасно в связи с близким расположением глубокой артерии плеча, сопровождающей лучевой нерв в плече-мышечном канале. Для ослабления натяжения в этот момент оперируемую конечность снимают с вытяжения и приводят к телу. Такое положение конечности увеличивает расстояние от нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины до лучевого нерва и уменьшает риск его интраоперационного повреждения. Из переднего порта (порт №2) с помощью артроскопического зажима в области края сухожилия устанавливают баллонный катетер Фолея, который в дальнейшем раздувают, тем самым обеспечивая дополнительную защиту лучевого нерва и глубокой артерии плеча, а также обеспечивая поддержку рабочей полости в области прикрепления сухожилия широчайшей мышцы спины (Фиг. 5). Отсечение сухожильной ткани широчайшей мышцы спины от гребня малого бугорка выполняют аблятором, после чего артроскопическим зажимом отсеченное сухожилие смещают медиально параллельно ходу волокон большой круглой мышцы, насколько позволяет длина инструмента.

Одновременно с проведением данных манипуляций формируют безопасный коридор для проведения сухожилия широчайшей мышцы спины к малому бугорку плечевой кости за счет прецизионной визуализации и оценки близости важных анатомических структур.

Этап 3. Открытая часть операции - выделение отсеченного сухожилия широчайшей мышцы спины, мобилизация его сухожильной и мышечной части

Руку отводят, размещают предплечье на подставке в изголовье стола, выполняют фиксацию бинтом. Выполняют изогнутый разрез длиной 10-12 см, начиная на 3-4 см выше подмышечной складки посередине задней половины и продолжая дистально по задней подмышечной линии.

Выполняют послойное рассечение тканей подкожно-жировой клетчатки и фасции до визуализации полоски «белой ткани», отчетливо выделяющейся медиальнее сухожильной части большой круглой мышцы (Фиг. 6).

Далее продолжают диссекцию до визуализации отсеченного сухожилия широчайшей мышцы спины или баллонного катетера. Если сухожилие было должным образом мобилизовано во время второй артроскопической части вмешательства, то его выведение в рану не вызывает никаких технических трудностей (Фиг. 7). Опасность открытого подмышечного доступа к месту анатомического крепления широчайшей мышцы спины определяется необходимостью работы (расположения ретрактора Хомана) в непосредственной близости от основного сосудистно-нервного пучка оперируемой конечности, а также трудностью выделения и мобилизации короткой и тонкой сухожильной части широчайшей мышцы спины.

Затем за верхний и нижний края сухожилия широчайшей мышцы спины осуществляют небольшое натяжение и проводят одновременную мобилизацию сухожильной и мышечной ткани широчайшей мышцы спины в «безопасном коридоре», длина которого составляет около 13 см до грудоспинного нерва, иннервирующего широчайшую мышцу спины. Сухожильную часть широчайшей мышцы спины оборачивают двумя слоями аллогенной твердой мозговой оболочки. По верхнему и нижнему краю выполняют обвивной шов лентами разного цвета (FiberTape, «Arthrex») (Фиг. 8). Критерием эффективной мобилизации считают возможность дотянуть сухожильную часть широчайшей мышцы спины по поверхности кожи до заднего угла акромиального отростка лопатки.

Этап 4. Проведение сухожилия широчайшей мышцы спины в сустав под артроскопическим контролем

Верхнюю конечность возвращают в положение отведения с манжеточным вытяжением. Баллонный катетер Фолея сдувают, в ушко катетера проводят свободные концы лент, с помощью которых прошито сухожилие широчайшей мышцы спины.

Под контролем оптики, расположенной в верхнем передне-латеральном порте (порт №3), из переднего порта (порт №2) выполнятют проведение сухожилия широчайшей мышцы спины с помощью тяги баллонного катетера Фолея в переднее поддельтовидное пространство.

Этап 5. Артроскопическая фиксация сухожилия широчайшей мышцы спины

Оптику располагают в верхнем передне-латеральном порте (порт №3). Далее перемещают концы лент в передний порт (порт №2) и проверяют подвижность широчайшей мышцы спины. Важно контролировать положение швов, чтобы избежать скручивания сухожилия. Выполняют декортикацию области малого бугорка плечевой кости. Первый якорь располагают в максимальной близости от межбугорковой борозды по границе с суставным хрящом головки плечевой кости, второй якорь располагают на 2-3 см дистальнее первого в костной ткани малого бугорка, тем самым повторяя анатомическое крепление сухожилия подлопаточной мышцы. Фиксацию лент осуществляют в положении нейтральной ротации оперируемой конечности безузловыми якорными фиксаторами SwiveLock Arthrex (Фиг. 9). При наличии показаний выполняют резекцию акромиально-ключичного сустава и декомпрессию надлопаточного нерва. Производят послойное ушивание раны в подмышечной области и наложение швов на артроскопические порты (Фиг. 10).

Клинический пример

В качестве примера приводим клиническое наблюдение пациента А., 53 года. Диагноз: Застарелое массивное повреждение сухожилий надостной и подлопаточной мышц правого плечевого сустава. Боли в правом плечевой суставе (ВАШ 7 баллов) беспокоят на протяжении трех лет, около трех месяцев назад после травмы плечевого сустава стал отмечать снижение мышечной силы и ограничение объема движений (сгибание 30 гр., отведение 20 гр.), которые постепенно нарастали. Консервативное лечение – без значимого эффекта. В связи со стойким болевым синдромом и неэффективностью курса консервативного лечения, рекомендовано оперативное лечение в профильном стационаре. Выполнено оперативное вмешательство по предлагаемой методике - артроскопически ассистированная транспозиция широчайшей мышцы спины. Послеоперационный период без осложнений, иммобилизация плечевого сустава 6 недель в ортезе с отведением 30 градусов. Представлена таблица функциональной и субъективной оценки плечевого сустава по общепринятым классификациям у пациента А. до оперативного лечения, через 3; 6; 12 месяцев после операции.

Месяц/Шкала	ВАШ	CSS	UCLA	ASES	Объем движений в опер. суставе: сгибание/отведение
До опер.	7	29	13	53	30/20
3	3	52	25	71	60/40
6	2	56	27	75	90/60
12	1	64	28	74	120/90

Данные показатели свидетельствуют об увеличении объема движений, снижении болевого синдрома и удовлетворенности пациента качеством проведенного лечения.

Список сокращений:

ВАШ - визуально-аналоговая шкала, показывающая субъективную оценку боли пациента.

CSS – constant shoulder score, опросник отражающий в баллах состояние оперированной конечности пациента (в данные оценивающиеся во время опроса входят следующие измерения: сила, боль, объем движений).

UCLA - University of California, Los Angeles - UCLA Shoulder Assessment, опросник отражающий в баллах состояние оперированной конечности пациента (в данные оценивающиеся во время опроса входят следующие измерения: сила, боль, объем движений, удовлетворенность пациента своим состоянием после проведения оперативного лечения).

ASES - American Shoulder and Elbow Surgeons Assessment, опросник отражающий в баллах состояние оперированной конечности пациента (в данные оценивающиеся во время опроса входят следующие измерения: сила, боль, объем движений, удовлетворенность пациента своим состоянием после проведения оперативного лечения

Список литературы

1. Namdari S., Voleti P., Baldwin K., Glaser D., Huffman G.R. Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012 May 16; 94(10):891-8. doi: 10.2106/JBJS.K.00841.

2. Oh J.H., Park M.S., Rhee S.M. Treatment strategy for irreparable rotator cuff tears Clin. Orthop. Relat. Res. 2018; 10: p 119–134. doi:10.4055/cios.2018.10.2.119

3. Maillot C, Martellotto A., Demezon H., Harly E., Le Huec J.C. Clin J Sport Med. Multiple Treatment Comparisons for Large and Massive Rotator Cuff Tears: A Network Meta-analysis. 2019 Nov 15. doi: 10.1097/JSM.0000000000000786.

4. Kim S.J., Jung M., Lee J.H., Kim C., Chun Y.M. Arthroscopic Repair of Anterosuperior Rotator Cuff Tears: In-Continuity Technique Vs. Disruption of Subscapularis-Supraspinatus Tear Margin: Comparison of Clinical Outcomes and Structural Integrity Between the Two Techniques. The Journal of Bone & Joint Surgery 2014; 96(24), 2056–2061. doi:10.2106/JBJS.N.00293

5. Wong I., Burns J., Snyder S. Arthroscopic GraftJacket repair of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar; 19(2 Suppl): 104-9. doi: 10.1016/j.jse.2009.12.017.

6. Kany J., Guinand R., Croutzet P., Valenti P., Werthel J.D., Grimberg J. Arthroscopic-assisted latissimus dorsi transfer for subscapularis deficiency. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 2016; 26(3): p 329–334. doi:10.1007/s00590-016-1753-3

7. Malavolta E. A., Chang V.Y.P., Pinto de Castro M.B., Andrade-Silva F.B., Assunção J. H., Gracitelli M.E.C., Ferreira N.A.A. EFFECT OF SUBSCAPULARIS TEARS ON FUNCTIONAL SCORES OF PATIENTS UNDERGOING ROTATOR CUFF REPAIR. Acta Ortopédica Brasileira 2019, 27(2), p 116–119. doi:10.1590/1413- 785220192702214524

8. Gerber C., Fuchs B., Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. The Journal of Bone & Joint Surgery 2000; 82(4): p 505-515. doi:10.2106/00004623-200004000-00006

9. Mikasa M. Trapezius transfer for global tears of the rotator cuff. In: Bateman J., Welsh R.R., eds. Surgery of the shoulder. Philadelphia; Decker, 1984, p 104- 112.

10. Elbuluk A.M., Coxe F.R., Fabricant P.D., Ramos N.L., Alaia M.J., Jones K.J. Does Medial-Row Fixation Technique Affect the Retear Rate and Functional Outcomes After Double-Row Transosseous-Equivalent Rotator Cuff Repair? Orthop J Sports Med. 2019 May 16;7(5):2325967119842881. doi: 10.1177/2325967119842881.

11. Mihata Т., McGarry M.H., Pirolo J.M., Kinoshita M., Lee T.Q. Superior capsule reconstruction to restore superiorstability in irreparable rotator cuff tears: a biomechanical cadaveric study. Am J Sports Med. 2012 Oct; 40(10):2248-55. Epub 2012 Aug 10.

12. Rogers J.P., Kwapisz A., Tokish J.M. Anterior Capsule Reconstruction for Irreparable Subscapularis Tears. Arthroscopy Techniques, 2017; 6(6), p 2241–2247. doi:10.1016/j.eats.2017.08.017

13. de Campos Azevedo C.I., Vinga S. Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction With a Minimally Invasive Harvested Fascia Lata Autograft Produces Good Clinical Results. Orthop J Sports Med. 2018 Nov; 6(11): doi: 10.1177/2325967118808242.

14. Wahl E.P., Garrigues GE. Diagnosis of Shoulder Arthroplasty Infection: New Tests on the Horizon. Orthopedics. 2019 Dec 16:1-7. doi: 10.3928/01477447-20191212-01.

15. Parsons M., Routman H.D., Roche C.P., Friedman R.J. Patient-reported outcomes of reverse total shoulder arthroplasty: a comparative risk factor analysis of improved versus unimproved cases. JSES Open Access. 2019 Sep 13; 3(3):174-178. doi: 10.1016/j.jses.2019.07.004.

16. Dornan G.J., Katthagen J.C., Tahal D.S., Petri M., Greenspoon J.A., Denard P.J., Burkhart S.S., Millett P.J. Cost-Effectiveness of Arthroscopic Rotator Cuff Repair Versus Reverse Total Shoulder Arthroplasty for the Treatment of Massive Rotator Cuff Tears in Patients With Pseudoparalysis and Nonarthritic Shoulders. Arthroscopy. 2017; 33(4): p 716-725. doi:10.1016/j.arthro.2016.08.028.

17. Favard L., Levigne C, Nerot C, Gerber C, De Wilde L., Mole D. Reverse prostheses in arthropathies with cuff tear: are survivorship and function maintained over time? Clin Orthop Relat Res. 2011 Sep; 469(9):2469-75. doi: 10.1007/s1 1999-011-1833-y.

18. Elhassan B.T. Feasibility of latissimus and teres major transfer to reconstruct irreparable subscapularis tendon tear: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 2015 Apr;24(4):e102-3. doi: 10.1016/j.jse.2014.12.035

19. Grimberg J., Kany J. Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable postero-superior cuff tears: current concepts, indications, and recent advances. Curr Rev Musculoskelet Med (2014) 7:22-32. DOI 10.1007/s12178-013-9196-5

20. L'Episcopo J. Tendon transplantation on obstetrical paralysis // Am. J. Surg. 1934. 25(1): 122-125. doi: 10.1016/S0002-9610(34)90143-4.

21. Gilbert A., Romana C, Hayatti R. Tendon transfers for shoulder paralysis in children // Hand Clin. 1988. 4:633-642.

22. Gerber C, Vinh T.S., Hertel R., Hess C.W. Latissimus dorsi transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1988; (232):51-61.

23. Gervasi E., Causero A., Parodi P.C., Raimondo D., Tancredi G. Arthroscopic latissimus dorsi transfer. Arthroscopy. 2007; 23(11): 1243.e1-4.

24. Cutbush K., Peter N.A., Hirpara K. All-Arthroscopic Latissimus Dorsi Transfer. Arthrosc Tech. 2016 Jun 13; 5(3):e607-13. doi: 10.1016/j.eats.2016.02.007.

25. Jermolajevas V., Kordasiewicz B. Arthroscopically Assisted Latissimus Dorsi Tendon Transfer in Beach-Chair Position. Arthrosc Tech. 2015 Aug 10;4(4):e359-63. doi: 10.1016/j.eats.2015.03.014.

26. Kanatlı U., Özer M., M.B., Öztürk B.Y., Gül O., M., T. Arthroscopic-Assisted Latissimus Dorsi Tendon Transfer for Massive, Irreparable Rotator Cuff Tears: Technique and Short-Term Follow-Up of Patients With Pseudoparalysis. Arthroscopy. 2017 May; 33(5):929-937. doi: 10.1016/j.arthro.2016.09.023.

27. Kany J., Grimberg J., Amaravathi R.S., Sekaran P., Scorpie D., Werthel J.D. Arthroscopically-Assisted Latissimus Dorsi Transfer for Irreparable Rotator Cuff Insufficiency: Modes of Failure and Clinical Correlation. Arthroscopy. 2018 Apr; 34(4):l 139-1150. doi: 10.1016/j.arthro.2017.10.052.

28. Elhassan B.T., Wagner E.R., Kany J. Latissimus dorsi transfer for irreparable subscapularis tear. J Shoulder Elbow Surg. 2020 Oct;29(10):2128-2134. doi: 10.1016/j.jse.2020.02.019. Epub 2020 Jun 9.

29. Meex I., Genbrugge C, De Deyne C, Jans F. Cerebral tissue oxygen saturation during arthroscopic shoulder surgery in the beach chair and lateral decubitus position. Acta Anaesthesiol Belg. 2015; 66(l):11-7.

30. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res. 1990; (254):81-86.

31. Goutallier D., Postel J.M., Bernageau J., Lavau L., Voisin M.C. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Resl994; 78-83.

32. Gerber C, Fuchs В., Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82(4):505-515.

33. Hamada K., Yamanaka K., Uchiyama Y., Mikasa Т., Mikasa M. A radiographic classification of massive rotator cuff tear arthritis. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469(9):2452-2460. DOI: 10.1007/s11999-011-1896-9.

34. Lafosse L., Lanz U., Saintmard В., Campens C. Arthroscopic repair of subscapularis tear: Surgical technique and results. Orthop Traumatol Surg Res. 2010Dec; 96(8 Suppl):S99-108. doi:10.1016/j.otsr.2010.09.009

Способ хирургического лечения массивных невосстановимых разрывов вращательной манжеты плечевого сустава с использованием артроскопически ассистированной техники транспозиции широчайшей мышцы спины, включающий использование заднего, переднего, а также верхнего и нижнего переднелатеральных портов, отсечение сухожилия широчайшей мышцы спины от гребня малого бугорка плечевой кости, перемещение его в область дефекта вращательной манжеты плечевого сустава с фиксацией на месте прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы в области малого бугорка плечевой кости, отличающийся тем, что через дополнительный супрапекторальный артроскопический порт и дополнительный инструментальный латеральный супрапекторальный порт с использованием гидропрепаровки тканей отсекают сухожилие широчайшей мышцы спины у места прикрепления на гребне малого бугорка плечевой кости; устанавливают и раздувают баллонный катетер Фолея в области края отсеченного сухожилия широчайшей мышцы спины; через подмышечный хирургический доступ визуализируют раздутый баллонный катетер Фолея и отсеченное сухожилие широчайшей мышцы спины, которое выводят через операционную рану наружу и проводят его аугментацию фрагментом аллогенной твердой мозговой оболочки посредством двойного ее обертывания вокруг сухожилия широчайшей мышцы спины и прошивания шовными лентами; фиксируют свободные концы лент к ушку катетера Фолея, а затем проводят аугментированное сухожилие широчайшей мышцы спины с помощью указанного катетера в переднее поддельтовидное пространство с последующей его фиксацией в области малого бугорка плечевой кости с использованием якорных фиксаторов.